Bandeja para Cateter Venoso Central

Para que serve?

Acesso venoso central para administração de medicamentos e monitorização da pressão venosa central.

Executor:

Médico plantonista

Materiais Necessários

  • 1 Kit com Campo e avental estéreis.
  • 01 Kit de cateter mono, duplo ou triplo lúmen.
  • 01 Bandeja de punção de acesso central.
  • 05 ml Clorexidine degermante.
  • 05 ml Clorexidine alcoólica.
  • 01 Lidocaína 2% sem vasoconstritor.
  • 01 Micropore.
  • 01 Gorro.
  • 01 Par de Luva estéril.
  • 01 Óculos de proteção.
  • 01 Máscara cirúrgica descartável.
  • 01 Monitor cardíaco.
  • 01 Fio sutura mononylon 3-0.
  • 04 pacotes Gazes estéreis.
  • 01 Seringa de 5mL.
  • 01 Seringa de 10 mL.
  • 01 Agulha 40×12.
  • 01 Agulha 30×7 ou 25×7.
  • 01 Lâmina de bisturi nº11.
  • 01 Equipo, polifix 2 ou 4 vias.
  • 01 Soro Fisiológico 0,9% 250ml.

Etapas do Procedimento

  1. Explicar ao paciente/família os benefícios, objetivos e riscos do procedimento;
  2. A enfermagem prepara todo material necessário;
  3. Assepsia das mãos e Paramentação médica (luvas e avental estéreis, gorro, óculos e máscara);
  4. Solicitar ao profissional circulante para abrir a bandeja e colocar o restante dos materiais sobre ela, sem contaminá-los;
  5. Degermação com clorexidine do local de punção do cateter e logo após clorexidine alcoólica;
  6. Colocação de campo estéril;
  7. Anestesia local com lidocaína;
  8. Realizar a punção venosa com a agulha do kit, passagem do guia do kit, retirada da agulha do kit, passagem do dilatador do kit (se necessário fazer uma pequena incisão no sítio de punção), retirada do dilatador, passagem do cateter, retirada do guia;
  9. Aspirar sangue do cateter para testar a efetividade da punção venosa;
  10. A enfermagem apresenta o SF 0,9% com o equipo e conecta na via do introdutor para manter a permeabilidade do acesso;
  11. Fixar o cateter com fio de sutura, pontos simples;
  12. Fazer curativo no sítio de punção;
  13. Retirar a paramentação;
  14. Higienizar as mãos;
  15. Solicitar radiografia de tórax para confirmar a localização do cateter e afastar possíveis iatrogenias;
  16. Descrever o procedimento em prontuário.

Referências:

  1. EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES – EBSERH. Acesso venoso central por cateteres de curta permanência. Núcleo de protocolos assistenciais multiprofissionais/05/2017.
  2. THE AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS. Practice Guidelines for Central Venous Access 2020: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access*. ANESTHESIOLOGY, V 132. 2020.
  3. ZERATI, A. E.et al. Cateteres venosos totalmente implantáveis: histórico, técnica de implante e complicações. J Vasc Bras. 2017 Apr. -Jun.; 16(2):128-139. 

Bandeja para Traqueostomia

Para que serve?

Procedimento invasivo de acesso de vias áreas pela traqueia com colocação de prótese ventilatória (cânula) para ventilação pulmonar.

Executor:

Médico

Materiais Necessários

  • Cânulas de traqueostomias para uso adulto;
  • Cadarço ou fixador próprio para traqueostomia;
  • Seringa de 20 ml;
  • Seringa de 10 ml e 5 ml;
  • Agulhas descartáveis 30×8 e 13×4;
  • Luvas estéreis;
  • Máscaras;
  • Gorro;
  • Capote estéril;
  • Campo estéril;
  • Bandeja de traqueostomia;
  • Xylocaína ampola;
  • Fio de nylon 3,0;
  • Sondas de aspiração ou frasco coletor rígido para aspiração traqueal;
  • Ambú conectado à fonte de oxigênio;
  • Foco.

Etapas do Procedimento

  1.  Reunir material para o procedimento;
  2. Explicar ao paciente acerca do procedimento;
  3. Posicionar-se para realização do procedimento;
  4. Testar o balonete da cânula selecionada;
  5. Realizar o procedimento;
  6. Fixar Cânula;
  7. Realizar aspiração traqueal;
  8. Proceder aos registros de Enfermagem.

Observações

  • A equipe de suporte para a realização do procedimento deverá constar de 1 médico auxiliar, 1 enfermeiro e 1 técnico de Enfermagem;
  • A troca da cânula deverá ser realizada pelo enfermeiro ou médico, 5 dias após a instalação;
  • A troca do cadarço deverá ser realizada quando necessário;
  • A aspiração traqueal deverá ser realizada sempre antes da manipulação da cânula;
  • No caso do uso de cânula metálica, a subcânula deverá ser limpa diariamente, utilizando técnica estéril, com água oxigenada, para remoção de crostas, soro fisiológico 0,9%, terminando com fricção com álcool a 70%, por 3 vezes.

Referências:

  1. KNOBEL, Elias. Terapia Intensiva, enfermagem. São Paulo: Editora Altheneu, 2006.

Bandeja para Aferição de Sinais Vitais

Para que serve?

Os Sinais Vitais (SSVV) são uma maneira rápida e eficiente de controlar a condição de um paciente ou identificar problemas e avaliar a resposta do paciente à intervenção.

Executor:

Equipe de Enfermagem (Enfermeiro, Técnico de Enfermagem e Auxiliar de enfermagem)

Materiais Necessários

  • Bandeja;
  • Copo descartável com bolas de algodão;
  • Álcool 70%;
  • Papel e caneta;
  • Termômetro digital;
  • Esfigmomanômetro;
  • Estetoscópio;
  • Relógio com ponteiro de segundos;
  • Papel toalha.

