Acesso Venoso Central: Locais Preferenciais na Região Cervical

Quando um paciente necessita de uma Canulação Venoso Central, é importante que o médico conheça a anatomia fundamental para o sucesso do procedimento que, por ser invasivo, pode causar muitas complicações para o paciente.

Locais de Preferência

Para realizar o acesso venoso central, é preciso considerar algumas variáveis: o estado clínico do paciente, e sua própria habilidade e experiência em realizar esse procedimento. Os locais de maior preferência para o acesso são:

1º: V. Jugular interna direita

2º: V. Jugular interna esquerda

Nas veias jugulares, há menor risco de complicações por pneumotórax, hidrotórax e hemotórax, já que estão mais distantes da pleura. Entretanto, porque pescoço é um local de maior mobilidade, há maior risco de perda do cateter por tração acidental.

Além disso, caso o paciente esteja hipovolêmico, as jugulares tendem a colabar, dificultando o acesso.

3º: Vv. subclávias direita e esquerda

As veias subclávias não colabam se o paciente estiver hipovolêmico, e a região é um local de menor mobilidade por parte do paciente, tornando mais difícil a perda acidental dos cateteres.

Entretanto, é um local de maior risco de complicações que podem ser muito graves para a vida do paciente, principalmente quando o médico tem pouca experiência com o procedimento. Exemplo disso são os riscos de pneumotórax, hidrotórax e hemotórax.

É preciso dar preferência para a subclávia direita, porque o ducto torácico drena para a subclávia esquerda, e sua punção pode causar quilotórax (derramamento da linfa entre os espaços pleurais).

É importante lembrar que o músculo esternocleidomastóideo recobre as veias jugulares, e ele vai ter uma inserção clavicular, e outra esternal.

Escolha do Sítio de Punção

  • A escolha deve levar em conta a condição clinica do paciente, a experiência do médico e a indicação do acesso;
  • Preferencialmente, utiliza-se o sítio da veia jugular interna (VJI) ou veia subclávia (VSC) por menor chance de contaminação e infecção associada ao cateter quando comparada a veia femoral (VFe); Estudos recentes têm demonstrado que a chance de infecção do cateter está muito mais relacionada aos cuidados diários do que ao sítio propriamente dito; porém, na prática, existe essa preferência que foi descrita;
  • Quando se opta por VJI ou VSC, é preferencial a escolha do lado direito, visto que a cúpula pleural é mais baixa, o que reduz a chance de pneumotórax, e devido ao fato do ducto torácico desembocar na VSC esquerda, com menos risco de quilotórax.

A seguinte ordem de opção na escolha do sítio de punção é sugerida, levando-se em conta a facilidade da técnica e o menor risco de complicações:

  • Veia Jugular Interna (VJI);
  • Veia Subclávia (VSC);
  • Veia Jugular Externa (VJE).

Punção da Veia Jugular Interna

Vantagens

  • Menor risco de complicações;
  • Local mais facilmente compressível e de mais fácil acesso em caso de controle cirúrgico de complicações;
  • Pode-se puncionar em discrasias sanguíneas moderadas;
  • Mais facilmente canulada durante PCR.

Desvantagens

  • Punção difícil em pessoas com pescoço curto e/ou obesos;
  • Anatomia da VJI é variável;
  • Na hipovolemia, a VJI tende a colabar;
  • Local de mobilidade, o que dificulta a manutenção de curativo seco e estéril;
  • Evitar em pacientes traqueostomizados, devido ao maior risco de infecção de cateter.

Contraindicações

  • Discrasias sanguíneas graves;
  • Cirurgia de carótida ipsilateral;
  • Tumores cervicais ou intravasculares com invasão para o átrio direito.

Complicações comuns

  • Punção acidental da carótida (mais comum);
  • Punção acidental da traqueia e lesão do nervo laríngeo recorrente;
  • Embolia aérea, trombose, flebite e pneumotórax;
  • Lesão cardíaca pelo cateter.

Punção da Veia Subclávia

Vantagens

  • Menor risco de complicações;
  • Muitas relações anatômicas e fixas;
  • Menor chance de perda de acesso;
  • Menor risco de infeção do sítio de punção;
  • Não colaba no choque hipovolêmico.

Desvantagens

  • Necessidade de prática para evitar complicações;
  • Difícil compressão, no caso de acidentes arteriais;
  • Alto risco de complicações graves.

Contraindicações

  • Discrasias sanguíneas de qualquer grau;
  • Pacientes com DPOC;
  • Trauma clavicular, cirurgias prévias no local ou deformidades;
  • Durante PCR.

Complicações comuns

  • Punção acidental da artéria subclávia, hematomas e sangramentos;
  • Má posição do cateter, ou introdução excessiva;
  • Embolia aérea, trombose, flebite e pneumotórax;
  • Lesão cardíaca pelo cateter.

Como é localizado?

Para obter acesso nas veias jugulares, é preciso palpar a cabeça esternal, e desenhar uma linha imaginária seguindo o trajeto do músculo.

Depois, é preciso desenhar outra linha imaginária, dessa vez seguindo o trajeto da clavícula.

Em seguida, o desenho de uma bissetriz entre essas duas linhas imaginárias vai ser feita, e o trajeto dessa bissetriz vai indicar o local onde deve ocorrer a punção com a agulha.

Por fim, a realização da punção deve ser feita em um ângulo de 30º graus, com a ponta da agulha apontando para o mamilo ipsilateral.

