Novas Diretrizes de Hipertensão Arterial: O que muda?

No início de setembro do ano de 2016, a Sociedade Brasileira de Cardiologia publicou a 7º Diretriz Brasileira de Hipertensão. Nós, profissionais de saúde, ansiávamos por esta atualização, visto que a nossa última diretriz era de 2010, ao passo que guidelines internacionais vigentes datam de 2013 e 2014.

Algumas pequenas modificações foram realizadas, destacando-se principalmente questões relacionadas à estratificação de risco e ao tratamento:

Independente dos valores de pressão arterial, pacientes com diabetes melitus e lesões em órgão-alvo são considerados de alto risco cardiovascular. Na diretriz passada, pacientes com PA normal eram considerados de risco moderado na presença destas condições.

Novos fatores de risco foram incluídos/atualizados:

– obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2 e/ou circunferência abdominal ≥ 102 cm nos homens ou ≥88 cm nas mulheres);

– resistência à insulina (glicemia plasmática em jejum: 100-125 mg/dl; Teste oral de tolerância à glicose: 140-199 mg/dl em 2 horas;

– hemoglobina glicada: 5,7 – 6,4%) e

– LDL > 115mg/dl (a diretriz anterior preconizava >110mg/dl como fator de risco).

Os betabloqueadores, que antes se enquadravam na categoria de medicamentos de primeira linha, assim como os diuréticos, BCC e iECA/BRA, devem ser reservados para condições específicas. Recentes meta-análises, já descritas neste grupo, foram consideradas para a afirmação desta questão. Os BB apresentam benefícios inferiores em relação aos demais grupos, especialmente na população idosa e considerando a redução do risco de AVC. Porém, pacientes com coronariopatias devem ser avaliados para a utilização de BB.

Por fim, acredito que as maiores dúvidas eram com relação às metas de pressão arterial, pois as sociedades se divergem muito. A JNC-8 de 2014, até então o guideline de HAS disponível mais atualizado, preconiza meta de PA <140/90mmHg para todos os pacientes, independente dos fatores de risco, bem como PA <150/90mmHg para idosos (>60 anos). No entanto, novos estudos foram publicados em 2015 e 2016, como por exemplo o SPRINT (já descrito neste grupo), os quais alegaram que reduções de PA mais intensas estão associados à menores riscos cardiovasculares. Desta forma, esta nova diretriz preconiza como metas terapêuticas, independente da idade:

Hipertensos estágios 1 e 2, com risco CV baixo e moderado e HA estágio 3: <140/90 mmHg (IA)

Hipertensos com risco CV alto: <130/80 mmHg (IA; exceto na população com DM: IIbB)

Outras modificações também foram realizadas. Sendo assim, aconselho a leitura desta nova diretriz:

http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes/2016/05_HIPERTENSAO_ARTERIAL.pdf

Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)

O infarto do miocárdio se dá quando o suprimento de sangue a uma parte do músculo cardíaco é reduzido ou cortado totalmente. Isso acontece quando uma artéria coronária está contraída ou obstruída, parcial ou totalmente.

Com a supressão total ou parcial da oferta de sangue ao músculo cardíaco, ele sofre uma injúria irreversível e, parando de funcionar, o que pode levar à morte súbita, morte tardia ou insuficiência cardíaca com conseqüências desde severas limitações da atividade física até a completa recuperação.

Mas não se confunda com IAM e Angina!

Resumidamente, a Angina caracteriza-se pela interrupção parcial da irrigação de sangue no coração enquanto que no Infarto a interrupção do fornecimento de sangue é total. Assim, o IAM deixa normalmente sequelas além do risco de vida ser maior, enquanto que a Angina não deixa sequelas a curto prazo.

As duas são síndromes coronárias, mas se diferenciam por ser de tipos diferentes. O infarto é agudo, o que significa que acontece em um tempo determinado, enquanto a angina de peito é crônica e se diagnostica como uma doença para a vida inteira.

A causa de ambos síndromes coronárias se deve a uma obstrução das artérias coronárias. A diferença entre uma e outra se encontra em que, no infarto a obstrução dessas artérias é completa levando à morte do miocárdio (músculo do coração) e no caso da angina do peito encontramos uma obstrução parcial levando a uma lesão.

Por consequência, a morte ou necrose do miocárdio nos infartos são produzidos pela perda total de oxigenação do coração. Mas na angina de peito a falta de oxigênio é transitória.

O infarto agudo de miocárdio e angina de peito têm em comum que, ambas as síndromes produzem dor precordial que se caracteriza por ser intensa e irradia desde o esterno em direção ao: braço, coluna, pescoço, mandíbula e inclusive a boca do estômago.

Ao mesmo tempo, a dor é uma aliada para diferenciar as duas condições cardíacas; no caso do infarto a dor aparece em repouso, e tem uma duração de 30 a 45 minutos. Por outro lado, a dor da angina de peito aparece com o esforço (exercício, atividade sexual…), e alivia com o repouso, sem durar mais de 2 ou 3 minutos.

O infarto do miocárdio pode também acontecer em pessoas que têm as artérias coronárias normais. Isso acontece quando as coronárias apresentam um espasmo, contraindo-se violentamente e também produzindo um déficit parcial ou total de oferecimento de sangue ao músculo cardíaco irrigado pelo vaso contraído.

SINTOMAS

Lembre-se sempre que o resto de sintomas que anunciam um infarto ou uma angina de peito podem confundir a orientação diagnóstica. Encontraremos:

– dor ou forte pressão no peito;
– dor no peito refletindo nos ombros, braço esquerdo (ou os dois) pescoço e maxilar;
– dor abdominal;
– suor, palidez, falta de ar, perda temporária de consciência, sensação de morte eminente;
– náuseas e vômitos.

QUAIS SÃO OS FATORES DE RISCO?

– histórico familiar de doença coronariana;
– idade (a partir dos 60 anos);
– colesterol alto;
– triglicérides elevado;
– hipertensão arterial;
– obesidade;
– diabetes;
– fumo;
– estresse;
– sedentarismo.

E OS FATORES DE RISCO RELACIONADOS AO IAM?

