Tríade de Charcot

A tríade de Charcot é um conjunto clássico de três sintomas clínicos que indicam a presença de uma colangite aguda, uma infecção das vias biliares, muitas vezes grave e potencialmente fatal se não tratada adequadamente. A identificação precoce desses sintomas é essencial para a evolução do paciente, e o profissional de enfermagem desempenha papel fundamental no reconhecimento e manejo inicial dessa condição.

Neste post, vamos explorar em detalhes o que é a tríade de Charcot, como ela se manifesta, qual o papel da enfermagem e como o tratamento é conduzido.

O Que É a Colangite Aguda?

A Colangite é a inflamação e infecção do ducto biliar comum, o canal que transporta a bile do fígado e da vesícula biliar para o intestino delgado.

A Causa Principal: Na grande maioria das vezes, a colangite é causada por uma obstrução. Geralmente, um cálculo (pedra) da vesícula biliar fica preso no ducto biliar (condição chamada coledocolitíase).
O Perigo: A obstrução causa o acúmulo de bile (estase biliar). Como a bile não consegue fluir, as bactérias (que sobem do intestino – colangite ascendente) proliferam rapidamente no fluido estagnado, levando a uma infecção maciça e perigosa que pode facilmente se espalhar para a corrente sanguínea.

O que é a Tríade de Charcot?

A tríade de Charcot foi descrita pelo médico francês Jean-Martin Charcot, em 1877, e refere-se a três sintomas característicos de colangite aguda. Ela é composta por:

Febre e Calafrios

Indicam a presença de uma infecção bacteriana sistêmica (bacteremia) grave. A febre é o sinal de que o corpo está lutando contra a proliferação bacteriana nas vias biliares. Os calafrios são intensos.

Dor Abdominal (Dor no Quadrante Superior Direito – QSD)

A dor ocorre na região do fígado e da vesícula biliar (hipocôndrio direito ou QSD). Esta dor é causada pelo aumento da pressão nos ductos biliares devido à obstrução e à inflamação.

Icterícia (Coloração Amarelada da Pele e dos Olhos)

Ocorre devido ao acúmulo de bilirrubina no sangue. A obstrução impede que a bilirrubina (o pigmento amarelo da bile) seja excretada normalmente, fazendo-a refluir para a corrente sanguínea.

Atenção de Enfermagem: A presença dessa tríade é suficiente para iniciar o tratamento empírico (baseado na suspeita) para a sepse e preparar o paciente para procedimentos de drenagem.

A Pentade de Reynolds: O Alerta Máximo

Em casos mais graves de colangite supurativa (onde há pus nas vias biliares), a infecção e a sepse evoluem para dois sinais adicionais, formando a Pentade de Reynolds:

Febre
Icterícia
Dor no QSD
Hipotensão Arterial (Pressão Baixa)
Confusão Mental/Alteração do Estado Mental

A Pentade de Reynolds indica um quadro de choque séptico e exige drenagem imediata da via biliar.

Como a Tríade de Charcot se desenvolve?

A tríade de Charcot é um sinal de que uma infecção bacteriana está ocorrendo nas vias biliares, normalmente como consequência de uma obstrução biliar. Esse bloqueio pode ser causado por diversas condições, sendo as mais comuns:

Cálculos biliares (pedras na vesícula ou nas vias biliares)
Tumores (que podem obstruir o ducto biliar)
Estreitamento das vias biliares devido a processos inflamatórios

Quando ocorre essa obstrução, as bactérias que normalmente habitam o intestino podem ascender pelas vias biliares e se multiplicar, causando colangite.

Manifestação dos Sintomas da Tríade de Charcot

A tríade de Charcot se manifesta com os seguintes sintomas:

Dor no quadrante superior direito do abdômen:

A dor é intensa, geralmente no local onde se localiza a vesícula biliar. Ela pode irradiar para as costas e ombro direito, sendo frequentemente associada à sensação de distensão abdominal e mal-estar.

Icterícia:

A icterícia é a coloração amarelada da pele e das mucosas (principalmente na região dos olhos e da boca). Ela ocorre devido ao acúmulo de bilirrubina, uma substância normalmente eliminada pelo fígado. Quando há obstrução das vias biliares, a bilirrubina não consegue ser excretada e se acumula no sangue, causando a coloração amarelada.

