Circulação Fetal

A circulação fetal é estruturada para suprir as necessidades de um organismo em crescimento rápido num ambiente de hipóxia relativa (ausência de oxigênio).

A única conexão entre o feto e o meio externo é a placenta, que o serve nas funções de intestinos (suprimento de nutrientes), rins (retirada dos produtos de degradação) e pulmões (trocas gasosas). Por isso, através dos vasos sanguíneos do cordão umbilical, o feto recebe todo o apoio de oxigênio, nutrientes e excreção de substâncias, por meio da mãe através da placenta.

Com isso, existem três estruturas importantes para a circulação do feto: ducto venoso, ducto arterial e forame oval.

No feto, a placenta tem a sua resistência vascular baixa, ou seja, é a resistência que precisa ser vencida para poder empurrar o sangue adiante, por meio do sistema circulatório e, assim, gerar um fluxo.

Além disso, a placenta recebe cerca de 40% do débito cardíaco fetal (volume de sangue ejetado pelo ventrículo esquerdo para a artéria aorta a cada minuto), resultando em uma pressão sistêmica baixa.

Opostamente, os pulmões do feto estão cheios de fluido, resultando em uma alta resistência vascular (maior dificuldade para a passagem de sangue) e menos de 10% do débito cardíaco vai para os pulmões.

O sangue oxigenado da placenta passa pela veia umbilical e se divide ao entrar no abdome do feto. A maioria desse sangue oxigenado flui através do ducto venoso (vaso fetal que comunica a veia umbilical com a veia cava inferior) e, a seguir, para o átrio direito, o sangue restante perfunde o fígado.

O sangue proveniente do ducto venoso entra no átrio direito e, por causa de um efeito de fluxo, é desviado para o forame oval para o lado esquerdo do coração e da aorta.

Dessa forma, nesse compartimento o sangue que possui um alto teor de oxigênio vindo da veia cava é misturado com o sangue minimamente oxigenado vindo das veias pulmonares, pois os pulmões consomem oxigênio e não o produz.

Já o ducto arterial, quando desvia o sangue da artéria pulmonar para a artéria aorta, tem a função de proteger os pulmões da sobrecarga e permite que o ventrículo direito se fortaleça para a sua total capacidade funcional ao nascimento.

O restante do fluxo de retorno da veia cava inferior mistura-se ao retorno da veia cava superior e seio coronário e passa para o ventrículo direito.

O sangue que chega ao átrio esquerdo e, seguidamente, ao ventrículo esquerdo e a aorta ascendente, artérias coronárias e cérebro é, consequentemente, o mais saturado com que será dirigido através do canal arterial para a parte inferior do corpo do feto.

O baixo fluxo pulmonar fetal é mantido às custas da elevada resistência vascular pulmonar. Vários fatores estimulam esta vasoconstricção como acidose, catecolaminas alfa-adrenérgicas e estimulação nervosa simpática, porém não há dúvidas que a hipóxia é o principal fator determinante da vasoconstricção pulmonar fetal.

Devido à alta resistência ao fluxo sanguíneo pulmonar, apenas uma pequena quantia (aproximadamente 7% do débito cardíaco combinado) de sangue circula pelos pulmões, o restante é dirigido, através do canal arterial para a aorta descendente.

Depois do nascimento do bebê o ducto arterial, o ducto venoso, o forame oval e os vasos umbilicais não são mais necessários e, por isso, se contraem e são “esmagados” pelo átrio esquerdo e pelo pulmão que se expandiu.

O fechamento do ducto arterial pode ser mediado pela bradicinina, uma substância liberada pelos pulmões durante a sua distensão inicial.

Além disso, depois do nascimento, quando o bebê começa a respirar, gradualmente para de circular sangue entre o bebê e a placenta conforme a respiração se estabiliza. Aos poucos, o padrão circulatório do bebê vai se modificando para o padrão adulto.

