Pneumotórax: Entenda os Tipos, Diferenças e Cuidados de Enfermagem

O pneumotórax é uma condição clínica que pode gerar bastante preocupação nos serviços de emergência e unidades de terapia intensiva. Trata-se da presença anormal de ar na cavidade pleural — espaço entre a pleura visceral e a pleura parietal —, que pode provocar o colapso parcial ou total do pulmão.

Embora seja um tema delicado, compreender os diferentes tipos de pneumotórax e suas particularidades é essencial para o profissional de enfermagem prestar um cuidado seguro e eficaz.

O Que É Pneumotórax?

Em termos simples, pneumotórax é a presença de ar no espaço pleural, entre o pulmão e a parede torácica. Esse ar pode entrar por uma lesão no próprio pulmão (vindo de dentro) ou por uma lesão na parede do tórax (vindo de fora). Independentemente da origem, o resultado é o mesmo: o pulmão perde sua capacidade de se expandir completamente, dificultando a respiração.

A gravidade do pneumotórax depende do volume de ar que entrou e da velocidade com que isso aconteceu. Pequenos pneumotórax podem ser assintomáticos, enquanto grandes e súbitos podem ser fatais.

Os Tipos de Pneumotórax

Podemos classificar o pneumotórax de diversas formas, mas as mais comuns se baseiam na sua causa:

Pneumotórax Espontâneo: O Que Surge Sem Um Motivo Óbvio

Como o próprio nome diz, ele surge “do nada”, sem um trauma evidente ou uma intervenção médica. É uma quebra na pleura (a membrana que reveste o pulmão) que permite o vazamento de ar do pulmão para o espaço pleural.

Pneumotórax Espontâneo Primário (PEP):

- Características: Acontece em pessoas que, aparentemente, não têm doença pulmonar subjacente. É mais comum em homens jovens e altos, magros, e em fumantes. Acredita-se que seja causado pela ruptura de pequenas bolhas (bolhas subpleurais ou blebs) na superfície do pulmão.
- Sintomas: Dor torácica súbita e aguda, que pode piorar com a respiração, e falta de ar (dispneia). A gravidade dos sintomas depende do tamanho do pneumotórax.
- Tratamento: Pequenos pneumotórax podem ser apenas observados, pois o ar pode ser reabsorvido sozinho. Maiores podem precisar de aspiração com agulha ou, mais frequentemente, drenagem torácica (colocação de um dreno no tórax para retirar o ar e permitir que o pulmão se reexpanda).
- Recorrência: É comum que aconteça novamente (recorrência) em até 50% dos casos.

Pneumotórax Espontâneo Secundário (PES):

- Características: Ocorre em pessoas que já têm uma doença pulmonar de base, que enfraquece o tecido pulmonar e facilita a ruptura. As causas mais comuns são: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), fibrose cística, asma grave, tuberculose, pneumonia por Pneumocystis jirovecii (em pacientes com HIV), câncer de pulmão.
- Sintomas: Os mesmos do primário (dor e dispneia), mas tendem a ser mais graves, pois o pulmão já está comprometido pela doença subjacente. O paciente pode apresentar maior desconforto respiratório.
- Tratamento: Geralmente exige intervenção (drenagem torácica) e tratamento da doença de base. O prognóstico é pior do que no pneumotórax primário, devido à condição pulmonar preexistente.

Pneumotórax Adquirido (Traumático e Iatrogênico): O Resultado de Uma Ação Externa

Esse tipo de pneumotórax é o resultado de uma causa externa, que lesiona a pleura e permite a entrada de ar.