Colesterol alto
Sedentarismo
Tabagismo
Hipertensão arterial
Menopausa
Estresse
Excesso de peso
Diabetes mellitus
História familiar ou predisposisão genética
Idade
Alterações hemodinâmicas: hipertensão arterial, hipotensão, choque, mal-estar, etc.

CUIDADOS GERAIS DE ENFERMAGEM COM PACIENTES EM IAM

– Repouso absoluto no leito evitando movimentos bruscos;
– Oxigenioterapia (Constante, umidificado)
– Verificar sinais vitais de 2 em 2 horas (observando alterações nos mesmos, arritmias ou choque cardiogênico);
– Controle hídrico rigoroso (evitar sobrecarga cardíaca);
– Prestar cuidados de higiene no leito;
– Administrar medicamentos prescritos;
– Manter ambiente tranqüilo;
– Orientar os familiares a evitarem conversas excessivas e assuntos desagradáveis;
– Oferecer dieta leve, hipossódica e hipolipédica;
– Orientar o paciente para a alta;
– Evitar alimentos ricos em carboidratos e gorduras, bebidas alcoólicas, fumo e café;
– Repouso relativo: nas 1º 8 -12 semanas, retomando gradativamente à vida normal;
– Manter a tranqüilidade emocional, equilíbrio entre sono, repouso e atividades física evitando excessos;
– Procurar o hospital se ocorrerem sintomas de recidiva;

ALGUMAS CURIOSIDADES:

Nos homens a dor pré-cordial é o sintoma mais freqüente, já nas mulheres o cansaço e fadiga extrema são os sintomas mais encontrados.
Nas mulheres é mais freqüente sentir náuseas, dores no epigástrio, ou nas costas, pescoço ou queixo.
Muitas vezes, sintomas outros que não a dor, são sentidos já há muito tempo antes do infarto ocorrer.
A intensidade da dor do infarto varia muito de doente para doente. A dor não necessita ser intensa.
A dor geralmente irradia para o braço esquerdo, mas em 15% dos atingidos irradia para o braço direito.
Muitos sintomas de doença das coronárias são ignorados pelos pacientes e também pelos médicos. Existem infartos silenciosos, que são revelados ao eletrocardiograma ou outros exames por ocasião de exames rotineiros.
Exija do seu médico que investigue a causa de seus sintomas, principalmente se pertencer a um grupo de risco.
A parte do coração que necrosar, morrer, por ocasião de um infarto não é mais viável e não produzirá sintomas como dor. Logo, enquanto o doente sentir dor resta tecido cardíaco viável que pode se recuperar por si ou com tratamentos adequados. Quanto antes esse tecido doente for tratado, maiores as chances de ser recuperado.
Se isso acontecer, se notar uma ou mais de uma das manifestações acima, não espere, vá ou chame imediatamente um serviço de emergência.

Arterioesclerose Vs. Ateroesclerose: As diferenças

Sendo um assunto em que muito é estudado em cursos de Enfermagem e cai bastante em provas, muitos tem feito confusão entre arteriosclerose e aterosclerose, mas essas duas doenças não são a mesma coisa.

A principal diferença é que a primeira, causa um endurecimento da artéria e a segunda um estreitamento dos vasos sanguíneos devido a placa.

Então vamos aprofundar um pouco mais.

ARTERIOESCLEROSE

Arteriosclerose é um termo genérico para o espessamento e perda da elasticidade das paredes arteriais. São reconhecidos três padrões de arteriosclerose; estes padrões variam em sua fisiopatologia e conseqüências clínicas e patológicas.

A aterosclerose, o padrão mais frequente e importante;
A esclerose medial calcificada de Mönckeberg é caracterizada por depósitos calcificados nas artérias musculares, e ocorre em indivíduos com idade superior a 50 anos. As calcificações visíveis, comumente palpáveis, não alcançam o lúmem dos vasos;
A arteriosclerose acomete as pequenas artérias e arteríolas. Há duas variantes anatômica, hialina e hiperplásica, ambas associadas ao espessamento das paredes vasculares com estreitamento do lúmem, podendo provocar lesão isquêmica nos vasos a jusante. Mais comumente associadas com hipertensão e diabetes melito.

GRUPO DE RISCO

O grupo mais acometido pelo problema são os homens com idade entre 50 e 70 anos, geralmente com altas taxas de colesterol e hipertensão, além de um estilo de vida sedentário e hábitos pouco saudáveis.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da arteriosclerose é feito por meio de um exame físico, acompanhado de palpação nos pulsos arteriais, além de exames de laboratório, ultrassonografia e arteriografia.

TRATAMENTO

O tratamento da doença envolve a mudança de hábitos, acompanhada de cuidados clínicos. Em alguns casos, a intervenção cirúrgica pode ser necessária.

A prática regular de exercícios é uma das mudanças essenciais no tratamento e, também, uma forma de prevenção da doença. O movimento colabora para que haja um bom fluxo sanguíneo, além de potencializar a queima de gordura.

A alimentação equilibrada é outro ponto importante em relação à arteriosclerose.

ATEROESCLEROSE

Aterosclerose é caracterizada por lesões nos ateromas ou placas ateromatosas ou fibrogorduras, que invadem e obstruem o lúmem vascular e enfraquecem a média subjacente. Estas placas podem provocar sérias complicações.

É responsável por aproximadamente metade de todas as mortes que ocorrem no Ocidente. Dados epidemiológicos referentes à aterosclerose são geralmente apresentados na forma de frequência do número de mortes causadas por doença cardíaca isquêmica (cardiopatia isquêmica).

GRUPO E FATOR DE RISCO:

Diabetes;
Obesidade;
Fumantes;
Estresse;
Pressão alta;
Ingestão de alimentos gordurosos;
Falta de exercício físico;
Álcool em excesso;
Colesterol alto;

É claro que existem condições das quais não temos controle, que aumentam as chances de ter a doença:

Idade: pessoas acima dos 40 anos são mais suscetíveis.
Histórico familiar: casos de aterosclerose e doenças cardíacas na família.

