Evolução de Enfermagem: Método DAR

A evolução de enfermagem é uma etapa fundamental do processo de enfermagem, que consiste em avaliar as respostas do paciente às intervenções realizadas e verificar se os resultados esperados foram alcançados.

Para isso, o enfermeiro deve utilizar um método de registro que seja claro, objetivo e padronizado, facilitando a comunicação entre os profissionais e a continuidade da assistência.

Método DAR

Um dos métodos mais utilizados para a evolução de enfermagem é o método DAR, que significa Dados, Ações e Resultados.

Esse método foi proposto por Horta em 1979, baseado na teoria das necessidades humanas básicas de Maslow.

O método DAR permite ao enfermeiro registrar os dados coletados na avaliação do paciente, as ações realizadas para atender às suas necessidades e os resultados obtidos com essas ações.

O método DAR apresenta algumas vantagens, como:

Facilita a organização e a sistematização das informações;
Permite a identificação dos problemas de enfermagem e a avaliação dos cuidados prestados;
Favorece a análise crítica e a tomada de decisão do enfermeiro;
Contribui para a qualidade e a segurança da assistência de enfermagem.

Para aplicar o método DAR, o enfermeiro deve seguir os seguintes passos:

Registrar os dados coletados na avaliação do paciente, utilizando termos técnicos e científicos, sem emitir opiniões ou julgamentos. Os dados devem ser relevantes, precisos e atualizados, e podem incluir sinais vitais, exames laboratoriais, queixas, comportamentos, entre outros.
Registrar as ações realizadas pelo enfermeiro ou pela equipe de enfermagem para atender às necessidades do paciente, de acordo com a prescrição de enfermagem. As ações devem ser descritas de forma clara, concisa e completa, indicando a data, a hora, a frequência, a dose, a via, o material utilizado, a técnica empregada, as orientações fornecidas, entre outros aspectos.
Registrar os resultados obtidos com as ações realizadas, verificando se houve melhora, piora ou manutenção do estado do paciente. Os resultados devem ser comparados com os objetivos estabelecidos na prescrição de enfermagem, e devem ser mensuráveis, observáveis e verificáveis. Caso os resultados não sejam satisfatórios, o enfermeiro deve revisar o plano de cuidados e propor novas intervenções.

Um exemplo de evolução de enfermagem pelo método DAR é:

D: Paciente com dor abdominal intensa, referindo náuseas e vômitos. Apresenta distensão abdominal, ruídos hidroaéreos diminuídos e ausência de eliminação de fezes e gases há 3 dias. Temperatura: 37,8°C; Pressão arterial: 150×90 mmHg; Frequência cardíaca: 110 bpm; Frequência respiratória: 24 irpm; Saturação de oxigênio: 95%. Hemograma: leucócitos: 12.000/mm³; hemoglobina: 13 g/dL; hematócrito: 40%. Radiografia abdominal: alças intestinais dilatadas e com níveis hidroaéreos.

A: Administrado analgésico (dipirona 1g) e antiemético (metoclopramida 10 mg) por via endovenosa, conforme prescrição médica. Realizado cateterismo vesical de demora, com saída de 300 mL de urina amarelo-clara. Colocado sonda nasogástrica nº 14, com drenagem de 500 mL de líquido bilioso. Orientado sobre os procedimentos realizados e a importância de permanecer em jejum. Monitorado os sinais vitais e o balanço hídrico.

R: Paciente refere alívio da dor abdoaminal após a administração do analgésico. Não apresenta mais náuseas e vômitos. Mantém distensão abdominal, ruídos hidroaéreos diminuídos e ausência de eliminação de fezes e gases. Temperatura: 37,2°C; Pressão arterial: 140×80 mmHg; Frequência cardíaca: 90 bpm; Frequência respiratória: 20 irpm; Saturação de oxigênio: 97%. Hemograma: leucócitos: 10.000/mm³; hemoglobina: 13 g/dL; hematócrito: 40%. Radiografia abdominal: alças intestinais dilatadas e com níveis hidroaéreos.

Referências:

Método ZIM e o PICC

O método ZIM é uma abordagem sistemática para determinar o local de inserção ideal para o cateter PICC no braço, baseado na mensuração do comprimento do braço e na divisão dessa área em três zonas, tendo como referência anatômica o início do epicôndilo medial do úmero e como final a linha axilar.

Por que utilizar este método?

O método ZIM visa reduzir as complicações relacionadas à inserção do PICC, como trombose venosa, infecção, extravasamento e migração do cateter.

Também facilita a escolha do tamanho adequado do cateter, evitando excesso ou falta de material. É indicado para pacientes adultos e pediátricos, mas requer treinamento e habilidade dos profissionais que realizam o procedimento.

Como é feito?

Para realizar a inserção do cateter PICC pelo método ZIM, é necessário seguir os seguintes passos:

Avaliar o paciente e verificar as indicações e contraindicações para o uso do PICC.
Escolher o braço para a inserção, preferencialmente o braço não dominante e sem lesões ou alterações vasculares.
Medir o comprimento do braço desde o início do epicôndilo medial do úmero até a linha axilar e dividir essa medida em três partes iguais, formando as zonas 1, 2 e 3.
Identificar a veia mais adequada para a punção, de acordo com o calibre, trajeto e profundidade. A veia basílica é a mais recomendada, seguida da veia cefálica e da veia braquial. A zona 1 é a preferida para a punção, pois permite uma maior estabilidade do cateter e menor risco de complicações. A zona 2 é a segunda opção, mas requer mais cuidado na fixação do cateter. A zona 3 é a última opção, pois aumenta o risco de trombose, infecção e migração do cateter.
Realizar a antissepsia da pele e colocar os equipamentos de proteção individual (EPIs).
Realizar a punção venosa com técnica asséptica, usando uma agulha introdutora ou um dispositivo de acesso vascular periférico (DAVP).
Confirmar o retorno venoso e avançar o cateter pelo introdutor ou pelo DAVP até atingir a veia cava superior ou inferior, de acordo com o comprimento previamente calculado.
Retirar o introdutor ou o DAVP e fixar o cateter na pele com um curativo transparente e adesivo.
Realizar uma radiografia de tórax para confirmar a posição correta do cateter e avaliar possíveis complicações.
Liberar o uso do cateter após a confirmação radiológica e registrar o procedimento em prontuário.

Referências:

Método de Credé

Segundo o Ministério da Saúde (MS), conjuntivite neonatal é definida como uma conjuntivite purulenta do recém-nascido, no primeiro mês de vida, usualmente contraída durante o seu nascimento, a partir do contato com secreções genitais maternas contaminadas.

O método de Credé teve inquestionável importância na prevenção da ON e da cegueira, na Europa e em todo o mundo. No Brasil, ele foi regulamentado em 1977, pelo Decreto-Lei 9713, e posteriormente, complementado pelo Decreto- Lei 19941, que normatizou a operacionalização do método.

Até o final do século XX, o método de Credé foi o de escolha para a profilaxia de conjuntivite neonatal em todo o Brasil, tendo sido ainda recomendado na última edição do Manual DST /AIDS do MS, 2006.

O Nitrato de Prata a 1%

O NP é usado como antisséptico e adstringente. Seu poder germicida deve-se à combinação do íon prata com certos grupamentos das proteínas dos micro-organismos, levando à sua desnaturação, com a consequente ruptura e morte do germe.

O NP destrói a maioria dos micro-organismos na concentração de 0,1%; concentrações menores têm propriedades bacteriostáticas. Mas o fato é de que o uso do NP há muito tem sido questionado, devido ao seu efeito irritativo, além de sua incompleta proteção contra CT, o principal agente etiológico da oftalmia neonatal nos dias atuais.

Alguns Cuidados de Enfermagem

Este procedimento é realizado na primeira hora de vida, tanto em parto normal quanto cesáreo;
Em caso de presença de vérnix na região ocular, o mesmo deverá ser removido, mediante uso de uma gaze seca ou umidificada em água (não utilizar soro fisiológico ou qualquer solução salina);
Afastam-se as pálpebras e instila-se uma gota de nitrato de prata a 1% no saco lacrimal inferior de cada olho;
Com o intuito de que o nitrato de prata envolva toda a conjuntiva do recém-nascido, após a instilação deve ser realizada uma massagem suave das pálpebras;
Caso o nitrato caia fora do globo ocular ou em caso de dúvida, a técnica deverá ser refeita. O excesso que permanecer na pele deverá ser limpo com gaze seca.

Referências:

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e AIDS. Manual de controle das doenças sexualmente transmissíveis. 4a ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2006. 140 p. (Série Manuais, N. 68)
Credé CS. Die Verhütung der Augenentzündung der Neugeborenem. Arch Gynaekol. 1881;18: 367-70.
Credé CS. Prevention of inflammatory eye disease in the newborn. Bull World Health Organ. 2001;79(3):264-6.
Netto AA, Simas AZ. Avaliação do uso do Método de Crede em maternidades da Grande Florianópolis. Rev Bras Oftalmol 1999;58(6):477-82.

Método SOAP

O método SOAP, foi criado pelo Dr. Lawrence (“Larry”) Weed em 1966, é um método de anotação utilizado como método de organizar a evolução dos enfermeiros em prontuário, padronizando os registros com fases sequenciadas.

Os dados objetivos são anotados em evolução após a análise dos dados subjetivos e assim sucessivamente, obedecendo às outras etapas de avaliação e prescrição nesta ordem.

É um instrumento proposto que não impede a liberdade do enfermeiro na evolução diária em prontuário, auxiliando nas etapas que devem constar em prontuário.

O SOAP é assim distribuído:

S – Subjetivo (informação do paciente);
O – Objetivo: observações clínicas e resultados de exames;
A – Avaliação: análise explica os significados dos dados subjetivos;
P – Prescrição/Plano: decisão sobre a conduta a ser tomada (PINHA, 2007). Cabe ressaltar que esta autora traz a letra P do SOAP, como prescrição e não plano.

O paciente conta, na entrevista, a história de acordo com sua visão e nos relata a sua experiência com aqueles sinais e sintomas. Cabe a nós profissionais, conduzir essa entrevista com perguntas (quanto mais abertas, melhor), para entender as necessidades do paciente e para iniciar o raciocínio clínico.

O Método SOAP na Enfermagem

O COREN/SP, em seu Parecer 056/2013 – CT, considera que:

“o método SOAP baseia-se num suporte teórico que orienta a coleta de dados, o estabelecimento de diagnósticos de enfermagem, o planejamento das ações ou intervenções e fornece dados para a avaliação dos resultados de enfermagem, assim sendo, contempla o Processo de Enfermagem e pode ser utilizado para registro no prontuário.”

Este parecer foi embasado no Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987, que regulamenta a Lei 7.498, de 25 de junho de 1986, no Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem e na Resolução COFEN 358/09, de 15 de outubro de 2009, que dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem.

Neste Parece, o COREN/SP entende que “o registro de enfermagem expressa todas as ações desenvolvidas na assistência prestada ao paciente”. O COREN/SP utilizou como fundamentação e análise da situação diversos autores de renome na área.

O método SOAP pode ser empregado como instrumento auxiliar na operacionalização da SAE, possibilita organizar registros de enfermagem em etapas sequenciadas (Rodrigues/ABEn).

Referências:

Método de Capurro: Idade Gestacional

O Método ou Escore de Capurro estima a idade gestacional do recém-nascido por meio da investigação de parâmetros somáticos e neurológicos. É aplicável para recém-nascidos de 29 semanas ou mais.

O Método de Capurro Somático utiliza 5 características somáticas, enquanto que o Capurro Somático e Neurológico utiliza 4 parâmetros somáticos e 2 neurológicos.

Cada uma das características têm várias opções e cada opção, uma pontuação que foi determinada através de diferentes estudos. Será, ao final, a soma desses pontos o que vai determinar a idade gestacional. As características utilizadas desse método são:

Forma da orelha

Trata-se de observar (sem tocar) a encurvação do pavilhão da orelha. O observador deve ficar de frente para a criança e observar em particular se o bordo superior do pavilhão auricular forma uma cobertura pelos lados.

A seguir, avalie o grau de encurvamento observado em cada pavilhão virando a face da criança de um lado para outro. Se pela posição ao nascimento o recém-nascido permanece com uma orelha achatada, não avalie esta.

Se nenhuma das duas orelhas encontra-se achatada, avalie as duas. Assinale a pontuação de 0, 8, 16 ou 24 dependendo da encurvação.

Tamanho da glândula mamária

Antes de palpar a zona correspondente ao nódulo mamário, pince suavemente o tecido celular subcutâneo adjacente para que seja possível avaliar se o que se mede é ou não tecido mamário. Utilize uma fita métrica e, com a outra mão, palpe o tecido que se encontra debaixo e em volta do mamilo.

Especifique se é possível palpar tecido mamário ou não, e se seu diâmetro é < 5mm, de 5mm a 10mm ou > que 10mm.

Formação do mamilo

Observe ambos os mamilos e com uma fita métrica meça se o diâmetro é apenas visível, < que 7,5mm, > 7,5mm com aréola pontilhada e sem elevação de bordo, > 7,5mm com aréola pontilhada e bordos elevados.

Textura da pele

Palpe e examine a pele e os antebraços, mãos, pernas e pés e veja se no dorso das mãos e pés existem zonas de descamação ou rachaduras. Dependendo da profundidade das rachaduras ou da presença de descamação, pontue em 0, 5, 10, ou 20.

Pregas plantares

Observe a planta de ambos os pés e logo hiperestenda ambas de maneira que se mantenha tensa a pele da planta. A diferença entre pregas e sulcos plantares é que os primeiros tendem a desaparecer quando se estende a pele, os sulcos continuam marcados claramente.

Dependendo da quantidade de sulcos e pregas, pontua-se 0, 5, 10, 15 ou 20.

O Cálculo

Somam-se os pontos das 5 características. Ao resultado acrescenta-se a constante 204 para Capurro Somático. O resultado divide-se por 7, que é o número de dias transformados em semanas.

Exemplo, um recém-nascido tem as seguintes características:

*Características*	*O recém-nascido tem:*	*Sua pontuação será:*
*FORMA DA ORELHA*	Pavilhão auricular parcialmente encurvado no bordo superior	8
*TAMANHO DA* *GLÂNDULA MAMÁRIA*	Palpável, entre 5 e 10mm	10
*FORMAÇÃO DO MAMILO*	Diâmetro maior que 7,5mm Aréola pontilhada. Bordo não levantado	10
*TEXTURA DA PELE*	Mais grossa com discreta descamação superficial	10
*PREGAS PLANTARES*	Marcas mal definidas na metade anterior	5
*TOTAL DE PONTOS*		43

Utiliza-se a fórmula:

TOTAL DE PONTOS + 204 = SEMANAS DE GESTAÇÃO

7 (dias)

43 + 204 = 247 = 35 semanas

7 7

OBS: o método tem uma margem de erro de uma semana para mais ou para menos.

Referência:

Capurro H, Konichezky S, Fonseca D. A simplied method for diagnosis of gestational age in the newborn infant. J Pediatr 1978;93(1)120-122.
Ministério da Saúde, Manual AIDPI Neonatal (terceira edição) 2012.