Hemodiálise veno-venosa contínua (CVVHD)

A hemodiálise veno-venosa contínua (CVVHD) é um procedimento de purificação do sangue utilizado para imitar a função dos rins em casos de doenças renais, como lesão renal aguda e toxicidade. Neste artigo, exploraremos os principais aspectos desse tratamento contínuo, suas indicações, técnicas e considerações clínicas.

O que é a Hemodiálise Veno-Venosa Contínua?

A hemodiálise veno-venosa contínua é uma terapia de substituição renal contínua que visa filtrar e dialisar o sangue sem interrupção. Diferentemente da hemodiálise intermitente, que ocorre em sessões periódicas, a hemodiálise veno-venosa contínua opera de forma contínua, evitando episódios de hipotensão causados pela remoção intermitente de grandes volumes de líquidos.

Indicações

Esse procedimento é indicado principalmente para pacientes com lesão renal aguda que estão hemodinamicamente instáveis e/ou que necessitam receber grandes volumes de líquidos. Alguns cenários em que a hemodiálise veno-venosa contínua pode ser apropriada incluem:

Lesão Renal Aguda (LRA): Pacientes com LRA que apresentam instabilidade hemodinâmica e não toleram a hemodiálise intermitente.
Choque: Pacientes em choque que necessitam de hiperalimentação e/ou vasopressores intravenosos.
Insuficiência de Múltiplos Órgãos: Em casos de insuficiência de múltiplos órgãos, a hemodiálise veno-venosa contínua pode ser uma opção para manter o equilíbrio hídrico e eletrolítico.

Técnicas e Procedimentos

Existem duas abordagens principais para a hemodiálise veno-venosa contínua:

Procedimento Arteriovenoso:
- A artéria femoral é canulada, e a pressão arterial empurra o sangue através do filtro para a veia femoral.
- As velocidades de filtração são tipicamente baixas, especialmente em pacientes hipotensos.
- Essa via é mais simples, não requerendo uma bomba, mas pode fornecer fluxos de sangue não confiáveis em pacientes hipotensos.
Procedimento Venovenoso Contínuo:
- Utiliza-se uma bomba para dirigir o sangue de uma grande veia (femoral, subclávia ou jugular interna) através do circuito de diálise e de volta para a circulação venosa.
- Um catéter com duplo lúmen é utilizado; o sangue é retirado e devolvido para a mesma veia.
- Essa via permite melhor controle da pressão arterial e da velocidade de filtração, com remoção mais suave de líquidos.

Alguns Pontos Chave:

Procedimento Contínuo: Diferente da hemodiálise intermitente, este método opera sem interrupção, o que pode evitar episódios de hipotensão causados pela remoção intermitente de grandes volumes de líquidos.
Bomba de Sangue: Utiliza-se uma bomba para movimentar o sangue de uma grande veia (femoral, subclávia ou jugular interna) através do circuito de diálise e de volta para a circulação venosa.
Catéter Duplo Lúmen: O sangue é retirado e devolvido para a mesma veia por meio de um catéter com duplo lúmen.
Anticoagulação: Os procedimentos requerem anticoagulação, frequentemente regional, para prevenir a coagulação do sangue durante o processo.

Anticoagulação

Ambos os procedimentos requerem anticoagulação, geralmente regional, para prevenir a coagulação do sangue durante o processo. A anticoagulação regional com citrato é uma opção, na qual o sangue é infundido com citrato para evitar a coagulação, e o cálcio é reinfundido à medida que o sangue retorna ao paciente.

Esse método evita as complicações da heparinização sistêmica.

Em resumo, a hemodiálise veno-venosa contínua é uma ferramenta valiosa no tratamento de pacientes com lesão renal aguda e instabilidade hemodinâmica. A escolha entre as vias arteriovenosa e venovenosa deve ser individualizada, considerando as necessidades clínicas de cada paciente.

