Escalas

Escala de Maddox: A Identificação de Flebite

Escala de Maddox

A Terapia Intravenosa é intervenção essencial e realizada com frequência em instituições de saúde, portanto,  faz-se necessária a inserção de um cateter em uma veia.

Embora o uso dos cateteres intravenosos esteja associado a diversos benefícios terapêuticos, podem relacionar-se ao desenvolvimento de complicações locais e sistêmicas, tais como extravasamento, infiltração, hematoma, flebite e infecções.

A flebite é uma das complicações locais mais frequentes e graves relacionadas ao uso destes cateteres.  Estima-se que cerca de 30 a 70% dos pacientes que tenham recebido terapia intravenosa, desenvolveram algum grau de flebite.

É recomendado que escalas de avaliação sejam usadas pela equipe de enfermagem, como instrumento que norteie a aferição dos graus de flebite, objetivando estabelecer um padrão de uniformidade entre os profissionais responsáveis pela terapia.

A Escala de Maddox

A escala de Maddox é um exemplo de parâmetro norteador para identificação de flebite, pois gradua a severidade de flebite de acordo com o número de sinais presentes e a sua intensidade e extensão.

Quanto ao grau de gravidade, pode ser classificado como:

  • 0 ausência de reação;
  • 1+ sensibilidade ao toque sobre o acesso;
  • 2+ dor contínua sem eritema;
  • 3+ dor contínua, com eritema e edema, veia dura palpável a menos de 8cm acima do local do acesso;
  • 4+ dor contínua, com eritema e edema, veia dura palpável a mais de 8cm acima do local do acesso;
  • 5+ trombose venosa aparente.

Todos os sinais de 4+, mais fluxo venoso = 0, que pode ter sido interrompido devido à trombose.

Observa-se, assim, a crescente preocupação dos profissionais quanto à construção e validação de indicadores, objetivando auferir a qualidade da assistência, que sejam passíveis de comparabilidade nos âmbitos intra e extra-institucional e que reflitam os diferentes contextos de sua prática profissional.

Referência:

Maddox RR, Rush DR, Rapp RP, Foster TS, Mazella V. McKean HE. Double-blind study to investigate methods to prevent cephalothin-induced phlebitis. American Journal of Hospital Pharmacology. 1977;34(1):29–34. [PubMed]. 

Veja também:

https://enfermagemilustrada.com/flebite-2/

 

Escala de Hunt e Hess

Hunt e Hess

A Escala de Hunt e Hess foi proposta em 1968 por William E. Hunt e Robert M. Hess com o objetivo de estimar o risco cirúrgico e auxiliar os neurocirurgiões a decidir o momento cirúrgico ideal após hemorragia subaracnoidea (HSA).

Define-se como hemorragia subaracnoidea todo sangramento que aconteça no espaço entre a aracnoide e a pia-máter que ocorra de forma súbita, não desencadeada por eventos externos. A HSA é causada pelo extravasamento de sangue de vasos anormais na superfície do cérebro, espaço subaracnoideo e ventrículos, comumente causada pela rotura de aneurismas saculares ou malformações artério-venosas (MAVs).

Diante das variadas afecções neurológicas existentes e da subjetividade da sintomatologia e semiologia da área, a avaliação do quadro clínico do paciente é realizada através das chamadas escalas neurológicas, realizadas por uma equipe médica especialista.

Dessa maneira, a equipe multiprofissional alcança maior agilidade na compreensão do estado do paciente e resolutividade a fim de tomar decisões terapêuticas eficazes e rápidas.

A hemorragia subaracnoide pode cursar com complicações que contribuem para a deterioração clínica e piores desfechos, sendo as principais:

  • Ressangramento: Ocorre em 10-20% dos pacientes, principalmente nas primeiras 24 horas do quadro. Apenas o tratamento do aneurisma é eficiente na prevenção do ressangramento;
  • Isquemia cerebral: Vasoespasmo provocado pela lise do sangue no espaço aracnoideo determina o surgimento de áreas de infarto parenquimatoso, determinando novos sinais neurológicos focais na apresentação clínica e rebaixamento do nível de consciência;
  • Hidrocefalia: Complicação comum da hemorragia subaracnoide, causada por obstrução na drenagem do líquido cefalorraquidiano pela presença de sangue. Manifesta-se no exame de imagem por dilatação ventricular e clinicamente por rebaixamento do nível de consciência e sinais de hipertensão intracraniana (miose, desvio do olhar conjugado);
  • Hipertensão intracraniana: Origem multifatorial, pode ser causada por hemorragias volumosas, hidrocefalia aguda, por edema e/ou isquemia do parênquima e por hiperemia reativa (após insulto isquêmico).