Febre com calafrios:

A febre é uma resposta do corpo à infecção. Os calafrios ocorrem devido à elevação da temperatura corporal e são comuns nas infecções bacterianas agudas.

Diagnóstico da Tríade de Charcot

Embora a tríade de Charcot seja um forte indicativo de colangite, o diagnóstico definitivo é feito com base em uma combinação de exame físico, histórico clínico e exames complementares.

Exames laboratoriais:
O aumento de bilirrubina total e direta, leucocitose (aumento do número de glóbulos brancos) e fosfatase alcalina são indicadores de obstrução biliar e inflamação.

Ultrassonografia abdominal:
É o exame inicial para identificar obstruções, como cálculos biliares ou dilatação das vias biliares.

Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE):
Esse é o exame definitivo para diagnosticar e tratar obstruções nas vias biliares. Ele permite a remoção de cálculos e drenagem da bile.

Tratamento da Colangite e a Tríade de Charcot

O tratamento para a colangite aguda é uma emergência médica, e o manejo deve ser iniciado rapidamente. O objetivo é aliviar a obstrução das vias biliares e tratar a infecção.

Antibióticos

A terapia antibiótica de amplo espectro é iniciada imediatamente, geralmente com antibióticos que cobrem as bactérias mais comuns envolvidas na infecção, como Escherichia coli, Klebsiella, e Enterococcus. O regime antibiótico é ajustado conforme os resultados dos exames culturais.

Drenagem biliar

CPRE: Caso a causa da colangite seja a presença de cálculos biliares, a CPRE é utilizada tanto para diagnóstico quanto para remoção dos cálculos e drenagem das vias biliares.
Colecistectomia: Quando os cálculos estão presentes na vesícula biliar, a remoção da vesícula (colecistectomia) pode ser necessária.

Suporte clínico

Além da antibióticoterapia e drenagem, o paciente pode precisar de:

Fluidos intravenosos para manter a pressão arterial e hidratação
Analgésicos e antipiréticos para controle da dor e febre
Monitoramento contínuo para detectar sinais de septicemia ou falência de órgãos

Cuidados de Enfermagem no Manejo da Tríade de Charcot

O paciente com suspeita de Colangite Aguda, especialmente se apresentar a Tríade de Charcot, deve ser tratado como uma emergência de sepse:

Monitoramento Hemodinâmico: Colocar o paciente em monitoramento contínuo de sinais vitais. Controlar rigorosamente a pressão arterial (PA) e a frequência cardíaca (FC). A queda da PA é um sinal de alerta da Pentade de Reynolds.
Acessos Venosos e Coleta: Garantir acessos venosos calibrosos para hidratação e coletar culturas de sangue e outros exames laboratoriais (hemograma, bilirrubinas, enzimas hepáticas) imediatamente antes de iniciar a antibioticoterapia.
Antibioticoterapia: Administrar o antibiótico intravenoso de amplo espectro prescrito na primeira hora após a suspeita clínica (Protocolo da Sepse).
Controle de Sintomas: Oferecer conforto e segurança. Administrar antitérmicos e analgésicos conforme prescrição, enquanto se aguarda o tratamento definitivo (que é a descompressão biliar, geralmente realizada por Endoscopia – CPRE).
Monitoramento Neurológico: Avaliar o nível de consciência. Qualquer sinal de confusão mental (Pentade de Reynolds) deve ser comunicado imediatamente ao médico, pois indica risco de morte.

A tríade de Charcot é um conjunto clássico de sinais que indicam uma colangite aguda, uma condição grave que exige atenção imediata. O reconhecimento precoce e a ação rápida, tanto do enfermeiro quanto da equipe médica, são cruciais para melhorar o prognóstico do paciente.

Com os cuidados adequados, a colangite pode ser tratada com sucesso, e o paciente pode se recuperar sem complicações graves. O papel da enfermagem, especialmente na observação dos sintomas e na gestão do suporte clínico, é essencial nesse processo.