Cuidados de Enfermagem

Preparação e Monitoramento:
- Antes da sessão de hemodiálise, é essencial preparar o paciente. Isso inclui verificar os sinais vitais, avaliar o acesso vascular (fístula ou cateter), e garantir que o paciente esteja confortável e bem informado sobre o procedimento.
- Durante a diálise, monitore constantemente os sinais vitais, a pressão arterial e o estado geral do paciente. Esteja atento a qualquer alteração e comunique prontamente a equipe médica.
Punção de Fístula ou Manejo do Cateter:
- Se o paciente possui uma fístula arteriovenosa (AVF) ou um cateter venoso central (CVC), realize a punção ou manejo adequado.
- A punção da AVF deve ser feita com técnica asséptica para evitar infecções. Observe o fluxo sanguíneo e a permeabilidade da fístula.
- No caso de CVC, verifique a integridade do curativo, evite manipulações excessivas e observe sinais de infecção.
Programação da Máquina e Montagem do Circuito:
- A máquina de hemodiálise deve ser programada de acordo com as prescrições médicas. Verifique os parâmetros, como taxa de filtração, tempo de sessão e concentração de soluções.
- Monte o circuito de diálise com cuidado, garantindo que todas as conexões estejam seguras e sem vazamentos.
Atenção Física e Emocional:
- A hemodiálise pode ser um processo cansativo e emocionalmente desafiador para o paciente. Esteja presente para oferecer apoio e conforto.
- Monitore os níveis de desconforto, náuseas, cãibras e outros sintomas. Administre medicações conforme necessário.
Documentação e Comunicação:
- Registre todas as intervenções realizadas durante a hemodiálise. Isso inclui dados vitais, observações e qualquer ocorrência relevante.
- Comunique-se com a equipe multidisciplinar, incluindo médicos, nutricionistas e assistentes sociais, para garantir uma abordagem completa e integrada ao cuidado do paciente.

Referências:

Bomba Elastomérica

A Bomba Elastomérica de Infusão é um sistema que utiliza um infusor elastomérico de silicone, como fonte de pressão, e um restritor de fluxo garantindo volume e vazão continua, de forma pré-definida, descartável, projetada para administração de uma ampla gama de medicamentos, permitindo mobilidade ao paciente, sendo uma alternativa segura a tratamentos que necessitam administrar medicação de forma contínua durante longos períodos de infusão.

Indicação de uso

É uma indicação como opção de fornecer quantidades pré-determinadas de medicação ao paciente de forma contínua e precisa, seja no hospital ou em casa, seja para tratamento da quimioterapia, antibióticos e no tratamento da dor (Subcutâneo, Intravenoso Central, Intravenoso Periférico, Intra-arterial e Epidural).

Desenvolvido para administração de medicamentos que não sejam fotossensíveis, sendo compatível com medicamentos de baixo peso molecular, como exemplo, Quimioterápicos: (Carboplatina, Doxorubicina, Fluorouracil, Metotrexato, Vincristina e outras), Analgésicos e Anestésicos: (Bupivacaína, Morfina, Haloperidol, Midazolan, Tramadol), Talassemia (Deferoxamina), Terapia Antiviral (Aciclovir e Ganciclovir) e Antibioticoterapia (Amicacina, Aztreonan, Cefazolina, Ceftazidima, Ceftriaxona, Cefuroxima, Clindamicina, Gentamicina, Tobramicina, Vancomicina), uma combinação simples e eficiente que permite a mobilidade do paciente, podendo ser utilizado em ambientes hospitalares, ambulatoriais e domiciliares.

Benefícios

Portátil e silenciosa;
Não utiliza bateria e eletricidade, livre de manutenção;
Acompanha bolsa protetora discreta para facilitar o uso durante o tratamento;
Não necessita programação ou gravidade;
Reduz necessidade de hospitalização, diminuindo custos com internação e riscos infecciosos;
Preserva autonomia, qualidade de vida e o convívio com familiares;
Segurança, facilidade e praticidade para administração de medicamentos;
Disponível em uma grande variedade de volume e fluxo contínuo pré-definido.

Cuidados com o Manuseio da Bomba Elastomérica

Para o Paciente

Durante o banho, retire a bomba elastomérica da sua bolsa protetora e coloque-a em saco plástico. Evite o contato do equipamento com a água;
Observe a área do cateter e, na presença de dor, inchaço ou vermelhidão, comunique ao serviço de enfermagem para avaliação da infusão correta do medicamento;
Observe a progressão da administração do medicamento através das marcas de graduação encontradas no reservatório transparente, este controle deve ocorrer a cada 4 a 6 horas;
Conserve o reservatório em sua bolsa protetora para transporte;
Qualquer intercorrência, faça contato telefônico com a equipe de enfermagem que lhe atende;
Informe-se com a enfermeira sobre a data e o horário de término da aplicação para a remoção do infusor e cuidados com o cateter.