Pneumotórax Traumático:

- Características: Causado por algum tipo de trauma na região torácica. Pode ser:
  - Trauma Aberto (Penetrante): Ferimento por arma branca (faca), arma de fogo, objeto pontiagudo que perfura a parede torácica, permitindo que o ar entre diretamente da atmosfera para o espaço pleural. O paciente pode apresentar um “som de sucção” no local do ferimento.
  - Trauma Fechado (Contuso): Batidas fortes no tórax (acidentes de carro, quedas) que podem causar fraturas de costelas que perfuram o pulmão, ou uma ruptura do próprio pulmão sem perfuração da parede torácica.
- Sintomas: Dor intensa no local do trauma, falta de ar, taquipneia (respiração rápida), taquicardia (coração acelerado).
- Tratamento: Geralmente exige drenagem torácica de urgência. Em casos graves, pode evoluir para pneumotórax hipertensivo.

Pneumotórax Iatrogênico:

- Características: É um pneumotórax que acontece como uma complicação de um procedimento médico. “Iatrogênico” significa “causado pelo médico/tratamento”.
- Causas Comuns: Punção de veia central (subclávia ou jugular interna), biópsia pulmonar, toracocentese (retirada de líquido pleural), ventilação mecânica com pressões elevadas, colocação de cateter de diálise.
- Sintomas: Podem ser discretos ou semelhantes aos outros tipos, dependendo do tamanho do pneumotórax.
- Tratamento: Geralmente requer drenagem torácica.
- Prevenção: É crucial que os procedimentos que podem causar pneumotórax sejam feitos com técnica adequada e monitorização constante.

Pneumotórax Neonatal: O Colapso no Pequeno Pulmão do Recém-Nascido

O pneumotórax pode afetar até mesmo os recém-nascidos, especialmente os prematuros ou aqueles com problemas respiratórios ao nascer.

Características: Ocorre em neonatos, geralmente devido a imaturidade pulmonar ou doenças pulmonares neonatais (ex: Doença da Membrana Hialina). A ventilação com pressão positiva (seja com bolsa-máscara ou ventilador mecânico) pode romper os alvéolos imaturos, liberando ar para o espaço pleural.
Sintomas: Dificuldade respiratória progressiva, taquipneia, gemência, cianose (coloração azulada da pele), abaulamento do tórax, bradicardia (coração lento). Pode ser rapidamente fatal em neonatos.
Tratamento: Em alguns casos, pode ser apenas observação se for pequeno. Grandes pneumotórax exigem aspiração com agulha ou drenagem torácica.
Cuidados de Enfermagem: A observação contínua da função respiratória do recém-nascido é vital, pois a deterioração pode ser muito rápida.

O Tipo Mais Perigoso: Pneumotórax Hipertensivo

Embora não seja um tipo de origem, mas uma evolução grave, o pneumotórax hipertensivo merece destaque. Ele pode acontecer em qualquer um dos tipos acima, mas é mais comum em traumas e com ventilação mecânica.

Características: Ocorre quando o ar entra no espaço pleural, mas não consegue sair. Funciona como uma válvula unidirecional: o ar entra na inspiração, mas não escapa na expiração. Isso faz com que a pressão dentro do tórax aumente rapidamente, comprimindo não só o pulmão do lado afetado, mas também empurrando o coração, grandes vasos e a traqueia para o lado oposto (desvio de mediastino).
Sintomas: Falta de ar intensa e progressiva, dor torácica, taquicardia, hipotensão (queda da pressão), desvio da traqueia (sinal tardio e grave), distensão das veias do pescoço, cianose. O paciente entra em choque.
Tratamento: É uma emergência médica imediata que exige descompressão urgente, geralmente com uma punção de alívio com agulha (agulha calibrosa inserida no 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular para liberar o ar) antes da drenagem torácica definitiva. A intervenção rápida é crucial para salvar a vida.