Etapas do Procedimento

VERIFICAÇÃO DA FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA (FR)

1. Realizar a higienização das mãos;
2. Posicionar o paciente de forma confortável – preferência na posição deitada;
3. Colocar a mão no pulso radial do paciente, como se fosse controlar o pulso, e observar os movimentos respiratórios;
4. Contar por um minuto e memorizar a frequência respiratória (ciclo respiratório completo que equivale a inspiração e expiração – igual a 1 FR);
5. Higienizar as mãos;
6. Registrar o procedimento e o valor encontrado em folha própria de SSVV e de evolução de enfermagem do prontuário do paciente.

Observações

  • É importante que o paciente não perceba que o número de respirações está sendo verificado, para não ocorrer indução do valor correto.
  • O termo DISPNÉIA refere-se à sensação subjetiva relatada pelo paciente de falta de ar ou percebida pelo profissional. Pode ou não estar associada à alteração da frequência respiratória (FR).

Variações aceitáveis da Frequência Respiratória (RF)

Idade Frequência (respiração/min)
Recém-nascidos 30 a 60
Lactentes (6 meses) 30 a 50
Toddler (entre 6 meses e 2 anos) 25 a 32
Criança 20 a 30
Adolescente 16 a 20
Adulto 12 a 20

VERIFICAÇÃO DO PULSO PERIFÉRICO (P ou FP)

1. Realizar a higienização das mãos;
2. Preparar o material necessário;
3. Explicar o procedimento ao paciente e/ou acompanhante;
4. Posicionar o paciente em posição confortável – Se o paciente estiver em posição supina, colocar o antebraço ao lado da região inferior do tórax com o punho estendido e a palma da mão para baixo. Se o paciente estiver sentado, dobrar seu cotovelo a 90°, apoiar seu antebraço, estender suavemente o punho com a palma da mão votada para baixo;
5. Aquecer as mãos, se necessário, friccionando-as;
6. Palpar a artéria escolhida (artéria radial, por exemplo);
7. Colocar as polpas digitais dos dedos, médio e indicador, sobre uma artéria superficial comprimindo-a suavemente;
8. Contar os batimentos arteriais durante 1 minuto;
9. Verificar a frequência, ritmo e amplitude do pulso. Repita o procedimento, se necessário;
10. Higienizar as mãos;
11. Anotar o procedimento realizado no prontuário do paciente, registrando a frequência em bpm e descrevendo as características do pulso encontrado.

Observações

  • Os locais para verificação dependem do estado do paciente;
  • As artérias, femoral e carótida são locais de fácil palpação utilizadas normalmente para pacientes inconscientes;
  • Evite verificação do pulso durante situações de estresse para o paciente;
  • Observe recomendações para pacientes em precaução de contato;
  • A avaliação do pulso inclui a verificação da frequência (bpm), do ritmo (rítmico ou arrítmico) e da amplitude (cheio ou filiforme).
Idade Frequência Cardíaca (batimentos/min)
Lactente 120 a 160
Todller 90 a 140
Pré-escolar 80 a 110
Criança em idade escolar 75 a 100
Adolescente 60 a 90
Adulto 60 a 100

Local de Verificação do pulso:
– Artérias: Temporal, Carotídeo, Apical, Braquial, Radial, Ulnar, Femoral, Poplítea, Tibial posterior, Dorsal do pé.
Obs: em bebês não aferir pulso em artéria carótida (interrupção do fluxo).

VERIFICAÇÃO DO PULSO APICAL (FREQUÊNCIA CARDÍACA)

1. Realizar a higienização das mãos;
2. Explicar o procedimento ao paciente e/ou acompanhante;
3. Posicionar o paciente em posição confortável, preferencialmente posição supina ou sentada;
4. Manter a privacidade do paciente (Use biombo se necessário);
5. Afastar a roupa de cama e camisola hospitalar para descobrir o esterno e o lado esquerdo do peito do paciente;
6. Realizar a assepsia das olivas e do diafragma do estetoscópio com algodão embebido em álcool 70%;
7. Localizar os pontos de referência anatômicos para identificar o impulso apical, também chamado de ponto de impulso máximo (PIM);
8. Colocar o diafragma do estetoscópio na palma da mão por 5 a 10 segundos;
9. Colocar o diafragma do estetoscópio sobre o impulso apical no 5º espaço intercostal (EI), na Linha Clavicular Média (LCM), e ausculte em busca dos sons cardíacos (ouvidos como Tum Ta);
10. Quando auscultar os sons cardíacos olhar para o relógio e começar a contar a frequência; começar a contar do zero e em seguida um, dois e assim por diante. Conte por 1 minuto;
11. Note se a frequência cardíaca está regular ou irregular;
12. Realizar novamente a assepsia das olivas do diafragma do estetoscópio com algodão embebido com álcool a 70%;
13. Realizar a higienização das mãos;
14. Anotar o procedimento realizado no prontuário do paciente, registrando o valor da FC e descrevendo as características do pulso encontrado.