Para a equipe de Enfermagem

Utilize seringa de 60 ml, com conexão luer lock;
Abra a porta de preenchimento e infunda solução fisiológica, abra o clamp para preencher a linha de extensão e retirada do ar, após fechar o clamp;
A medicação a ser infundida deve estar totalmente diluída antes de ser introduzida ao sistema infusor;
Utilize uma seringa para introduzir a medicação, já diluída, ao elastômero, repita essa operação até o preenchimento total do volume final programado. Ao término, fechar a válvula de entrada;
Para acionar o sistema infusor, abra o clamp, libere a tampa luer da extensão e conecte ao paciente;
Não infundir volume maior do que a capacidade indicada.

Referências:

A Febre e suas principais características

A febre pode ser definida como um aumento anormal da temperatura corpórea. Apesar do que muitos pensam, a febre não é uma doença, sendo apenas um sinal de que algo está errado com o nosso corpo. As causas da febre são variadas, podendo ser desencadeada por doença ou até mesmo pelo uso de algumas substâncias.

Valores Normais de Temperatura

Como a febre é um aumento da temperatura corpórea, faz-se necessário compreender qual é a temperatura normal do corpo para saber identificar se uma pessoa está ou não febril. Normalmente, o corpo humano apresenta uma faixa de normalidade entre 36 e 37,4 graus, mas ocorrem variações dependendo do local onde se mede a temperatura.

A temperatura pode ser medida em três locais diferentes: na cavidade oral, na região das axilas e no reto. A temperatura nesses locais varia: na região axilar, a média é 36 ºC e 36,5 ºC; na região bucal, a média é 36 ºC e 37,4 ºC; na retal, a temperatura fica em torno de 36 ºC e 37,5 ºC.

Sinais e Sintomas

Sensação de cansaço;
Aumento do suor;
Tremor;
Ranger de dentes;
Rubor facial (vermelhidão na face)

Devem ser analisadas as seguintes características semiológicas da febre: início, intensidade, duração, modo de evolução e término. O início pode ser súbito ou gradual, já a intensidade é classificada como leve (até 37,5°C), moderada (37,6 a 38,5°C) ou alta (acima de 38,6°C). Em relação à duração, a febre pode ser recente (menos de 7 dias) ou prolongada (mais de 7 dias).

O modo de evolução pode ser avaliado através de um quadro térmico, com verificação da temperatura uma ou duas vezes por dia ou até de 4 em 4 horas, a depender do caso. Classicamente, são descritos os seguintes padrões evolutivos:

Febre Contínua: permanece sempre acima do normal com variações de até 1 grau, sem grandes oscilações.
Febre Irregular ou Séptica: picos muito altos intercalados baixas temperaturas ou apirexia, sem nenhum caráter cíclico nessas variações.
Febre Remitente: há hipertermia diária com variações de mais de 1 grau, sem períodos de apirexia.
Febre Intermitente: a hipertermia é ciclicamente interrompida por um período de temperatura normal. Pode ser cotidiana, terçã (um dia com febre e outro sem) ou quartã (um dia com febre e dois sem).
Febre Recorrente ou Ondulante: semanas ou dias com temperatura corporal normal até que períodos de temperatura elevada ocorram. Durante a fase de febre não há grandes oscilações.

Tratamento

Normalmente, controla-se febre muito alta, que pode causar lesões no indivíduo, e aquela que está causando desconforto no paciente.

Geralmente a febre é tratada com uso de antitérmicos, como o paracetamol, dipirona e ácido acetilsalicílico. Além do uso de medicamentos, pode-se realizar banhos ou utilizar compressas frias para ajudar na diminuição da temperatura. Vale ressaltar que esses últimos métodos, sem o uso de medicamentos, podem melhorar o desconforto do paciente, mas não diminuem a febre.