Cuidados de Enfermagem

Em todos os tipos de pneumotórax, a enfermagem desempenha um papel fundamental:

Reconhecimento Precoce: Estar atento aos sinais e sintomas (dor torácica, dispneia, taquipneia, queda de saturação, assimetria torácica). Ausculta pulmonar com diminuição ou ausência de murmúrio vesicular no lado afetado é um sinal importante.
Monitorização Constante: Monitorar sinais vitais (PA, FC, FR, SpO2) continuamente.
Avaliação Respiratória: Observar padrão respiratório, uso de musculatura acessória, cianose, nível de consciência.
Preparação para o Procedimento: Em caso de drenagem torácica, preparar o material, auxiliar o médico no procedimento, orientar o paciente.
Cuidados com o Dreno Torácico: Se houver dreno, monitorar o sistema de drenagem (oscilação, borbulhamento, volume e aspecto do débito), manter o selo d’água, fixar o dreno, e observar o sítio de inserção para sinais de infecção.
Manejo da Dor: Administrar analgésicos para controlar a dor, que pode ser intensa.
Oxigenoterapia: Administrar oxigênio conforme prescrição e necessidade do paciente.
Educação ao Paciente: Orientar sobre a condição, o tratamento, os sinais de alerta e os cuidados em casa (principalmente para pneumotórax espontâneo e recorrência).

O pneumotórax é uma condição que nos desafia a ser rápidos, precisos e vigilantes. Conhecer seus tipos e as particularidades de cada um nos permite oferecer o melhor cuidado, garantindo que o ar esteja sempre onde deve estar: dentro dos pulmões, para que a vida possa continuar respirando.

Referências:

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA (SBPT). Diretrizes para o Manejo do Pneumotórax Espontâneo. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Brasília, v. 37, n. 4, p. 556-578, ago. 2011. Disponível em: https://www.scielo.br/j/jbpneu/a/D5H8s4zP8wG4kS9v7xT5q7/?lang=pt.
BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de Urgências e Emergências em Enfermagem. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2010. (Disponível em sites oficiais do Ministério da Saúde ou no portal da Biblioteca Virtual em Saúde).
SMELTZER, S. C.; BARE, B. G.; HINKLE, J. L.; CHEEVER, K. H. Brunner & Suddarth: Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018. (Consultar capítulos sobre distúrbios respiratórios e trauma torácico).
BRASIL. Ministério da Saúde. Diretrizes para o tratamento do pneumotórax. 2020. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br
LIGHT, R. W. Pneumothorax. The New England Journal of Medicine, 2002. Disponível em: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra020252
SANTOS, A. M. et al. Pneumotórax espontâneo: revisão narrativa. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 31, n. 4, p. 564-571, 2019. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rbti
TORRES, F. S. et al. Diagnóstico e manejo do pneumotórax neonatal. Jornal de Pediatria, v. 88, n. 5, p. 392-398, 2017. Disponível em: https://www.scielo.br/j/jped

Doenças Pleurais

As doenças da pleura são complicações devido inflamações ou reações nestas membranas, que podem ser causadas por infecções virais, bacterianas (pneumonias e tuberculose), fúngicas, doenças reumáticas, uso de alguns remédios, trauma no tórax, doenças renais, cardíacas, câncer, entre outras.

Quando uma dessas pleuras produzem mais líquidos que a capacidade do corpo absorver, ocorre um acúmulo e o pulmão será comprimido devido a um derrame pleural, causando diversos sinais e sintomas.

Os Tipos de Afecções da Pleura

Hemotórax

O hemotórax é caracterizado pela presença de sangue na área da cavidade torácica. Ele costuma ser ligado ao pneumotórax e pode acabar em uma acidose metabólica e respiratória, através da diminuição da hipóxia e do débito cardíaco.

Causas

A presença de sangue na região do tórax é causada por diversos fatores. A principal razão são os ferimentos contusos e cirurgias que incluem a realização de uma abertura da parede torácica, incluindo a cirurgia torácica e pulmonar de traumas extensos.

Na prática, uma queda para frente e acidentes de carro são causas comuns do hemotórax. Além disso, a pessoa que sofreu um tiro por arma de fogo ou arma branca no peito também pode apresentar esse quadro clínico, visto que essas situações causam um vazamento de sangue na cavidade do tórax.