Referências:

  1. AMATO, A. C. M. Procedimentos médicos: técnica e tática. 2. ed. Rio de Janeiro: Roca, 2016.
  2. https://www.auladeanatomia.com/sistemas/383/sistema-venoso

Cateteres Venosos Periféricos: As diferenças entre SCALP e ABBOCATH

Scalp e cateter jelco são dois dos materiais mais utilizados em hospitais nos procedimentos de acesso venoso periférico. A técnica consiste na introdução de um dispositivo em uma veia periférica com o objetivo de tirar uma amostra de sangue, administrar drogas via endovenosa ou realizar reposição volêmica e de hemoderivados.

O Cateter Venoso Periférico Agulhado “Scalp”

Popularmente conhecido como Butterfly, o scalp agulhado borboleta é um dispositivo de infusão intravenoso que deve ficar menos tempo no acesso venoso do paciente do que os cateteres venosos. Esse scalp é composto de agulhas nos calibres 19G, 21G, 23G, 25G e 27G, que ficam acopladas a uma mangueira extensora conectada a uma seringa. A desvantagem dos Scalps é que não permitem que o paciente dobre o braço para evitar que o equipamento saia do lugar.

Para saber mais sobre o Cateter Scalp:

Os Cateteres Agulhados: “Scalp” ou “Butterfly”

O Cateter Venoso Periférico Flexível “Abbocath”

Popularmente conhecido como “Abbocath”, os cateteres venosos periféricos flexíveis proporcionam maior conforto e segurança aos pacientes e aos profissionais. Eles são recomendados na utilização por períodos prolongados ou que exijam a administração de medicamentos com maior risco de causar inflamações nas veias ou lesões na pele do paciente. E também no caso de extravasamento, quando podem causar contaminação do profissional, como no caso das medicações quimioterápicas.

A agulha é confeccionada em aço inoxidável com bisel trifacetado com a finalidade de perfurar a pele até chegar ao acesso venoso, preservando a integridade do cilindro, evitando que ele se dobre ou se quebre até chegar ao vaso. Ele é confeccionado de polímero policloreto de vinila (FEP (Teflon®) ou Vialon), ou polímero poliuretano (PU), ambos flexíveis, de calibres 14G, 16G, 20G,22G,24G e 26G.

Em uma das extremidades possui um conector 6% luer onde se observa o retorno sanguíneo e promove a conexão com a seringa, equipo, multivias, etc. para que se inicie a infusão. Há também opção com dispositivo de segurança, um mecanismo que recobre a ponta da agulha após a utilização, evitando acidente ocupacional.

Para saber mais sobre o Cateter Abbocath:

Cateteres Flexíveis

Agora, qual é a diferença na aplicação destes cateteres na prática?

Os cateteres venosos periféricos flexíveis “abbocath” são utilizados nos procedimentos intermitentes de fluidos, quando há a necessidade de se manter o acesso no paciente por um tempo prolongado (de 48 a 72 horas).

É ideal para administrar medicamentos com maior risco de causar danos aos vasos e à pele do paciente ou inflamações, e também em casos em que possa ocorrer a contaminação do profissional de saúde, como sessões de quimioterapia.

Os cateteres venosos periféricos agulhados “scalp” devem ser utilizados para infusão de curta duração (em torno de 24 horas), de baixo volume, quando não há necessidade de manter o acesso no paciente.

Pode ser usado para administração de medicamentos “in bolus” ou “flush”, e para pacientes com veias muito finas e comprometidas, como terapia de dose única, administração de medicamento IV em bolus ou para coleta de sangue.

Referência:

  1. PHILLIPS, D.L. Manual de Terapia Intravenosa. 2ºed.Porto Alegre: Artmed,2001.

O que é “Lúmen” de um Cateter?

O termo Lúmen na medicina, denomina-se como uma via de acesso que pode ser administrado medicamentos, mensuração de PVC, hemoderivados, reposição volêmica, coleta de sangue , entre outros.

É praticamente um tubo, que conectado a um tubo central, é implantado sob a pele do paciente em uma via venosa de grosso calibre, podendo ser utilizado em situações como grandes cirurgias, emergências, terapia nutricional parenteral, entre outros.

O principal objetivo é de manter um acesso por longo período de tempo, para auxiliar a terapia medicamentosa do paciente.

Os diversos cateteres que pode conter de 01 a 05 lúmens são os Cateteres Venosos Centrais, Cateteres Venosos Centrais de Inserção Periférica (PICC), Cateteres para Hemodiálise Shilley, Permcaths, Portocaths, e até o Swan Ganz. 

Saídas Situadas em Diferentes pontos do Cateter

Geralmente, os Cateteres Venosos Centrais e o Swan Ganz podem possuir mais de duas saídas, ou pontas, situadas em distâncias pré-determinadas do coração.

A ponta distal do cateter das veias jugular e subclávia deverá estar na parte inferior da veia cava superior, enquanto que os cateteres femorais devem ser posicionados de modo a ponta do cateter encontrar-se dentro da veia cava inferior torácica.

Os únicos cateteres que não possuem estas diferenciações são o de Inserção Periférica (PICC), pois ele pode ser cortado com uma lâmina de bisturi após a mensuração da anatomia do paciente, sendo inserido com o tamanho adequado ao paciente, o que não necessitaria nesta situação os tipos de pontas diferenciadas, a de Shilley, Permcath e Portocath.

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