DIAGNÓSTICO

Para confirmar a presença da doença o médico exigirá um diagnóstico baseado em testes. Porém, é preciso realizar uma avaliação do histórico do paciente e dos seus hábitos. Feito isso, o médico realizará o seguintes exames:

Exame físico: com a ajuda de estetoscóspio o médico ouvirá as artérias á procura de um sopro -barulho diferente- que indica a presença de placas. Também será analisado os membros do corpo, afetado.
Exame de sangue: através desse exame é possível descobrir os níves de glicose e gordura, se estiverem acima do normal há grandes chances da confirmação da doença.
Ultrasonografia: baseando-se nas imagens internas o médico analisará a mudança da pressão arterial o que indica um impedimento da passagem do fluxo.

TRATAMENTO

No caso de uma aterosclerose em desenvolvimento, pode ser prescrito medicamentos para redução da placa, remédios para diminuir o colesterol, derrames e pressão alta.

Um último recurso a ser usado em pacientes em estado grave é a cirurgia. A mais comum nesse caso é a angioplastia que basicamente provoca a expansão da artéria permitindo que o sangue volte a circular novamente.

Essas cirurgias também permitem a abertura de bloqueios ou a criação de outros caminhos para que o sangue possa fluir.

Vale ressaltar que a cirurgia envolve riscos e por isso são usadas em último caso.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM PACIENTES CARDIOPATAS

Repouso absoluto no leito evitando movimentos bruscos;
Oxigenioterapia (Constante, umidificado);
Verificar sinais vitais de 2 em 2 horas (observando alterações nos mesmos, arritmias ou choque cardiogênico);
Controle hídrico rigoroso (evitar sobrecarga cardíaca);
Prestar cuidados de higiene no leito;
Administrar medicamentos prescritos;
Manter ambiente tranqüilo;
Orientar os familiares a evitarem conversas excessivas e assuntos desagradáveis;
Oferecer dieta leve, hipossódica e hipolipédica;
Orientar o paciente para a alta;
Evitar alimentos ricos em carboidratos e gorduras, bebidas alcoólicas, fumo e café;
Repouso relativo: nas 1º 8 -12 semanas, retomando gradativamente à vida normal;
Manter a tranqüilidade emocional, equilíbrio entre sono, repouso e atividades física evitando excessos;
Procurar o hospital se ocorrerem sintomas de recidiva;

Eventos do Eletrocardiograma e as Arritmias Cardíacas

Ainda um assunto um pouco complexo para alguns profissionais técnicos em uma UTI, sendo fundamental aprender pelo menos o básico de uma interpretação dos traçados eletrocardiográficos, para poder distinguir certas arritmias precoces. É de extrema importância, que o profissional técnico saiba manusear corretamente um aparelho para realização do ECG.

O quê é Arritmia cardíaca?

As Arritmias cardíacas são alterações elétricas que provocam modificações no ritmo do coração. É como se o coração perdesse o compasso e tornasse fora do ritmo, arrítmico, sem ritmo. Arritmia é, portanto, uma doença que afeta o Ritmo de Batimentos do Coração!

O eletrocardiograma (ECG) é um exame que verifica a existência de problemas com a atividade elétrica do coração. É um procedimento rápido, simples e indolor, no qual os impulsos elétricos do coração são amplificados e registrados em um pedaço de papel.

Cada batida do seu coração acontece por conta de um impulso elétrico naturalmente gerado por células especiais do seu coração. O eletrocardiograma registra esses impulsos elétricos e mostra se o ritmo e intensidade destes estão dentro do normal. Geralmente, um ECG é pedido se houver suspeita de uma doença cardíaca ou como parte de um exame físico de rotina para a maioria das admissões feitas em um ambiente de UTI.

O traçado do eletrocardiograma é composto basicamente por 5 elementos: onda P, intervalo PR, complexo QRS, segmento ST e onda T.

-A onda P é o traçado que corresponde à despolarização dos átrios (contração dos átrios).

-O intervalo PR é o tempo entre o início da despolarização dos átrios e dos ventrículos.

-O complexo QRS é a despolarização dos ventrículos (contração dos ventrículos).

-O segmento ST é o tempo entre o fim da despolarização e o início da repolarização dos ventrículos.

-A onda T é a repolarização dos ventrículos, que passam a ficar aptos para nova contração.

Cada batimento cardíaco é composto por uma onda P, um complexo QRS e uma onda T.

RITMOS CARDÍACOS:

Ritmo Sinusal: é o Ritmo normal do Coração.

Ritmo Juncional: o ritmo cardíaco, ditado pelo nó atrioventricular (estação intermediária do sistema elétrico do coração).

Ritmo Juncional Bradicárdico: se caracteriza por um ritmo lento em torno de 50 bpm em média, em que não se observa a onda P positiva precedendo o complexo ORS, com intervalo P-R definido.

Ritmo Idioventricular: é uma arritmia cardíaca cujo estímulo elétrico cardíaco origina-se em algum ponto localizado nos ventrículos. Geralmente o ritmo idioventricular cursa com bloqueio átrio-ventricular, assim os estímulos elétricos de origem sinusal ou nodal não podem atingir os ventrículos.

Taquicardia Ventricular: consiste em uma taquicardia originada em um dos ventrículos do coração. Nela o ritmo ventricular é de pelo menos 120 por minuto, estando geralmente acima dos 150 por minuto.

Fibrilação Ventricular: é a contração incoordenada do miocárdio em consequência da atividade caótica de diferentes grupos de fibras miocárdias, resultando na ineficiência total do coração em manter um rendimento de volume sanguíneo adequado.

Taquicardia Supraventricular: é um distúrbio do ritmo cardíaco caracterizado por uma pulsação rápida no nó atrioventricular ou no átrio cardíaco. Estas arritmias são iniciadas ou mantidas no nó atrioventricular ou no átrio cardíaco, diferentemente da taquicardia ventricular, que geralmente são fatais.

Assistolia: ausência de ritmo cardíaco, nesse ritmo há interrupção da atividade elétrica do músculo cardíaco.

Fibrilação Atrial: é um tipo comum de arritmia cardíaca, no qual o ritmo dos batimentos cardíacos é, em geral, rápido e irregular.

Torsades de Pointes: expressão francesa que, literalmente, significa “torções das pontas”, é um tipo de taquicardia ventricular polimórfica ( com várias formas ) que está associada ao prolongamento do intervalo QT ( um intervalo do eletrocardiograma ) de forma adquirida ou de origem congênita, diferentemente da taquicardia ventricular polimórfica que ocorre na fase aguda do infarto do miocárdio, quando o intervalo QT não está prolongado.

