Feridas na Pele: Entendendo as Causas

Feridas abertas, cortes, escoriações… Quem nunca teve uma? As feridas na pele são uma parte natural da vida, mas cada uma delas tem suas particularidades, especialmente quando falamos sobre as causas.

Nesta publicação, vamos explorar os principais tipos de feridas, classificando-as de acordo com a causa: cirúrgicas, traumáticas, ulcerativas e por queimaduras.

Feridas Cirúrgicas

Resultantes de procedimentos cirúrgicos, são incisões feitas por um profissional de saúde com o objetivo de realizar uma cirurgia.

Por que acontecem?

São planejadas e realizadas em ambiente controlado, com o objetivo de tratar alguma condição médica ou realizar uma cirurgia eletiva.

Características: Geralmente possuem bordas bem definidas e são mais previsíveis em termos de cicatrização.

Cuidados de Enfermagem:

Avaliação: Observar sinais de infecção (vermelhidão, calor, dor, edema, secreção purulenta), deiscência (abertura da ferida) e evisceração (protrusão de órgãos internos).
Limpeza: Realizar limpeza com solução salina 0,9% e técnica asséptica.
Curativos: Utilizar curativos adequados para cada fase da cicatrização, promovendo um ambiente úmido e protegendo a ferida.
Controle da dor: Administrar analgésicos conforme prescrição médica.
Promoção da mobilização: Incentivar o paciente a realizar movimentos leves para prevenir complicações como trombose venosa profunda.

Feridas Traumáticas

Causadas por acidentes, quedas, impactos ou objetos cortantes.

Por que acontecem?

São imprevisíveis e podem ocorrer em qualquer lugar e a qualquer momento.

Características: Podem variar muito em tamanho, profundidade e localização, dependendo do tipo de trauma.

Cuidados de Enfermagem:

Controle da hemorragia: Aplicar pressão direta sobre a ferida e elevar o membro afetado.
Limpeza e debridamento: Remover corpos estranhos e tecido necrosado, utilizando técnicas adequadas.
Curativos: Utilizar curativos oclusivos para proteger a ferida e promover a cicatrização.
Profilaxia contra o tétano: Administrar imunoglobulina e vacina antitetânica, se necessário.

Feridas Ulcerativas

Lesões abertas e crônicas que não cicatrizam espontaneamente.

Por que acontecem?

Geralmente são causadas por problemas de circulação, pressão, infecções ou doenças como diabetes.

Características: São mais profundas e podem apresentar tecido necrosado (morto).

Cuidados de Enfermagem:

Avaliação: Identificar a causa da úlcera e avaliar fatores de risco.
Desbridamento: Remover tecido necrosado para promover a cicatrização.
Limpeza: Realizar limpeza com solução salina 0,9% e técnica asséptica.
Curativos: Utilizar curativos adequados para o tipo de úlcera, promovendo um ambiente úmido e protegendo a ferida.
Controle da dor: Administrar analgésicos conforme prescrição médica.

Feridas por Queimaduras

Lesões causadas por exposição a altas temperaturas, produtos químicos, radiação ou eletricidade.

Por que acontecem?

Acidentes domésticos, industriais ou exposição ao sol são as principais causas.

Características: A profundidade da queimadura determina a gravidade e a dificuldade de cicatrização.

Cuidados de Enfermagem:

Resfriamento: Resfriar a área queimada com água corrente.
Limpeza: Remover roupas e joias da área queimada.
Curativos: Aplicar curativos úmidos para aliviar a dor e prevenir a infecção.
Controle da dor: Administrar analgésicos e sedativos conforme prescrição médica.
Repor líquidos e eletrólitos: Monitorar o balanço hídrico e administrar soluções intravenosas.

Qual a importância de saber a causa da ferida?

Conhecer a causa da ferida é fundamental para:

Diagnóstico: Permite ao médico identificar a melhor forma de tratar a lesão.
Tratamento: Cada tipo de ferida requer um tratamento específico para promover a cicatrização e evitar complicações.
Prevenção: Ao identificar a causa, é possível tomar medidas para prevenir o surgimento de novas feridas.