Pneumotórax

O Pneumotórax também pode ser chamado de presença de ar livre na cavidade pleural (membrana interna do tórax) , ou seja, o ar entra no peito e o pulmão falha, isso ocorre porque o ar deveria estar dentro do pulmão, e desta maneira, quando ele escapa vai para o espaço pleural criando pressão e colapsando os pulmões.

Causas

De acordo com a circunstância ele pode ser identificado em duas partes, que são: pneumotórax espontâneo primário, provocado pela ruptura de uma pequena área debilitada do pulmão – bolha; e pneumotórax espontâneo secundário, que ocorre em pessoas com alguma doença pulmonar subjacente e subdivido em quatro tipos:

Espontâneo: quando está ou não ligado a uma doença pulmonar;
Traumático: surge por causa de um trauma no tórax;
Infeccioso: causado por infecções pulmonares;
Iatrogênico: causado por uma intervenção médica.

Sintomas

Dor intensa e repentina, que piora ao inspirar;
Dor no peito;
Sensação de falta de ar (dispneia) e rápida instalação;
Dificuldade para respirar;
Pele azulada, especialmente nos dedos e lábios;
Aumento dos batimentos cardíacos;
Tosse constante.

Empiema

O empiema pleural é definido como um derrame pleural com presença de bactérias que invadiram este fluido na cavidade pleural.

O derrame pleural parapneumônico (derrame pleural associado à pneumonia) é uma das causas mais comuns do empiema pleural. O empiema pleural resulta da progressão da inflamação e/ou infecção pulmonar para o espaço pleural. Esta progressão pode ser dividida em três fases: exsudativa, fibrino-purulenta e organizacional.

Causas

As principais causas de empiema pleural são: condição pós-pneumonia (comunitária ou hospitalar), pós-operatório, iatrogenia, empiema secundário a trauma torácico, e obstrução brônquica devida a neoplasia central ou por corpo estranho.

Quilotórax

O quilotórax é definido como acúmulo de linfa no espaço pleural. É uma causa pouco frequente, mas importante de derrame pleural, com diagnóstico usualmente difícil.

O termo quilo refere-se à aparência leitosa da linfa, devida ao seu conteúdo rico em gordura.

O quilotórax resulta tanto da obstrução, ou dificuldade de escoamento do quilo, quanto da laceração do ducto torácico, sendo suas causas mais comuns as neoplasias, trauma, causas congênitas, infecções e trombose venosa do sistema da veia cava superior.

Causas

Pode acontecer em malformações linfáticas congênitas, linfomas, tumores de mediastino, doenças infecciosas, procedimentos cirúrgicos, traumas automobilísticos, ou ser idiopático.

Referências:

Vaz, Marcelo Alexandre Costa e Fernandes, Paulo PêgoQuilotórax. Jornal Brasileiro de Pneumologia [online]. 2006, v. 32, suppl 4 [Acessado 11 Setembro 2022] , pp. S197-203. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S1806-37132006000900006>. Epub 15 Mar 2007. ISSN 1806-3756. https://doi.org/10.1590/S1806-37132006000900006.
Kang DWW, Campos JRM, Andrade Filho LO, Engel FC, Xavier AM, Macedo M, et al. Thoracoscopy in the treatment of pleural empyema in pediatric patients. J Bras Pneumol. 2008;34(4):205-211
Andrade Filho, Laert Oliveira, Campos, José Ribas Milanez de e Haddad, RuiPneumotórax. Jornal Brasileiro de Pneumologia [online]. 2006, v. 32, suppl 4 [Acessado 11 Setembro 2022] , pp. S212-216. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S1806-37132006000900008>. Epub 15 Mar 2007. ISSN 1806-3756. https://doi.org/10.1590/S1806-37132006000900008.

Válvula de Heimlich

A Válvula de Heimlich foi descrita para substituir os sistemas de drenagem sob selo d’água, sendo projetada para evitar o refluxo de fluidos e ar para o paciente.