Para aprender mais sobre as arritmias cardíacas, confira em meu post do blog : https://goo.gl/k7nWPN

Parada Cardio-Respiratória

A Parada Cárdio-Respiratória ( PCR ) é o limite da gravidade que impões o atendimento imediato por parte da equipe de saúde. Os conceitos atuais reforçam a necessidade do atendimento imediato ou “hora dourada “ haja vista não existir reserva de oxigênio na corrente sanguíne, portanto a oxigenação tecidual deve ser prontamente estabelecida. Evitar a hipóxia e anóxia cerebral é o objetivo de todo atendimento, haja vista o cérebro não suportar mais que três minutos sem oxigênio, dando início a isquemia e danos imprevisíveis o que, teoricamente, após dez minutos ou menos podem surgir os sinais definitivos de morte encefálica.

A medida imediata é a MRCP, Manobra de Reanimação Cárdio-Pulmonar, estabelecendo a viabilidade imediata da circulação e oxigenação. A principal medida é “reanimar” o cérebro ainda vivo, portanto erroneamente designada como manobra de ressuscitação, já que o tecido cerebral mantém-se ainda viável. Há que se distinguir a parada cardíaca da respiratória, estando uma levando a outra. As arritmias em conjunto com quadros de hipóxia, levam a paradas cardíacas, estando as ventriculares ( Fibrilação Ventricular e taquicardia Ventricular ) como as mais graves. Assistolia refere-se a parada da contração miocárdica e sem dúvida é a mais grave forma de atendimento.

História

O atendimento da PCR foi estabelecido sobretudo por Peter Safar, médico anestesista e intensivista, que em 1950 desenvolve as técnicas de reanimação incluindo a respiração boca a boca. Safar ainda contribui para sistematização do atendimento desenvolvendo o ACLS, Advanced Cardiologic Cardiac Support, ou SAVC, Suporte Avançado de Vida em Cardiologia.

Diagnóstico

Quadro comatoso, ou seja, com perda da consciência, pode estar associado a PCR. Portanto, na insconciência a checagem de pulso central é obrigatória onde na ausência de pulsocarotídeo no adulto e braquial na criança configura-se o diagnóstico de PCR. Portanto, independente do ritmo cardíaco a monabra de reanimação cárdio-pulmonar ( MRCP ) deve ser iniciada priorizando-se a desobstrução e abertura das vias aéreas. A reanimação obedece técnica e sistematização, devendo em ambiente hospitalar ou não, haver a liderança, carro de parada completo presente e as funções dos membros estabelecidas, para tal convencionou-se Ter em hospitais equipes ou grupos que deverão atender em 03 pessoas com função de massagem cardíaca externa, ventilação e auxiliar na medicação e equipamentos.

Manobra de Reanimação Cárdio-Pulmonar ( MRCP )

A manobra de reanimação cárdio-pulmonar (MRCP) é realizada com finalidade de restabelecer a circulação com objetivo principal de oxigenação tecidual predominante cerebral. As compressões torácicas devem ser realizadas mantendo em média12 ciclos respiratórios e 60 ciclos cardíacos por minuto ( fig-1 ) representando 30:2 (30 compressões para 02 Ventilações ) ( Novas Diretrizes 2006 ), na presença de 01 atendente, manter a mesma proporção. Estudos recentes demonstram que a maior importância concentra-se na manutenção do fluxo cardíaca para perfusão cerebral. Evitar a interrupção da Massagem Cardíaca.

Young Man Performing Cpr on an Elderly Man

Young Man Doing Chest Compressions on Elderly Man

Fig1- atendimento de PCR com uma pessoa – 30 compressões torácicas para 02 ventilações. Observar: Hiper-extensão cervical, fechamento das narinas e tração mandibular. Nas Compressões Torácicas, manter extensão dos braços com compressões dois dedos acima do processo xifóide.

Para crianças

A)- Menor de 1 ano ( lactente ): checar pulso braquial-axilar ou femural. Iniciar compressão na ½ inferior do externo, compressões com dois ou três dedos com profundidade próxima a 50% do tórax. Manter freqüência mínima de 100 bat/min, ou seja, 5:1 ( 5 compressões para 1 ventilação ).

B)- Maior de 1 ano ( criança ): Checar pulso carotídeo. Iniciar compressão na ½ inferior do esterno, compressões com região hipotênar com profundidade próxima a 50% do tórax. Manter freqüência mínima de 100 bat/min, ou seja, 5:1 ( 5 compressões para 1 ventilação ).

Adulto: 15:2 Crianças: 5:1

ABCD – Primário e Secundário

O suporte Básico de Vida ( SBV ) ou Basic Life Support ( BLS ) restringe ao público leigo e profissionais de saúde a nível técnico onde a seqüência básica é definida no ABCD primário.

Portanto a sequência do atendimento deverá priorizar as vias aéreas e circulação. O ACLS estabelece a sequência do ABCD primário e secundário.

	ABCD 1^O	ABCD 2^O
A	Abrir vias aéreas	intubação
B	Ventilaçao	Ventilação – elevaçao tórax
C	Massagem cardíaca externa	Acesso venoso
D	Desfibrilação	Diagnóstico diferencial

( Fig 2 ) A- Airway B- Breathing C- Circulation D- Defibrillation / Differential

A1: Primário: Abrir vias aéreas: Verficar ventilação – Ver, Ouvir e Sentir …

B1: Primário – Duas Ventilações de Resgate – Verificação da manutenção das Vias Aéreas Pérvias

O socorrista deve inicialmente verificar o nível de consciência com comando “abra os olhos e aperte minha mão “ com objetivo da verificação à solicitação verbal e comando motor ( Estação Universal ). Em Airway, Ver – Ouvir – Sentir a ventilação, verificando se as vias aéreas estão pérvias. Desobstruir se necessário e estender a região cervical, ventilando com pressão positiva ( bolsa-máscara ) e não intubar inicialmente.

Bolsa-Máscara: Oferta 16% de FiO2, portanto conectar O2 suplementar

Para estabelecer padrão ventilatório a sequência ver, ouvir e sentir determina a possibilidade ou não de volume corrente. Oferecendo suporte de oxigênio no ambu, e já preparando os padrões do ventilador para o secundo passo em relação às vias aéreas. As compressões torácicas jamais deverão ser interrompidas, exceto para desfibrilação.