As feridas na pele podem ter diversas causas, e cada uma delas possui características e necessidades de tratamento específicas. Se você tiver alguma ferida que não cicatriza ou que causa preocupação, procure um médico para avaliação.

Referências:

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Protocolo de tratamento de feridas. Brasília, 2010.
EBSERH

Feridas Neoplásicas

Feridas neoplásicas, também conhecidas como feridas oncológicas ou tumorais, são lesões que se desenvolvem em decorrência da infiltração de células cancerígenas nas camadas da pele. Essa infiltração causa a quebra da integridade da pele, levando à formação de feridas que podem variar em tamanho, profundidade e características.

Como se formam?

A proliferação descontrolada das células cancerígenas, característica do processo de oncogênese, é a principal responsável pela formação dessas feridas. A infiltração das células malignas nas estruturas da pele causa a destruição dos tecidos saudáveis, resultando em feridas abertas e, muitas vezes, dolorosas.

Quais são as características das feridas neoplásicas?

As feridas neoplásicas apresentam características específicas que as diferenciam de outros tipos de feridas. Algumas das características mais comuns incluem:

Aparência: Podem ser ulceradas, vegetantes (semelhantes à couve-flor) ou apresentar uma combinação de ambos os aspectos.
Exsudato: Geralmente apresentam exsudato (líquido drenado da ferida) com odor fétido e coloração variável, desde amarelo claro até marrom escuro.
Necrose: Frequentemente há presença de tecido necrosado (morto) no leito da ferida.
Dor: A dor é um sintoma comum, podendo variar em intensidade de acordo com o estágio da ferida e a localização.
Sangramento: O sangramento também pode ocorrer, especialmente em feridas mais profundas ou com necrose.

Quais são os tipos de feridas neoplásicas?

A classificação das feridas neoplásicas pode variar, mas geralmente são divididas em estágios, considerando a profundidade da lesão, a presença de exsudato, necrose e outros fatores. Essa classificação é importante para guiar o tratamento e acompanhar a evolução da ferida.

Quais são as causas das feridas neoplásicas?

As feridas neoplásicas são consequência direta do câncer. A localização do tumor e o tipo de câncer podem influenciar o desenvolvimento e as características das feridas.

Quais são os tratamentos para feridas neoplásicas?

O tratamento das feridas neoplásicas é multidisciplinar e envolve diferentes profissionais da saúde. O objetivo principal é controlar os sintomas, promover a cicatrização, prevenir infecções e melhorar a qualidade de vida do paciente. As opções de tratamento podem incluir:

Desbridamento: Remoção do tecido necrosado e infectado.
Limpeza da ferida: Realizada com soluções antissépticas para prevenir a infecção.
Curativos: Utilização de curativos específicos para controlar o exsudato, proteger a ferida e promover a cicatrização.
Terapia medicamentosa: Uso de analgésicos para controlar a dor, antibióticos para tratar infecções e outros medicamentos conforme a necessidade.
Radioterapia: Utilizada para destruir as células cancerígenas e controlar o crescimento do tumor.
Quimioterapia: Tratamento sistêmico que utiliza medicamentos para destruir as células cancerígenas em todo o corpo.
Cirurgia: Em alguns casos, a cirurgia pode ser necessária para remover o tumor e os tecidos adjacentes.

Qual a importância do cuidado com feridas neoplásicas?

O cuidado adequado com feridas neoplásicas é fundamental para prevenir complicações, como infecções, sangramentos e dor intensa. Além disso, o tratamento precoce e eficaz pode contribuir para a melhora da qualidade de vida do paciente e aumentar a expectativa de vida.

Onde buscar ajuda?

Pacientes com feridas neoplásicas devem procurar atendimento médico e de enfermagem especializados em oncologia ou em feridas crônicas. A equipe multidisciplinar poderá avaliar a lesão, indicar o tratamento mais adequado e acompanhar a evolução do paciente.

