Coberturas para cada Estágio/Fase das feridas

O cuidado com feridas é uma das áreas mais técnicas e sensíveis da enfermagem. Escolher a cobertura correta para cada tipo e estágio de ferida não é apenas uma decisão clínica, mas também um passo essencial para acelerar a cicatrização, reduzir a dor e evitar infecções. Cada fase da ferida requer um tipo diferente de manejo, e entender essa lógica faz toda a diferença na qualidade do cuidado.

Este artigo tem o objetivo de guiar o estudante de enfermagem na identificação dos estágios e fases das feridas e na escolha apropriada das coberturas, com explicações claras, exemplos práticos e orientações de cuidados.

Entendendo os estágios das feridas

Antes de falarmos sobre os curativos, é crucial lembrarmos os três principais estágios da cicatrização, pois é a partir deles que tomamos nossas decisões:

Fase Inflamatória: É o início do processo. A ferida está avermelhada, inchada, com dor e calor. Há a presença de exsudato (o líquido que a ferida produz). O objetivo aqui é controlar a inflamação, limpar e proteger.
Fase Proliferativa (ou de Granulação): A ferida começa a se reconstruir. Aparece o tecido de granulação, que é aquele tecido vermelho, brilhante e com aspecto granuloso, rico em vasos sanguíneos. O exsudato diminui, mas ainda está presente. O objetivo é manter um ambiente úmido e proteger o novo tecido.
Fase de Maturação (ou de Remodelação): O tecido de granulação se transforma em uma cicatriz. O objetivo é proteger a pele nova e garantir que a cicatriz se desenvolva da melhor forma possível.

Além dessas fases, as feridas por pressão (escaras) são classificadas em estágios, de I a IV, além de feridas não classificáveis e lesão de tecido profundo.

Coberturas indicadas para cada fase ou estágio da ferida

Estágio I – Eritema não branqueável

Características: Pele íntegra, com vermelhidão persistente, geralmente sobre proeminência óssea.
Objetivo do tratamento: Proteger a pele e evitar evolução para ferida aberta.
Coberturas indicadas:
- Filmes transparentes (como poliuretano)
- Hidrocoloides finos

Essas coberturas atuam como barreiras protetoras e permitem visualização da pele sem remoção constante.

Estágio II – Perda parcial da derme

Características: Lesão superficial, pode ter aparência de abrasão, bolha ou úlcera rasa.
Objetivo do tratamento: Manter o ambiente úmido e proteger contra infecção.
Coberturas indicadas:
- Hidrocolóides
- Hidrogéis com gaze secundária
- Espumas de poliuretano finas

Estas coberturas ajudam a manter a umidade ideal para cicatrização sem agredir o leito da ferida.

Estágio III – Perda total da pele (epiderme e derme) com exposição de tecido subcutâneo

Características: Ferida profunda, com possível presença de exsudato moderado a intenso e tecido de granulação.
Objetivo do tratamento: Controlar exsudato, favorecer granulação e proteger o tecido.
Coberturas indicadas:
- Espumas absorventes (com ou sem prata)
- Alginatos de cálcio
- Hidrofibras
- Carvão ativado com prata (em caso de odor e infecção)

O uso de coberturas com maior poder de absorção é fundamental para controlar o excesso de exsudato e evitar maceração da pele ao redor.

Estágio IV – Perda total com exposição de músculo, osso ou tendão

Características: Ferida extensa, profunda, com alto risco de infecção e presença frequente de necrose ou túnel.
Objetivo do tratamento: Desbridamento, controle da infecção, absorção do exsudato e estímulo à granulação.
Coberturas indicadas:
- Alginatos
- Hidrofibras com prata
- Espumas espessas
- Hidrogéis (em áreas necróticas secas)
- Terapia por pressão negativa (quando indicada)

Nessa fase, o cuidado multidisciplinar é ainda mais importante, pois há risco real de complicações sistêmicas.

Feridas não classificáveis e lesão de tecido profundo

Características: Cobertas por esfacelo ou necrose, impossibilitando a visualização do leito da ferida.
Objetivo do tratamento: Remover tecido desvitalizado e expor o leito para avaliação e cuidado adequado.
Coberturas indicadas:
- Hidrogéis (desbridamento autolítico)
- Carvão ativado com prata
- Papaina (quando disponível, sob prescrição)
- Desbridamento enzimático ou cirúrgico (quando indicado)

Essas lesões exigem avaliação contínua e, muitas vezes, intervenção médica direta.

Fase Inflamatória (ou Exsudativa)

Duração: Primeiros dias após a lesão (até 3 a 5 dias).
Características da ferida: Presença de exsudato (secreção), edema, dor, sinais de inflamação, possível infecção.

Objetivos do curativo:

Controlar o exsudato
Reduzir o risco de infecção
Manter o ambiente úmido adequado
Promover desbridamento autolítico, se necessário

Coberturas indicadas:

Espumas de poliuretano: absorvem o exsudato e protegem mecanicamente
Alginato de cálcio: excelente para feridas muito exsudativas
Carvão ativado com prata: quando há suspeita ou risco de infecção
Hidrogel: em feridas secas ou com crostas, para auxiliar na hidratação e desbridamento
Curativos com prata, PHMB ou iodo: com ação antimicrobiana

Fase Proliferativa

Duração: De 4 a 21 dias, dependendo do tipo de ferida.
Características da ferida: Formação de tecido de granulação, redução do exsudato, início da epitelização.