Observações

  • Compare a frequência de pulso com as variações basal e aceitáveis do paciente;
  • Correlacione a frequência de pulso apical com os dados obtidos de pulso radial, PA e sinais e sintomas relacionados (tonturas, palpitações);
  • Caso, seja observada diferença, entre os pulsos Radial e Apical, proceder o cálculo do déficit de pulso=Pulso Apical – Pulso Radial. O déficit de pulso reflete o número de contrações cardíacos ineficientes em 1 minuto;
  • Relate os achados anormais ao enfermeiro responsável ou ao médico imediatamente.
Normocárdico: 60 a 100 bpm Taquicárdico: FC >100 bpm Bradicardia: FC <60bpm

VERIFICAÇÃO DA TEMPERATURA AXILAR

1. Realizar a desinfecção da bandeja com álcool a 70%;
2. Organizar o material necessário em uma bandeja;
3. Realizar a higienização das mãos;
4. Explicar o procedimento ao paciente e/ou acompanhante;
5. Realizar a desinfecção do termômetro friccionando-o 3 vezes com algodão umedecido com álcool a 70%;
6. Se necessário, enxugar a axila do paciente;
7. Colocar o termômetro na região axilar com o bulbo em contato direto na pele do paciente (comprimir o braço e colocá-lo sobre o tórax);
8. Retirar o termômetro após emissão do sinal sonoro e realizar a leitura;
9. Realizar a desinfecção do termômetro friccionando-o 3 vezes com algodão umedecido em álcool a 70% e guarde-o em local apropriado;
10. Recolha o material e mantenha a unidade organizada;
11. Lave a bandeja com água e sabão, seque e passe álcool a 70%;
12. Higienize as mãos;
13. Anotar o procedimento realizado no prontuário do paciente, registrando o valor da T (ºC).

Observações

  • Alterações abruptas na temperatura devem-se comunicar ao enfermeiro ou ao médico imediatamente;
  • A Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA- RDC nº145 de 21/03/2017 proíbe em todo o território nacional a fabricação, importação e comercialização, assim como o uso em serviços de saúde dos termômetros de mercúrio;
  • Especial atenção para pacientes em precaução de contato. Nesse caso, o termômetro é individual e de uso exclusivo desse paciente;
  • Não utilizar na axila que houver lesões;
  • Atentar a privacidade do paciente quando na necessidade da exposição do tórax;
  • Situações que contra indicam a mensuração da temperatura axilar: não colocar na axila correspondente ao membro com Fistula Arteriovenosa (FAV) para hemodiálise, paciente hipotérmico ou em choque e pacientes neurológicos.

VERIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL (PA)

1. Realizar a desinfecção da bandeja com álcool a 70%;
2. Preparar o material necessário na bandeja;
3. Higienizar as mãos conforme técnica preconizada;
4. Realizar a desinfecção do estetoscópio e esfigmomanômetro com algodão em álcool a 70%;
5. Explicar o procedimento ao paciente;
6. Posicionar o paciente, se possível, sentado e expor o braço para colocar o manguito;
7. Remover roupas do braço no qual será colocado o manguito e posicione-o na altura do coração, apoiado com a palma da mão voltada para cima;
8. Obter a circunferência aproximadamente no meio do braço. Após a medida selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço (Adulto 27–34cm – largura 12cm e cumprimento 23cm);
9. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial;
10. Centralizar o mostrador do manômetro aneroide de modo que fique bem visível;
11. Solicitar ao paciente que não fale durante a mensuração;
12. Fechar a válvula do bulbo no sentido horário até travar;
13. Palpar a artéria radial e insuflar o manguito lentamente observando o manômetro;
14. Estimar o nível da pressão sistólica pela palpação do pulso radial. Quando parar de sentir a pulsação arterial é considerado o valor aproximado da PA sistólica do paciente;
15. Desinsuflar o manguito;
16. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma do estetoscópio sem compressão excessiva.
17. Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica, obtido pela palpação;
18. Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo).
19. Determinar a pressão sistólica pela ausculta do primeiro som B1 (fase I de Korotkoff), que é em geral fraco seguido de batidas regulares, e após aumentar ligeiramente a velocidade de deflação.
20. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som B2 (fase V de Korotkoff).
21. Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistólica/diastólica/zero.
22. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento;
23. Esvaziar o manguito rápido e completamente. Retira-lo do braço do cliente;
24. Sugere-se esperar em torno de um minuto para nova medida, embora esse aspecto seja controverso;
informar o valor da pressão arterial obtida para o paciente;
25. Realizar a desinfecção do estetoscópio e esfigmomanômetro com algodão em álcool a 70%;
26. Higienizar as mãos;
27. Certificar-se de que o paciente NÃO: está com a bexiga cheia; praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos; ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos; fumou nos 30 minutos anteriores; não há fatores estressores ao paciente.
28. Posicionamento do paciente: Deve estar na posição sentada, pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado. O braço deve estar na altura do coração (nível do ponto médio do esterno ou 4o espaço intercostal), livre de roupas, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido.
29. Anotar/registrar os valores exatos sem “arredondamentos” e o braço em que a pressão arterial foi mensurada.

Observações

  • Explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo em repouso por pelo menos 5 minutos em ambiente calmo. Deve ser instruído a não conversar durante a medida. Possíveis dúvidas devem ser esclarecidas antes ou após o procedimento;
  • Evite colocar o manguito sobre o braço que tiver punção venosa, fístula arteriovenosa, mastectomia, plegia e cateterismo;
  • Para pacientes em precaução de contato use o material individualmente e atente-se aos EPI’s;
  • A largura do manguito deve corresponder a 40% da circunferência do braço e o seu comprimento, envolver pelo menos 80%.

Referências:

  1. BARROS, A.L.B.L. Anamnese e Exame físico- Avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto. 3ª Ed. Porto Alegre: Artmed, 2015.
  2. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Brasília: Anvisa, 2017. Disponível em: http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/medidas-de-prevencao-deinfeccao-relacionada-a-assistencia-a-saude-3.
  3. BRASIL. VII Diretriz Brasileira de Hipertensão. Arq. Bras. Cardiol., São Paulo, v. 107, n. 3, suplemento 3, setembro de 2016.
  4. H, CHEEVER, K., BRUNNER, Sholtis, SUDDARTH, Smith. Brunner & Suddarth | Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica, 13ª edição. Guanabara Koogan, 2015.
  5. OLIVEIRA, R. G. de Blackbook – Enfermagem. Belo Horizonte: Blackbook Editora, 2016.
  6. CARMAGNANI, Maria I., FAKIH, Trevisani, CANTERAS, Lígia Mara Silva, TERERAN, N. Procedimentos de Enfermagem – Guia Prático, 2ª edição. Guanabara Koogan, 2017.
  7. POTTER, P. A.; PERRY, A.G.; STOCKERT, P.; HALL, A. Fundamentos de Enfermagem. 9ªed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018. 