Disponível com e sem saco coletor pré-conectado, é indicado principalmente para procedimentos de cirurgia torácica, como por exemplo o pneumotórax.

Vantagens

Henry Heimlich, em 1968, idealizou um dispositivo para substituir os sistemas de drenagem sob selo d’água convencionalmente utilizados, apresentando vantagens, tais como:

Conferir maior mobilidade ao paciente;
Não necessitar de pinçamento durante o transporte;
E oferecer maior segurança e facilidade de higienização.

Propôs, então, uma válvula, de pequenas dimensões, que permite a passagem de fluido ou ar em uma única direção, evitando o refluxo para a cavidade pleural.

Além dessas vantagens, seria de fácil utilização e entendimento pela equipe médica, de enfermagem e, inclusive, pelo próprio paciente.

O sistema também mantém-se funcionando, independentemente de sua posição ou nível, tornando a drenagem pleural mais confiável.

O Enfermeiro e a Válvula de Heimlich

Quanto a competência do Enfermeiro em reconectar nova válvula de Heimlich por desconexão da anterior, por solicitação médica:

A troca da válvula de Heimlich pode ser feita pelo Enfermeiro se o mesmo tiver recebido capacitação para tal procedimento e com a prescrição do médico.

Referências:

BEYRUTI, RICARDO et al. A válvula de Heimlich no tratamento do pneumotórax. Jornal de Pneumologia [online]. 2002, v. 28, n. 3 [Acessado 2 Outubro 2021] , pp. 115-119. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S0102-35862002000300001>. Epub 05 Nov 2002. ISSN 1678-4642. https://doi.org/10.1590/S0102-35862002000300001.
ORIENTAÇÃO FUNDAMENTADA Nº 029/2017

Dreno de Wayne

Conforme a Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica, a incidência de pneumotórax espontâneo primário é de cerca de 6 a 10 casos por 100 mil habitantes por ano.

A doença incide predominantemente em homens, mais altos e mais magros, com idade entre 20 e 40 anos.

Quase sempre é unilateral, um pouco mais frequente à direita. É mais comum nos fumantes devido à inflamação das vias aéreas, sendo proporcional ao número de cigarros por dia. A incidência do pneumotórax espontâneo secundário é semelhante à do primário, sendo mais frequente em pacientes acima dos 60 anos de idade.

O Dreno

O dreno de Wayne é um cateter fino, do tipo pig tail, utilizado em conjunto com a válvula de Heimlich, para drenagem de pneumotórax de diferentes etiologias. Este sistema, foi idealizado para substituir os drenos com selo d’água, constitui-se de uma válvula unidirecional, que funciona em qualquer altura que esteja posicionado, é menos doloroso e mais confortável para o paciente.

Diversos estudos compararam a eficácia do tratamento de pneumotórax entre tubos de pequenos calibres versus tubos de calibres maiores e o resultado mostrou que drenos em pigtail são tão efetivos quanto os drenos torácicos de maior calibre e proporcionam uma maior tolerância para os pacientes, maior mobilidade, menos dor e uma técnica de inserção menos invasiva.

Beyruti et.al. realizaram um estudo no qual avaliaram a eficácia de um sistema unidirecional (válvula de Heimlich), e puderem concluir que a válvula de Heimlich mostrou-se eficiente na resolução do pneumotórax de diferentes etiologias, a sua manipulação foi mais simples e rápida do que a drenagem em selo d´água.