Objetivos do curativo:

Proteger o novo tecido
Manter ambiente úmido
Estimular a migração celular
Evitar trauma na troca de curativo

Coberturas indicadas:

Hidrocolóides: mantêm o meio úmido e são indicados para feridas com pouco exsudato
Espumas com baixa aderência: para absorver exsudato moderado e proteger o leito
Membranas de poliuretano transparentes (filmes): para feridas superficiais ou em epitelização
Curativos com colágeno: favorecem a proliferação celular
Hidrofibras: se ainda houver exsudato, ajudam a manter o equilíbrio da umidade

Fase de Remodelação (ou Maturação)

Duração: Pode durar semanas ou meses.
Características da ferida: Epitelização completa, redução da vascularização, cicatriz formada.

Objetivos do curativo:

Proteger o tecido novo
Prevenir traumas
Evitar hipertrofia ou quelóides

Coberturas indicadas:

Filmes de poliuretano: proteção e visualização sem remoção
Silicone em gel ou placas de silicone: para prevenção de cicatrizes hipertróficas
Curativos finos não aderentes: proteção mecânica até cicatrização total

Cuidados de enfermagem no manejo de coberturas

O enfermeiro ou técnico de enfermagem deve sempre observar aspectos importantes na escolha e no uso das coberturas:

Avaliação da Ferida: Antes de cada troca, avalie a ferida por completo (tamanho, profundidade, tipo de tecido, quantidade e tipo de exsudato, odor, sinais de infecção, estado da pele ao redor).
Limpeza Adequada: Limpar a ferida com soro fisiológico 0,9% é a regra de ouro, a não ser que haja outra prescrição.
Preparação da Pele Perilesional: Proteger a pele ao redor da ferida é tão importante quanto cuidar da ferida em si. Use cremes de barreira para evitar maceração.
Troca no Momento Certo: Não trocar o curativo mais do que o necessário. Trocas frequentes podem traumatizar o novo tecido.
Educação do Paciente: Explicar para o paciente e sua família o tipo de curativo que está sendo usado, por que ele foi escolhido e como ele funciona. Isso os tranquiliza e os torna parceiros no tratamento.
Registro Preciso: Documentar cada troca de curativo, descrevendo a ferida, o curativo usado e a resposta do paciente. Isso permite acompanhar a evolução e ajustar o plano de cuidados.

Além disso, o uso racional de coberturas evita desperdícios e reduz custos sem comprometer o cuidado.

Escolher a cobertura certa para cada estágio da ferida é um passo gigantesco para um tratamento eficaz. Com conhecimento, observação e um toque de humanidade, nós, profissionais de enfermagem, somos os verdadeiros catalisadores da cicatrização, trazendo alívio e bem-estar para os nossos pacientes.

Referências:

BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo de uso de coberturas para o tratamento de feridas. Brasília: Ministério da Saúde, 2020. Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_feridas.pdf
SILVA, M. A.; SANTOS, L. C. Tratamento de Feridas: Guia Prático de Coberturas. São Paulo: Atheneu, 2019.
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ESTOMATERAPIA (SOBEST). Prática clínica em estomaterapia: feridas, estomias e incontinências. 2. ed. São Paulo: Manole, 2020.
SOUZA, N. L.; LOPES, C. M. “Feridas: avaliação e escolha adequada da cobertura.” Revista de Enfermagem Atual, v. 88, n. 2, 2021.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Hospitalar e de Urgência. Manual de Curativos: Normas Técnicas. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_curativos_normas_tecnicas.pdf.
SOBECC – ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ENFERMEIROS DE CENTRO CIRÚRGICO, RECUPERAÇÃO ANESTÉSICA E CME. Práticas Recomendadas. 8. ed. São Paulo: SOBECC, 2019. (Consultar os capítulos sobre tratamento de feridas e coberturas).

MONTOYA, V. M. G.; et al. As melhores evidências no cuidado de feridas. Revista da Escola de Enfermagem da USP, São Paulo, v. 45, n. 4, p. 950-955, 2011. Disponível em: https://www.scielo.br/j/reeusp/a/Bv8y76yY7zSg4tPz9wWkMvD/?lang=pt.

Classificação de Feridas: Quanto ao tempo de traumatismo

No dia a dia da enfermagem, é muito comum nos depararmos com diferentes tipos de feridas — sejam elas cirúrgicas, traumáticas, infecciosas ou por pressão. Para garantir um cuidado eficaz e seguro, é fundamental saber identificar e classificar essas feridas de forma adequada. Um dos critérios mais utilizados é a classificação quanto ao tempo de traumatismo, que se baseia na evolução cronológica da ferida.

Essa classificação é essencial não só para a escolha do curativo mais apropriado, mas também para traçar condutas específicas, avaliar o risco de infecção e acompanhar a cicatrização.