Desfibrilação: As novas diretrizes preconizam o fim do choque sequencial, ou seja, choque 360J único. Para desfibriladores bipolares carga de 200J em adultos. Crianças iniciar 1 a 2 J /Kg. No detalhe o socorrista com luvas e gel condutor nas pás.

A desfibrilação está preconizada o mais rápido possível. O desfibrilador atua na Fibrilação Ventricular ( FV ), arritmia grave e letal. Existem inúmeras causas que levam à FV entre elas a hipóxia. As pás do desfibrilador são colocadas no hemitórax superior na linha hemiclavicular média ao lado do esterno ( não colocar acima do esterno ) e inferior próximo a linha axilar média.

Superior: Linha hemiclavicular abaixo da clavícula. Inferior: Linha axilar média próximo ao 6 espaço intercostal.

A massagem cardíaca externa deve ser realizada colocando-se a região hipotenar acima de 2cm do processo xifóide esternal. As compressões deverão atingir por volta de 5 cm e o maior risco está na fratura do arco costal. A posição do socorrista deve permitir a extensão plena dos membros superiores. A efetividade da manobra pode ser verificada através do pulso carotídeo ou femoral no adulto e axilar na criança.

A intubação endotraqueal ( ver capítulo intubação )só deverá ocorrer após o início do atendimento primário ( ABCD 1^o ), ou seja (A) Abrir vias aéreas, (B) Avaliar ausência de respiração, (B) Ventilar paciente, (C) Confirmar ausência de pulso, (C) realizar compressões torácicas, (D) Desfibrilar.

Desfibrilador : FV-TV

Estudos revelam que 80 a 90% das PCR ocorrem em TV-FV e em geral a TV precede a FV. Portanto a hipótese da desfibrilação é recomendação fundamental. Inicialmente coloca-se as pás com gel e verifica-se o ritmo cardíaco, verificada a FV emprega-se 200J, verifica o ritmo, na persistência, mantendo-se as pás no tórax ( não retirá-la ), efetua-se 300J, na persistência, 360J. Caso não reverta, efetuar adrenalina 1 mg ev, reiniciar a massagem e desfibrilar as subseqüentes com 360J. Persistindo, manter o padrão Droga-Choque, o intervalo para desfibrilação após adrenalina é de 30s a 1 minuto.

Cuidados: o operador deverá afastar os demais no momento do choque ( “afastem-se, vou chocar”).

Drogas na PCR

As duas principais drogas utilizadas em PCR são adrenalina e atropina. A adrenalina (epinefrina ) possui ampola de 1 mg em 1 ml com efeito alfa ( vasoconstricção ) e beta ( inotrópico – contração cardíaca ) e atropina ( sulfato de atropina ) 1ampola de 1ml com 0,5 mg com efeito bloqueador parassimpático com consequente aumento da frequência cardíaca, portanto utilizada para aumento de frequência cardíaca ( não utilizada em taquicardias ). Os períodos médios de aplicação são a cada 3 a 5 minutos. Na ausência de resposta na desfibrilação contínua, efetua-se flush de 1mg de adrenalina diluída em 20 ml de AD com elevação do membro, a dose pode ser dobrada. Na FV-TV não se utiliza atropina.

Arritmias e PCR

Outras situações podem levar a cessação de pulso.

1- Assistolia: ausência de atividade elétrica, reverte em menos de 10%, não é recomendado choque, utiliza-se adrenalina e atropina e possível marcapasso externo.

2- AESP: Atividade Elétrica Sem Pulso, caracterizada por presença de traçado eletrocardiográfico, porém sem contração miocárdica capaz de efetuar fluxo sistêmico. Basicamente reverter prováveis situações clínicas como 5H (Hipovolemia, Hipóxia, H+ acidose, Hipercalemia, , Hipotermia ), além de pneumotórax, tamponamento cardíaco e intoxicçação digitálica.

Pediatria:

Iniciar MRCP: após 30 segundos de ventilação na suspeita de PCR com FC < 60 a 80 bpm ou em RN < 100 bpm;
Adrenalina: 0,01 mg/kg (EV) ou 0,1 mg/kg via traqueal.
Massagem: Dois polegares e dedos envolventes ( Novas Diretrizes ) em lactentes ( < 1 ano ). Crianças ( 1 a 8 anos ) região hipotenar.
5:1 – % Compressões para 1 Ventilação ( Manter 100 compressões por minuto ).
Checagem de Pulso: < 1 ano – Braquial ou femoral.
Compressões: 1/3 inferior do esterno

Questões frequentemente levantadas na PCR :

1- Quando iniciar a MRCP: quando da ausência de pulso;

2- Na assitolia devo desfibrilar? Não. Nada comprova eficácia.

3- Quando desfibrilar? Na fibrilação e taquicardia ventricular.

4- Existem outras arritmias não ligadas diretamente a PCR que posso desfibrilar? Sim, desde que haja instabilidade hemodinâmica.

5- Sempre utiliza-se atropina na PCR? Não. Na FV e TV não se usa.

6- No uso do ventilador pode realizar MRCP? Sim.

O que mudou no novo ACLS 2015?