Referências:

SOCIEDADE BRASILEIRA DE GASTROENTEROLOGIA (SBG). Diretrizes para o Diagnóstico e Tratamento da Colangite Aguda. Disponível em: https://www.fbg.org.br/.
POTTER, P. A.; PERRY, A. G.; STOCKERT, P.; HALL, A. Fundamentos de Enfermagem. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017. (Consultar os capítulos sobre manejo da sepse e cuidados gastrointestinais).
FERREIRA, R. L.; ALMEIDA, D. P. Doenças Hepatobiliares e o Tratamento da Colangite. São Paulo: Editora Manole, 2019.
SILVA, M. R.; OLIVEIRA, A. A. Assistência de Enfermagem no Tratamento de Doenças Hepáticas. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018.
GAMA, J. M.; LOPES, F. R. Manual de Patologias Abdominais para Enfermeiros. São Paulo: Ateneu, 2020.

Icterícia Fisiológica Vs Patológica

A icterícia é uma condição que ocorre quando as células vermelhas do sangue hemolisam (quebram), levando-o a produzir a bilirrubina, substância amarelo-alaranjada que é difícil para um bebê eliminar, pois seu fígado não está totalmente desenvolvido e com funcionamento adequado.

Isso pode levar a um acúmulo de bilirrubina no sangue do bebê, chamada de hiperbilirrubinemia. A coloração amarelada da bilirrubina impregna na pele do bebê e na parte branca de seus olhos.

Icterícia é comum?

Mais da metade de todos os recém-nascidos (em São Paulo, chega a 70%) desenvolve algum nível de icterícia durante a primeira semana de vida. Prematuros e crianças de ascendência asiática são mais propensos a desenvolver icterícia.

As Diferenças

Na Icterícia Fisiológica, surge cerca de 48 a 72 horas após o nascimento do bebê, dura, em média, sete dias e, de uma maneira geral, é benigna e reversível. Pode ser desencadeada por problemas na circulação hepática, deficiências na captação, excreção e conjugação da bilirrubina ou aumento da produção dessa substância.

Já na Icterícia Patológica, diferentemente da icterícia fisiológica, surge até 24 horas após o nascimento. É desencadeada em razão de anormalidades hepáticas, biliares ou metabólicas, infecções e incompatibilidade no sistema ABO e Fator Rh.

Outros tipos de Icterícia

Icterícia do leite materno: ocorre em bebês amamentados, devido à baixa ingestão de calorias ou desidratação;
Icterícia de hemólise: ocorre devido a doença hemolítica do recém-nascido, quando apresenta elevada contagem de células vermelhas no sangue ou sangramento;
Icterícia relacionada com a função hepática inadequada: ocorre devido a infecção ou outros fatores.

O tratamento é feito, em geral, com fototerapia nos hospitais, de acordo com indicação do pediatra, e é baseada no peso de nascimento e no nível de bilirrubina no sangue do bebê.

Referência:

Baseado no texto do autor no livro Manual de Urgências e Emergências em Pediatria Hospital Infantil Sabará – Ed. Sarvier

Kernicterus

Kernicterus (do alemão kern ou núcleos + ikteros, icterícia) é uma condição resultante da toxidade da bilirrubina às células dos gânglios da base e diversos núcleos do tronco cerebral (kernicterus é um diagnóstico patológico que se caracteriza pela impregnação da bilirrubina nos núcleos do tronco cerebral e refere-se à coloração amarelada destas áreas nucleares).

A palavra kernicterus é usada com o termo encefalopatia bilirubínica, refere às manifestações agudas da toxicidade da bilirrubina nas primeiras semanas de vida, enquanto kernicterus refere-se às sequelas clínicas permanentes da toxicidade bilirubínica.

Quando o nível sérico de bilirrubina excede de 5 a 7 mg/dL, representa uma ameaça para o RN, pois a bilirrubina depositada no tecido do sistema nervoso central, leva ao quadro clínico de encefalopatia bilirrubínica (kernicterus), dano neurológico geralmente irreversível.

Principais sintomas

Os sintomas que podem indicar que o bebê tem maior risco de desenvolver kernicterus são:

Pele e olhos amarelados;
Dificuldade para mamar;
Urina muito escura;
Fezes claras.

Estes sintomas não indicam que o bebê está com kernicterus, sendo apenas indicação de que poderá estar com icterícia neonatal, que é quando existe excesso de bilirrubina no corpo.