Vamos entender melhor como essa classificação funciona e qual o papel da enfermagem no cuidado com cada tipo de ferida.

O que são feridas?

Antes de entrarmos na classificação, é importante relembrar o conceito de ferida. Ferida é toda interrupção na continuidade da pele, podendo atingir também tecidos mais profundos como músculos, ossos e órgãos. Elas podem ser provocadas por diferentes causas, como cortes, queimaduras, úlceras, cirurgias ou acidentes.

A classificação das feridas quanto ao tempo de evolução considera o momento em que o trauma ocorreu e o estágio em que a ferida se encontra.

Por Que Classificar Pelo Tempo? O Relógio da Cicatrização

Quando uma ferida acontece, o corpo imediatamente inicia um processo complexo para repará-la, a famosa cicatrização. Esse processo tem fases bem definidas (inflamatória, proliferativa e de remodelação). O tempo que a ferida existe nos dá informações cruciais sobre qual fase de cicatrização ela provavelmente está e, consequentemente, qual é o seu prognóstico e os desafios no tratamento.

Basicamente, as feridas podem ser classificadas em dois grandes grupos quanto ao tempo de traumatismo:

Feridas Agudas: As Lesões do Momento Presente

As feridas agudas são aquelas que aparecem de repente, têm um tempo de evolução curto e se espera que sigam o processo de cicatrização normal e sequencial. Elas cicatrizam em um tempo esperado para aquele tipo de lesão, sem intercorrências significativas. Pense em um corte limpo com uma faca, uma queimadura leve ou uma incisão cirúrgica.

Características Principais:
- Origem: Geralmente traumática (corte, queda, queimadura, cirurgia).
- Tempo de Cicatrização: Espera-se que cicatrizem em até 4 a 6 semanas, dependendo da extensão e profundidade.
- Processo: Seguem as fases normais da cicatrização.
- Contaminação: Podem ser classificadas como limpas, limpas-contaminadas, contaminadas ou infectadas no momento da lesão, mas o objetivo é que não evoluam para uma infecção persistente.
Exemplos Comuns:
- Incisões Cirúrgicas: Um corte feito por um bisturi em um ambiente estéril.
- Laceracões: Feridas causadas por objetos pontiagudos ou irregulares, com bordas irregulares.
- Abrasões/Escoriações: Raspões superficiais na pele.
- Queimaduras (primeiro e segundo grau): Lesões térmicas que se espera que cicatrizem em um tempo determinado.
- Feridas por Trauma: Cortes, perfurações, contusões resultantes de acidentes.
Cuidados de Enfermagem na Ferida Aguda:
- Avaliação Inicial Rápida: Avaliar tipo de lesão, profundidade, presença de sangramento, corpo estranho e extensão.
- Controle de Hemorragia: Se houver sangramento, aplicar pressão direta, elevada.
- Limpeza e Irrigação: Lavar a ferida com soro fisiológico 0,9% (ou água e sabão neutro, dependendo do protocolo e localização), removendo sujeiras e detritos. Isso é crucial para prevenir infecção.
- Antissepsia (se indicada): Em alguns casos, pode ser usado um antisséptico na pele ao redor da ferida.
- Proteção: Realizar o curativo com técnica asséptica, utilizando coberturas adequadas para proteger a ferida, absorver exsudato e manter um ambiente úmido para cicatrização.
- Manejo da Dor: Administrar analgésicos conforme prescrição.
- Orientação ao Paciente: Ensinar sobre sinais de infecção, troca de curativo (se em casa) e cuidados gerais.
- Avaliação Diária: Monitorar o processo de cicatrização, buscando sinais de infecção ou complicação.

Feridas Crônicas: As Lesões que Não Cicatrizam no Tempo Esperado

As feridas crônicas são aquelas que, por algum motivo, não seguem o processo normal de cicatrização. Elas persistem por um período prolongado (geralmente mais de 6 semanas, podendo ser meses ou anos), mesmo com o tratamento adequado. A cicatrização é estagnada ou muito lenta, e elas frequentemente estão associadas a uma doença de base.