Bandeja para Curativo Simples

Para que serve?

É o tratamento utilizado para promover a cicatrização da ferida, proporcionando um meio adequado para esse processo, tendo como objetivo evitar ou diminuir os riscos de complicações decorrentes do comprometimento da integridade tecidual e facilitar o processo de cicatrização, proporcionar conforto ao paciente e proteger a ferida.

Indicado quando se deseja promover a cicatrização e/ou proteção de uma ferida.

Executor:

Equipe de Enfermagem

Materiais Necessários

  • Soluções e coberturas determinadas de acordo com a avaliação individualizada da ferida;
  • Cuba rim;
  • Fita adesiva;
  • Tesoura para corte da fita adesiva;
  • Atadura, se necessário;
  • Luvas de procedimentos;
  • Luvas estéreis;
  • Gaze estéril;
  • Compressa cirúrgica, se necessário;
  • Bandeja de curativo (Uma Pinça Kocher, Uma Pinça Kelly, uma pinça dente de rato e uma pinça anatômica);
  • Solução Fisiológica a 0,9%.

Etapas do Procedimento

1. Lavar as mãos;
2. Explicar para o cliente o procedimento;
3. Reunir os materiais necessários;
4. Obedecendo aos princípios de assepsia, abrir o pacote de curativo, colocar as pinças com as partes que serão manuseadas na parte de fora do campo e as gazes sobre o campo;
4. Retirar o curativo anterior com as pinças dente de rato e Kelly;
5. Remover o curativo anterior, utilizando solução fisiológica, se houver aderência;
6. Desprezar o curativo retirado no saco de lixo e as pinças dente de rato e kelly na cuba rim;
7. Inspecionar cuidadosamente a ferida e o tecido adjacente;
8. Fazer dobradura da gaze com o auxílio das pinças Kocher e anatômica e umedecê-las com solução fisiológica;
9. Se for uma ferida limpa, limpá-la com movimento de dentro para fora, quando for infectada, de fora para dentro;
10. Aplicar a solução e/ou cobertura indicada, de acordo com a tipologia da ferida;
11. Fixar o curativo, com fita adesiva.

Observações

  • Em feridas abertas não é recomendado curativo seco, deve-se umidificá-lo com soro fisiológico a 0,9% e secar somente as bordas da ferida;
  • Não se deve utilizar solução fria para limpar a ferida ou deixá-la exposta por períodos prolongados, pois isso pode baixar a temperatura da superfície em vários graus;
  • Curativos encharcados ou vazando favorecem o movimento de bactérias, devendo ser trocados imediatamente;
  • Em cliente com dois ou mais curativos realizar primeiro o limpo e depois o contaminado, cada qual com seu material de curativo estéril;
  • Quando a ferida se encontra com tecido de granulação, é contraindicada a limpeza da ferida pela fricção da gaze, pois esse tecido é muito sensível e a fricção pode lesá-lo, nesse caso é recomendado irrigar a ferida com solução fisiológica.
  • Facilitar o processo de cicatrização da ferida, promover conforto ao cliente e evitar complicações oriundas do comprometimento da integridade tecidual.

Referências:

  1. MOZACHI, N. O hospital: manual do ambiente hospitalar. 3 Ed. Curitiba: Manual Real. 2009.832p.
  2. POSSO, M. B. S. Semiologia e semiotécnica de enfermagem. São Paulo: Atheneu, 2004.

Bandeja para Drenagem Torácica

Para que serve?

Dar saída à coleções líquidas ou gasosas do espaço pleural, mediastino ou cavidade torácica, restaurando a pressão no espaço pleural ou reexpandindo o pulmão colapsado, restaurando a função cardio-respiratória normal, após cirúrgia, traumatismo ou afecções clínicas.

Executor:

Médico

Materiais Necessários

  • Mesa auxiliar
  • Foco auxiliar
  • Caixa de pequena cirurgia
  • Drenos de tórax compatíveis com a finalidade
  • Gazes estéreis
  • Fio de sutura mono-nylon 2,0 ou 3,0 agulhados
  • Seringa 10ml descartável para anestesia
  • Agulhas para anestesia (40×12 e 30×7)
  • clorexidina alcoólica a 0,5%
  • Xylocaína 2% sem vasoconstritor
  • Lâmina de bisturi de acordo com o cabo do bisturi
  • Luvas estéreis
  • Campo fenestrado
  • Frascos de drenagem conforme a solicitação do cirurgião
  • Soro fisiológico ou água estéril para preenchimento do frasco de drenagem (+500ml)
  • Fita adesiva
  • Recipiente para lixo

Etapas do Procedimento

Médico:

  • Técnica asséptica;
  • O médico deve usar paramentação cirúrgica;
  • Lavar as mãos corretamente e calçar luvas estéreis;
  • antissepsia da pele;
  • Colocação de campo;
  • Anestesia local e/ou se necessário sedo-anestesia;
  • Incisão e dissecção dos tecidos;
  • Colocação do dreno;
  • Fixação do dreno;
  • Curativo;
  • Verificação do sistema;
  • Confirmar posicionamento do dreno com Rx de tórax;

Enfermagem:

  • Lavar as mãos corretamente;
  • Abrir os pacotes com técnica asséptica;
  • Preparar o paciente, posicionando-o;
  • Colocar o antisséptico na cuba ;
  • Segurar o frasco de anestésico para o médico, realizando a antissepsia prévia com álcool 70%;
  • Colocar soro ou água esterilizada dentro do frasco;
  • Instalar a tampa no frasco, de modo que a haste fique submersa cerca de 1,5 a 2 cm na água ;
  • Calçar as luvas;
  • Após a introdução do dreno, auxiliar na conexão deste à extremidade distal do sistema, sem contaminar;
  • Colar na altura-limite da água, o rótulo com a hora, dia e nome no frasco de drenagem e quantos ml de água foram colocados;
  • Após o término do procedimento, descartar os materiais perfuro-cortantes em recipiente adequado;
  • Encaminhar os instrumentais para a CME e arrumar o local;

Para a troca de frascos: quando alcançar 2/3 da capacidade do frasco

  • Lavar as mãos corretamente;
  • Calçar luvas estéril;
  • vestir máscara;
  • proteger a inserção do dreno com campo estéril;
  • Pinçar o intermédiário realizar assepsia com álcool 70 % na conexão do dreno e intermediário ;
  • Pegar novo frasco de drenagem;
  • Colocar soro ou água estéril dentro do frasco;
  • Instalar a tampa no frasco, de modo que a haste fique submersa cerca de 1,5 a 2 cm na água (cerca de 500ml);
  • Desconectar o intermediário e encaixá-lo usado e encaixá-lo ao frasco limpo;
  • Retirar as pinças do dreno;
  • Colar na altura-limite da água, o rótulo com a hora, dia e nome de quem trocou o frasco de drenagem e quantos ml de água foram colocados;
  • Encaminhar o frasco para a sala de utilidades, desprezar o conteúdo e colocar o frasco em lixo infectante, se descartável, ou para a limpeza e esterilização, se de vidro;
  • Anotar no prontuário do paciente o aspecto e o volume drenado;

Cuidados/Observações/Orientações

  • Toda vez que houver necessidade de se elevar o frasco acima do nível do tórax do paciente (transporte, deambulação, etc), clampliar os drenos;
  • Manter o frasco abaixo do nível do tórax;
  • O dreno não pode ficar diretamente no chão, utilizar o cordão para fixá-lo na lateral da cama;
  • Trocar o frasco de drenagem quando este acumular cerca de 2/3 do volume da capacidade do frasco. O frasco não deve ser esvaziado e reutilizado. Ele deve ser substituído;
  • Se o volume diário drenado for de 100ml a 150 ml e a capacidade do frasco estiver próximo ao limite perguntar ao médico sobre a necessidade de troca;
  • Frascos de drenagem de pneumotórax não necessitam de troca;
  • Observar o funcionamento do sistema de drenagem;
  • Estimular o paciente à movimentação no leito;
  • Estimular exercício respiratório.
  • A montagem e manutenção de sistemas com dois ou três frascos devem ser orientadas pelo médico.

Referências:

  1. LYNN, Pamela. Manual de habilidades de Enfermagem Clínica de Taylor.
  2. POTTER. Guia completo de procedimentos e competências de enfermagem.
  3. COREN-SP. Boas práticas com drenos de tórax.

Bandeja para Cateterismo Vesical de Demora

Para que serve?

É a introdução de uma sonda até a bexiga, através da uretra, com a finalidade de facilitar a drenagem da urina ou instilar medicação ou líquido, com tempo de permanência determinada pelo médico.

Executor:

Enfermeiro

Materiais Necessários

  • 01 pacote de sondagem vesical;
  • 01 par de luvas estéreis;
  • 01 par de luvas de procedimento;
  • 01 sonda vesical duas vias de calibre adequado;
  • Cuba rim ou redonda estéril;
  • Pinça cheron estéril;
  • Xilocaína gel;
  • 02 pacotes de gaze;
  • 01 seringa de 20 ml;
  • 01 seringa de 20 ml ou 10 ml (deve ter ponta que encaixe no dispositivo de preenchimento do balonete da sonda);
  • 15-20 ml de água destilada;
  • 01 agulha de aspiração (40×12);
  • 01 bolsa coletora de urina (sistema fechado);
  • Fita adesiva microporosa;
  • Solução anti-séptica aquosa (PVPI aquoso ou Clorexidine aquosa 0,2%);
  • Saco ou lixeira para descarte de material biológico.

Etapas do Procedimento

1. Lavar as mãos;
2. Reunir o material e levar até o paciente;
3. Promover ambiente iluminado e privativo;
4. Explicar o procedimento ao paciente;
5. Calçar luvas de procedimento;
6. Verificar as condições de higiene do períneo, se necessário, proceder à higienização com água e sabão;
7. Posicionar o paciente em decúbito dorsal, com as pernas levemente afastadas;
8. Retirar as luvas de procedimento;
9. Organizar o material sobre uma mesa ou local disponível;
10. Abrir o pacote de sondagem, acrescentando: quantidade suficiente de antisséptico na cuba redonda, pacotes de gaze sobre o campo estéril, a sonda (testar o balonete);
11. Acrescentar aproximadamente 10 ml de xilocaína gel na seringa, tendo-se o cuidado de descartar o primeiro jato e de não contaminar a seringa (pode-se segurá-la com o próprio invólucro e retirar o êmbolo com uma gaze, apoiando-o no campo). Após, dispor a seringa com a xilocaína sobre o campo;
12. Calçar as luvas estéreis;
13. Dobrar aproximadamente 07 folhas de gaze e colocar na cuba com o antisséptico;
14. Proceder à antissepsia do períneo com as gazes que foram embebidas no antisséptico;
15. Colocar o campo fenestrado de maneira a permitir a visualização do meato uretral;
16. Colocar a cuba rim sobre o campo fenestrado, em frente à fenestra do campo;
17. Introduzir a sonda no meato uretral do paciente até retornar urina na cuba rim, sendo seguro introduzir mais uma porção a fim de evitar inflar o balonete no canal uretral (isto poderia causar lesão), pois o mesmo deve ser inflado no interior da bexiga urinária;
18. Inflar o balonete com 15-20 ml de água destilada e tracionar a sonda para verificar se está fixa na bexiga;
19. Retirar o campo fenestrado;
20. Conectar a bolsa coletora na sonda;
21. Fixar o corpo da sonda na região inguinal do paciente, tendo o cuidado de não deixá-la tracionada;
22. Pendurar o saco coletor na lateral do leito;
23. Recolher o material, providenciando o descarte e armazenamento adequado;
24. Lavar as mãos novamente, retornar e identificar o saco coletor com nome do paciente, data, turno e nome do enfermeiro responsável;
25. Registrar o procedimento no prontuário e/ou folha de observação complementar do paciente.