Escala de Apgar ou Teste de Apgar

Apgar

O teste foi criado pela médica norte-americana Virginia Apgar em 1952, para avaliar as condições de higidez do bebê ao nascer e se tornou uma rotina nas maternidades brasileiras com o nome de Teste de Apgar ou Escala de Apgar. Em inglês, a palavra APGAR constitui também um acrônimo referente aos parâmetros orgânicos considerados, em que as letras correspondem, respectivamente a:

A – Activity (tônus muscular);
P – Pulse (frequência cardíaca);
G – Grimace (prontidão reflexa);
A – Appearance (coloração da pele);
R – Respiration (respiração).

Ele é o método que melhor avalia as condições de vitalidade do recém-nascido, sua adaptação à vida extrauterina e determina se ele precisa ou não de assistência médica imediata.

Em que consiste o Teste de Apgar?

São avaliados cinco sinais vitais do recém-nascido, por meio de parâmetros objetivos, atribuindo-se a cada um uma nota que varia de zero a dois. Dessa forma, o índice total do bebê ao nascer pode variar de zero a dez, indicando desde as piores condições (zero) até as melhores possíveis (dez). Os cinco sinais objetivos devem ser avaliados no primeiro, quinto e décimo minutos após o nascimento e são:

-Frequência cardíaca.
-Respiração.
-Tônus muscular.
-Prontidão reflexa.
-Cor da pele.

A avaliação do primeiro minuto mede as reações do bebê ao parto e as avaliações do quinto e décimo minutos dizem respeito a sua adaptação à vida extrauterina. As notas obtidas pelo bebê devem ser registradas no “Cartão da Criança” para permitir identificar mais tarde, se necessário, as condições de seu nascimento.

Por que fazer o Teste de Apgar?

O Teste ajuda a detectar eventuais problemas respiratórios ou cardíacos, permitindo um tratamento precoce, quando for o caso. Uma primeira avaliação baixa não é necessariamente sinal de alarme. Ela pode apenas ser indicativa de que o bebê requer alguns cuidados, como aspiração das vias respiratórias ou administração de oxigênio. Há bebês que demoram um pouco mais para se adaptarem à vida extrauterina, o que pode ser um fator que explique um valor inicial mais baixo. Um valor baixo no primeiro minuto também pode ocorrer em bebês nascidos de uma gravidez de risco, de cirurgia cesariana (devido à anestesia aplicada à mãe) ou de um parto prematuro ou simplesmente mais prolongado e/ou complicado. É frequente que as avaliações feitas cinco minutos após o nascimento sejam mais positivas que as tomadas um minuto após o nascimento.

Como pontuar o Teste de Apgar?

A frequência cardíaca é avaliada em batimentos cardíacos por minuto; a respiração pode ser verificada através do choro fraco ou vigoroso; o tônus muscular pela flexibilidade e movimentação das pernas; os reflexos pelas caretas, tosse ou espirro ante uma estimulação específica; a cor da pele pode ser caracterizada como pálida, azulada ou rosada. Cada um desses parâmetros deve ser pontuado da seguinte maneira:

A- Frequência cardíaca: 0, ausente; 1, menor que 100 batimentos por minuto; 2, maior que 100 batimentos por minuto.

B- Respiração: 0, ausente; 1, irregular; 2, forte (choro).

C- Tônus muscular: 0, flácido; 1, flexão de pernas e braços; 2, movimentos ativos.

D- Cor da pele: 0, cianose central ou palidez; 1, cianose das extremidades; 2, rosado.

E- Respostas reflexas: 0, ausente; 1, algum movimento; 2, espirros, tosse, choro.

O que significa o Teste de Apgar?

A nota obtida por um recém-nascido no Teste de Apgar só tem importância nos primeiros momentos da sua vida e não têm valor preditivo quanto ao estado de saúde futuro da pessoa. Um índice igual a dez é incomum, sobretudo no primeiro minuto; entre oito a dez indica que o bebê nasceu sem asfixia; entre cinco e sete que sofreu asfixia leve; índice três ou quatro, demonstra asfixia moderada e entre zero e dois, asfixia grave. Cerca de 90% de bebês nascidos sadios e de parto normal ficam com notas entre oito e dez. Geralmente um índice acima de sete não requer intervenção médica imediata.

Escala de Norton

Norton

Pacientes críticos apresentam risco de desenvolver lesão por pressão, representando um grupo prioritário para o estudo e identificação desse agravo. Para prevenir essas lesões se faz necessária, o enfermeiro realiza a aplicação de instrumentos de avaliação específicos. Alguns autores sugeriram que esta escala, além de ser útil para a detecção de doentes em risco de desenvolvimento de lesões de pressão, também pode ser útil como um método de detecção de idosos em risco no hospital.

A escala consiste de cinco fatores de risco: condição física, estado mental, atividade, mobilidade e incontinência. Cada um dos fatores de risco é dividido em vários níveis, e cada nível é pontuado numa escala de 1 a 4, com uma ou duas palavras descritivas para cada nível.A soma dos cinco níveis produz um escore que pode variar de 5 a 20, com um baixo escore indicando risco aumentado.