Características Principais:
- Origem: Geralmente associadas a uma condição de saúde subjacente (diabetes, doenças vasculares, imobilidade, problemas nutricionais).
- Tempo de Cicatrização: Demoram a cicatrizar ou não cicatrizam no tempo esperado, mantendo-se abertas por longos períodos.
- Processo: Ocorre uma interrupção ou atraso nas fases da cicatrização, como inflamação prolongada ou dificuldade de formação de novo tecido.
- Risco de Infecção: São mais propensas à colonização bacteriana e infecção.
Exemplos Comuns:
- Úlceras por Pressão (Lesões por Pressão): Conhecidas como “escaras”, são causadas por pressão prolongada em uma área do corpo, levando à isquemia e necrose tecidual. Comuns em pacientes acamados ou com mobilidade reduzida.
- Úlceras de Perna (Venosa e Arterial):
  - Úlcera Venosa: Causada por insuficiência venosa crônica, com acúmulo de sangue nas pernas e inchaço. A pele fica fragilizada e qualquer trauma pode virar uma úlcera.
  - Úlcera Arterial: Causada por problemas circulatórios nas artérias, levando à falta de sangue e oxigênio para os tecidos, resultando em necrose.
- Pé Diabético: Feridas nos pés de pessoas com diabetes, frequentemente associadas a neuropatia (perda de sensibilidade) e problemas circulatórios, dificultando a cicatrização.
- Úlceras Neuropáticas: Causadas por perda de sensibilidade em outras áreas do corpo.
- Feridas Tumorais: Causadas pelo crescimento de tumores na pele.
Cuidados de Enfermagem na Ferida Crônica:
- Avaliação Holística do Paciente: Além da ferida, é fundamental avaliar a saúde geral do paciente, sua nutrição, doenças de base, mobilidade e fatores que dificultam a cicatrização.
- Limpeza e Desbridamento: A limpeza rigorosa é essencial. Muitas vezes, é necessário o desbridamento (remoção de tecido necrótico ou desvitalizado) para permitir a cicatrização. O desbridamento pode ser mecânico, autolítico (com coberturas específicas), enzimático ou cirúrgico.
- Manejo do Exsudato: Controlar o excesso de secreção para evitar a maceração da pele ao redor.
- Escolha da Cobertura Adequada: Utilizar coberturas específicas para feridas crônicas (hidrocoloides, alginatos, espumas, hidrogéis, carvão ativado, entre outros), que promovam um ambiente úmido ideal para cicatrização, absorvam exsudato e atuem em fatores específicos da ferida.
- Prevenção de Infecção: Monitorar sinais de infecção e, se houver, colher cultura e auxiliar na administração de antibióticos.
- Manejo da Dor: As feridas crônicas podem ser muito dolorosas. Administrar analgésicos e usar coberturas que minimizem a dor durante a troca.
- Educação em Saúde: Orientar o paciente e a família sobre a doença de base, nutrição, mobilidade e cuidados com a ferida a longo prazo.
- Suporte Nutricional: A nutrição adequada é vital para a cicatrização de feridas crônicas.
- Mobilização e Alívio de Pressão: Para úlceras por pressão, o reposicionamento e o uso de colchões especiais são cruciais.

A importância de classificar corretamente

Classificar a ferida corretamente permite ao profissional:

Determinar a melhor abordagem terapêutica
Estabelecer um plano de curativo adequado
Avaliar a evolução do quadro
Prevenir complicações como infecções ou necroses
Documentar corretamente no prontuário

Além disso, é importante lembrar que uma ferida aguda pode se transformar em crônica se não for tratada de forma correta e oportuna.

Cuidados de enfermagem de acordo com a classificação

O papel da enfermagem na avaliação e tratamento de feridas é central. Desde a triagem até o acompanhamento da cicatrização, o enfermeiro deve estar atento a sinais locais e sistêmicos que podem indicar uma mudança de conduta.

Cuidados com feridas agudas

Higienizar corretamente o local com solução salina ou antissépticos indicados
Manter curativo limpo, seco e bem aderido
Observar sinais de infecção (vermelhidão, dor, calor, secreção purulenta)
Orientar o paciente sobre cuidados domiciliares
Evitar manipulação desnecessária da ferida

Cuidados com feridas crônicas

Avaliar a presença de tecido desvitalizado e necessidade de desbridamento
Utilizar coberturas específicas (como espumas, alginatos, hidrocolóides)
Controlar o exsudato e manter o ambiente úmido, porém limpo
Promover medidas de alívio de pressão ou melhora da circulação
Registrar evolução em ficha própria de avaliação de feridas
Realizar educação em saúde com o paciente e família sobre a doença de base

Além disso, o enfermeiro deve trabalhar em conjunto com a equipe multidisciplinar, incluindo médicos, fisioterapeutas, nutricionistas e, quando necessário, estomaterapeutas.

Compreender a classificação das feridas quanto ao tempo de traumatismo é um passo fundamental para qualquer profissional de enfermagem que deseja prestar uma assistência segura, técnica e humanizada. Saber diferenciar uma ferida aguda de uma ferida crônica não é apenas um detalhe, mas sim uma habilidade que interfere diretamente na escolha do tratamento e no desfecho do paciente.

Feridas não tratadas corretamente podem comprometer a qualidade de vida, aumentar o tempo de internação e até levar a complicações graves. Portanto, avaliar bem, registrar corretamente e aplicar o conhecimento técnico são atitudes que fazem toda a diferença.