Referências:

FERNANDES J, Caraciolo. Physiologic transition from intrauterine to extrauterine. UptoDate. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/physiologic-transition-from-intrauterine-to-extrauterine-life?search=circula%C3%A7%C3%A3o%20fetal&sectionRank=1&usage_type=default&anchor=H3&source=machineLearning&selectedTitle=1~118&display_rank=1#H3>
MATTOS, Sandra S. Fisiologia da circulação fetal e diagnóstico das alterações funcionais do coração do feto. Arq. Bras. Cardiol., São Paulo , v. 69, n. 3, p. 205-207, Sept. 1997 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X1997000900013&lng=en&nrm=iso>. http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X1997000900013.
Student Midwife Studygram. Disponível em: <https://studentmidwifestudygram.co.uk/about/>

Embolia Gasosa

A Embolia Gasosa ou embolia por gás é a obstrução dos vasos sanguíneos em decorrência da presença de bolhas em artérias e veias.

Essa condição, apesar de rara, gera mortes em aproximadamente 30% dos casos e está associada normalmente a procedimentos médicos, tais como craniotomia, angiografia, ventilação mecânica, cesarianas e procedimentos com circulação extracorpórea.

Além disso, pode ocorrer embolia gasosa em acidentes de mergulho, em que pode acontecer a expansão do ar retido nos pulmões do mergulhador no momento da subida. Essa expansão ocorre em razão da diminuição da pressão à medida que ocorre a subida para a superfície.

Com isso, o ar passa para a corrente sanguínea e provoca bolhas, que acabam impedindo o fluxo normal do sangue.

Como Acontece?

A embolia gasosa pode ocasionar a obstrução do fluxo sanguíneo para diversas partes do corpo, sendo potencialmente fatal quando ocorre no coração e no cérebro, que são regiões muitos sensíveis a condições de baixa concentração de oxigênio.

É importante frisar que, para produzir um quadro significativo de embolia gasosa, é fundamental que sejam injetados mais de 300 ml de ar, segundo dados de alguns trabalhos.

Além disso, a velocidade dessa injeção de ar também é importante, sendo necessária uma taxa de 100 ml/segundo. Em pacientes com problemas cardiopulmonares, entretanto, quantidades menores podem ser fatais.

Sinais e Sintomas

As manifestações mais comuns em casos de embolia gasosa são falta de ar súbita, dor no peito, tontura, náusea, confusão e perda de consciência.

Ao surgirem os sintomas, deve-se iniciar imediatamente o tratamento, em que se faz necessário o suporte respiratório e circulatório.

Geralmente, coloca-se o paciente em uma posição conhecida como posição de Trendelemburg ou em decúbito lateral esquerdo.

Tratamento

Além disso, é administrado oxigênio a 100% ou adotada a oxigenoterapia hiperbárica, em que o paciente é colocado em um ambiente com oxigênio puro e com pressão superior à atmosférica. Essa técnica diminui o tamanho do êmbolo e previne o edema cerebral.

Percebe-se, portanto, que apesar de ser um evento considerado raro, o risco de morte pode ser alto se não tratado da forma adequada. Sendo assim, é de fundamental importância que todos os profissionais da saúde saibam diagnosticar, tratar e, principalmente, prevenir o embolismo gasoso.

Referências:

SANTOS, Vanessa Sardinha dos. “Embolia Gasosa”; Brasil Escola.

O XABCDE do Trauma: A Atualização na PHTLS 9ª edição

Você sabia?

O MNEMÔNICO mais famoso do TRAUMA “ABCDE”, foi REVISADO!

No paciente crítico de trauma multissistêmico, a prioridade para o cuidado é a rápida identificação e gestão de condições de risco de vida. A avassaladora maioria dos pacientes com trauma tem lesões que envolvem apenas um sistema (por exemplo, uma fratura isolada do membro).

Para estes pacientes com trauma em um único sistema, há mais tempo para se aprofundar na pesquisa primária e secundária. Para o paciente gravemente ferido, o prestador de cuidados pré-hospitalares pode não ser capaz de conduzir mais do que uma pesquisa primária.

Nestes pacientes críticos, a ênfase está em avaliação rápida, inicio de ressuscitação e transporte p ara uma instalação médica apropriada. A ênfase no transporte rápido não elimina a necessidade de tratamento pré-hospitalar.