Seguem as principais mudanças do ACLS 2015 em relação a sua edição prévia (2010):

Vasopressina “no more”: Provavelmente a mudança de maior repercussão, a vasopressina foi definitivamente retirada do protocolo do ACLS. O motivo foi por mera simplificação de conduta, visto que a vasopressina não oferece vantagem alguma em relação à adrenalina, nem mesmo em associação. Portanto, não há motivos de mantê-la no protocolo;
Adrenalina precocemente: Outra mudança no protocolo é quanto a recomendação de início precoce de adrenalina, tão logo a droga esteja disponível em pacientes com ritmo não-chocável, a mesma deve ser administrada, visto que estudos demonstraram melhores desfechos na administração precoce da droga;
Ventilação durante RCP: A ventilação com via aérea avançada foi simplificada, recomendando-se a realização de 10 ventilações por minuto, ou seja, 1 ventilação a cada 6 segundos;
Capnografia: A capnografia, já inclusa em 2010 no protocolo, para monitorização da ressuscitação, agora é recomendada como um sinal prognóstico objetivo para determinação de quando parar a ressuscitação. Em pacientes com via aérea avançada, um ETCO2 de até 10 mmHg na capnografia após 20 minutos de ressuscitação indica baixíssima probabilidade de sucesso, podendo ser levado em consideração para a determinação do fim dos esforços;
RCP com CEC: Embora a evidência ainda seja pequena, já pode ser recomendado o uso de circulação extracorpórea para ressuscitação em pacientes que não responderam à ressuscitação convencional e que possam apresentar algum benefício, como pacientes que aguardam transplante cardíaco;
Antiarrítmicos pós-PCR FV/TVSP: Também carecendo de evidências fortes, o uso de beta-bloqueadores e lidocaína está indicado após o retorno a circulação espontânea em paradas por fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso;
Benefício do corticoide: Pode parecer contraditório, porém uma nova recomendação (com nível de evidência baixo por estar baseado em apenas um estudo) indica o benefício de se usar a combinação vasopressina 20 U + adrenalina 1 mg a cada 3 minutos, associando no primeiro ciclo uma dose de metilprednisolona 40 mg. Seguindo esta recomendação, deve-se manter hidrocortisona 300 mg/dia por 7 dias após retorno de circulação espontânea.

Interpretando Arritmias Cardíacas

Entendendo o básico:

O quê é Arritmia cardíaca?

As Arritmias cardíacas são alterações elétricas que provocam modificações no ritmo do coração. É como se o coração perdesse o compasso e tornasse fora do ritmo, arrítmico, sem ritmo. Arritmia é, portanto, uma doença que afeta o Ritmo de Batimentos do Coração!

Identificando uma arritmia cardíaca em exames de Eletrocardiograma (ECG)

Interpretando Arritmias Cardíacas — *Exemplo de extra-sístoles ventriculares polifórmicas em papel de ECG.*

É possível identificar arritmias em monitores cardíacos/multiparâmetros rapidamente, e alguns monitores alarmam, sendo de fácil entendimento.

Elementos do ECG

O traçado do eletrocardiograma é composto basicamente por 5 elementos: onda P, intervalo PR, complexo QRS, segmento ST e onda T.

A onda P é o traçado que corresponde à despolarização dos átrios (contração dos átrios).
O intervalo PR é o tempo entre o início da despolarização dos átrios e dos ventrículos.
O complexo QRS é a despolarização dos ventrículos (contração dos ventrículos).
O segmento ST é o tempo entre o fim da despolarização e o início da repolarização dos ventrículos.
A onda T é a repolarização dos ventrículos, que passam a ficar aptos para nova contração.

Cada batimento cardíaco é composto por uma onda P, um complexo QRS e uma onda T.

Obs: a repolarização dos átrios ocorre ao mesmo tempo da despolarização dos ventrículos, por isso, ela não aparece no ECG, ficando encoberta pelo complexo QRS. O complexo QRS pode ter várias aparências, dependendo da derivação em que ele é visualizado.

Plano Frontal e Plano Horizontal:

Para o registro do ECG padrão usamos 12 derivações; seis derivações cobrem o plano frontal ou vertical (aVR, aVL, aVF, DI, DII e DIII) e seis cobrem o plano horizontal ou precordial (V1 a V6), numa tentativa de registrar a atividade elétrica cardíaca por vários ângulos diferentes. Eventualmente, são utilizadas derivações precordiais adicionais para uma melhor visualização da parede posterior do coração (V7 e V8) e do ventrículo direito (V3R e V4R).

Exemplo de derivações em Plano Frontal

Exemplo de derivações em plano horizontal ou precordial

No ECG convencional de 12 derivações com 10 eletrodos, um eletrodo é posicionado no braço
direito, um no braço esquerdo, um na perna direita e um na perna esquerda. Outros seis eletrodos são colocados no tórax. O eletrodo da perna direita é o de referência.

Eletrodos de membros:
– Coloque os eletrodos na parte de dentro de cada braço, entre o pulso e o cotovelo.
– Coloque os eletrodos na parte de dentro de cada barriga da perna, entre o joelho e o
tornozelo.

Eletrodos no tórax:
V1 – no 4º espaço intercostal, no lado direito do esterno.
V2 – no 4º espaço intercostal, no lado esquerdo do esterno.
V3 – no ponto central entre as posições dos eletrodos V2 e V4.
V4 – no 5º espaço intercostal, na linha clavicular média esquerda.
V5 – na linha axilar anterior esquerda, horizontalmente à posição do eletrodo V4.
V6 – na linha axilar média esquerda, horizontalmente à posição do eletrodo V

OBS: Para que a colocação e a medida dos eletrodos no tórax sejam precisas, é importante localizar o quarto espaço intercostal.

1 Localize o segundo espaço intercostal apalpando primeiro o ângulo de Lewis (pequena
protuberância óssea onde ocorre a junção do esterno com o manúbrio). Essa elevação do esterno
é o local de fixação da segunda costela e o espaço logo abaixo dela é o segundo espaço intercostal.
2 Apalpe e conte para baixo no tórax até localizar o quarto espaço intercostal.

Identificando um Ritmo Sinusal ou Traçado Normal de um ECG

Devem ser conhecidos, principalmente, a idade, o biótipo, a história clínica e os medicamentos eventualmente em uso. O ritmo cardíaco normal é o sinusal, isto é, o complexo QRS deve ser precedido de uma onda P positiva em D₁ e D₂. A frequência cardíaca deve oscilar entre 60 e 100 batimentos por minuto (bpm) no adulto; na criança, pode ser mais elevada, existindo tabelas mostrando a freqüência normal de acordo com a idade.

Para se calcular a freqüência cardíaca, se o ritmo for regular, podemos recorrer a réguas especiais que mostram como se proceder. Na falta delas, obtemos a freqüência cardíaca, se o ritmo for regular, dividindo a constante 1.500 pelo número de quadradinhos (mm) que se situam entre pontos homólogos de dois ciclos seguidos (entre dois ápices de R, por exemplo). Este número (1.500) foi obtido com base no fato de que o papel de registro desloca-se a uma velocidade de 25 mm/s e, portanto, 1.500 mm em 1 minuto.