Referências:

SANTOS, Vanessa Sardinha dos. “Febre”; Brasil Escola. Disponível em: https://brasilescola.uol.com.br/saude/febre.htm. Acesso em 05 de abril de 2022.
Alexander KC Leung et alii. Febrile Seizures: na overview. Drugs Context. 2018;
Rui P, Kang K. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2017 emergency department summary tables. National Center for Health Statistics;
E Y Chan W T Chen, P N Assam. External Cooling Methods for Treatment of Fever in Adults: A Systematic Riview. JBI Libr Syst Rev. 2010;
Paracetamol for treating fever in children. Cochrane. 2002.

Hemolenta: Para que serve?

A Hemolenta é uma solução eletrolítica base para a composição da solução dialisante.

Após a aditivação obrigatória da solução de Hemolenta com agente tamponante (preferencialmente o bicarbonato), sódio e cálcio (e se necessário, cloreto, magnésio, potássio e/ou glicose), esta solução deve ser utilizada em procedimentos de hemodiálise veno-venosa contínua (CVVHD).

Indicações de uso

Esta terapia é indicada para pacientes com lesão renal aguda, que estão hemodinamicamente instáveis (pacientes acidentados/traumatizados) e não toleram/suportam a hemodiálise convencional, devido ao quadro de hipotensão arterial acentuada e com a necessidade de remoção de grandes quantidades de líquidos em excesso, compostos nitrogenados (ureia e creatinina) e potássio de forma lenta.

Como funciona?

A hemodiálise é um procedimento para a remoção de produtos nitrogenados resultantes do catabolismo proteico, de substâncias tóxicas e seus metabólitos, os quais são normalmente excretados pelos rins e pode ser utilizada para auxiliar na regulação dos fluidos e certos distúrbios eletrolíticos.

A hemodiálise veno-venosa contínua é um tipo de terapia de substituição renal contínua, recomendada para pacientes hemodinamicamente instáveis ou em quadro de choque instalado.

Para a utilização da solução dialisante nos procedimentos de hemodiálise veno-venosa contínua (CVVHD) é obrigatória a presença do agente tamponante (preferencialmente o bicarbonato) e dos íons sódio, cloreto e magnésio.

Sendo assim, é recomendada a aditivação da solução de Hemolenta (imediatamente antes do uso) com agente tamponante (bicarbonato), sódio e cálcio (ex: solução de bicarbonato de sódio a 3%, 8,4% e 10% e solução de gluconato de cálcio a 10%), porém sempre de acordo com a prescrição do médico especialista, de modo que a concentração final da solução dialisante esteja dentro da especificação recomendada, isto é, em concentrações similares aos níveis plasmáticos fisiológicos.

Se necessário, o médico especialista poderá prescrever a adição de cloreto, magnésio, potássio e/ou glicose à solução de Hemolenta, de acordo com o estado clínico de cada paciente, entretanto, não é uma condição obrigatória para todos os casos.

A solução dialisante (Hemolenta após aditivação) deve funcionar como uma extensão temporária do fluido extracelular do paciente, possibilitando a depuração e a manutenção do equilíbrio iônico do sangue.

Cuidados com a Hemolenta

Antes de ser administrado, inspecionar o produto visualmente observando a presença de partículas, turvação, filamentos na solução, fissuras ou violações na embalagem primária.
Ao retirar o lacre, antes da inserção do equipo, comprimir a embalagem primária com firmeza observando se ela está íntegra.
Em caso de ruptura ou vazamentos, não utilizar. Após aberto, usar imediatamente devido caráter estéril do medicamento.
Após aberto e/ou posteriormente à aditivação, este medicamento deve ser utilizado imediatamente e não deve ser armazenado.
Hemolenta é uma solução eletrolítica base para a composição da solução dialisante, estéril e apirogênica.
Após a sua aditivação obrigatória com agente tamponante (preferencialmente o bicarbonato), sódio e cálcio (e se necessário, cloreto, magnésio, potássio e/ou glicose), esta solução deve ser utilizada em condições assépticas apenas por profissionais médicos especializados em procedimentos de hemodiálise veno-venosa contínua (CVVHD).
A concentração do agente tamponante (bicarbonato), sódio e cálcio a ser adicionada à solução de Hemolenta, além da concentração de cloreto, magnésio, potássio e/ou glicose a serem adicionados (se necessário), ficará à critério do médico especialista de acordo com o estado clínico de cada paciente, considerando a especificação final da solução dialisante.

