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Derivação de Fontaine

A derivação ECG de Fontaine é um tipo especial de derivação usada para diagnosticar a displasia arritmogênica do ventrículo direito (DAVD), uma doença cardíaca que afeta o músculo do ventrículo direito e pode causar arritmias graves e morte súbita.

Como funciona?

A derivação de Fontaine consiste em colocar o eletrodo do braço direito no manúbrio esternal (a parte superior do osso do peito) e o eletrodo do braço esquerdo no apêndice xifoide (a ponta inferior do osso do peito).

Além disso, o eletrodo da perna pode ser colocado na posição de V4, que é o quinto espaço intercostal na linha médio-clavicular esquerda.

Essa configuração permite registrar a onda épsilon, um sinal característico da DAVD que representa uma atividade elétrica anormal no ventrículo direito.

A onda épsilon aparece como um entalhe ou deflexão na parte final do complexo QRS, que corresponde à contração dos ventrículos.

A derivação de Fontaine é uma das formas de detectar a onda épsilon, mas existem outras derivações que também podem ser usadas, como as precordiais direitas (V1R a V6R) ou as posteriores (V7 a V9).

A derivação de Fontaine foi descrita pela primeira vez pelo cardiologista francês Paul Fontaine em 1982.

Referência:

  1. https://angomed.com/sistema-de-derivacoes-eletrocardiograficas/

Derivação Lombar Externa (DLE)

A derivação lombar externa (DLE) é um procedimento cirúrgico que consiste em desviar o líquido cefalorraquidiano (LCR) da coluna vertebral para uma bolsa externa, através de um cateter.

Esse método é utilizado para tratar casos de hidrocefalia, quando há um acúmulo excessivo de LCR no cérebro, causando aumento da pressão intracraniana e danos neurológicos.

A derivação lombar externa é uma alternativa à derivação ventricular, que desvia o LCR dos ventrículos cerebrais para o abdômen ou o coração.

Indicações de Uso

  • Tratamento da hidrocefalia comunicante (por exemplo, na hemorragia subaracnóidea);
  • Prevenção e tratamento de fístula liquórica (ou seja, vazamento);
  • Facilitação da retração segura do cérebro durante a cirurgia;
  • Diagnóstico e prognóstico da resposta ao tratamento na hidrocefalia de pressão normal

Cuidados de Enfermagem

A equipe de enfermagem pode desempenhar um papel importante na educação e no apoio aos pacientes, mesmo antes de um DLE ser colocado.

O objetivo é melhorar o cumprimento das restrições de atividade e reduzir as complicações. Pacientes e familiares devem ser esclarecidos sobre restrições como a necessidade de manter a cabeceira da cama no ângulo escolhido e a necessidade de o paciente solicitar assistência de enfermagem antes de qualquer movimento.

Além disso, os pacientes são aconselhados a evitar espirros, tosse e esforços, porque essas ações aumentam a pressão intracraniana e, portanto, afetam a drenagem do LCR.

A rotina de enfermagem de manutenção do dreno e avaliação do paciente deve ser descrita ao paciente. Os pacientes e seus familiares devem ter a oportunidade de fazer perguntas antes de inserir o dreno.

A avaliação contínua do paciente e do dreno é vital para prevenir complicações e atingir o objetivo da drenagem lombar. O paciente é normalmente mantido na cama enquanto o dreno está no lugar.

A nota da operação e o plano de cuidados devem especificar se o repouso estrito é necessário. O LCR deve ser avaliado a cada hora quanto à cor, clareza e quantidade drenada. Geralmente, o dreno pode ser pinçado por breves períodos durante as atividades de cuidado e movimentação do paciente.

O local de inserção é avaliado quanto a sinais e sintomas de infecção ou vazamento pelo menos duas vezes ao dia. As trocas de curativo geralmente são realizadas apenas se o curativo estiver sujo e o curativo interativo (por exemplo, Tegaderm) é o preferido. A bolsa de drenagem é trocada quando ¾ cheia usando técnica asséptica e a porta de 3 vias proximal à bolsa é presa para evitar o fluxo de LCR antes da troca.

Posicionamento do DLE e drenagem do LCR

A posição da cabeceira da cama é determinada pela justificativa para a colocação do dreno. Por exemplo, em pacientes com vazamento de LCR associado a uma fratura da base do crânio, a cabeceira da cama é elevada na tentativa de tamponar o local do vazamento com o cérebro e as meninges.