Como será realizado o procedimento pelo Técnico de Enfermagem

Peras de borracha com ponta metalizada

Pás ou eletrodos de metal

Primeiramente, prepare o paciente para o exame. Se o mesmo tiver muitos pelos, faça tricotomia se necessário. Se houver pele gordurosa, faça a assepsia com álcool 90%.

OBS: O álcool de graduação acima de 90% pode ser utilizado para a limpeza da pele. O álcool com graduação por volta de 40% não é recomendado, pois apesar de ser desinfetante não é altamente desengordurante, o que prejudica o exame de eletrocardiograma. Álcool gel não deve ser utilizado, pois grande parte dos fabricantes deste produto utiliza hidratante para a pele em sua composição, que acaba funcionando como um isolante.

Explique ao paciente sobre o procedimento a ser realizado, e oriente-o para que não se mova durante o exame, para evitar interferências no traçado. São 4 pás de metal posicionados sobre os membros do paciente, e 6 peras posicionadas no tórax do paciente, conforme a orientação sobre as Derivações de Plano Precordial citadas logo acima. Este deve permanecer deitado durante todo o procedimento. A sala estará em uma temperatura agradável para evitar qualquer espécie de interferências.

Posicionamento dos fios

É importante lembrar sempre a posição correta dos fios do aparelho, pois se instalar erroneamente, poderá sair um traçado negativo, ou seja, de “cabeça para baixo”, ou sem nexo para o médico que irá interpretar.

Para as conexões periféricas, os eletrodos RA “Right Arm” (braço direito –VERMELHO) e LA “Left Arm” (braço esquerdo – AMARELO) devem ser colocados em qualquer lugar entre o punho e o cotovelo. Os eletrodos RL “Right Leg” (perna direita – PRETO) e LL “Left Leg” (perna esquerda –VERDE) devem ser posicionados em qualquer lugar acima do tornozelo e abaixo do torso.

Olhando a imagem acima, eu assimilo deste jeito para rápido aprendimento: O lado direito do paciente seria a “bandeira do flamengo” e o lado esquerdo do paciente seria “a bandeira do brasil”. Sempre as cores frias ou escuras na posição de membro inferior do paciente, e as cores quentes ou claras na posição de membro superior do paciente.

Os registros elétricos surgem como ondas que traduzem a atividade destas regiões. Estas ondas serão impressas em um papel termosensível com pequenos quadriculados e milimetrado que corre em uma velocidade já padronizada. Após o registro das ondas produzidas o médico irá analisar o resultado.

Identificando as Arritmias

Fora o que o paciente pode sentir quando há alguma arritmia, o profissional deverá interpretar pelo traçado. Vamos ver alguns exemplos mais comuns de arritmia, notáveis em exames de ECG:

Fibrilação Ventricular

A atividade elétrica ventricular é caótica
Não há complexos QRS de aparência normal
A freqüência é rápida e desorganizada
O ritmo é irregularTRATAMENTO
desfibrilação

Assistolia Ventricular

Ausência total de atividade elétrica ventricular. Não há inscrição de atividade elétrica, eventualmente pode aparecer ondas P ou batimento de escape.

Taquicardia Ventricular

Três ou mais batimentos sucessivos de origem ventricular com F.C. > que 100 b.p.m.

Não existem QRS de aparência normal.
A freqüência é > 100 b.p.m. e normalmente não é superior a 220 b.p.m.
O ritmo é regular, mas pode ser irregular As ondas P normalmente não são identificáveis.
A largura do QRS é de 0,12s ou superior.
A morfologia do QRS é bizarra e serrilhada.
O segmento ST e onda T é normalmente de polaridades opostas ao QRS.
Nos complexos polimórficos (multifocais) os intervalos de acoplamento e a morfologia do QRS variam.

TRATAMENTO

TV sustentada e hemodinamicamente estável com Amiodarona, Lidocaína, Procainamida, Bretílio.
TV hemodinamicamente instável deve ser tratada como Fibrilação Ventricular.

Torsades de Pointes

Forma de TV na qual os complexos QRS aparentam estar mudando constantemente a forma (helicoidal) .

TRATAMENTO

Suspensão de agentes causais(drogas ou estados que aumentam intervalo QT).
Sulfato de Magnésio.
Estimulação com marca-passo de alta frequência.
Considerar cardioversão de urgência

Extra Sístole Ventricular

Atividade aberrante e anormal, resultando de um foco automático ou de reentrada.

O QRS tem aparência anormal, alargado ( > 0,12s ).
O ritmo é irregular A onda P normalmente é oculta pelo QRS, segmento ST ou onda T.
Pode ser reconhecida como espícula durante o segmento ST ou onda T.TRATAMENTO
ESV isoladas ou não TV são raramente tratadas, exceto para o alívio dos sintomas.

Atividade Elétrica sem Pulso (AESP)

Presença de algum tipo de atividade elétrica diferente de FV ou TV, mas sem pulso palpável em nenhuma artéria.

TRATAMENTO

Tratar as possíveis causas.
Atropina e Adrenalina (EV).
Hiperventilação adequada

Fibrilação Atrial

As ondas P são ausentes ou de aparência anormal, desorganizada entre os complexos QRS .

A freqüência do átrio como regra não pode ser contada.
Na FA não tratada, a freqüência ventricular é de 160 a 180 b.p.m.
O ritmo ventricular é irregular.
Quando o ritmo é regular e há presença de ondas F, pode haver a presença de BAV – 3º grau, ritmo juncional acelerado ou ambos (intoxicação digitálica).
Não há atividade elétrica atrial organizada, portanto, não há ondas P (ondas f).
No intervalo QRS a despolarização ventricular é normal , a menos que ocorra condução aberrante.
A amplitude da onda R e os intervalos RR variam irregularmente.

TRATAMENTO

Controle da freqüência (Diltiazem, Verapamil, Beta-Bloqueador ou Digoxina)
Cardioversão química / elétrica Anti-coagulação.