O kernicterus só ira se desenvolver se o tratamento não for feito e a bilirrubina continuar se acumulando, até chegar no cérebro e provocar lesões que podem causar paralisia ou surdez, por exemplo.

Tratamento

A melhor forma de reduzir os níveis de bilirrubina no sangue e evitar que o kernicterus surja ou continue se desenvolvendo é colocar o bebê em caminhas com luzes especiais. Essa técnica é conhecida como fototerapia e permite que a bilirrubina seja destruída e eliminada mais facilmente do organismo.

Porém, quando os níveis de bilirrubina estão muito altos ou o kernicterus está provocando lesões cerebrais, o médico também pode aconselhar fazer uma transfusão de sangue para substituir o sangue do bebê.

Possíveis sequelas

Quando os níveis de bilirrubina ficam elevados por muito tempo no sangue e o tratamento não é iniciado ou não é feito corretamente, a bilirrubina pode chegar até o cérebro, causando lesões que podem gerar sequelas como paralisia cerebral, surdez, problemas de visão e dificuldades de desenvolvimento intelectual.

Referências:

EDI T; SABRINA S; MARIANA B. Hiperbilirrubinemia neonatal: propostas de intervenções de enfermagem. Revista acta paulista de enfermagem, São Paulo, v. 12, n.2, p. 75-83, Jun. 2003.
HAMMERMAN C.; KAPLAN M. Understanding severe hyperbilirubinemia and preventing kernicterus: adjuncts in the interpretation of neonatal serum bilirubin. Clinica Chimica Acta. Jerusalem, v.35, n2, p. 9-21, Mar. 2005.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Intervenções comuns, icterícia e infecções. Atenção à Saúde do Recém-Nascido. Brasília. Ministério da Saúde, 2011. V. 2. Disponível em: < http://www.redeblh.fiocruz.br/media/arn_v2.pdf>

Os Tipos de Icterícia

Hiperbilirrubinemia Neonatal (Icterícia Neonatal)

A hiperbilirrubinemia do recém-nascido ou neonatal é uma doença que surge logo nos primeiros dias de vida do bebê, sendo causada pelo acúmulo de bilirrubina no sangue, e deixando a pele amarelada.

Qualquer criança pode desenvolver a hiperbilirrubinemia, sendo que as principais causas são alterações fisiológicas na função do fígado, doenças no sangue, como anemia hemolítica, doenças hepáticas, provocadas por infecções ou doenças genéticas, ou até mesmo por reações no aleitamento materno.

Os cuidados para redução da quantidade de bilirrubina no sangue devem ser iniciados rapidamente, e o tratamento com fototerapia é o mais utilizado. Em alguns casos, o uso de remédios ou transfusões de sangue podem ser necessários, e são orientados pelo pediatra.

Principais causas

A icterícia acontece quando o bebê não consegue eliminar corretamente a bilirrubina, que é produzida pela metabolização do sangue, pois, antes do nascimento, a placenta exercia esta função. As principais causas da hiperbilirrubinemia do recém nascido são:

1. Icterícia fisiológica

Acontece, geralmente, após 24 a 36 horas do nascimento, sendo o tipo de icterícia mais comum, pois o fígado do bebê está pouco desenvolvido e pode apresentar algumas dificuldades em transformar e eliminar a bilirrubina do sangue através da bile. Esta alteração, normalmente, se resolve em alguns dias, com o tratamento com fototerapia e exposição ao sol.

Como tratar: a fototerapia com luz fluorescente é útil para reduzir a quantidade de bilirrubina no sangue. Em casos leves, a exposição ao sol pode ser suficiente, mas em casos muito graves, pode ser necessária uma transfusão sanguínea ou uso de medicamentos, como o fenobarbital, para se obter melhores resultados.

2. Icterícia do leite materno

Este tipo de aumento da bilirrubina pode acontecer por volta de 10 dias após o nascimento, em alguns bebês que estão em aleitamento materno exclusivo, pelo aumento de hormônios ou substâncias do sangue que elevam a reabsorção de bilirrubina no intestino e dificultam a sua eliminação, apesar de ainda não se saber a forma exata.

Como tratar: em casos de icterícia mais importante, pode ser feita a fototerapia para controlar seus níveis no sangue, mas o aleitamento materno não deve ser interrompido, a não ser que seja orientado pelo pediatra. Esta icterícia desaparece naturalmente por volta do segundo ou terceiro mês do bebê.

3. Doenças do sangue

Algumas doenças podem causar acúmulo de bilirrubina no bebê, como alterações auto-imunes ou genéticas, sendo que podem ser graves e aparecem nas primeiras horas após o nascimento. Algumas doenças são a esferocitose, talassemia ou incompatibilidade com o sangue da mãe, por exemplo, mas a principal é a doença hemolítica do recém nascido, também conhecida como eritroblastose fetal.

Como tratar: além da fototerapia para controlar a quantidade de bilirrubina no sangue, o tratamento é feito, geralmente, com transfusão sanguínea e, em alguns casos, podem ser feitos medicamentos para controlar a imunidade.

4. Doenças do fígado

O bebê pode nascer com alterações na função do fígado, por diversas causas, como deformidades das vias biliares, fibrose cística, rubéola congênita, hipoteireoidismo congênito, infecções por vírus ou bactérias, ou por síndromes genéticas, como síndrome de Crigler-Najjar, síndrome de Gilber e doença de Gaucher, por exemplo.

Como tratar: para controlar a hiperbilirrubinemia do sangue, em conjunto com a fototerapia, são feitos tratamentos para melhorar a doença que causou o aumento da bilirrubina, como tratamento da infecção com antibiótico, cirurgia para correção de mal-formações do fígado ou reposição de hormônios no hipotireoidismo, por exemplo.

O tratamento para reduzir a bilirrubina muito aumentada do organismo, principalmente a fototerapia, deve ser feita rapidamente após detecção da alteração, pois o excesso de bilirrubina no organismo do bebê pode causar complicações graves, como a intoxicação do cérebro conhecida como kernicterus, que causa surdez, convulsões, coma e morte.

Tabela de Kramer

A Tabela de Kramer é utilizada no diagnóstico de pacientes recém-nascidos com hiperbilirrubinemia, a intensidade de bilirrubina indireta aumenta conforme a manifestação visual se apresenta no sentido céfalo-caudal.

Zona 1 (cabeça) : BI = 6 mg%
Zona 2 (zona 1 + tórax) : BI = 9 mg%
Zona 3 (zona 2 + abdômen e coxas) : BI = 12 mg%
Zona 4 (zona 3 + braços e pernas) : BI = 15 mg%
Zona 5 (zona 4 + mãos e pés) : BI = 16 mg%

Quando a bilirrubina em plasma é maior a 15mg/dL é necessário começar acompanhamento e tomar medidas preventivas, como mudar um tratamento ou começar fototerapia.

O que é Kernicterus?

O kernicterus é uma complicação da icterícia neonatal que provoca lesões no cérebro do recém-nascido, quando o excesso de bilirrubina não é tratado de forma adequada.

A bilirrubina é uma substância que é produzida pela destruição natural dos glóbulos vermelhos e seu excesso é eliminado pelo fígado na produção da bile. No entanto, como muitos bebês nascem com o fígado ainda pouco desenvolvido, a bilirrubina acaba se acumulando no sangue, dando origem a uma icterícia neonatal que causa sintomas como coloração amarelada da pele.

Quais são as manifestações clínicas?

Nos primeiros 3-4 dias de vida o neonato apresenta letargia, hipotonia e quase não suga o seio materno.
Numa 2ª fase apresenta hipertonia com espasticidade e solta gritos estridentes.
No fim da primeira semana apresenta melhora aparente com diminuição da espasticidade.
Cerca de 2-3 meses ou mais tarde detecta-se encefalopatia crônica (coreoatetose, espasticidade, surdez, atraso mental).

Como é feito o tratamento com Fototerapia

A fototerapia consiste em deixar o bebê exposto a uma luz fluorescente, geralmente azul, durante algumas horas, todos os dias, até a melhora. Para que o tratamento surja efeito, a pele do bebê deve estar totalmente exposta à luz, mas os olhos não devem ser expostos, por isso ficam cobertos um tecido ou óculos especial.

A luz penetra na pele estimulando a destruição e eliminação da bilirrubina através da bile, fazendo com que a ictericia e cor amarelada desapareçam aos poucos.