 Em contraste, uma ruptura dural na coluna lombar exigiria uma posição plana para reduzir a pressão gravitacional no local do vazamento.

Após o posicionamento do paciente, o sistema de drenagem é colocado no nível prescrito na nota cirúrgica. Este nível é determinado pela abordagem de tratamento para pacientes com DLE. Dois métodos principais são usados: drenagem em um nível anatômico específico e drenagem para um volume especificado de LCR.

A drenagem em um nível específico é usada principalmente em pacientes com hemorragia subaracnóidea que apresentam hidrocefalia comunicante. O nível de drenagem é determinado pelo Consultor responsável, embora geralmente seja no meato acústico externo (MAE) que é o ponto de referência para o forame de Monro.

A drenagem para um volume específico é usada principalmente no reparo de vazamentos de LCR. Nesse caso, é solicitado o volume de LCR a ser drenado em determinado período, por exemplo 10-15 ml/h.

 A gravidade é usada para atingir o volume desejado de saída de LCR. Abaixar o dreno abaixo do nível anterior aumenta a produção, enquanto elevar o dreno acima do nível anterior diminui a produção. Os limites superior e inferior de manipulação podem variar, mas o dreno não deve ser elevado acima do nível do MAE, pois pode ocorrer refluxo do LCR.

Complicações associadas ao DLE

A drenagem inadequada do LCR em pacientes com hidrocefalia pode fazer com que os ventrículos aumentem com subsequentes aumentos da PIC.
Isso pode ocorrer se:

  1. O sistema de drenagem é colocado muito acima do nível do forame de Monro, minimizando assim a drenagem do LCR.
  2. A drenagem do LCR está obstruída. Isso pode ocorrer se o tubo estiver dobrado ou preso inadvertidamente, a torneira de três vias estiver virada para o lado errado, a bolsa de drenagem estiver cheia ou tecido/liquor espesso bloquear o sistema.

A drenagem excessiva de LCR também pode ocorrer se o sistema for colocado muito abaixo do nível do forame de Monro, se houver desconexão no sistema de drenagem ou com LCR desviando do dreno, resultando em vazamento de LCR. Essa drenagem excessiva pode causar o colapso dos ventrículos e afastar o tecido cerebral da dura-máter.

Embora geralmente resulte em dores de cabeça de baixa pressão que podem estar associadas a náuseas/vômitos, em casos extremos isso pode causar ruptura dos vasos sanguíneos e levar a uma lesão subdural (1,3%) ou hemorragia subaracnóidea (0,4%).

A hérnia tentorial pode ser causada por drenagem excessiva ou insuficiente de LCR. Os sintomas incluem:

  • Dor de cabeça severa;
  • Letargia;
  • sonolência;
  • Irritabilidade;
  • Apneia;
  • Respostas pupilares lentas;
  • reflexos anormais;
  • Alterações na PA e frequência cardíaca

Todos os sinais e sintomas acima requerem intervenção imediata.

Em pacientes que têm DLE colocado como tratamento para fístula liquórica, a posição da cabeça para cima pode precipitar um gradiente negativo entre a pressão atmosférica e a pressão intracraniana, levando ao aumento do pneumoencefalo.

Se a troca de LCR e ar for rápida, o ar termicamente expansível pode atuar como uma lesão ocupando espaço criando efeito de massa, especialmente se houver uma ação de válvula unidirecional na fístula (Graf et al, 1981).

Outras complicações da DLE incluem complicações processuais que requerem orientação fluoroscópica (4,3%), dor radicular (2,6-14%) e cisalhamento/retenção da ponta do cateter (0,4%).