Observação: Este texto tem caráter informativo e não substitui a consulta médica. Em caso de dúvidas ou suspeita de ferida neoplásica, procure um profissional de saúde.

Referências:

SOBEST
Conhecimento da equipe de enfermagem sobre cuidados com pacientes com feridas neoplásicas
Cordeiro, J. N. B., de Lima, L. M., da Silva, T. S. N., & da Silva, T. E. A. (2023). Cuidados de enfermagem a pacientes com feridas neoplásicas mamárias . Brazilian Journal of Development, 9(6), 20410–20420. https://doi.org/10.34117/bjdv9n6-109

Feridas Abertas Vs Fechadas: As diferenças

Entender a diferença entre feridas abertas e fechadas é crucial para um cuidado adequado e uma cicatrização eficaz. Saiba sobre as diferenças entre feridas abertas e feridas fechadas:

Feridas Abertas

- São feridas em que as bordas da pele estão afastadas.
- Geralmente, envolvem uma ruptura interna ou externa nos tecidos do corpo, incluindo a pele.
- Exemplos de feridas abertas incluem abrasões, escoriações, incisões e lacerações.
- Essas feridas podem ser dolorosas e requerem cuidados específicos para evitar infecções.
- Tratamento: Lave a ferida, aplique uma cobertura de curativo e siga as orientações médicas.

Feridas Fechadas

- São feridas em que as bordas da pele estão justapostas.
- Não há perda da integridade da pele.
- Exemplos de feridas fechadas incluem contusões (ferimentos contundentes) e equimoses (manchas arroxeadas na pele causadas por contusões), feridas cirúrgicas suturadas.
- Tratamento: Geralmente, não requerem cuidados específicos, mas é importante monitorar qualquer inchaço ou dor.

Referência:

https://www.repositorio.furg.br/bitstream/handle/1/9385/Feridas.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Anatomia da Ferida

A ferida é uma lesão que afeta a integridade da pele e dos tecidos subjacentes.

A ferida pode ser classificada de acordo com a causa, a profundidade, a extensão, o grau de contaminação e o estágio de cicatrização.

A anatomia da ferida envolve a compreensão das estruturas que compõem a pele e os tecidos subjacentes, bem como os processos fisiológicos que ocorrem na resposta inflamatória, na formação do tecido de granulação, na contração da ferida e na remodelação do tecido cicatricial.

O conhecimento da anatomia da ferida é essencial para o diagnóstico, a avaliação e o tratamento adequados das feridas.

A Anatomia

As margens, leito e pele perilesional determinam os limites anatômicos das feridas.

Perilesional: área que se estende ao redor da ferida;
Margem: contorno externo da ferida, limite anatômico entre a borda e a pele perilesional;
Leito: área central da ferida no qual a extremidade é limitada pela borda.

Características das Margens

Macerada: apresenta pele de coloração esbranquiçada, pode estar intumescida, fato que ocorre devido ao contato acentuado com exsudato;
Fibrótica: apresenta um tecido de coloração amarela ou branca que adere ao leito da ferida, mostra-se rígida e com consistência endurecida decorrente de áreas cicatrizadas;
Desnivelada: o leito da ferida é mais denso (profundo) do que a margem;
Epibolia: as margens das feridas dobram entre si.

Referência:

CESARETTI IUR. Processo fisiológico de cicatrização da ferida. Pelle Sana. 1998; 2: 10-2.

Classificação de Feridas

As feridas podem ser classificadas de várias maneiras: pelo tipo do agente causal, de acordo com o grau de contaminação, pelo tempo de traumatismo, pela profundidade das lesões, sendo que as duas primeiras são as mais utilizadas.

Quanto ao agente causal

Incisas ou cortantes

São provocadas por agentes cortantes, como faca, bisturi, lâminas, etc.; suas características são o predomínio do comprimento sobre a profundidade, bordas regulares e nítidas, geralmente retilíneas. Na ferida incisa o corte geralmente possui profundidade igual de um extremo à outro da lesão, sendo que na ferida cortante, a parte mediana é mais profunda.

