Derivação Lombar Externa (DLE)

A derivação lombar externa (DLE) é um procedimento cirúrgico que consiste em desviar o líquido cefalorraquidiano (LCR) da coluna vertebral para uma bolsa externa, através de um cateter.

Esse método é utilizado para tratar casos de hidrocefalia, quando há um acúmulo excessivo de LCR no cérebro, causando aumento da pressão intracraniana e danos neurológicos.

A derivação lombar externa é uma alternativa à derivação ventricular, que desvia o LCR dos ventrículos cerebrais para o abdômen ou o coração.

Indicações de Uso

  • Tratamento da hidrocefalia comunicante (por exemplo, na hemorragia subaracnóidea);
  • Prevenção e tratamento de fístula liquórica (ou seja, vazamento);
  • Facilitação da retração segura do cérebro durante a cirurgia;
  • Diagnóstico e prognóstico da resposta ao tratamento na hidrocefalia de pressão normal

Cuidados de Enfermagem

A equipe de enfermagem pode desempenhar um papel importante na educação e no apoio aos pacientes, mesmo antes de um DLE ser colocado.

O objetivo é melhorar o cumprimento das restrições de atividade e reduzir as complicações. Pacientes e familiares devem ser esclarecidos sobre restrições como a necessidade de manter a cabeceira da cama no ângulo escolhido e a necessidade de o paciente solicitar assistência de enfermagem antes de qualquer movimento.

Além disso, os pacientes são aconselhados a evitar espirros, tosse e esforços, porque essas ações aumentam a pressão intracraniana e, portanto, afetam a drenagem do LCR.

A rotina de enfermagem de manutenção do dreno e avaliação do paciente deve ser descrita ao paciente. Os pacientes e seus familiares devem ter a oportunidade de fazer perguntas antes de inserir o dreno.

A avaliação contínua do paciente e do dreno é vital para prevenir complicações e atingir o objetivo da drenagem lombar. O paciente é normalmente mantido na cama enquanto o dreno está no lugar.

A nota da operação e o plano de cuidados devem especificar se o repouso estrito é necessário. O LCR deve ser avaliado a cada hora quanto à cor, clareza e quantidade drenada. Geralmente, o dreno pode ser pinçado por breves períodos durante as atividades de cuidado e movimentação do paciente.

O local de inserção é avaliado quanto a sinais e sintomas de infecção ou vazamento pelo menos duas vezes ao dia. As trocas de curativo geralmente são realizadas apenas se o curativo estiver sujo e o curativo interativo (por exemplo, Tegaderm) é o preferido. A bolsa de drenagem é trocada quando ¾ cheia usando técnica asséptica e a porta de 3 vias proximal à bolsa é presa para evitar o fluxo de LCR antes da troca.

Posicionamento do DLE e drenagem do LCR

A posição da cabeceira da cama é determinada pela justificativa para a colocação do dreno. Por exemplo, em pacientes com vazamento de LCR associado a uma fratura da base do crânio, a cabeceira da cama é elevada na tentativa de tamponar o local do vazamento com o cérebro e as meninges.

 Em contraste, uma ruptura dural na coluna lombar exigiria uma posição plana para reduzir a pressão gravitacional no local do vazamento.

Após o posicionamento do paciente, o sistema de drenagem é colocado no nível prescrito na nota cirúrgica. Este nível é determinado pela abordagem de tratamento para pacientes com DLE. Dois métodos principais são usados: drenagem em um nível anatômico específico e drenagem para um volume especificado de LCR.

A drenagem em um nível específico é usada principalmente em pacientes com hemorragia subaracnóidea que apresentam hidrocefalia comunicante. O nível de drenagem é determinado pelo Consultor responsável, embora geralmente seja no meato acústico externo (MAE) que é o ponto de referência para o forame de Monro.

A drenagem para um volume específico é usada principalmente no reparo de vazamentos de LCR. Nesse caso, é solicitado o volume de LCR a ser drenado em determinado período, por exemplo 10-15 ml/h.

 A gravidade é usada para atingir o volume desejado de saída de LCR. Abaixar o dreno abaixo do nível anterior aumenta a produção, enquanto elevar o dreno acima do nível anterior diminui a produção. Os limites superior e inferior de manipulação podem variar, mas o dreno não deve ser elevado acima do nível do MAE, pois pode ocorrer refluxo do LCR.

Complicações associadas ao DLE

A drenagem inadequada do LCR em pacientes com hidrocefalia pode fazer com que os ventrículos aumentem com subsequentes aumentos da PIC.
Isso pode ocorrer se:

  1. O sistema de drenagem é colocado muito acima do nível do forame de Monro, minimizando assim a drenagem do LCR.
  2. A drenagem do LCR está obstruída. Isso pode ocorrer se o tubo estiver dobrado ou preso inadvertidamente, a torneira de três vias estiver virada para o lado errado, a bolsa de drenagem estiver cheia ou tecido/liquor espesso bloquear o sistema.

A drenagem excessiva de LCR também pode ocorrer se o sistema for colocado muito abaixo do nível do forame de Monro, se houver desconexão no sistema de drenagem ou com LCR desviando do dreno, resultando em vazamento de LCR. Essa drenagem excessiva pode causar o colapso dos ventrículos e afastar o tecido cerebral da dura-máter.

Embora geralmente resulte em dores de cabeça de baixa pressão que podem estar associadas a náuseas/vômitos, em casos extremos isso pode causar ruptura dos vasos sanguíneos e levar a uma lesão subdural (1,3%) ou hemorragia subaracnóidea (0,4%).

A hérnia tentorial pode ser causada por drenagem excessiva ou insuficiente de LCR. Os sintomas incluem:

  • Dor de cabeça severa;
  • Letargia;
  • sonolência;
  • Irritabilidade;
  • Apneia;
  • Respostas pupilares lentas;
  • reflexos anormais;
  • Alterações na PA e frequência cardíaca

Todos os sinais e sintomas acima requerem intervenção imediata.

Em pacientes que têm DLE colocado como tratamento para fístula liquórica, a posição da cabeça para cima pode precipitar um gradiente negativo entre a pressão atmosférica e a pressão intracraniana, levando ao aumento do pneumoencefalo.

Se a troca de LCR e ar for rápida, o ar termicamente expansível pode atuar como uma lesão ocupando espaço criando efeito de massa, especialmente se houver uma ação de válvula unidirecional na fístula (Graf et al, 1981).

Outras complicações da DLE incluem complicações processuais que requerem orientação fluoroscópica (4,3%), dor radicular (2,6-14%) e cisalhamento/retenção da ponta do cateter (0,4%).

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