Pelo contrário, o tratamento d eve ser feito mais rapidamente e de forma mais eficiente e/ou possivelmente iniciado a caminho da instalação de recebimento.O estabelecimento rápido de prioridades e avaliação inicial e o reconhecimento de lesões que ameaçam a vida devem enraizar-se no prestador de cuidados pré -hospitalares. Portanto, os componentes dos inquéritos primário e secundário devem ser memorizado s e a progressão lógica de prioridades, avaliação e tratamento.

O operador deve entender e realizar da mesma maneira todas as vezes, independentemente da gravidade do prejuízo.

Deve pensar sobre a fisiopatologia das lesões e condições de um paciente. Uma das condições m ais comuns de risco de vida em trauma é a falta de oxigenação tecidual adequada (choque), que leva ao metabolismo anaeróbico (sem oxigênio). Metabolismo é o mecanismo pelo qual as células produzem energia.

Quatro etapas são necessárias para o metabolismo normal:

(1) Uma quantidade adequada de hemácias;

(2) Oxigenação das hemácias nos pulmões,

(3) Entrega de hemácias às células ao longo o corpo e

(4) Descarregamento de oxigênio para essas células.

As atividades envolvidas na pesquisa primária são voltadas a identificação e correção de problemas com essas etapas.

Uma Observação:

Um paciente traumatizado multissistêmico tem lesões envolvendo mais de um sistema corporal, incluindo o pulmonar, circulatório, neurológico, gastrointestinal, sistemas musculoesquelético e tegumentar. Um exemplo seria um paciente envolvido em um acidente automobilístico que resulte um traumatismo cranioencefálico (TCE), contusões pulmonares , lesão esplênica com choque, e uma fratura de fêmur.

Um paciente traumático de um único sistema tem lesão apenas em um sistema do corpo. Um exemplo seria um paciente com uma fratura isolada do tornozelo e nenhuma evidência de perda de sangue ou choque. Os pacientes geralmente podem ter mais de um a lesão nesse único sistema.

A pesquisa principal começa com uma rápida visão global do estado respiratório, circulatório e sistemas neurológicos do paciente, para identificar ameaças óbvias à vida ou membro, como evidências de hemorragia compressível grave; comprometimento de vias aéreas, respiração ou circulação; ou deformidades brutas. Ao se aproximar inicialmente de um paciente, o prestador de cuidados pré-hospitalares deve procurar hemorragias severas compressíveis e observa se o paciente parece buscar o ar de forma eficaz, esteja desperto ou não responda e se está movendo-se espontaneamente.

Uma vez ao lado do paciente, o provedor se apresenta ao paciente e pergunta seu nome. Um próximo passo razoável é perguntar, “O que aconteceu com você?” Se o paciente parece confortável e responde co m uma explicação coerente e frases completas, o provedor pode concluir que o paciente tem uma via aérea pérvia, função respiratória suficiente para apoiar a fala, perfusão cerebral adequada e razoável funcionamento neurológico; isto é, provavelmente não há nenhuma ameaça imediata à vida deste paciente.

Se um paciente não puder fornecer tal resposta ou parece em perigo, uma pesquisa preliminar detalhada para identificar problemas com risco de vida deve ser iniciada. Dentro de alguns segundos, uma impressão da condição geral do paciente deve ser obtida. Ao avaliar rapidamente as funções vitais, a pesquisa primária serve para estabelecer se o paciente está aparente ou iminente em estado crítico.

A Sequência do Inquérito Primário

O levantamento primário deve proceder rapidamente e de forma lógica a ordem. Se o prestador de cuidados pré-hospitalares estiver sozinho,intervenções podem ser realizadas quando condições de risco de vida são identificados. Se o problema é facilmente corrigível, como aspirar uma via aérea ou colocar um torniquete, o provedor pode optar por resolver o problema antes de prosseguir para o próximo passo. Por outro lado, se o problema não puder ser rapidamente controlado no local, como choque resultante de suspeita de hemorragia interna, o restante da pesquisa primária é completada rapidamente.

Se há mais de um operador, um pode completar a pesquisa primária, enquanto outro inicia o tratamento dos problemas identificados. Quando várias condições críticas são identificadas, a pesquisa primária permite que o operador estabeleça prioridades no tratamento. Em geral, a hemorragia externa compressível é gerida primeiro, uma questão das vias aéreas é gerida antes se é
um problema respiratório e assim por diante.