Referências:

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  12. Leeds Teaching Hospitals NHS Trust (2014) Consent to Examination or Treatment Policy.
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  13. Leeds Teaching Hospitals NHS Trust (2015) Policy for the Chaperoning of Patients During Examination, Investigation or Clinical Recording.
    http://nww.lhp.leedsth.nhs.uk/common/guidelines/detail.aspx?ID=890
  14. Leeds Teaching Hospitals NHS Trust (2014) Hand Hygiene Policy.
    http://nww.lhp.leedsth.nhs.uk/common/guidelines/detail.aspx?ID=673
  15. Leeds Teaching Hospitals NHS Trust (2014) Surgical Scrub, Gowning & Gloving.
    http://nww.lhp.leedsth.nhs.uk/common/guidelines/detail.aspx?ID=3936
  16. Leeds Teaching Hospitals NHS Trust (2013) Standard Precautions Policy.
    http://nww.lhp.leedsth.nhs.uk/common/guidelines/detail.aspx?ID=895
  17. Leeds Teaching Hospitals NHS Trust (2013) Asepsis Guideline.
    http://nww.lhp.leedsth.nhs.uk/common/guidelines/detail.aspx?ID=1672
  18. Leeds Teaching Hospitals NHS Trust (2014) Positive Identification of Patients Policy
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Derivação Ventrículo-Peritoneal (DVP)

derivação ventrículo peritoneal

A derivação ventrículo-peritoneal (DVP) é um dispositivo usado para aliviar a pressão do cérebro causada pelo acúmulo de líquido. A DVP é um procedimento cirúrgico usado primariamente para tratar uma condição chamada hidrocefalia, que ocorre quando o excesso de líquido cefalorraquidiano (LCR) é acumulado nos ventrículos do cérebro.

O LCR atua como um amortecedor para o cérebro e o protege contra lesões no interior do crânio. O líquido age como um sistema de distribuição de nutrientes necessários para o cérebro e também coleta os resíduos para descarte. Geralmente, o LCR flui através desses ventrículos até a base do cérebro.

O fluido então banha o cérebro e a medula espinhal antes de ser reabsorvido no sangue. Quando esse fluxo normal é interrompido, o acúmulo excessivo do fluido pode criar uma pressão perigosa nos tecidos cerebrais, que pode danificar o cérebro. A DVP é colocada cirurgicamente dentro dos ventrículos do cérebro para desviar o fluido para fora do cérebro e restaurar o fluxo e absorção normal do LCR.

Causas

Pessoas de qualquer idade podem desenvolver hidrocefalia e assim precisar de uma derivação ventrículo-peritoneal. No entanto é mais provável a ocorrência de hidrocefalia em bebês e idosos.  O Instituto Nacional de Distúrbios Neurológicos e Infartos Cerebrais (NINDS – National Institute for Neurological Disorders and Stroke) dos EUA estima que uma em cada 500 crianças sofre de hidrocefalia.

O excesso de líquido pode acumular-se em volta do cérebro por diversos motivos, entre eles:

  • superprodução de LCR
  • absorção deficiente de LCR pelos vasos sanguíneos
  • bloqueios que impedem que o líquido flua pelo cérebro todo

PODE SER REALIZADA POR:

1. Cateter intraventricular
2. Transdutores Intraparenquimatosos
3. Monitorização Subaracnóide

VANTAGENS:

  1. Reproduzir melhor a pressão da caixa craniana;
  2. Drenagem terapêutica do LCR;
  3. Obtém registros contínuos da PIC;
  4. Acesso para administração intraventricular de medicamentos, instilação de ar ou controle da ventriculografia;
  5. Drena o sangue do ventrículo.


DESVANTAGENS:

  1. Dificuldades na canulização do ventrículo;
  2. Risco de infecção é máximo;
  3. Hemorragia;
  4. Obstrução dos sistemas por sangue ou tecidos cerebrais;
  5. Risco de HIC iatrogência, pela conexão inadequada de um equipo de soro no sistema;
  6. Risco de mobilidade inavertida do paciente que pode modificar os níveis de drenagem.

Procedimento

A colocação da derivação ventrículo-peritoneal é realizada sob anestesia geral. O paciente estará dormindo durante a cirurgia e não sentirá nenhuma dor. O procedimento completo leva cerca de 90 minutos.

O cabelo atrás da orelha será raspado em preparo para a derivação, já que essa é a região onde serão inseridos os cateteres. Cateteres são tubos finos e flexíveis que serão usados para drenar o excesso de líquido. O cirurgião fará uma pequena incisão atrás da orelha e também perfurará um pequeno orifício no crânio. Um cateter será inserido no cérebro através dessa abertura. O outro cateter é subcutâneo, isto é, ele é colocado sob a pele, atrás da orelha. Esse tubo descerá até o peito e abdômen, permitindo que o excesso de LCR seja drenado na cavidade abdominal, onde será absorvido. O cirurgião colocará uma pequena bomba em ambos os cateteres e a colocará sob a pele, atrás da orelha. A bomba será ativada automaticamente para retirar o líquido quando a pressão no crânio aumenta. A bomba, também chamada de válvula, pode ser programada para ser ativada quando o líquido aumenta até um volume predeterminado.