Referências:

BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de Curativos: Normas Técnicas. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013. (Disponível em sites oficiais do Ministério da Saúde ou no portal da Biblioteca Virtual em Saúde).
SMELTZER, S. C.; BARE, B. G.; HINKLE, J. L.; CHEEVER, K. H. Brunner & Suddarth: Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018. (Consultar capítulos sobre integridade da pele e cicatrização de feridas).
SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENFERMAGEM EM FERIDAS E ESTOMAS (SOBEFE). Consenso Brasileiro de Lesões de Pele. 2. ed. São Paulo: SOBEFE, 2021. Disponível em: https://www.sobefe.org.br/site/wp-content/uploads/2022/03/consenso-lesoes-de-pele-sobefe.pdf.
MEDEIROS, M. C. L. et al. Tratamento de feridas: da teoria à prática. São Paulo: Martinari, 2018. https://www.livrariamartinari.com.br/tratamento-de-feridas-da-teoria-a-pratica
FERREIRA, A. M.; SOUZA, R. C. de. Enfermagem em feridas: uma abordagem prática. 2. ed. São Paulo: Yendis, 2020. https://www.editorayendis.com.br/enfermagem-em-feridas
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Assistência segura: uma reflexão teórica aplicada à prática. Brasília: ANVISA, 2013. https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/publicacoes/assistencia-segura-uma-reflexao-teorica-aplicada-a-pratica.pdf

Desbridamento Autolítico: Coberturas

O desbridamento autolítico é um processo natural de limpeza da ferida, onde o próprio organismo utiliza suas próprias enzimas para remover o tecido necrosado (morto). É como se o corpo fizesse uma limpeza interna, promovendo a cicatrização.

Como funciona?

As coberturas utilizadas nesse processo, como hidrogel e hidrocolóides, criam um ambiente úmido na ferida, o que facilita a ação das enzimas, e as enzimas presentes no organismo começam a decompor o tecido morto, transformando-o em um material gelatinoso que pode ser facilmente removido com a troca do curativo.

Coberturas para Desbridamento Autolítico

Cada cobertura possui características específicas que as tornam mais adequadas para diferentes tipos de feridas e estágios de cicatrização.

Hidrogel

- Forma um gel na ferida, proporcionando um ambiente úmido e resfriante.
- Indicado para feridas secas e com necrose.
- Auxilia na remoção do tecido necrótico e na redução do odor.

Hidrocolóide

- Forma um gel na superfície da ferida, mantendo a umidade e protegendo os tecidos saudáveis.
- Indicado para feridas com pouco ou moderado exsudato.
- Auxilia na remoção do tecido necrótico e na promoção da granulação.

Hidropolímero

- Absorve o exsudato e mantém a umidade da ferida, proporcionando um ambiente ideal para a cicatrização.
- Indicado para feridas com moderado a alto exsudato.
- Auxilia na remoção do tecido necrótico e na prevenção da maceração.

Hidrofibra

- Fibras altamente absorventes que formam um gel em contato com o exsudato.
- Indicado para feridas com alto exsudato e cavitárias.
- Auxilia na remoção do tecido necrótico e na manutenção de um ambiente úmido.

Fibras hidrodesbridantes

- Fibras que interagem com o exsudato, formando um gel que facilita a remoção do tecido necrosado.
- Indicado para feridas com tecido necrótico aderido.
- Auxilia na remoção do tecido necrosado de forma suave e indolor.

Iodo cadexômero

- Libera iodo de forma gradual, proporcionando ação antimicrobiana e auxiliando na remoção do tecido necrosado.
- Indicado para feridas infectadas ou com risco de infecção.
- Auxilia na prevenção da colonização bacteriana e na promoção da cicatrização.

Quando usar o Desbridamento Autolítico?

Feridas com tecido necrosado.
Feridas superficiais.
Pacientes com pouca dor.
Quando outros métodos de desbridamento não são adequados.

É importante ressaltar que a escolha da cobertura ideal e a condução do tratamento devem ser realizadas por um profissional de saúde qualificado.

Referência:

SOBEST; URGO. Preparo do leito da ferida. 2016. Disponível em: https://sobest.com.br/wp-content/uploads/2020/10/Preparo-do-leito-da-ferida_SOBEST-e-URGO-2016.pdf

Os Tipos de Desbridamento

O desbridamento é um procedimento que visa remover o tecido necrótico ou contaminado de uma ferida, facilitando a cicatrização e prevenindo a infecção. Existem diferentes tipos de desbridamento, que podem ser classificados de acordo com o método utilizado para eliminar o tecido morto.

Os Tipos

Existem diferentes tipos de desbridamento, que podem ser escolhidos de acordo com as características da ferida, como tamanho, profundidade, localização, quantidade de secreção e presença de infecção. Os principais tipos de desbridamento são:

Autolítico: é realizado pelo próprio corpo, através da ação das células de defesa que liberam enzimas para digerir o tecido necrótico. Para potencializar esse tipo de desbridamento, é necessário manter a ferida úmida com curativos que favoreçam a autólise, como hidrogel, hidrocoloides e alginato de cálcio. Esse método é indolor, não invasivo e seletivo, mas pode ser lento em comparação com outros tipos.
Enzimático: consiste na aplicação de enzimas exógenas na ferida, que atuam especificamente sobre o tecido necrótico, sem afetar o tecido saudável. As enzimas mais utilizadas são a colagenase e a papaína. Esse método é seletivo, rápido e eficaz, mas pode causar reações alérgicas ou irritação na pele.
Mecânico: utiliza forças físicas para remover o tecido necrótico da ferida, como compressão, fricção ou irrigação. Esse método pode ser feito com gaze, esponja ou jato de soro fisiológico sob pressão. Esse método é rápido e barato, mas pode ser doloroso e não seletivo, podendo danificar o tecido saudável.
Instrumental: utiliza instrumentos cortantes ou abrasivos para remover o tecido necrótico da ferida, como tesoura, bisturi ou cureta. Esse método pode ser feito no leito do paciente ou em ambiente cirúrgico, dependendo da extensão da ferida. Esse método é rápido e eficaz, mas pode ser doloroso e traumático.
Biológico: utiliza larvas vivas de moscas estéreis para remover o tecido necrótico da ferida. As larvas se alimentam do tecido morto e secretam substâncias que estimulam a cicatrização. Esse método é seletivo e eficaz, mas pode causar repulsa ou desconforto no paciente.
Cirúrgico: consiste na remoção do tecido necrótico por meio de uma cirurgia realizada em centro cirúrgico sob anestesia. Esse método é indicado para feridas extensas, profundas ou infectadas que não respondem aos outros tipos de desbridamento. Esse método é rápido e eficiente, mas pode ter complicações como sangramento ou infecção.

Referências:

Desbridamento: o que é, para que serve e como é feito – Tua Saúde https://www.tuasaude.com/desbridamento/
Desbridamento de feridas – Gestão em Saúde https://gestaoemsaude.net/desbridamento-de-feridas/

Desbridamento de Feridas

O desbridamento de feridas consiste na remoção do tecido não viável, detritos celulares, exsudado e todos os resíduos estranhos, de forma a minimizar a infecção da ferida e promover a sua cicatrização.

Este procedimento é executado regularmente em meio hospitalar e em ambulatório, mas casos de gravidade moderada a elevada são enviados para o hospital, para uma maior vigilância e acompanhamento.

É um procedimento de moderado a altamente invasivo, muitas vezes doloroso, sendo necessário recorrer a analgesia eficaz, embora nem todos os casos necessitam.

Devendo ser executado por enfermeiros capacitados, o familiar de referência e/ ou prestador de cuidados pode estar presente a quando da execução deste procedimento, a menos que a sua presença interfira com a prestação de cuidados adequados ou a pedido do utente.

A presença de tecido necrótico, detritos celulares, exsudato e outros resíduos podem atrasar o processo de cicatrização da ferida, uma vez que promovem a proliferação bacteriana e causam inflamação crónica do tecido recém-formado.

São utilizadas uma ou várias técnicas de desbridamento na limpeza da ferida e remoção de resíduos a fim de impulsionar a cicatrização.

O que é essencial conhecer do desbridamento, antes do procedimento?

Avaliar o que o utente/ prestador de cuidados/ familiar de referência sabe sobre o desbridamento;
Fornecer informações sobre o desbridamento da ferida e abordar as questões/ problemas;
O utente pode sentir dor significativa durante e após o procedimento, bem como ansiedade antecipatória relacionada com experiência prévia de desbridamento doloroso;
Se o utente comunica verbalmente, questioná-lo acerca da dor (5º Sinal Vital) vivida durante o procedimento;
A dor deve ser avaliada através da escala numérica referenciada Circular Normativa nº 09/DGCG;
A analgesia ou anestesia deve ser aplicada para controle da dor. Se o utente referir ansiedade em relação ao procedimento, ensinar exercícios de respiração profunda abdominal e outras técnicas de redução do stress, conforme necessário;
Se o utente se apresentar não comunicativo, não devemos assumir à partida que este não vai sentir dor. Se existe forte potencial para dor, administrar analgésico prescrito de forma adequada antes do procedimento;
Monitorizar a linguagem corporal (comunicação não-verbal) e caso necessário os sinais vitais durante o procedimento para despiste de dor;
Registar no processo do utente todas as informações anteriormente referenciadas;
Explicar o procedimento ao utente/ prestador de cuidados/ familiar de referência;
Obter o seu consentimento informado;
Em termos de material necessário, este varia consoante o tipo de desbridamento que se irá executar, mas de uma forma geral utiliza-se: Luvas estéreis; Analgésico prescrito; Apósitos para o desbridamento; Instrumentos para o desbridamento cortante; Material de penso diverso;
Realizar lavagem das mãos e calçar luvas, para assim reduzir o risco de infecção da ferida. No desbridamento cortante é utilizada a técnica asséptica cirúrgica, sendo nos restantes utilizada a técnica asséptica médica (técnica limpa).

Técnicas de Desbridamento

Desbridamento Autolítico

O desbridamento autolítico é um processo natural que pode ser promovido através do uso de produtos que têm por base o princípio da terapia em ambiente húmido, sendo que surge da conjunção de três fatores: hidratação do leito da ferida, fibrinólise e a ação de enzimas endógenas sobre os tecidos desvitalizados.

Este tipo de desbridamento é seletivo, atraumático, não requer habilidades técnicas muito específicas e geralmente é bem tolerado pelos utentes.

Contudo é o método de desbridamento mais lento, não devendo assim ser utilizado quando se necessita de um desbridamento urgente. Todo o tipo de material de penso que promova o ambiente úmido é um excelente veículo de promoção de desbridamento autolítico, salientando-se os hidrogeles, hidrocolóides, espumas, filmes transparentes ou alginatos de cálcio.

Estes criam um ambiente úmido no interface da ferida, que estimula a atividade das enzimas proteolíticas endógenas dentro da ferida, liquefazendo e separando o tecido necrótico do tecido saudável.

Desbridamento Enzimático

Este método de desbridamento passa fundamentalmente pela aplicação tópica de enzimas proteolíticas ou exógenas no leito da ferida, como a Colagenase, Fibrinolisina ou Papaína-Ureia.

Os agentes Enzimáticos podem ser usados como método principal de desbridamento, especialmente quando não é possível o desbridamento cortante, bem como em combinação com outros métodos de desbridamento (desbridamento cortante conservador e desbridamento autolítico).

A colagenase é a única preparação enzimática tópica existente no mercado português, apresentando-se na forma galênica de pomada que, contém colagenase clostridiopeptidase A, parafina líquida e vaselina branca.

Trata-se de uma enzima derivada do Histolyticum do Clostridium que, quando aplicada, trabalha seletivamente do “fundo para o topo”, quebrando as fibras de colagênio que unem o tecido não viável ao leito da ferida.

A colagenase está indicada no desbridamento de tecido necrosado e desvitalizado, devendo ser aplicada em tecido húmido, uma vez que a enzima requer humidade para exercer a sua atividade biológica pretendida, podendo esta humidade ser obtida através do exsudado da própria ferida10, 21.

É seletiva pois funciona apenas em tecido inviável e não é prejudicial ao tecido de granulação.

Trata-se de uma escolha segura e eficaz no desbridamento da ferida, sendo que os efeitos secundários tendem a ser suaves e transitórios.

Procedimento:

Limpar a ferida com NaCl 0.9%;
Por vezes há necessidade de efetuar alguns cortes, com bisturi, de forma a permitir a penetração do produto;
Aplicar uma camada fina de pomada no tecido necrosado;
Ter em conta que determinados ions metálicos (por ex. prata) inativam a atividade biológica da colagenase;
Vigiar e proteger a pele perilesional, uma vez que a colagenase potencia a resposta inflamatória o que leva a um aumento da produção de exsudado;
Utilizar um apósito secundário que mantenha um ambiente úmido, para o agente enzimático exercer a sua atividade;
A aplicação diária da colagenase pode ser mudada para cada 48 horas;
A aplicação deve ser interrompida quando o desbridamento é conseguido e o tecido de granulação se encontra bem definido.

Desbridamento Cortante

O desbridamento cortante, surge como uma opção eficaz, rápida com boa relação custo-eficácia.

É considerada como prática de referência para o desbridamento de feridas (“gold standard”), pela maioria dos peritos na área no entanto há falta de evidência (nomeadamente dados de estudos experimentais) que comprovem a sua vantagem sobre os outros métodos.

Quem efetua o desbridamento cortante deve possuir competências para lidar com eventuais complicações, e conhecimento da anatomia da região, principalmente no que respeita à proximidade de estruturas vasculares, nervosas ou tendinosas.

O desbridamento cirúrgico, consiste na remoção de tecido morto, juntamente com uma margem de tecido saudável, de forma a torná-la numa ferida efetivamente limpa. Só pode ser efetuado por Cirurgiões.

Por seu lado o desbridamento cortante conservador, consiste na remoção de tecido morto com bisturi ou tesoura esterilizados, acima do nível do tecido viável, cuidadosamente, camada por camada: Não tem por objetivo a remoção de todo o tecido necrótico numa só sessão, devendo ser complementado com outros métodos.

Suspender na presença de dor ou sangramento, indicadores de tecido viável;
Deve ser realizado em local tranquilo, com boa iluminação, onde existam condições para realização de técnica asséptica e atendimento para possíveis complicações;
Pode ser realizado por Médico ou Enfermeiro;
Associado a taxas de cicatrização elevadas;
Indicado em necrose aderente ou tecidos desvitalizados. Pode e deve ser usado em feridas infectadas;
É fundamental uma documentação rigorosa das características e evolução das feridas;

Precauções:

Membros inferiores com presença de isquemia;
Doentes anticoagulados;
Feridas em regiões com tendões;

Contra-Indicações:

Doentes com dedos isquêmicos/mumificados;
Necrose estável dos calcâneos (sem rubor, drenagem ou flutuação na área adjacente);
Perturbações de coagulação;
Feridas malignas/oncológicas;
Áreas próximas de: Estruturas vasculares, próteses, fístulas para diálise;
No caso de hemorragia, fazer compressão local e aplicar penso hemostático (ex: alginato de cálcio).

Técnicas para desbridamento cortante conservador

Cover: Utiliza-se uma lâmina de bisturi para descolamento dos bordos do tecido necrótico. Após o descolamento completo dos bordos e melhor visão do comprometimento tecidular, inicia-se a retirada da área comprometida separando-a do tecido integro, até que toda a necrose saia em forma de uma tampa.

Slice: Com uma lâmina de bisturi remove-se em “fatias” a necrose que se apresenta na ferida de forma desordenada.

O Desbridamento Cortante Conservador Parcial, consiste em cortes paralelos e perpendiculares com o bisturi (técnica “square”).