Corto-contusa

O agente não tem corte tão acentuado, sendo que a força do traumatismo é que causa a penetração do instrumento, tendo como exemplo o machado.

Perfurante

São ocasionadas por agentes longos e pontiagudos como prego, alfinete. Pode ser transfixante quando atravessa um órgão, estando sua gravidade na importância deste órgão.

Pérfuro-contusas

São as ocasionadas por arma de fogo, podendo existir dois orifícios, o de entrada e o de saída.

Lácero-contusas

Os mecanismos mais frequentes são a compressão: a pele é esmagada de encontro ao plano subjacente, ou por tração: por rasgo ou arrancamento tecidual. As bordas são irregulares, com mais de um ângulo; constituem exemplo clássico as mordidas de cão.

Perfuro-incisas

Provocadas por instrumentos pérfuro-cortantes que possuem gume e ponta, por exemplo, um punhal. Deve-se sempre lembrar, que externamente, poderemos ter uma pequena marca na pele, porém profundamente podemos ter comprometimento de órgãos importantes como na figura abaixo na qual pode ser vista lesão no músculo cardíaco.

Escoriações

A lesão surge tangencialmente à superfície cutânea, com arrancamento da pele.

Equimoses e hematomas

Na equimose há rompimento dos capilares, porém sem perda da continuidade da pele, sendo que no hematoma, o sangue extravasado forma uma cavidade.

Quanto ao grau de contaminação

Esta classificação tem importância, pois orienta o tratamento antibiótico e também nos fornece o risco de desenvolvimento de infecção.

Limpas – são as produzidas em ambiente cirúrgico, sendo que não foram abertos sistemas como o digestório, respiratório e genito-urinário. A probabilidade da infecção da ferida é baixa, em torno de 1 a 5%.
Limpas-contaminadas – também são conhecidas como potencialmente contaminadas; nelas há contaminação grosseira, por exemplo, nas ocasionadas por faca de cozinha, ou nas situações cirúrgicas em que houve abertura dos sistemas contaminados descritos O risco de infecção é de 3 a 11%.
Contaminadas – há reação inflamatória; são as que tiveram contato com material como terra, fezes, etc. Também são consideradas contaminadas aquelas em que já se passou seis horas após o ato que resultou na ferida. O risco de infecção da ferida já atinge 10 a 17%.
Infectadas – apresentam sinais nítidos de infecção.

Referências:

DEALEY, C. Cuidando de Feridas-Um guia para as enfermeiras. São Paulo: Atheneu, 2001.
DUARTE, Y.A. O; DIOGO, M. J. D. Atendimento Domiciliar: Um Enfoque Gerontológico. 1.ed. São Paulo: Atheneu, 2000.
JORGE, S. A. , DANTAS, S. R. P. E. Abordagem Multiprofissional do Tratamento de Feridas. São Paulo: Atheneu, 2003.
Manual de Condutas para Úlceras Neutróficas e Traumáticas – Brasília, D. F. 2002.

Desbridamento de Feridas

O desbridamento de feridas consiste na remoção do tecido não viável, detritos celulares, exsudado e todos os resíduos estranhos, de forma a minimizar a infecção da ferida e promover a sua cicatrização.

Este procedimento é executado regularmente em meio hospitalar e em ambulatório, mas casos de gravidade moderada a elevada são enviados para o hospital, para uma maior vigilância e acompanhamento.

É um procedimento de moderado a altamente invasivo, muitas vezes doloroso, sendo necessário recorrer a analgesia eficaz, embora nem todos os casos necessitam.

Devendo ser executado por enfermeiros capacitados, o familiar de referência e/ ou prestador de cuidados pode estar presente a quando da execução deste procedimento, a menos que a sua presença interfira com a prestação de cuidados adequados ou a pedido do utente.