Recuperação

A recuperação de um procedimento de DVP leva de três a quatro dias. A maioria dos pacientes consegue deixar o hospital em sete dias depois do procedimento. De acordo com os Institutos Nacionais de Saúde (NIH – National Institutes of Health) dos EUA, crianças que recebem a DVP precisam permanecer deitadas por 24 horas depois da colocação inicial da DVP. Depois das primeiras 24 horas, elas podem sentar-se e movimentar-se cuidadosamente.

Durante a hospitalização, a frequência cardíaca e a pressão arterial serão monitoradas frequentemente, e o médico administrará antibióticos preventivamente. O médico se certificará que a DVP está funcionando corretamente antes de dar alta.

Tratamento

Requer procedimento cirúrgico, que consiste na implantação de um sistema valvular que drena o líquor dos ventrículos cerebrais para um local alternativo do corpo.

O Sistema de Derivação Peritoneal apresenta três partes:
1. Um cateter ventricular
2. Um reservatório e uma válvula para controlar o fluxo do LDR,
3. Um cateter distal que será introduzido por via subcutânea na região peritoneal.

POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES

 – APÓS COLOCAÇÃO DA DVP

1. Extrusão do cateter pela pele;
2. Fístulas liquóricas e Perfuração de vísceras;
3. Subdrenagem:
3.1. Desconexão, rotura ou obstrução do sistema de derivação;
4. Sobre drenagem:
4.1. Resultante do efeito-sifão, gerado pelas mudanças de posição do paciente, levando ao colapso ventricular e à formação de hematomas IC.
5. Ascite;
6. Peritonite causada por infecção;
7. Migração da ponta do cateter para o escroto causando hidrocele.

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM USO DE DVP (e em casos específicos pediátricos):

– Cuidados de Enfermagem no Pré-Operatório:

(Prescrição de enfermagem e resultado esperado)

    1. Observar e registrar sinais de irritabilidade, letargia ou atividade convulsiva.
      * Indica Patologia avançada.
    2. Palpar as fontanelas e linhas de sutura quanto ao tamanho, sinais de abaulamento, tensão e separação.
      * Avaliar a evolução da hidrocefalia.
    3. Medir diariamente o perímetro cefálico e pesar a criança.
      * Avaliar a evolução da hidrocefalia.
    4. Verificar e registrar sinais vitais
      * Ver a evolução e estabilidade do quadro.
    5. Evitar alimentação antes ou após manipulação da criança.
      * Pode precipitar episódios de vômitos.
    6. Observar e registrar aceitação da dieta alimentar.
      * Evitar desnutrição.
    7. Orientar jejum de 6h antes da cirurgia.
      * Evitar complicações durante a cirurgia.
    8. Apoiar a cabeça da criança ao movimentá-lo.
      * Evitar tensão extra sobre o pescoço.
    9. Promover mudança de decúbito a cada 2 horas.
      * Evitar pneumopatia hipostática e úlcera de decúbito.
    10. Observar e registrar entrada e saída de líquidos.
      * Avaliar retenção líquida.
    11. Observar e registrar características das eliminações intestinais.
      * Evitar possível obstipação e/ou distensão abdominal.
    12. Instituir medidas de higiene geral e cuidados à pele.
      * Prevenir úlceras por pressão.
    13. Encorajar a participação dos pais nos cuidados.
      * Integração afetiva entre pais e filhos.
    14. Oferecer apoio emocional e explicar os procedimentos aos pais. demonstrar vontade e disposição de ouvir as preocupações dos pais.
      * Amenizar a ansiedade.
    15. Identificar sinais e sintomas da subdrenagem (são os mesmos do aumento da PIC):
      *Náuseas, vômito;*Apneia, bradicardia e irritabilidade;
      *Convulsões;
      *Fontanela tensa e protuberante, ingurgitamento das veias do couro cabeludo;
      *Edema no trajeto dos cateteres, devido desconexão e extravasamento de LCR do sistema de derivação;
      *Sensibilidade a luz e outros distúrbios visuais

16. Medir e avaliar perímetro encefálico diariamente;
17. Realizar curativo diário no sítio de inserção do cateter;
18. Orientar aos pais sobre como lidar com a criança hidrocéfala ou a criança
com o cateter implantado funcionante.