Além disso, a boa tolerância referida pela maioria absoluta (94,8%) dos pacientes é fator que determina maior precocidade de alta hospitalar, bem como incentiva o tratamento ambulatorial do pneumotórax

A Coleta do líquido de dreno de tórax pela Equipe de Enfermagem

Existe a ORIENTAÇÃO FUNDAMENTADA Nº 029/2016, no qual questiona “Solicitação de esclarecimentos quanto a competência do Enfermeiro para a coleta de líquido de dreno de tórax, para exames laboratoriais pela torneirinha do dreno de Wayne com seringa“, onde conclui-se que:

“O enfermeiro tem como função a manutenção e curativo deste tipo de dreno, e uma vez que o dreno de Wayne já vem com a torneirinha e não dispõe de selo d’água, desde que o Enfermeiro tenha recebido orientação/treinamento sobre o procedimento, faça uma desinfecção adequada da torneirinha e use técnica estéril, ele pode colher material para laboratório conectando a seringa à torneirinha do dreno, com a prescrição do médico”.

Veja também:

Drenagem Torácica: O que é?

Referências:

Martin, K., Emil, S., Zavalkoff, S., Lo,A.,Ganey, M., Baird, R., Gaudreault, J., Mandel, R., Perreault, T., Pharand, A. (2013). Transitioning from stiff chest tubes to soft pleural catheters: prospective assessment of a practice change. Europeam Journal Pediatric Surgery, 23:389-393. Doi:10.1055/s-0033-1333641.
Lin, C., Lin, W., Chand, J. (2011) Comparison of pigtail cateter with chest tube for drainage of parapneumonic effusion in children. Pediatrics and neonatology 52,337-341. Doi:10.1016/j.pedneo.2011.08.007.
Beuruti, R., Villiger, L., Campos, J., Silva, R., Fernandez, A., Jatene, F. (2002). A válvula de Heimlich no tratamento do pneumotórax. J. Pneumol. 28(3).
ORIENTAÇÃO FUNDAMENTADA Nº 029/2016

Enfisema Subcutâneo

Você já ouviu falar sobre o Enfisema Subcutâneo?

É uma afecção rara, constituída pela entrada de ar nos tecidos logo abaixo da pele. Em geral ele é uma complicação que sobrevém a algum procedimento, acidente invasivo ou a algumas infecções.

O enfisema subcutâneo pode ser causado pela introdução inadvertida de ar dentro do tecido, pela produção de gás no interior dele ou por infecções como, por exemplo, na gangrena gasosa ou não enterocolite necrotizante.

Assim, ele pode estar associado ao pneumotórax (perfuração dos pulmões), fratura óssea, ruptura do tubo brônquico e ruptura do esôfago, entre outras condições devidas a traumas contundentes, esforço por vômitos, ferimentos por bala ou por armas brancas e, raramente, por procedimentos médicos como endoscopia, cateter venoso, intubação e broncoscopia.

O enfisema subcutâneo aparece como um suave abaulamento da pele que, quase sempre, causa apenas sintomas de pouca intensidade. Mesmo quando extenso, costuma não ter consequências clínicas significativas, apesar de ser extremamente desconfortável. Só é uma complicação grave se causa obstrução respiratória ou circulatória.

Geralmente ele ocorre na pele da parede torácica ou do pescoço, mas também pode ocorrer em outras partes do corpo, como nos braços, pernas e dorso. Ele se manifesta como um inchaço macio na pele. Ao exame físico, o médico observa uma tumefação sonora à percussão, sem alteração da pele que a cobre. A palpação dá a sensação de achatamento de pequenas bolhas de ar e na ausculta ouve-se uma crepitação gasosa.

O diagnóstico do enfisema subcutâneo depende de uma história médica que levante as possíveis causas e de um minucioso exame físico. Em geral ele se apresenta como uma elevação lisa na pele e ao palpá-lo o médico sentirá uma sensação incomum de crepitação (estalido) devido ao deslocamento do gás pelo tecido.

Na maioria dos casos, o enfisema subcutâneo é autolimitado e o tratamento é conservador. Por vezes consiste na colocação de drenos subcutâneos, conectados a sacos de drenagem.

A evolução do enfisema subcutâneo é benigna, mas as condições que o causam podem ser muito graves e por vezes requerem hospitalização.