Norton encontrou uma relação linear entre os escores dos pacientes idosos e a incidência de úlceras de pressão. Observa-se que a escala de Norton não contempla a fricção e o cisalhamento, a idade do paciente e as condições da pele, tais como textura e umidade, citados na literatura como fatores de risco no desenvolvimento de lesões de pressão.

RASS – Escala de agitação e sedação de Richmond

RASS

A escala de agitação e sedação de Richmond (ou “RASS”, do inglês “Richmond Agitation-Sedation Scale“) é uma escala utilizada para avaliar o grau de sedação e agitação de um paciente que necessite de cuidados críticos ou esteja sob agitação psicomotora.

Consiste em um método de avaliar a agitação ou sedação de pacientes usando três passos claramente definidos que determinam uma pontuação que vai de -5 a +4. Esta escala é um instrumento preponderante que é utilizado à beira do leito em Unidades de Terapia Intensiva por médicos, enfermeiros e técnicos de enfermagem devidamente treinados.

A aplicabilidade destes instrumentos possibilitam a atuação direta e intensiva do profissional de enfermagem ofertando ao paciente um trabalho com qualidade.

Diferentemente de outras escalas, a RASS utiliza como um dos parâmetros o tempo em que é mantido contato visual com o paciente, a fim de medir o nível de sedação.

A escala foi criada por uma equipe multidisciplinar da Virginia Commonwealth University School of Medicine em Richmond, EUA, dando então a nomeação à esta escala.

 

Escala de Ramsay

Ramsay

Você já ouviu falar sobre a Escala de Ramsay?  A Escala de Ramsay avalia o grau de sedação de pacientes em uso de fármacos sedativos, o escore para avaliação do nível de sedação foi proposto por Michael A. E. Ramsay, nascido em Dublin na Irlanda e formado em Medicina na Universidade de Londres.

A Escala de Ramsay avalia o grau de sedação em pacientes de terapia intensiva com escala de valores de 1 a 6.

Nela estão contemplados dois tipos de situações: pacientes acordados e inconscientes, classificados da seguinte forma:

  • Grau 1: paciente ansioso, agitado;
  • Grau 2: cooperativo, orientado, tranquilo;
  • Grau 3: sonolento, atendendo aos comandos;
  • Grau 4: dormindo, responde rapidamente ao estímulo glabelar ou ao estímulo sonoro vigoroso;
  • Grau 5: dormindo, responde lentamente ao estímulo glabelar ou ao estímulo sonoro vigoroso;
  • Grau 6: dormindo, sem resposta.

Escala de Dor

Escala de Dor

De acordo com a International Association for the Study of Pain (IASP) a dor é definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a um dano atual ou potencial do tecido. Desta forma, em 1996, foi introduzida pela American Pain Society, como 5º sinal vital.

A dor é algo comum a todo ser humano, que possui suas particularidades e pontos-chave, sendo por vezes ativada por componentes psicológicos e subjetivos. Assim sendo, cada indivíduo reage a dor de forma diferente, levando também em consideração a intensidade da dor.

Tendo em vista que a dor é algo subjetivo e que cada pessoa se expressa de forma diferente, o primeiro desafio no combate à dor é sua mensuração. Neste intuito foram criadas diversas escalas a fim de mensurar a dor do indivíduo para que uma intervenção seja feita. No entanto, é preciso saber escolher a escala que melhor se enquadra ao paciente em questão.

O processo de avaliação da dor é amplo e envolve a obtenção de informações relacionadas à data de início, à localização, à intensidade, à duração e à periodicidade dos episódios dolorosos, às qualidades sensoriais e afetivas do paciente, aos fatores que iniciam, aumentam ou diminuem a sua intensidade. Sendo assim, o alívio da dor é um pré-requisito para que o paciente obtenha uma ótima recuperação e qualidade de vida.

O indivíduo hospitalizado possui diversos fatores que podem influenciar seu estado psicológico e com isso alterar ou intensificar sua representação de dor, como o medo de se submeter a certos procedimentos, medo da morte e de estar longe da família, por exemplo. No entanto, quando este consegue se comunicar fica mais fácil para o profissional identificar o que o está afetando e tentar sanar o problema. Porém, quando o paciente não está em condições de falar ou sinalizar o problema há um grande entrave para a identificação deste.

Os pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTIs) são exemplos de pacientes que dificilmente conseguem expressar sua dor. Isso se deve à gama de sedativos que recebem por conta de sua condição clínica. A maioria deste tipo de paciente experimenta dor, medo e ansiedade, o que pode retardar a recuperação e a liberação da ventilação mecânica. Desta forma, o alívio da dor mostra-se essencial para a recuperação adequada.

Conforme o parecer do COREN-SP 024/2013 – CT, o Técnico e/ou Auxiliar de Enfermagem podem realizar sua aplicação, observando sempre o disposto na prescrição de Enfermagem, respectivamente: anotação de Enfermagem e comunicação ao Enfermeiro.

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