Têm por objetivo potenciar a ação do desbridamento enzimático e autolítico. Com uma lâmina de bisturi faz-se pequenos quadrados no tecido necrótico. Usada para facilitar a penetração de substâncias desbridantes.

Desbridamento Biológico

As larvas foram utilizadas durante muitos séculos para promover a cicatrização de feridas, removendo o tecido necrótico e infectado a partir da superfície das feridas.

As larvas segregam enzimas proteolíticas que com segurança removem o tecido necrosado/ infectado, e desinfetam a ferida.

A terapia de desbridamento larvar (TDL), tem como vantagem ser eficaz e indolor, mas pode levar de 15-30 minutos para uma aplicação segura.

Modo de aplicação da TDL:

Fornecer informações sobre o TDL na ferida, abordar as questões/ preocupações;
Obter o consentimento informado do utente;
Limpar a ferida com soro fisiológico para remover detritos residuais;
Executar proteção da pele perilesional, produtos à base de óxido de zinco ou penso hidrocolóide;
Aplicar larvas estéreis por meio de BIOBAG® (BioFOAM®) ou diretamente no leito da ferida (permanecer até 72h);
Executar penso secundário como forma de fixação da TDL;
Proporcionar sempre que possível analgesia 30 minutos antes do procedimento ou mudança de penso, uma vez que pode ser doloroso.

Desbridamento Mecânico

A abordagem do desbridamento mecânico pode ser efetuada segundo o método compressa úmida/ compressa seca, método hidroterapia (“whirlpool”) e método de irrigação da ferida (lavagem pulsátil).

O método de compressa úmida/ compressa seca quanto ao modo de aplicação:

Aplicar compressa seca no leito da ferida;
Umidificar (embeber) a compressa com NaCl 0,9%;
Colocar compressa seca em cima da compressa umidificada;
Remover compressa quando esta estiver seca.
Este método tem a vantagem de usar materiais mais baratos (por exemplo, compressas e soro fisiológico), mas é não seletivo, ou seja, remove tecidos viáveis e inviáveis, podendo causar dor ao utente e hemorragia na ferida.

Alguns especialistas recomendam este método somente para as feridas infectadas e não passíveis de outro método.

A hidroterapia (“whirlpool”) é um tipo de desbridamento mecânico em que o utente é colocado numa banheira de hidromassagem por 10-20 minutos. A ação de agitação da água amacia e solta os detritos da ferida.

Este procedimento é geralmente executado por fisioterapeutas. As desvantagens deste método é que requer equipamento caro, pode aumentar o risco de infecção devido à contaminação da água em turbilhão por outros utentes e pode traumatizar o leito da ferida ou macerar o tecido viável.

O desbridamento por lavagem pulsátil é executado utilizando a combinação da irrigação e sucção.

A lavagem pulsátil promove um desbridamento efetivo, mas necessita de equipamentos especializados caros, muitas vezes causa desconforto e pode levar à condução das bactérias aos tecidos profundos da ferida.

Desbridamento Quimico Independentemente da sua concentração, as soluções de hipoclorito, como a Solução de Dakin, tem efeitos nocivos nas células envolvidas no processo de cicatrização de feridas:

Tóxico para a circulação capilar do tecido de granulação;
Retarda a angiogénese;
Danifica tecido saudável subjacente e circundante;
Interfere com função dos fibroblastos e com a síntese do colagênio;
Outros exames, tratamentos ou procedimentos podem ser necessários antes e depois do desbridamento da ferida toma do analgésico (PO) deve ser efetuada 30 minutos antes de um procedimento de desbridamento potencialmente doloroso, a anestesia geral pode ser necessária para o desbridamento cirúrgico;
Os analgésicos podem ser prescritos para controlar a dor pós desbridamento;
Se a ferida apresenta sinais de infecção clínicos de infecção, realizar zaragatoa/ biópsia para identificação do agente patogênico ( de acordo com prescrição médica ou protocolo de serviço), para posteriormente ser medicado com antibiótico adequado.

ASPECTOS A SEREM OBSERVADOS

O aparecimento de febre, inflamação, material purulento na ferida entre outros sinais, sugere infecção localizada, que pode evoluir para septicemia e possivelmente a morte se não for adequadamente tratada.

Informar o médico caso estes aspectos estejam presentes. Na aplicação de produtos, por exemplo a colagenase, a pele ficar irritante ao redor da ferida, deve-se aplicar produtos barreira como forma de prevenção.

O exsudado liberado pela ferida é prejudicial a pele peri-lesional. Por isso, deve protegê-la com cremes barreiras e com material adequado à quantidade de exsudado liberado.

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Colagenase

A Colagenase, é uma pomada à base de uma enzima chamada de proteolítica, a qual é indicada para o tratamento de lesões da pele em que é indicado o desbridamento (retirada de tecido desvitalizado) em feridas, úlceras e lesões necróticas (com tecido desvitalizado) em geral.

Promove o preparo do leito (área) da ferida através da limpeza enzimática das áreas lesadas, com uma cicatrização uniforme e de forma mais rápida.