Referências:

Eurofarma

Irrigação Vesical Contínua: Como contabilizo?

A Irrigação Vesical Contínua é um procedimento comum quando o paciente passa por um procedimento cirúrgico como por exemplo, a ressecção endoscópica da próstata ou RTU da próstata, para tratamento da hiperplasia benigna da próstata (HBP), e também outros fatores que podem levar o paciente a ter resíduos no sistema urinário que demandam a lavagem contínua.

Portanto, para que este procedimento seja eficaz, deve ser controlado através de um impresso de balanço (controle de entrada e saída para a irrigação e diurese), que geralmente é uma folha a parte que deve permanecer juntamente com o prontuário do paciente.

São infundido bolsas de Soro Fisiológico 0,9% (geralmente de 1000ml) através do cateter vesical Folley de 3 vias, em um horário pré-estabelecido pelo impresso, e drenado no mesmo instante através do sistema fechado de coleta de urina, que é acoplado na sonda.

A Infusão do Soro

Dependendo de como é realizado através de Protocolos Operacionais Padrão (POP) estabelecido em cada Instituição, a irrigação pode ser feita com equipo gravitacional ou em bomba de infusão. Em desvantagem do equipo gravitacional, o controle é ineficaz do gotejamento para uma infusão mais precisa dos horários.

A irrigação vesical com soro fisiológico deve entrar e sair da bexiga livremente e sem dor. Todavia, se isto não ocorrer, algo está errado, por isso o controle rigoroso de entrada e saída deve ser feito, para que caso haja obstruções, deve ser tomado conduta o quanto antes.

O Tempo de Infusão para o Controle

Tudo dependerá de como é estabelecido em sua instituição. Algumas instituições estabelecem critérios de controle de 1/1 hora, outras em 2/2 horas.

Como eu contabilizo essa irrigação?

Vamos a um Exemplo:

Sr. João está em P.O.I de RTU de Próstata, e precisa receber a irrigação vesical contínua. Você assume essa admissão às 7:30 da manhã, e a bolsa coletora do mesmo ainda está limpa, sem débito nenhum, mas já com a sonda de 3 vias instalada, pronta para começar a irrigação.

Você inicia o protocolo de irrigação contínua às 8 horas da manhã, e deve contabilizar a partir daí, a entrada da quantidade de soro neste horário e a saída, de 2 em 2 horas. A irrigação foi instalada com controle pela Bomba de Infusão Contínua.

Às 19 horas você passa o plantão com a Irrigação Vesical Contínua ainda sendo realizada, sendo assumida pelo colega do plantão noturno.

Veja a tabela abaixo, de como o controle da irrigação foi realizada durante o plantão de 24 horas:

Horário	Instalado (ml)	Desprezado (ml) de 2 em 2 horas	Diurese	Aspecto
08h	1000	1100	+ 100	HE
10h	1000	1300	+ 300	HE
12h	1000	1150	+ 150	HE
14h	1000	1450	+ 450	AE
16h	1000	800	– 200
18h	1000	1000	0
20h	1000	1100	+ 100	AE
22h	1000	1400	+ 400	AC
24h	1000	750	– 250
		TOTAL 24 HORAS	1.500 ml

* Legenda da tabela: HE (Hematúrico), AE (Amarelo Escuro), AC (Amarelo Claro) / Podendo também acrescentar como aspecto: PI (Piúria), presença de sedimentos ou grumos.

Lembrando que:

Valores considerados negativos como no exemplo, significam que o paciente reteu a quantidade de soro infundido, e por algum motivo (coágulos, grumos), assim impedindo a contabilização eficaz.

Valores considerados zerados como no exemplo, pode significar ausência de diurese, ou retenção pelos mesmos motivos citados acima.

Portanto, ambas situações não são calculadas no controle final das 24 horas.

Valores considerados positivos significam diurese presente, além do volume que foi infundido (1000ml), obteve mais o débito da diurese do paciente, o que deve ser separado o valor aproximado da diurese do paciente.

E assim somam-se os valores da diurese, contabilizando o total dentro das 24 horas que o paciente obteve através da irrigação vesical contínua.