A mesma abordagem de pesquisa primária é utilizada independentemente do tipo de paciente. Todos os pacientes, incluindo idosos, pediátricos, ou pacientes grávidas, são avaliados de forma semelhante assegurando que todos os componentes da avaliação sejam realizados e que nenhuma patologia significativa seja perdida.

Semelhante ao ACLS, em que a prioridade da pesquisa primaria mudou de ABC para CAB, a pesquisa principal do paciente vítima de trauma agora enfatiza o controle de sangramento externo com risco de vida como o primeiro passo da sequência. Enquanto as etapas da pesquisa primária são ensinadas e exibidas de forma sequencial, muitos dos passos podem, e devem, ser realizados simultaneamente. Os passos podem ser lembrados usando o mnemônico XABCDE:

X – Hemorragias Exsanguinolenta (Controle de Sangramento Externo)

No X, há a contenção de hemorragia externa grave, a abordagem a esta, deve ser antes mesmo do manejo das vias aérea uma vez que, epidemiologicamente, apesar da obstrução de vias aéreas ser responsável pelos óbitos em um curto período de tempo, o que mais mata no trauma são as hemorragias graves.

A – Gerenciamento de Vias Aéreas e Estabilização da Coluna Cervical

No A, deve-se realizar a avaliação das vias aéreas. No atendimento pré-hospitalar, 66-85% das mortes evitáveis ocorrem por obstrução de vias aéreas. Para manutenção das vias aéreas utiliza-se das técnicas: “chin lift”: elevação do queixo, uso de aspirador de ponta rígida, “jaw thrust”: anteriorização da mandíbula, cânula orofaríngea (Guedel).

No A também, realiza-se a proteção da coluna cervical. Em vítimas conscientes, a equipe de socorro deve se aproximar da vítima pela frente, para evitar que mova a cabeça para os lados durante o olhar, podendo causar lesões medulares.

A imobilização deve ser de toda a coluna, não se limitando a coluna cervical. Para isso, uma prancha rígida deve ser utilizada.

Considere uma lesão da coluna cervical em todo doente com traumatismos multissistêmicos!

B – Respiração (ventilação e oxigenação)

No B, o socorrista deve analisar se a respiração está adequada. A frequência respiratória, inspeção dos movimentos torácicos, cianose, desvio de traqueia e observação da musculatura acessória são parâmetros analisados nessa fase.

Para tal, é necessário expor o tórax do paciente, realizar inspeção, palpação, ausculta e percussão. Verificar se a respiração é eficaz e se o paciente está bem oxigenado.

C – Circulação (perfusão e outras hemorragias)

No C, a circulação e a pesquisa por hemorragia são os principais parâmetros de análise. A maioria das hemorragias é estancada pela compressão direta do foco. A Hemorragia é a principal causa de morte no trauma.

Entenda as Diferenças no X e no C!

A diferença entre o “X” e o “C” é que o X se refere a hemorragias externas, grandes hemorragias. Já o “C” refere-se a hemorragias internas, onde deve-se investigar perdas de volume sanguíneo não visível, analisando os principais pontos de hemorragia interna no trauma (pelve, abdome e membros inferiores), avaliando sinais clínicos de hemorragia como tempo de enchimento capilar lentificado, pele fria e pegajosa e comprometimento do nível e qualidade de consciência.

D – Deficiência

No D, a análise do nível de consciência, tamanho e reatividade das pupilas, presença de hérnia cerebral, sinais de lateralização e o nível de lesão medular são medidas realizadas.

Nessa fase, o objetivo principal é minimizar as chances de lesão secundária pela manutenção da perfusão adequada do tecido cerebral. Importante aplicar a escala de Coma de Glasgow atualizada.

E – Expor / ambiente

No E, a análise da extensão das lesões e o controle do ambiente com prevenção da hipotermia são as principais medidas realizadas. O socorrista deve analisar sinais de trauma, sangramento, manchas na pele etc.

A parte do corpo que não está exposta pode esconder a lesão mais grave que acomete o paciente.