Flutter Atrial

Presença de ondas de flutter com aparência “serrilhada”

A freqüência atrial varia de 220 a 350 b.p.m.
O ritmo atrial é regular
Não há ondas P.
As ondas F tem aparência serrilhada e é melhor visualizada em D I, D II, AVF.
O intervalo RR normalmente é regular, mas pode variar
O intervalo QRS geralmente é normal, mas pode ocorrer condução ventricular aberrante.TRATAMENTO
Cardioversão elétrica para instabilidade hemodinâmica.
Quinidina, Procainamida, Diltiazen, Digital, Beta-Bloqueadores.

Bloqueio Átrio Ventricular (BAV)

É definido como retardo ou interrupção da condução entre o átrio e o ventrículo.

Formas de Bloqueio

DE ACORDO COM O GRAU DE BLOQUEIO

BLOQUEIOS PARCIAIS: B.A.V.1º grau
B.A.V. 2º grau (tipos I e II)
B.A.V. 3º grau ou B.A.V. completoDE ACORDO COM SÍTIO DE BLOQUEIO
Nó A.V.
Infranodal
Feixe de His
Ramos

Bloqueio AV de primeiro grau

Retardo na passagem do impulso elétrico do átrio para os ventrículos.

O QRS tem aparência normal.
O ritmo é regular.
Cada onda P é seguida de um complexo QRS.
O intervalo PR excede 0,20s e geralmente é constante, mas pode variar.TRATAMENTO
Desnecessário, quando sem sintomas.Bloqueio AV de segundo grauAlguns impulsos são conduzidos e outros bloqueados.

Bloqueio AV de segundo grau tipo 1 (Wenckbach)

Quase sempre ocorre no nível do nó AV.
O QRS tem aparência normal.
A freqüência atrial não é afetada.
A freqüência ventricular será menor, devido aos batimentos não conduzidos.
O ritmo atrial é regular..
O ritmo ventricular geralmente é irregular com encurtamento progressivo do intervalo PR , antes do impulso bloqueado.
A onda P é normal e será seguida por complexo QRS, exceto a onda P bloqueada

Existe um aumento progressivo do intervalo PR até que uma onda P seja bloqueada

TRATAMENTO
Raramente é necessário, a menos que estejam presentes sinais e sintomas graves.

Bloqueio AV de segundo grau tipo 2

A freqüência atrial não é afetada, mas a freqüência ventricular será menor que a atrial .
O ritmo atrial é regular. O ritmo ventricular geralmente é irregular, com pausas correspondendo aos batimentos não conduzidos. Ocorre abaixo do nível do nó AV, tanto no feixe de His como nos seus ramos. Geralmente está associado a uma lesão orgânica do sistema de condução e está associado, portanto, a um pior prognóstico e pode evoluir para Bloqueio AV completo O QRS será normal, quando o bloqueio for no feixe de His. Entretanto será alargado com aparência de bloqueio de ramo, se o bloqueio for em um dos ramos.

As ondas P são normais, precedidas de QRS, exceto as ondas P bloqueadas. O intervalo PR será normal ou prolongado, mas permanecerá constante.

Bloqueio AV de terceiro grau

Indica ausência completa de condução entre átrios e ventrículos.

O QRS geralmente é normal .
Quando ocorre ao nível dos ramos, o complexo será alargado.
A onda P é normal.
A freqüência atrial não está alterada e a freqüência ventricular será < que a atrial (40 a 60 b.p.m.) e no BAV infranodal geralmente é abaixo de 40 b.p.m.
O ritmo atrial e ventricular são regulares.
O intervalo PR poderá variar.
Os átrios e ventrículos são despolarizados por marcapassos diferentesTRATAMENTO
Atropina, marca-passo transcutâneo, Dopamina ou Epinefrina , marca-passo trans-venoso e posteriormente marcapasso definitivo.

Ritmos de Substituição

Quando um batimento de escape se repete por duas vezes ou mais,institui-se um ritmo de escape ou de substituição. Eis os seguintes tipos:

RÍTMO DE ESCAPE ATRIAL
RÍTMO DE ESCAPE JUNCIONAL

Ritmo de Escape Atrial

O ritmo escape atrial caracteriza-se pela presença de ondas P anômalas.

Ritmo e Complexo de Escape Juncional

Quando o nó AV não é despolarizado pela chegada de um impulso sinusal dentro de 1 a 1,5s, ele iniciará um impulso, sendo denominado COMPLEXO DE ESCAPE JUNCIONAL. Uma série repetida destes impulsos é chamada de RITMO DE ESCAPE JUNCIONAL. O QRS tem aparência normal, e a freqüência é de 40 a 60 b.p.m. A presença de complexo de escape juncional pode levar a um ritmo irregular. O ritmo de escape juncional é regular, a onda P é retrógrada (negativa) em DII, DIII e AVF. O intervalo PR é variável, mas geralmente é < que o intervalo de um batimento sinusal.

Arritmias originadas no Nó Sinusal

Bradicardia Sinusal

Diminuição da freqüência de despolarização atrial, devido a lentidão do nó sinusal.

O QRS tem aparência normal.
A freqüência é de 60 b.p.m.
O ritmo é regular.
As ondas P são positivas em DI, DII e AVFTRATAMENTO
Tratar as causas e os sintomas

Taquicardia Sinusal

Caracterizada por aumento da freqüência de disparo do nó sinusal.

O QRS tem aparência normal.
A freqüência é maior que 100 b.p.m.
O ritmo é regular.
A onda P é positiva em DI, DII e AVFTRATAMENTO
Nunca “trate”a taquicardia sinusal e sim a sua causa!

Taquicardia Supraventricular

É tratada como diversos tipos:

Uniforme ou multifocal
taquicardia paroxística supra ventricular
taquicardia atrial não paroxística
taquicardia atrial multifocal
taquicardia juncional (acelerada ou paroxística)
flutter atrial
fibrilação atrial

Taquicardia Supra Ventricular Paroxística

Episódios repetidos (paroxismos) de taquicardia com início abrupto, durando de poucos segundos a muitas horas e terminam abruptamente

O QRS é estreito e de aparência normal
A onda P é invertida em DII, DIII e AVF, pode anteceder, coincidir ou preceder o QRSTRATAMENTO
Manobra vagal, Adenosina, Verapamil, Beta-Bloqueador, Ablação por cateter.

Taquicardia Atrial não Paroxística

Secundária a alguns eventos primários (intoxicação digitálica) .