Derivação Ventricular Externa (DVE)

drenagem ventricular externa

A drenagem ventricular externa é um procedimento destinado a drenar para o exterior o líquido cefalorraquidiano (LCR) em situações de hipertensão intracraniana, sendo de sistema fechado de drenagem.

Um dreno é introduzido através do crânio até um dos ventrículos cerebrais em ambiente de bloco operatório. No exterior este dreno é ligado a um sistema coletor que comporta um dispositivo regulador da pressão de drenagem.

Comumente é utilizada no tratamento e acompanhamento dos casos de Hipertensão Intracraniana, além do controle da drenagem liquórica em pacientes com complicações ventriculares e/ou tratamentos de hemorragias. Um dos tratamentos indicados para hidrocefalia.

QUAIS SÃO OS CUIDADOS INTENSIVOS DE ENFERMAGEM COM O DVE?

  • Manter decúbito de 30º (ou conforme orientação equipe de neurocirurgia);
  • Zerar o cateter de DVE no conduto auditivo externo (Que é o referencial anatômico para o forâmen de Monroe, portanto, representando gradientes pressóricos negativos), devendo ser zerado na admissão e toda vez que for alterado o nível da cabeceira. (MUITO CUIDADO COM CAMAS ELÉTRICAS, DEVIDO SER MUITO FÁCIL MOVER SUA ALTURA). A BOLSA COLETORA DO SISTEMA DE DRENAGEM É POSICIONADA Á UMA CERTA ALTURA ACIMA DO FORAME MONRO (ESTÁ ALTURA REPRESENTA GRADIENTE HIDROSTÁTICO A SER VENCIDO PELA PRESSÃO INTRAVENTRICULAR PARA QUE OCORRA DRENAGEM LIQUÓRICA);
  • Fechar o cateter de DVE durante o transporte ou quando abaixar a cabeceira a zero grau, evitando o risco de drenagem excessiva do líquor. Nunca esquecer de abrir depois dos procedimentos. Solicitar da equipe clínica, qual o limite de drenagem;
  • Desprezar a bolsa coletora quando atingir 2/3 de sua capacidade. Ao manipular a via de saída da bolsa, manter técnica asséptica;
  • Registrar o tempo de permanência do cateter, comunicar à equipe após 10 dias. (PODE VARIAR DE UM SERVIÇO PARA OUTRO);
  • Realizar curativo na região peri-cateter uma vez por dia e, se necessário. Observar se há extravasamento de líquor ou sinais flogísticos;
  • Inspecionar a região de inserção do cateter na admissão e uma vez por plantão, anotando o aspecto da ferida operatória;
  • Nunca aspirar ou injetar solução no cateter. Em caso de obstrução, notificar a equipe de neurocirurgia;
  • Anotar débito, aspecto e cor da drenagem de líquor, a cada duas horas ou a cada uma hora, quando instabilidade. Notificar quando alterações no débito;
  • Manipular com cuidado o paciente para evitar o tracionamento do cateter. Se houver tração, nunca reposicionar e comunicar imediatamente a equipe de neurocirurgia;
  • Observar sinais e sintomas de infecção: mudança na coloração normal (incolor, límpido), calafrios, febre, confusão mental, rebaixamento do nível de consciência, alteração pupilar ou leucocitose, déficits motores, cefaleia, rigidez
    de nuca, vômitos;
  • Zerar o cateter de DVE no conduto auditivo externo (Que é o referencial anatômico para o forâmen de Monroe, portanto, representando gradientes pressóricos negativos);
  • Monitorar o paciente em caso de PIC (Pressão Intracraniana), observando que os valores normais para o mesmo são:

PIC < 10mmHg – valor normal

PIC entre 11 e 20 mmHg – levemente elevada

PIC > 41mmHg – gravemente elevada

Obs.: mm Hg = milímetros de mercúrio