Deve Considerar:

O controle da irrigação deve ser feita criteriosamente desde o começo, pois havendo erros de cálculos como a infusão precoce ou atrasada de um soro pode atrapalhar o andamento do controle. Deve-se considerar a margem de erros, durante o processo da irrigação, o que pode acontecer é obter valores não fidedignos.

Anotar sempre o aspecto da diurese quando desprezado, ou no impresso próprio ou através de relatórios de enfermagem.

A troca do frasco de SF 0,9 deve ser feita antes do término do frasco anterior, para evitar obstrução de sonda.

A diurese deve ser desprezada da bolsa coletora quando o volume estiver com 2/3 da capacidade total e ao término de frasco de SF 0,9%, considerando a necessidade de fazer o balanço entre o volume infundido e drenado.

Deve-se atentar para sinais de obstrução como distensão abdominal, dor, e não drenagem na bolsa coletora. Comunicar ao médico, realizar medidas para desobstrução e registrar o ocorrido.

Em prescrição médica de retirada da irrigação (caso não haja mais necessidade clínica para a continuação do procedimento), o procedimento deve ser estéril, e após a assepsia da conexão deve ser colocada uma tampa para oclusão da terceira via da sonda (urostop).

O equipo de soro deve ser trocado de acordo com as recomendações do CCIH, a cada 72h.

Não esquece de ler mais sobre, aqui!

A Irrigação Vesical Contínua: O que é?

Referências:

PARECER COREN/GO Nº 012/CTAP/2019
PRADO, Marta Lenise do et al (Org.). Fundamentos para o cuidado profissional de enfermagem. 3. ed. Florianópolis: Ufsc, 2013. 548 p. Revisada e ampliada.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO. Hospital São Paulo. Procedimento operacional padrão: Irrigação vesical contínua. Disponível em: https://www.hospitalsaopaulo.org.br/sites/manuais/arquivos/2014/POP_irrigacao_vesical_continua.pdf

Irrigación Continua de la Vejiga: ¿Qué es?

Usted está con un paciente bajo tratamiento urológico y el médico solicita la irrigación vesical de forma continua.

¿Pero qué es una irrigación vesical?

La irrigación vesical en sí misma no es más que la infusión de una solución para el lavado continuo de la vejiga urinaria, generalmente con una solución salina helada al 0,9% oa temperatura ambiente a través de un equipo de irrigación específico, o mediante una bomba de infusión, en una catéter vesical tipo folley de 3 vías.

¿Cuáles son las indicaciones?

Necesidad de introducir soluciones para tratar irritaciones inflamatorias e infecciones de vejiga;
Prevenga las obstrucciones del tracto urinario mediante la eliminación de coágulos y fragmentos postquirúrgicos (resección transuretral de próstata y vejiga);
Prevención y tratamiento de las hemorragias vesicales.

¿Cómo se hace el control?

Se hace una comparación entre el volumen infundido en cada bolsa de 0.9% SF y el volumen de salida en el mismo período, ya que también hay una salida de sangre en el medio del líquido drenado en un sistema colector de orina de tipo cerrado que debe especificarse en la anotación como amarillo claro, amarillo oscuro o contenido hematúrico.

Por ejemplo:

En una hora, se infunden continuamente 1000 ml de solución salina en la vejiga del paciente. Y en una hora, conté 1600 ml de débitos a través de la bolsa del paciente.

Necesito restar 1000 ml, que es el valor del volumen total infundido en una hora de solución fisiológica, dejando solo los 600 ml contados en el total, lo que significa que el paciente orinó 600 ml en ese período.

También debo tener en cuenta el aspecto de la orina del cliente, que puede variar desde hematúrico hasta amarillo claro. Esto es importante porque ayuda en la evolución, evaluación y condiciones para la mejora del tracto urinario del paciente.

Recordando

La concienciación del equipo de enfermería es primordial para el éxito de esta terapia porque si el colaborador no mantiene un flujo de infusión lo suficientemente rápido para las necesidades de cada cliente, puede haber una obstrucción del catéter, por lo tanto un llenado excesivo de la vejiga urinaria, un escenario de dolor severo para el cliente y finalmente se rompe por la presión de la vejiga.

Vea también: