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Bandeja para Coleta de Gasometria Arterial

Para que serve?

A coleta de sangue arterial (gasometria) tem por objetivo revelar valores: de potencial de hidrogênio (pH) sanguíneo, da pressão parcial de gás carbônico (PaCO2 ou pCO2), da pressão parcial de oxigênio (PaO2), de íon Bicarbonato (HCO3) e da saturação da Oxi-hemoglobina.

Com isto, pode-se avaliar a adequação da ventilação e realizar correções com a finalidade de alcançar o equilíbrio ácido base do paciente e níveis adequados de gases sanguíneos. Contribui para avaliação diagnóstica e/ou para monitorar a resposta do paciente à terapia.

Executor:

Enfermeiros, Equipe Médica.

Materiais Necessários

  • Etiqueta de solicitação do exame;
  • Seringa estéril com tampa exclusiva para este exame preparada com anticoagulante (seringa própria para gasometria);
  • Agulha (25×7) ou escalpe 23 ou 25;
  • Algodão;
  • Almotolia contendo álcool 70INPM;
  • Bloodstop;
  • Na falta de uma seringa própria para gasometria acrescentar uma seringa de 01 a 03ml, heparina não fracionada (HNF), com tampa de borracha.

Etapas do Procedimento

1. Realizar higienização das mãos com água e sabão antisséptico (mínimo 30 segundos) ou álcool gel (mínimo 15 segundos);
2. Conferir a solicitação da coleta que está em forma de etiqueta constando nome do paciente, registro hospitalar, data e exame solicitado;
3. Providenciar os materiais e etiqueta de solicitação;
4. Reunir os materiais na bandeja e colocá-la no carrinho auxiliar;
5. Dirigir-se ao leito do paciente;
6. Realizar a higienização das mãos com água é sabão antisséptico (mínimo 30 segundos), ou álcool gel (mínimo 15 segundos);
7. Perguntar para o paciente e/ou acompanhante: “Qual é o seu nome completo?”; “Qual é a sua data de nascimento?” “Sabe seu número de registro hospitalar?”;
8. Conferir os dados da pulseira de identificação com os dados relatados;
9. Conferir o registro hospitalar constante na pulseira;
10. Explicar o procedimento e finalidade ao paciente e/ou acompanhante;
11. Posicionar confortavelmente o paciente em decúbito dorsal ou sentado;
12. Realizar higienização das mãos com água e sabão antisséptico (mínimo 30 segundos) ou álcool gel (mínimo 15 segundos);
13. Escolher o local a ser puncionado, checar o pulso e expor apenas a área a ser puncionada (a artéria radial deve ser a primeira escolha, se não houver contraindicação);
14. Realizar o Teste de Allen: comprimir simultaneamente as duas artérias (radial e ulnar) pedindo ao paciente que feche e abra várias vezes a mão; esta ficará com uma tonalidade pálida. Em seguida com a mão do paciente aberta, retira-se os dedos da artéria ulnar, a coloração rósea deve voltar, indicando que o fluxo do sangue voltou e a circulação é boa. Se a coloração não voltar, deve-se escolher outro local para a punção arterial;
15. Palpar o pulso radial, em caso de debilidade pensar nos demais locais de punção, em ordem de prioridade: braquial, pedioso e femoral;
16. Realizar higienização das mãos com água e sabão antisséptico (mínimo 30 segundos) ou álcool gel (mínimo 15 segundos);
17. Colocar máscara cirúrgica, óculos de segurança e luvas de procedimento;
18. Realizar a antissepsia do local escolhido com álcool 70 INPM, realizando fricção de maneira circular, em uma área ampla (aproximadamente 10cm de diâmetro), do centro para fora, trocando o algodão quantas vezes forem necessárias. Não tocar a área após antissepsia e esperar secar espontaneamente;
19. Posicionar a agulha ou escalpe inclinado a 45° a 60° se for braquial, para os demais locais a angulação da agulha deve respeitar: 30-45º para pedioso e 60-90º para femoral;
20. Inserir a agulha ou escalpe na pele, atravessando a parede da artéria, delicadamente com o bisel voltado para cima;
21. Deixar o sangue fluir espontaneamente pela seringa, ao atingir a luz da artéria, ou realizar aspiração até o volume predeterminado;
22. Certificar-se que puncionou a artéria, observando a característica do sangue, que tem coloração vermelho “vivo”;
23. Retirar a agulha ou escalpe com a seringa do local de punção, já realizando leve pressão com o bloodstop. Após a retirada total da agulha (ou escalpe), realizar forte compressão do local de punção, até a completa hemostasia.
26. Verificar se há presença de bolhas de ar dentro da seringa, pois podem alterar os valores de PaO2, se houver colocar a seringa na posição vertical, proteger a ponta e empurrar o embolo até que as bolhas sejam retiradas;
27. Acoplar a tampa da seringa;
28. Movimentar suavemente a seringa para homogeneização da heparina com o sangue;
29. Colocar o material na bandeja;
30. Identificar a seringa com a etiqueta de solicitação do exame;
31. Proteger a seringa, com o material colhido, com gaze e colocar em um recipiente para encaminhamento ao labotarório;
32. Manter o leito organizado e o paciente confortável;
33. Retirar as luvas de procedimento;
34. Realizar a higienização das mãos com água e sabão antisséptico (mínimo 30 segundos), ou álcool gel (mínimo 15 segundos);
35. Retirar a máscara cirúrgica;
36. Calçar luvas de procedimento;
37. Desprezar os materiais nos locais apropriados;
38. Lavar a bandeja com água e sabão, após secar, friccionar álcool 70INPM e guardá-la;
39. Limpar o carrinho auxiliar com água e sabão, secar e friccionar álcool 70INPM;
40. Retirar as luvas de procedimento;
41. Realizar higienização das mãos com sabão antisséptico (mínimo 30 segundos) e ou álcool gel (mínimo 15 segundos);
42. Retirar os óculos de proteção, lavá-los com água e sabão, secá-los e guardá-los;
43. Realizar higienização das mãos com sabão antisséptico (mínimo 30 segundos) e ou álcool gel (mínimo 15 segundos);
44. Realizar a confirmação da coleta no Sistema Hospitalar e anotações de enfermagem, registrando a dificuldade de punção, o membro puncionado e quantas punções foram realizadas para obter o sucesso;
45. Encaminhar o material coletado em recipiente de transporte, identificado com a etiqueta de solicitação do exame ao destino o mais rápido possível;
46. Confirmar no sistema, ao chegar no laboratório, a entrega do material e aguardar a saída do resultado.

Observações

1. Em casos de paciente intubado conferir os dados da pulseira de identificação com os dados da placa de identificação no leito, solicitação do exame ou sistema.
2. Evitar a punção de braço do lado da realização de cirurgia de mastectomia e fístula artério venosa.
3. Não puncionar a artéria do paciente se houver lesão no local.
4. Os locais de escolha para punção da artéria poderá ser artéria radial (primeira escolha), braquial, pediosa e femoral (femoral deve ser a última escolha, pois no caso de ocorrer lesão nesta artéria, com consequente formação de trombo, há grande risco de que o paciente perca o membro inferior).
5. Situações onde houver necessidade de palpação do sítio de punção, após antissepsia, deve-se realizar nova antissepsia e se houver necessidade de manter a palpação durante a coleta, calçar luvas estéreis.
6. Realizar o procedimento com segurança e corretamente para evitar complicações como: trombose arterial, embolização, infecção e formação de pseudoaneurisma.
7. Não realizar mais que duas tentativas de coleta no mesmo local, o ato de “procura” da artéria com a agulha poderá causar lesão na mesma ou nervo ao lado.
8. Comunicar as intercorrências no ato da coleta e realizar os registros necessários.
9. Se o paciente acabou de ser submetido a fisioterapia respiratória, esperar 30 minutos antes de retirar a amostra.
10. Em caso de hematoma ou sangramento aplicar gelo ou curativo compressivo.
11. Remover os pelos, quando necessário, deverá ser realizado com tricotomizador elétrico ou tesouras. Não utilizar lâminas de barbear pois estas aumentam o risco de
infecção.
12. Na falta da seringa já adquirida de fábrica com heparina, acrescentar uma seringa de 01 a 03ml, mais uma agulha (25×7), tampa de borracha e heparinizar esta seringa e o escalpe (caso seja utilizado). Aspirar aproximadamente 0,1ml de heparina, não ultrapassar esta quantidade para não ocorrer alterações na análise do material.
13. O SESMT orienta que os óculos de segurança devem ser lavados com água e sabão neutro e secado com papel macio e, apenas em casos de procedimentos de assistência com pacientes de isolamento e/ou projeção de secreções e líquidos biológicos, após a secagem, deve ser utilizado álcool 70°, (até que seja liberada a utilização de quaternário de amônio). Em ambos os casos, após a lavagem, evitar friccionar o papel para secagem, nas lentes.

Referências:

  1. GUERRERO, GP; BECCARIA, ML.; TREVIZAN, MA. Procedimento Operacional Padrão: Utilização na Assistência de Enfermagem em Serviços Hospitalares. Rev. Latino-am. Enfermagem, Ribeirão Preto, v.16, n.6, p.966-972, 2008.
  2. FELIPPE, MJDB.; SOUZA, LA.; DELARMELINDO, RCA. Protocolos de Coleta de Sangue. Hospital Estadual Bauru, R02. Abr, 2007, 1 – 15 p.
  3. ARAÚJO, G. M. et al. Procedimento de gasometria arterial em unidade de terapia intensiva: relato de experiência. Revista de Enfermagem, v. 11(11), p.72-79, 2015
  4. BORTOLOZO, NM.; GORAYAB, SBS.; CAMPOS, DAGO.; PAIVA, MCMS. Técnicas de Enfermagem: Passo a Passo. EPBU, 2007, 216p.
  5. Brasil agência Nacional de Vigilância Sanitária. Ministério da Saúde. Medidas de Prevenção de Infecção de Corrente Sanguínea. Brasil ia: cap. 03, pag.77-101, 2017. ANVISA.

Bandeja para Preparo do Corpo Pós Morte

Para que serve?

O preparo do corpo pós morte é um procedimento/atribuição que faz parte do cotidiano da enfermagem, não sendo desprovido de profissionalismo, sentimentos e emoções. Tem como objetivo informar o processo para manter o corpo limpo e identificado, evitando a saída de odores e secreções, após a morte, antes da rigidez cadavérica.

Executor:

Enfermeiros e técnicos de enfermagem.

Materiais Necessários

  • EPI – (máscara cirúrgica, óculos protetor, avental e luvas de procedimento) ;
  • Lâmina de bisturi;
  • Tesoura;
  • Gazes;
  • Atadura de crepe;
  • Seringa (10 ou 20 ml);
  • Fita adesiva;
  • Saco Mortalha;
  • Lençóis;
  • Etiqueta de Identificação (nome completo, atendimento, data de nascimento, data e horário do óbito, setor e número do leito, nome do médico declarante e responsável pelos cuidados);
  • Biombo;
  • Hamper;
  • Lixo para descarte de infectantes;
  • Caixa para descarte de materiais perfurocortantes;
  • Maca sem colchão

Etapas do Procedimento

  1. O enfermeiro deve observar o registro de constatação de óbito no prontuário, certificar-se da existência de contraindicação para o tamponamento do corpo e comunicar ao tecnico/ auxiliar e preencher a etiqueta de óbito, contendo: nome completo, registro, leito, data e hora do óbito e assinatura do profissional.
  2. O tecnico/auxiliar deve realizar higienização das mãos com água e sabão,
  3. Separar uma bandeja para o procedimento e o material para o procedimento, colocando-o na bandeja.
  4. Levar a bandeja até o leito do paciente e colocá-la na mesa de cabeceira.
  5. Checar os dados de identificação legíveis na placa de identificação do leito.
  6. Se apresentar ao acompanhante, se houver, orientar o mesmo em relação ao procedimento, perguntando se deseja acompanhar o procedimento ou não.
  7. Oferecer ao acompanhante a opção de ver o corpo e despedir-se do paciente.
  8. Promover privacidade, utilizando biombos, se necessário, colocar as luvas de procedimento, avental ou capote e máscara cirúrgica.
  9. Desligar os equipamentos, quando em uso, posicionar o corpo em decúbito dorsal e retirar sondas, cateteres e drenos.
  10. Proceder à higiene do corpo, quando necessário.
  11. Realizar curativos nos locais necessários e proceder com o tamponamento com algodão de ouvidos, nariz, orofaringe, região anal e vaginal, quando indicado.
  12. Manter decúbito horizontal dorsal com braços fletidos sobre o tórax, fixar mandíbula, punhos e tornozelos com atadura de crepe.
  13. Proceder à identificação colocando a etiqueta com fita crepe sobre o tórax do paciente e instalar o corpo dentro do saco mortalha, e posterior cobrir com um lençol sob o paciente a modo que envolva o corpo cobrindo-o completamente; coloca-se outra etiqueta sob o lençol novamente na altura do tórax do paciente.
  14. Solicitar ao maqueiro o encaminhamento do corpo ao necrotério.
  15. Listar e guardar todos os pertences do paciente para entrega a família, protocolando em impresso próprio.
  16. Manter a organização da unidade do paciente.
  17. Desprezar o material utilizado nos locais apropriados.
  18. Realizar higienização das mãos com água e sabão.
  19. Por fim realizar as anotações necessárias, incluindo a data e hora do óbito, o nome do médico que constatou o óbito, manobras de reanimação e medicações utilizadas,
    assinando e carimbando o relato.

Referências:

  1. NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION (NIC) Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC). 6° ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
  2. NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION (NOC). Classificação dos Resultados de Enfermagem. 5° ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
  3. NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION (NANDA). Diagnóstico de enfermagem: definições e classificação 2015-2017/ NANDA International; tradução
    Regina Machado Garcez. – Porto Alegre: Artmed, 2015.
  4. TRINDADE, V., SALMON, V.R.R. Sistematização de enfermagem: morte e morrer. Curitiba: Revista das Faculdades Santa Cruz, v. 9, n. 2, p. 115-137, 2013.
  5. CHEREGATTI, A. L. et al. Técnicas de enfermagem. São Paulo: Rideel, 2009. 246p.
  6. POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de enfermagem. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier. 2009. 1480p. 

Bandeja para Teste de Glicemia Capilar

Para que serve?

A glicemia capilar é um exame sanguíneo que oferece resultado imediato acerca da concentração de glicose nos vasos capilares da polpa digital, através do aparelho glicosímetro.

Executor:

Equipe de Enfermagem (Enfermeiro, Técnico de Enfermagem e Auxiliar de enfermagem)

Materiais Necessários

  • Luvas de procedimento;
  • Algodão;
  • Solução de Álcool 70%;
  • Glicosímetro;
  • Fitas reagentes para glicose, específica ao aparelho utilizado no momento;
  • Lancetas estéreis;
  • Caneta e papel para anotação do resultado encontrado.
  • Caixa para descarte de material contaminado;
  • Prontuário do paciente

Etapas do Procedimento

  1. Higienizar as mãos de acordo com o Protocolo de Higienização das Mãos;
  2. Identificar o paciente perguntando o nome completo e conferir pela pulseira de identificação. Caso o paciente em questão esteja sem condições de responder, conferir os dados com o acompanhante;
  3. Explicar o procedimento ao cliente e/ou acompanhante;
  4. Reunir o material dentro da bandeja;
  5. Verificar se o aparelho de leitura está calibrado e pronto para o procedimento;
  6. Colocar luvas de procedimento;
  7. Limpar a polpa digital de eleição do paciente com algodão embebido no álcool a 70% e aguardar secar;
  8. Verificar a validade da tira teste e após introduzir no aparelho, evitando tocar na parte reagente;
  9. Lancetar a polpa digital e coletar material na fita reagente, para a leitura glicêmica;
  10. Aguardar o tempo necessário para que o aparelho realize a leitura;
  11. Pressionar o local da punção o suficiente para suspender o sangramento;
  12. Realizar a leitura do índice glicêmico e limpar o dedo do paciente com algodão embebido em álcool a 70% e depois o seco;
  13. Certificar-se de que não há prolongamento do período de sangramento;
  14. Desprezar o material utilizado na caixa para perfurocortante;
  15. Retirar luva de procedimentos e desprezá-la no lixo;
  16. Higienizar as mãos;
  17. Registrar a taxa de glicemia capilar do paciente, no impresso apropriado e informar o valor ao paciente;
  18. Adotar medidas terapêuticas mediante índice apresentado pelo paciente, conforme prescrição médica.

 

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Referências:

  1. MILECH, A. et al. Diabetes Mellitus: clínica diagnóstica, tratamento multidisciplinar. São Paulo: Editora Atheneu, 2004.
  2. SILVA LD, PEREIA SRM, MESQUITA AMF. Procedimentos de enfermagem: Semiotécnica para o cuidado. Rio de Janeiro: Medsi; 2005.
  3. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Tratamento e acompanhamento do Diabetes Mellitus. Rio de Janeiro: Editora Diagraphic, 2011.
  4. INTS – Instituto Nacional de Tecnologia e Saúde

Bandeja para Lavagem Intestinal

Para que serve?

Facilitar o esvaziamento da ampola retal através da evacuação, aliviando a constipação intestinal e em alguns casos para o preparo e realização de procedimento diagnóstico ou terapêutico, como exames constratados, retossimoidoscopia, colonoscopia e enema medicamentoso e preparar o intestino para cirurgias.

Esse procedimento é utilizado para: facilitar a eliminação fecal; aliviar distensão abdominal ocasionada pela flatulência; preparar pacientes para cirurgias ou exames (radiografia do trato intestinal) e remover o sangue em caso de melena.

Executor:

Enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem.

Materiais Necessários

  • Equipamentos de Proteção Individual – EPI – (luvas de procedimento, avental, gorro, máscara cirúrgica e óculos protetor).
  • Bandeja.
  • Biombo, se necessário.
  • Comadre forrada com papel toalha, se necessário.
  • Recipiente de descarte.
  • Impermeável e lençol.
  • Papel toalha, se necessário.
  • Fralda descartável, se necessário.
  • Lubrificante hidrossolúvel ou anestésico tópico (lidocaína gel a 2%).
  • Frasco com a solução prescrita (comercial ou preparada) – (ex. água, solução glicerinada, solução hipertônica de cloreto de sódio, solução oleosa, solução com
    fosfato de sódio di e monobásico, outros).
  • Materiais específicos para aplicação da solução prescrita pelo método de compressão manual controlada- ENEMA (a depender do fabricante):
    • Aplicador retal, que acompanha o frasco com solução de glicerina 12% OU;
    • Bico aplicador anatômico, que vem acoplado no frasco com a solução.
  • Materiais específicos para a aplicação da solução prescrita pelo método de gotejamento ENTEROCLISMA:
    • Suporte de soro
    • Equipo de soro
    • Extensor, se necessário
    • Fita adesiva ou cordão
    • Cateter retal n° 18 a 24 para adultos e n° 10 a 16 para crianças
    • Materiais para a higienização íntima

Etapas do Procedimento

  1. Confirmar a prescrição médica e verificar se há contraindicações
  2. Explicar o procedimento a ser realizado, as sensações esperadas e a sua finalidade ao cliente e/ou familiar, obter o seu consentimento e realizar o exame físico específico
  3. Reunir os materiais necessários na bandeja
  4. Colocar o biombo ao redor do leito, se necessário
  5. Higienizar as mãos
  6. Paramentar-se com os EPI’s
  7. Forrar o impermeável com o lençol e posicioná-lo sob o quadril do cliente
  8. Posicionar a fralda descartável aberta sob o quadril do cliente, se necessário
  9. Colocar o cliente em posição de SIMS (decúbito lateral esquerdo com o joelho direito flexionado)
  10. Cobrir o cliente com o lençol, dobrando-o suficiente para expor somente a região anal
  11. Abrir as embalagens dos materiais do enema
  12. Montar o sistema.

Gotejamento (Enteroclisma)

  1. Conectar o equipo parenteral e, se necessário, o extensor ao frasco com a solução prescrita. Preencher toda a extensão com a solução. Posicionar o frasco no suporte de soro, em uma altura média de 45 centímetros acima da região anal.
  2. Conectar o equipo ao cateter retal.

Pressão Controlada (Enema)

  1. Conectar o aplicador retal ao frasco com solução
  2. Lubrificar a extremidade do cateter/aplicador retal com gel hidrossolúvel ou com anestésico tópico, com auxílio de uma gaze, e deixá-lo sobre a embalagem aberta
  3. Descobrir a região a ser manipulada e expor o orifício anal, afastando os glúteos com a mão não dominante
  4. Solicitar ao cliente para respirar profundamente várias vezes pela boca, enquanto introduz, lentamente, sem forçar, o cateter ou aplicador pelo orifício anal, ao longo da parede retal em direção à cicatriz umbilical, cerca de 7 a 10 centímetros. Em crianças, introduzir de 5 a 7,5 centímetros e em bebês, introduzir de 2,5 a 3,7 centímetros. Se houver resistência à introdução do cateter, interromper o procedimento e comunicar ao médico
  5. Fixar o cateter com fita adesiva ou com cordão na pele adjacente ou na coxa, respectivamente, se realizado o procedimento pelo método por gotejamento
  6. Observar/Orientar o cliente a relatar qualquer queixa durante a infusão da solução e a manter-se na mesma posição durante a aplicação da solução prescrita
  7. Orientar o cliente que, após a aplicação da solução, tente reter a solução pelo maior tempo que conseguir (pelo menos, 3 a 5 minutos)
  8. Aplicar a solução prescrita.

Gotejamento (enteroclisma – 500 a 1000 mL)

  1. Abrir a roldana do equipo, controlando o gotejamento do volume da solução no  tempo prescrito (5 a 15 minutos). Reduzir o gotejamento ou pausá-lo por um minuto, se observado ou relatado dor/desconforto. Se persistirem os sintomas, interromper o procedimento e comunicar ao médico.
  2. Retirar o cateter, lentamente.
  3. Desprezar o cateter no recipiente de descarte

Pressão Manual Controlada (enema – 50 a 500 mL)

  1. Comprimir o frasco com as mãos, iniciando pela parte distal e enrolando-o sobre ele mesmo, lentamente, sem forçar, respeitando a tolerância do cliente, até infundir quase todo o volume. Pausar a infusão por alguns segundos, se desconforto não tolerado e dor. Se os sintomas persistirem, interromper o procedimento e comunicar ao médico
  2. Retirar o aplicador retal, lentamente
  3. Desprezar o aplicador retal no recipiente de descarte
  4. Comprimir as nádegas, caso o cliente tenha dificuldade/controle para contrair a musculatura anal
  5. Encaminhar o cliente ao banheiro; ou colocar a comadre forrada com o papeltoalha sob as nádegas ou ajustar a fralda descartável
  6. Deixar o cliente à vontade, quando for o caso e possível
  7. Observar o aspecto e o volume das fezes eliminadas
  8. Auxiliar o cliente na realização da higiene íntima, se necessário
  9. Recolher os materiais e retirar os EPI’s
  10. Dar destino adequado aos materiais utilizados
  11. Higienizar as mãos
  12. Proceder às anotações de enfermagem, constando: data e hora do procedimento, indicação do enema, tipo de solução utilizada, volumes prescrito e infundido, tempo de retenção, características e quantidade de fezes eliminadas, presença de lesões anais e hemorroidas, orientações feitas e presença de ocorrências adversas e as suas medidas tomadas.

Referências:

  1. BARROS, A. L. B. L.; LOPES, J. L.; MORAIS, S. C. R. V. Procedimentos de Enfermagem para a prática clínica. Porto Alegre: Artmed, 2019. 470 p. ISBN 978-85-8271-571-0.
    VOLPATO, A. C. B.; PASSOS, V. C. S. Técnicas básicas de ENFERMAGEM. São Paulo: Martinari, 2018.
  2. POTTER, P. A.; PERRY, A.G.; STOCKERT, P.; HALL, A. Fundamentos de Enfermagem. 9ªed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018.
  3. CIAMPO, I.R.L.D., SAWAMURA, R., SILVEIRA, E.A.A.B., FERNANDES, M.I.M. Protocolo clínico e de regulação para constipação intestinal crônica na criança. p.1251-61, 2017.
  4. BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Guia de recomendações para registro de enfermagem no prontuário do paciente e outros documentos de enfermagem. Brasília:
    COFEN, 2016.
  5. SMELTZER, S. C.; BARE, B. G.; Brunner & Suddarth: tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 13. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016. ISBN 978-85-277-2819-5. 
  6. BULECHEK, M. G.; BUTCHER, H. K.; DOCHTERMAN, J. M.; WAGNER, C. M. NIC: classificação das intervenções de enfermagem. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
    CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DA BAHIA. Realização de lavagem via colostomia pela equipe de enfermagem. Parecer Coren-BA. N⁰ 013/2016, 2016.
  7. CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE GOIÁS. Realização de fleet-enema pela equipe de enfermagem. Parecer Coren-GO CTAP n°054/2015, 2015.
  8. GUERRA, T.L.S., MARSHALL, N.G., MENDONÇA, S.S. Incidência, fatores de risco e prognóstico de pacientes críticos portadores de constipação intestinal. Com. Ciência Saúde., v.22, n.2, p. 57-66, 2013.
  9. TAYLOR, C.; LILLIS, C.; LEMONE, P. Fundamentos de enfermagem: a arte e a ciência do cuidado em enfermagem. 7. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014. 1349 p. ISBN 978-85-8271-061-6.
  10. STACCIARINI, T. S. G.; CUNHA, M. H. R. Procedimentos Operacionais Padrão em Enfermagem. Uberaba: UFTM, 2014. ISBN 978-85-388-0531-1.
  11. CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO. Lavagem intestinal. Parecer Coren-SP CAT n°032/2010, 2010. 

Bandeja para Exame de Eletrocardiograma (ECG)

Para que serve?

Registrar o ECG com traçado correto, nítido, sem interferência e com identificação completa.

Executor:

Equipe de Enfermagem (Enfermeiro, Técnico de Enfermagem e Auxiliar de enfermagem)

Materiais Necessários

  • 01 Aparelho de Eletrocardiograma completo (braçadeiras, eletrodos ou peras).
  • 01 Bandeja
  • 02 Bolas de Algodão
  • 01 Caneta
  • 05 mL Solução alcoólica a 70%
  • 01 Biombo
  • 01 par de Luvas de procedimento
  • 01 Aparelho de barbear
  • 01 Folha de Papel milimetrado

Etapas do Procedimento

  1. Verificar no pedido de ECG, o tipo de exame requisitado, se 12 derivações ou uma derivação específica;
  2. Higienizar as mãos;
  3. Reunir o material e levar ao quarto – próximo ao paciente;
  4. Identificar-se para o paciente e/ou acompanhante;
  5. Conferir o nome do paciente pela pulseira de identificação;
  6. Explicar o procedimento ao paciente e/ou acompanhante;
  7. Calçar luvas de procedimento;
  8. Solicitar a retirada de adornos e outros objetos metálicos;
  9. Posicionar o paciente no leito ou mesa de exame;
  10. Certifique-se que o paciente não esteja em contato com alguma parte metálica no leito;
  11. Abaixar a cabeceira da cama à 0º, exceto quando contraindicado;
  12. Conectar o aparelho a rede elétrica conforme voltagem indicada pelo fabricante ou conectar ao computador com programa específico;
  13. Expor o tórax e realizar a antissepsia da pele com a gaze umedecida com o álcool á 70%, na região precordial;
  14. Realizar a antissepsia da pele nas extremidades dos membros (na face interna e longe dos ossos) com gaze umedecida com álcool a 70%;
  15. Evitar aplicar os eletrodos sobre saliências ósseas, locais peludos, áreas para compressão torácica;
  16. Colocar eletrodos descartáveis ou peras na linha precordial:
  17. V1: 4º espaço intercostal à direita do externo;
  18. V2: 4º espaço intercostal à esquerda do externo;
  19. V3: 5º entre V2 e V4;
  20. V4: 5º espaço intercostal e linha hemiclavicular à esquerda;
  21. V5: 5º espaço intercostal e linha axilar anterior à esquerda;
  22. V6: 5º espaço intercostal e linha axilar média à esquerda;
  23. Colocar as braçadeiras ou eletrodos descartáveis nas áreas preparadas;
  24. RA: braço direito (right arm);
  25. LA: braço esquerdo (left arm);
  26. RL: perna direita (right leg);
  27. LL: perna esquerda (left leg);
  28. Conectar os cabos aos seus respectivos eletrodos ou peras e braçadeiras, conforme indicação presente nos mesmos;
  29. Ligar o aparelho e iniciar o ECG, seguindo as orientações do fabricante;
  30. Identificar o ECG com data, hora, nome completo, idade, sexo, número do leito e carimbo do profissional;
  31. Desligar o aparelho, desconectando os cabos do paciente;
  32. Deixar o paciente no leito seguro e confortável ou encaminhá-lo à consulta ambulatorial;
  33. Deixar a unidade em ordem;
  34. Proceder à desinfecção do eletrocardiógrafo, das braçadeiras e/ou das peras com o pano limpo umedecido em álcool a 70% e guardá-los em local próprio, mantendo-o conectado à rede elétrica, conforme recomendação do fabricante;
  35. Desprezar o material utilizado em local próprio;
  36. Higienizar as mãos;
  37. Anotar no prontuário a realização do exame.

Observações

  • Caso o equipamento apresente defeito, solicitar ao coordenador administrativo a troca imediata e o posterior conserto do aparelho pelo setor de eletrônica.
  • Caso o traçado apresente sinais de interferência, verificar fixação dos eletrodos, braçadeiras, utilização do álcool e reforçar com o paciente a necessidade do relaxamento.
  • Em caso de paciente amputado ou muitas interferências, colocar os eletrodos nas extremidades do tórax próximo a articulação do braço e no abdome próximo a crista ilíaca.
  • Caso o paciente apresente marca-passo, realizar um registro padrão e um com o auxílio de uma peça de imã sobre o marca-passo.

Referências:

  1. SMELTZER, S. C.; BARE, B. G.; BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.
  2. SPRINGHOUSE. As melhoras práticas de enfermagem: procedimentos baseados em evidências. Tradução de Regina Machado Garcez. 2a. ed. Porto Alegre: Artmed, 2010. p. 239-242.

Bandeja para Traqueostomia

Para que serve?

Procedimento invasivo de acesso de vias áreas pela traqueia com colocação de prótese ventilatória (cânula) para ventilação pulmonar.

Executor:

Médico

Materiais Necessários

  • Cânulas de traqueostomias para uso adulto;
  • Cadarço ou fixador próprio para traqueostomia;
  • Seringa de 20 ml;
  • Seringa de 10 ml e 5 ml;
  • Agulhas descartáveis 30×8 e 13×4;
  • Luvas estéreis;
  • Máscaras;
  • Gorro;
  • Capote estéril;
  • Campo estéril;
  • Bandeja de traqueostomia;
  • Xylocaína ampola;
  • Fio de nylon 3,0;
  • Sondas de aspiração ou frasco coletor rígido para aspiração traqueal;
  • Ambú conectado à fonte de oxigênio;
  • Foco.

Etapas do Procedimento

  1.  Reunir material para o procedimento;
  2. Explicar ao paciente acerca do procedimento;
  3. Posicionar-se para realização do procedimento;
  4. Testar o balonete da cânula selecionada;
  5. Realizar o procedimento;
  6. Fixar Cânula;
  7. Realizar aspiração traqueal;
  8. Proceder aos registros de Enfermagem.

Observações

  • A equipe de suporte para a realização do procedimento deverá constar de 1 médico auxiliar, 1 enfermeiro e 1 técnico de Enfermagem;
  • A troca da cânula deverá ser realizada pelo enfermeiro ou médico, 5 dias após a instalação;
  • A troca do cadarço deverá ser realizada quando necessário;
  • A aspiração traqueal deverá ser realizada sempre antes da manipulação da cânula;
  • No caso do uso de cânula metálica, a subcânula deverá ser limpa diariamente, utilizando técnica estéril, com água oxigenada, para remoção de crostas, soro fisiológico 0,9%, terminando com fricção com álcool a 70%, por 3 vezes.

Referências:

  1. KNOBEL, Elias. Terapia Intensiva, enfermagem. São Paulo: Editora Altheneu, 2006.

Bandeja para Drenagem Torácica

Para que serve?

Dar saída à coleções líquidas ou gasosas do espaço pleural, mediastino ou cavidade torácica, restaurando a pressão no espaço pleural ou reexpandindo o pulmão colapsado, restaurando a função cardio-respiratória normal, após cirúrgia, traumatismo ou afecções clínicas.

Executor:

Médico

Materiais Necessários

  • Mesa auxiliar
  • Foco auxiliar
  • Caixa de pequena cirurgia
  • Drenos de tórax compatíveis com a finalidade
  • Gazes estéreis
  • Fio de sutura mono-nylon 2,0 ou 3,0 agulhados
  • Seringa 10ml descartável para anestesia
  • Agulhas para anestesia (40×12 e 30×7)
  • clorexidina alcoólica a 0,5%
  • Xylocaína 2% sem vasoconstritor
  • Lâmina de bisturi de acordo com o cabo do bisturi
  • Luvas estéreis
  • Campo fenestrado
  • Frascos de drenagem conforme a solicitação do cirurgião
  • Soro fisiológico ou água estéril para preenchimento do frasco de drenagem (+500ml)
  • Fita adesiva
  • Recipiente para lixo

Etapas do Procedimento

Médico:

  • Técnica asséptica;
  • O médico deve usar paramentação cirúrgica;
  • Lavar as mãos corretamente e calçar luvas estéreis;
  • antissepsia da pele;
  • Colocação de campo;
  • Anestesia local e/ou se necessário sedo-anestesia;
  • Incisão e dissecção dos tecidos;
  • Colocação do dreno;
  • Fixação do dreno;
  • Curativo;
  • Verificação do sistema;
  • Confirmar posicionamento do dreno com Rx de tórax;

Enfermagem:

  • Lavar as mãos corretamente;
  • Abrir os pacotes com técnica asséptica;
  • Preparar o paciente, posicionando-o;
  • Colocar o antisséptico na cuba ;
  • Segurar o frasco de anestésico para o médico, realizando a antissepsia prévia com álcool 70%;
  • Colocar soro ou água esterilizada dentro do frasco;
  • Instalar a tampa no frasco, de modo que a haste fique submersa cerca de 1,5 a 2 cm na água ;
  • Calçar as luvas;
  • Após a introdução do dreno, auxiliar na conexão deste à extremidade distal do sistema, sem contaminar;
  • Colar na altura-limite da água, o rótulo com a hora, dia e nome no frasco de drenagem e quantos ml de água foram colocados;
  • Após o término do procedimento, descartar os materiais perfuro-cortantes em recipiente adequado;
  • Encaminhar os instrumentais para a CME e arrumar o local;

Para a troca de frascos: quando alcançar 2/3 da capacidade do frasco

  • Lavar as mãos corretamente;
  • Calçar luvas estéril;
  • vestir máscara;
  • proteger a inserção do dreno com campo estéril;
  • Pinçar o intermédiário realizar assepsia com álcool 70 % na conexão do dreno e intermediário ;
  • Pegar novo frasco de drenagem;
  • Colocar soro ou água estéril dentro do frasco;
  • Instalar a tampa no frasco, de modo que a haste fique submersa cerca de 1,5 a 2 cm na água (cerca de 500ml);
  • Desconectar o intermediário e encaixá-lo usado e encaixá-lo ao frasco limpo;
  • Retirar as pinças do dreno;
  • Colar na altura-limite da água, o rótulo com a hora, dia e nome de quem trocou o frasco de drenagem e quantos ml de água foram colocados;
  • Encaminhar o frasco para a sala de utilidades, desprezar o conteúdo e colocar o frasco em lixo infectante, se descartável, ou para a limpeza e esterilização, se de vidro;
  • Anotar no prontuário do paciente o aspecto e o volume drenado;

Cuidados/Observações/Orientações

  • Toda vez que houver necessidade de se elevar o frasco acima do nível do tórax do paciente (transporte, deambulação, etc), clampliar os drenos;
  • Manter o frasco abaixo do nível do tórax;
  • O dreno não pode ficar diretamente no chão, utilizar o cordão para fixá-lo na lateral da cama;
  • Trocar o frasco de drenagem quando este acumular cerca de 2/3 do volume da capacidade do frasco. O frasco não deve ser esvaziado e reutilizado. Ele deve ser substituído;
  • Se o volume diário drenado for de 100ml a 150 ml e a capacidade do frasco estiver próximo ao limite perguntar ao médico sobre a necessidade de troca;
  • Frascos de drenagem de pneumotórax não necessitam de troca;
  • Observar o funcionamento do sistema de drenagem;
  • Estimular o paciente à movimentação no leito;
  • Estimular exercício respiratório.
  • A montagem e manutenção de sistemas com dois ou três frascos devem ser orientadas pelo médico.

Referências:

  1. LYNN, Pamela. Manual de habilidades de Enfermagem Clínica de Taylor.
  2. POTTER. Guia completo de procedimentos e competências de enfermagem.
  3. COREN-SP. Boas práticas com drenos de tórax.

Bandeja para Intubação Orotraqueal

Indicação

Promover ventilação artificial.

Executor:

Médico

Material Necessário:

  • 01 Cânula endotraqueal (tamanho solicitado pelo médico);
  • 01 laringoscópio com a lâmina desejada pelo médico;
  • 01 par de luva esterilizada;
  • 01 par de luva de procedimento;
  • Máscara;
  • Óculos;
  • Xylocaína spray e gel;
  • 01 seringa 20ml;
  • Cadarço, tensoplast, ou fixador próprio para TOT;
  • 01 pacote de gaze;
  • 01 Ampola de Soro Fisiológico 0,9%
  • 01 Sonda de Aspiração;
  • 01 ambu conectado em rede de 02;
  • 01 Sistema de Vácuo pronto para uso em rede;
  • 01 fio-guia esterilizado.

Pré – Execução:

  • Constatar ausência e/ou deficiência respiratória;
  • Reunir o material;
  • Solicitar saída de familiares.

Execução:

  • Dispor o material próximo ao leito;
  • Testar laringoscópio;
  • Calçar luva de procedimento;
  • Testar cuff da cânula;
  • Lubrificar a extremidade distal da cânula com Xylocaína gel;
  • Introduzir fio guia na cânula (se necessário);
  • Oferecer máscara, luva esterilizada e óculos ao médico plantonista;
  • Oferecer laringo e cânula ao médico plantonista;
  • Auxiliar no procedimento;
  • Insuflar o cuff da cânula (cânulas abaixo do n° 5, não possuem cuff);
  • Revezar no ambu, se necessário;
  • Fixar a cânula com tensoplast e depois com o cadarço ou utilizar fixador próprio;
  • Manter a unidade em ordem.

Pós – Execução:

  • Desprezar o material utilizado no expurgo;
  • Lavar as mãos;
  • Repor o material de intubação;
  • Fazer as anotações necessárias;
  • Supervisionar e avaliar continuamente o procedimento realizado.

Avaliação:

  • Avaliar rigorosamente a saturação de oxigênio;
  • Avaliar expansão torácica:
  • Avaliar traumatismo de orofaringe:
  • Avaliar sangramento oral ou orotraqueal;
  • Avaliar fixação da cânula:
  • Avaliar perfusão periférica.

Riscos / Tomada de Decisão:

  • Em caso de Traumatismo oral ou queda de dentes, promover compressão local quando possível, retirar corpo estranho (dentes);
  • Seguir prescrição médica, verificar solicitação de avaliação da Endoscopia / Broncoscopia para avaliar a extensão da lesão;
  • Em caso de Intubação, auxiliar o médico para melhor posicionamento da cânula;
  • Em caso de Extubação, informar ao médico e providenciar material com urgência para nova Intubação.

Veja também:

Ventilação Mecânica

Medicações mais usadas em uma Intubação

O que é uma Intubação Endotraqueal?

Conheça um Tubo Endotraqueal

Referências:

  1. CINTRA, E. A.; NISCHIDE, V. M.; NUNES, W. A. Assistência de enfermagem ao paciente gravemente enfermo. São Paulo: Atheneu, 2003.
  2. HUDAK, C. M.; GALLO, B. M. Cuidados intensivos de enfermagem: uma Abordagem Holística. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.
  3. MOTTA, A. L. C. Normas, rotinas e técnicas de enfermagem. São Paulo: Látia, 2003.
  4. PRADO, M. L.; GELBCKE, F. L. Fundamentos para o cuidado profissional de enfermagem. Florianópolis: Cidade Futura, 2013.
  5. KNOBEL, E.; LASELVA, C. R.; JUNIOR, D. F. M.; Terapia intensiva: enfermagem. São Paulo: Atheneu, 2006.