Observações

  • O teste do balonete pode ser feito em um destes momentos:
    • dentro do campo estéril: colocando a seringa e a sonda no campo estéril, a água destilada na cuba rim. Aspira-se a água destilada e testa-se se o balonete está íntegro;
    • antes de dispor o material no campo: aspira-se a água destilada e testa-se o balonete segurando a sonda dentro do pacote, expondo apenas o local de preenchimento do balonete.

Referências:

  1. COFEN – Conselho Federal de Enfermagem. Resolução nº 450/2013. Normatiza o procedimento de sondagem vesical no âmbito do Sistema Cofen/Conselhos Regionais de Enfermagem. Brasília: 2013.
  2. HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOS. Unidade de Vigilância em Saúde. POP nº06 Prevenção da infecção do trato urinário. 9ª edição, Dourados, 2018.
  3. HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOS. Unidade de Vigilância em Saúde. POP nº04 Tempo de permanência de dispositivos. 4ª edição, Dourados, 2017.
  4. PRADO, Marta Lenise do et al (org.). Fundamentos para o cuidado profissional de enfermagem. 3. ed. Florianópolis: UFSC, 2013. 548 p. Revisada e ampliada.
  5. SOUZA E SILVA, A.C. CAIS, D. P, KRUMMENAUER, E. C. et al. Medidas de prevenção de infecção do trato urinário. In: AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Brasília, 2013. p. 25-35

Bandeja para Punção Venosa Periférica

Objetivos

  • Manter acesso venoso seguro para terapia endovenosa;
  • Possibilitar tratamento medicamentoso intravenoso para pacientes com impossibilidade de terapia medicamentosa oral;
  • Minimizar risco de infecção relacionado à punção venosa.

Material

  • Bandeja;
  • Luvas de procedimento;
  • Garrote;
  • Algodão;
  • Filme transparente estéril ou curativo estéril ou esparadrapo e gaze estéril;
  • Dispositivo de punção venosa (cateter periférico flexível ou cateter agulhado tipo borboleta);
  • Seringa 10 mL;
  • Agulha 40 x 12 mm;
  • 01 ampola de Solução Fisiológica 0,9%;
  • Extensor dupla via;
  • Papel toalha para forrar;
  • Álcool 70%;
  • Mesa de Mayo;
  • Caneta.

Técnica (Procedimento)

  1. Conferir na prescrição médica a indicação de realização do procedimento;
  2. Reunir todo o material em uma bandeja limpa;
  3. Leve a bandeja para o quarto e coloque em uma mesa auxiliar ou mesa de cabeceira do paciente;
  4. Explique o procedimento para o paciente;
  5. Higienize as mãos conforme a técnica preconizada;
  6. Calce as luvas de procedimento;
  7. Conecte a agulha na seringa e aspire S.F. 0,9%;
  8. Preencher o extensor dupla via com S.F. 0,9%, manter conectado à seringa com S.F. 0,9% contendo cerca de 5 mL e reservar;
  9. Realizar inspeção visual para selecionar a veia periférica mais adequada sempre que possível, evitando áreas de dobras e próximas a articulações; se for necessário, garrotear o braço para evidenciar rede venosa, logo em seguida, retire o garrote;
  10. Forrar o leito para proteger a roupa de cama;
  11.  Apoiar o braço do paciente mantendo o cotovelo em extensão;
  12. Selecionar dispositivo de punção venosa adequado para o tipo de terapia a ser infundida e calibre de acordo com a necessidade:
  13. Cateter venoso periférico maleável – calibres:
    1. nº 14 e 16 – para grandes cirurgias, traumatismos, para infusão de grandes quantidades de líquidos;
    2. nº 18 – para administração de sangue e hemocomponentes ou outras infusões viscosas;
    3. nº 20 – uso comum adequado para a maioria das infusões venosas;
    4. nº 22 – para crianças, bebês, adolescentes, idosos, também adequado para a maioria das infusões que precise de velocidade de infusão menor;
    5. nº 24 – Recém-nascidos, bebês, crianças, adolescentes e idosos, adequado para infusões de velocidade menor.
  14. Garroteie o local a ser puncionado (em adultos: aproximadamente 5 a 10 cm do local da punção venosa) para propiciar adequada dilatação da veia;
  15. Solicite o paciente para abrir e fechar a mão (ajuda ao ingurgitamento venoso);
  16. Peça ao paciente que fique com a mão fechada e imóvel;
  17. Faça antissepsia ampla da pele em sentido único, com algodão e álcool 70%, ou em movimentos circulares, do centro para a periferia, em uma área de 5 cm;
  18. Mantenha o algodão seco ao alcance das mãos;
  19. Firmar a pele no local com a mão não dominante, com o objetivo de fixar a veia, tracionando a pele para baixo com o polegar (ou em outra direção preferida), abaixo do local a ser puncionado;
  20. Introduzir a agulha em ângulo 30º a 45º dependendo da profundidade da veia, com bisel voltado para cima e depois paralela à pele na direção da veia a ser puncionada;
  21. Uma vez introduzido na pele, direcione o cateter e introduza-o na veia, ao introduzir na veia o sangue refluirá ao canhão da agulha ou mandril, introduzir apenas o cateter segurando o mandril, não permitindo que este seja introduzido com o cateter;
  22. Soltar o garrote;
  23. Conectar o equipo dupla via previamente preenchido com S.F.0,9%;
  24. Aspirar para verificar se a agulha ou cateter continuam na veia;
  25. Lavar o cateter ou agulha, injetando cerca de 5 mL de S.F. 0,9% em seringa de 10 mL, clampear e remover a seringa ou conectar o equipo de infusão venosa;
  26. Fixar o acesso venoso com curativo estéril;
  27. Proteger o local de conexão, com gaze estéril para manter a área asséptica, desconectar a seringa e ligar ao equipo de hidratação venosa ou fechar com dispositivo de vedação.

Fixação de acesso venoso periférico

Técnica estéril com gaze

  1. Mantenha a pele onde será realizada a fixação limpa, seca e esticada;
  2. Cortar uma tira longa e estreita (1,3cm x 10cm);
  3. Colocar a face adesiva para cima, sob o conector do cateter;
  4. Cruzar as pontas do esparadrapo sobre o conector e fixar o esparadrapo na pele do cliente, nos dois lados do conector;
  5. Colocar uma gaze estéril no sítio de inserção do cateter;
  6. Aplicar um pedaço de esparadrapo de aproximadamente 2cm de largura e 5cm de comprimento sobre as pontas do esparadrapo cruzado;
  7. Fazer uma alça com a linha IV e fixá-la com esparadrapo de 1,3cm de largura;
  8. Colocar um rótulo com data e hora da inserção, tipo e calibre da agulha e assinar;
  9. Recolher o material, encaminhar ao expurgo;
  10. Lavar as mãos, conforme técnica estabelecida na instituição.

Com curativo transparente estéril

Aplique uma borda de curativo e alise suavemente o restante do curativo sobre o local de punção, deixando bem visível o local entre a conexão do cateter e o equipo da dupla via. Realizar posteriormente a devida identificação do dispositivo.

Observações

Cada flebotomista não deve fazer mais que duas tentativas de punção periférica. Os locais de punção endovenosa mais comuns são a face anterior e posterior do antebraço. Não use as veias das mãos nos idosos ou em pacientes que deambulam. A inserção endovenosa em veias dos MMII é comum em crianças, porém esses locais devem ser evitados em adultos pelos riscos de tromboembolismo.

  • Evite puncionar veias trombosadas (paredes endurecidas, pouco elásticas, consistência de cordão), ou membros paralisados com fístula, edemaciados em membro ipsilateral de mastectomia;
  • Evitar região de flexão, membros comprometidos por lesões como feridas abertas, infecções nas extremidades, veias já comprometidas (infiltração, flebite, necrose), áreas com infiltração e/ou extravasamento prévios, áreas com outros procedimentos planejados;
  • Evite proximidade entre o local da nova punção e o local da punção anterior;
  • Para facilitar a visualização de uma veia, pode-se aquecer o local escolhido com uma compressa ou bolsa de água morna, minutos antes da punção (exceto para coleta de sangue para exame);
  • Na retirada do cateter, pressione o local com uma bola de algodão seco por 3 min, retire-a e aplique um curativo adesivo no local;
  • Avaliar o sítio de inserção do cateter periférico e áreas adjacentes quanto à presença de rubor, edema e drenagem de secreções por inspeção visual e palpação sobre o curativo intacto e valorizar as queixas do paciente em relação a qualquer sinal de desconforto, como dor e parestesia;
  • Cada acesso venoso periférico pode permanecer no mesmo local por até 72 horas quando confeccionado com teflon e 96 horas quando confeccionado com poliuretano;
  • Caso ocorra extravasamento da medicação, interromper a infusão imediatamente.

Referências:

  1. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Brasília: Anvisa, 2017. Disponível em: http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/medidas-de-prevencao-deinfeccao-relacionada-a-assistencia-a-saude-3
  2. CARMAGNANI, M. I. S, FAKIH, T., CANTERAS, L. M. S, TERERAN, N. Procedimentos de Enfermagem – Guia Prático, 2ª edição. Guanabara Koogan, 04/2017. VitalBook file.
  3. POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de enfermagem. 9 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018.

Bandeja para Intubação Orotraqueal

Indicação

Promover ventilação artificial.

Executor:

Médico

Material Necessário:

  • 01 Cânula endotraqueal (tamanho solicitado pelo médico);
  • 01 laringoscópio com a lâmina desejada pelo médico;
  • 01 par de luva esterilizada;
  • 01 par de luva de procedimento;
  • Máscara;
  • Óculos;
  • Xylocaína spray e gel;
  • 01 seringa 20ml;
  • Cadarço, tensoplast, ou fixador próprio para TOT;
  • 01 pacote de gaze;
  • 01 Ampola de Soro Fisiológico 0,9%
  • 01 Sonda de Aspiração;
  • 01 ambu conectado em rede de 02;
  • 01 Sistema de Vácuo pronto para uso em rede;
  • 01 fio-guia esterilizado.

Pré – Execução:

  • Constatar ausência e/ou deficiência respiratória;
  • Reunir o material;
  • Solicitar saída de familiares.

Execução:

  • Dispor o material próximo ao leito;
  • Testar laringoscópio;
  • Calçar luva de procedimento;
  • Testar cuff da cânula;
  • Lubrificar a extremidade distal da cânula com Xylocaína gel;
  • Introduzir fio guia na cânula (se necessário);
  • Oferecer máscara, luva esterilizada e óculos ao médico plantonista;
  • Oferecer laringo e cânula ao médico plantonista;
  • Auxiliar no procedimento;
  • Insuflar o cuff da cânula (cânulas abaixo do n° 5, não possuem cuff);
  • Revezar no ambu, se necessário;
  • Fixar a cânula com tensoplast e depois com o cadarço ou utilizar fixador próprio;
  • Manter a unidade em ordem.

Pós – Execução:

  • Desprezar o material utilizado no expurgo;
  • Lavar as mãos;
  • Repor o material de intubação;
  • Fazer as anotações necessárias;
  • Supervisionar e avaliar continuamente o procedimento realizado.

Avaliação:

  • Avaliar rigorosamente a saturação de oxigênio;
  • Avaliar expansão torácica:
  • Avaliar traumatismo de orofaringe:
  • Avaliar sangramento oral ou orotraqueal;
  • Avaliar fixação da cânula:
  • Avaliar perfusão periférica.

Riscos / Tomada de Decisão:

  • Em caso de Traumatismo oral ou queda de dentes, promover compressão local quando possível, retirar corpo estranho (dentes);
  • Seguir prescrição médica, verificar solicitação de avaliação da Endoscopia / Broncoscopia para avaliar a extensão da lesão;
  • Em caso de Intubação, auxiliar o médico para melhor posicionamento da cânula;
  • Em caso de Extubação, informar ao médico e providenciar material com urgência para nova Intubação.

Veja também:

Ventilação Mecânica

Medicações mais usadas em uma Intubação

O que é uma Intubação Endotraqueal?

Conheça um Tubo Endotraqueal

Referências:

  1. CINTRA, E. A.; NISCHIDE, V. M.; NUNES, W. A. Assistência de enfermagem ao paciente gravemente enfermo. São Paulo: Atheneu, 2003.
  2. HUDAK, C. M.; GALLO, B. M. Cuidados intensivos de enfermagem: uma Abordagem Holística. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.
  3. MOTTA, A. L. C. Normas, rotinas e técnicas de enfermagem. São Paulo: Látia, 2003.
  4. PRADO, M. L.; GELBCKE, F. L. Fundamentos para o cuidado profissional de enfermagem. Florianópolis: Cidade Futura, 2013.
  5. KNOBEL, E.; LASELVA, C. R.; JUNIOR, D. F. M.; Terapia intensiva: enfermagem. São Paulo: Atheneu, 2006.

Bandeja para Sondagem Enteral

Indicação

Atender as necessidades básicas de alimentação e hidratação do cliente.

Executor:

Enfermeiro

Material Necessário:

  • 01 Par de luvas de procedimento;
  • Sonda Duboff;
  • 01 tubo de Xylocaína geléia;
  • Gaze não esterilizada;
  • 01 seringa de 20 ml;
  • Adesivo, micropore ou esparadrapo para fixação da sonda;
  • 01 estetoscópio;
  • 01 toalha;
  • 01 bandeja.

Pré – Execução

  • Observar prescrição médica;
  • Preparar o material;
  • Lavar as mãos.

Execução

  • Identificar-se;
  • Checar o nome o leito do cliente;
  • Orientar o cliente e/ou acompanhante quanto ao procedimento;
  • Elevar decúbito do cliente;
  • Calçar as luvas;
  • Medir a distância da ponta do nariz ao lobulo da orelha até o apêndice xifóide;
  • Marcar a sonda;
  • Colocar toalha sobre o tórax do cliente;
  • Lubrificar a extremidade distal da sonda e a narina escolhida com Xylocaína gel;
  • Introduzir a sonda, lentamente, pela narina até o local marcado;
  • Testar a localização da sonda, injetando 10-20 ml de ar pela sonda e procedendo ausculta abaixo do apêndice xifóide;
  • Fechar a sonda;
  • Fixar a sonda na asa do nariz, temporariamente;
  • Deixar o cliente confortável e com a campainha ao seu alcance;
  • Deixar o ambiente em ordem.

Pós – Execução

  • Lavar as mãos;
  • Desprezar o material utilizado no expurgo;
  • Checar a prescrição médica;
  • Solicitar RX de posicionamento de sonda;
  • Realizar as anotações necessárias;
  • Checar posicionamento de sonda pela imagem do RX;
  • Retirar fio guia;
  • Fixar sonda na asa do nariz, deixando uma folga para que a sonda migre até o duodeno.

Avaliação

  • Posicionamento da sonda;
  • Padrão respiratório;
  • Dificuldade de realização do procedimento;
  • Sangramento.

Riscos / Tomada de Decisão

  • Falso trajeto: avaliar dificuldade de realização do procedimento, repetir o procedimento e se necessário comunicar ao médico;
  • Sangramento: avaliar sangramento, comunicar ao médico;
  • Erro de posicionamento: avaliar posicionamento da sonda através de exame radiológico se necessário;
  • Desconforto respiratório: avaliar padrão respiratório e comunicar ao médico do cliente, se necessário.

Para saber mais sobre:

Sonda Nasogástrica e Sonda Nasoenteral: As diferenças na Nutrição Enteral

Os tipos de Dieta Enteral

Obstruiu a Sonda Enteral! Qual é o próximo passo?

Nutrição Enteral: Sistemas Aberto e Fechado

Equipo de Nutrição Enteral

Dietoterapia: Enteral e Parenteral

Como fazer uma Fixação de Sonda Enteral ou Gástrica?

 

Referências:

  1. SMELTZER, S, C.: BARE, B. G. BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de Enfermagem Médico Cirúrgica. 13 Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015.
  2. POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de enfermagem. 8 Ed. São Paulo: Elsevier, 2013.
  3. KOCH. R.M. et. al. Técnicas básicas de enfermagem. 22 Ed. Curitiba: Século XXI Livros, 2004.
  4. STACCIARINI, T.S.G.; CUNHA, M.H.R. Procedimentos Operacionais Padrão em Enfermagem. São Paulo: Atheneu, 2014.