A presença de tecido necrótico, detritos celulares, exsudato e outros resíduos podem atrasar o processo de cicatrização da ferida, uma vez que promovem a proliferação bacteriana e causam inflamação crónica do tecido recém-formado.

São utilizadas uma ou várias técnicas de desbridamento na limpeza da ferida e remoção de resíduos a fim de impulsionar a cicatrização.

O que é essencial conhecer do desbridamento, antes do procedimento?

Avaliar o que o utente/ prestador de cuidados/ familiar de referência sabe sobre o desbridamento;
Fornecer informações sobre o desbridamento da ferida e abordar as questões/ problemas;
O utente pode sentir dor significativa durante e após o procedimento, bem como ansiedade antecipatória relacionada com experiência prévia de desbridamento doloroso;
Se o utente comunica verbalmente, questioná-lo acerca da dor (5º Sinal Vital) vivida durante o procedimento;
A dor deve ser avaliada através da escala numérica referenciada Circular Normativa nº 09/DGCG;
A analgesia ou anestesia deve ser aplicada para controle da dor. Se o utente referir ansiedade em relação ao procedimento, ensinar exercícios de respiração profunda abdominal e outras técnicas de redução do stress, conforme necessário;
Se o utente se apresentar não comunicativo, não devemos assumir à partida que este não vai sentir dor. Se existe forte potencial para dor, administrar analgésico prescrito de forma adequada antes do procedimento;
Monitorizar a linguagem corporal (comunicação não-verbal) e caso necessário os sinais vitais durante o procedimento para despiste de dor;
Registar no processo do utente todas as informações anteriormente referenciadas;
Explicar o procedimento ao utente/ prestador de cuidados/ familiar de referência;
Obter o seu consentimento informado;
Em termos de material necessário, este varia consoante o tipo de desbridamento que se irá executar, mas de uma forma geral utiliza-se: Luvas estéreis; Analgésico prescrito; Apósitos para o desbridamento; Instrumentos para o desbridamento cortante; Material de penso diverso;
Realizar lavagem das mãos e calçar luvas, para assim reduzir o risco de infecção da ferida. No desbridamento cortante é utilizada a técnica asséptica cirúrgica, sendo nos restantes utilizada a técnica asséptica médica (técnica limpa).

Técnicas de Desbridamento

Desbridamento Autolítico

O desbridamento autolítico é um processo natural que pode ser promovido através do uso de produtos que têm por base o princípio da terapia em ambiente húmido, sendo que surge da conjunção de três fatores: hidratação do leito da ferida, fibrinólise e a ação de enzimas endógenas sobre os tecidos desvitalizados.

Este tipo de desbridamento é seletivo, atraumático, não requer habilidades técnicas muito específicas e geralmente é bem tolerado pelos utentes.

Contudo é o método de desbridamento mais lento, não devendo assim ser utilizado quando se necessita de um desbridamento urgente. Todo o tipo de material de penso que promova o ambiente úmido é um excelente veículo de promoção de desbridamento autolítico, salientando-se os hidrogeles, hidrocolóides, espumas, filmes transparentes ou alginatos de cálcio.

Estes criam um ambiente úmido no interface da ferida, que estimula a atividade das enzimas proteolíticas endógenas dentro da ferida, liquefazendo e separando o tecido necrótico do tecido saudável.

Desbridamento Enzimático

Este método de desbridamento passa fundamentalmente pela aplicação tópica de enzimas proteolíticas ou exógenas no leito da ferida, como a Colagenase, Fibrinolisina ou Papaína-Ureia.

Os agentes Enzimáticos podem ser usados como método principal de desbridamento, especialmente quando não é possível o desbridamento cortante, bem como em combinação com outros métodos de desbridamento (desbridamento cortante conservador e desbridamento autolítico).

A colagenase é a única preparação enzimática tópica existente no mercado português, apresentando-se na forma galênica de pomada que, contém colagenase clostridiopeptidase A, parafina líquida e vaselina branca.

Trata-se de uma enzima derivada do Histolyticum do Clostridium que, quando aplicada, trabalha seletivamente do “fundo para o topo”, quebrando as fibras de colagênio que unem o tecido não viável ao leito da ferida.

A colagenase está indicada no desbridamento de tecido necrosado e desvitalizado, devendo ser aplicada em tecido húmido, uma vez que a enzima requer humidade para exercer a sua atividade biológica pretendida, podendo esta humidade ser obtida através do exsudado da própria ferida10, 21.

É seletiva pois funciona apenas em tecido inviável e não é prejudicial ao tecido de granulação.

Trata-se de uma escolha segura e eficaz no desbridamento da ferida, sendo que os efeitos secundários tendem a ser suaves e transitórios.

Procedimento:

Limpar a ferida com NaCl 0.9%;
Por vezes há necessidade de efetuar alguns cortes, com bisturi, de forma a permitir a penetração do produto;
Aplicar uma camada fina de pomada no tecido necrosado;
Ter em conta que determinados ions metálicos (por ex. prata) inativam a atividade biológica da colagenase;
Vigiar e proteger a pele perilesional, uma vez que a colagenase potencia a resposta inflamatória o que leva a um aumento da produção de exsudado;
Utilizar um apósito secundário que mantenha um ambiente úmido, para o agente enzimático exercer a sua atividade;
A aplicação diária da colagenase pode ser mudada para cada 48 horas;
A aplicação deve ser interrompida quando o desbridamento é conseguido e o tecido de granulação se encontra bem definido.

Desbridamento Cortante

O desbridamento cortante, surge como uma opção eficaz, rápida com boa relação custo-eficácia.

É considerada como prática de referência para o desbridamento de feridas (“gold standard”), pela maioria dos peritos na área no entanto há falta de evidência (nomeadamente dados de estudos experimentais) que comprovem a sua vantagem sobre os outros métodos.

Quem efetua o desbridamento cortante deve possuir competências para lidar com eventuais complicações, e conhecimento da anatomia da região, principalmente no que respeita à proximidade de estruturas vasculares, nervosas ou tendinosas.

O desbridamento cirúrgico, consiste na remoção de tecido morto, juntamente com uma margem de tecido saudável, de forma a torná-la numa ferida efetivamente limpa. Só pode ser efetuado por Cirurgiões.

Por seu lado o desbridamento cortante conservador, consiste na remoção de tecido morto com bisturi ou tesoura esterilizados, acima do nível do tecido viável, cuidadosamente, camada por camada: Não tem por objetivo a remoção de todo o tecido necrótico numa só sessão, devendo ser complementado com outros métodos.

Suspender na presença de dor ou sangramento, indicadores de tecido viável;
Deve ser realizado em local tranquilo, com boa iluminação, onde existam condições para realização de técnica asséptica e atendimento para possíveis complicações;
Pode ser realizado por Médico ou Enfermeiro;
Associado a taxas de cicatrização elevadas;
Indicado em necrose aderente ou tecidos desvitalizados. Pode e deve ser usado em feridas infectadas;
É fundamental uma documentação rigorosa das características e evolução das feridas;

Precauções:

Membros inferiores com presença de isquemia;
Doentes anticoagulados;
Feridas em regiões com tendões;

Contra-Indicações:

Doentes com dedos isquêmicos/mumificados;
Necrose estável dos calcâneos (sem rubor, drenagem ou flutuação na área adjacente);
Perturbações de coagulação;
Feridas malignas/oncológicas;
Áreas próximas de: Estruturas vasculares, próteses, fístulas para diálise;
No caso de hemorragia, fazer compressão local e aplicar penso hemostático (ex: alginato de cálcio).

Técnicas para desbridamento cortante conservador

Cover: Utiliza-se uma lâmina de bisturi para descolamento dos bordos do tecido necrótico. Após o descolamento completo dos bordos e melhor visão do comprometimento tecidular, inicia-se a retirada da área comprometida separando-a do tecido integro, até que toda a necrose saia em forma de uma tampa.

Slice: Com uma lâmina de bisturi remove-se em “fatias” a necrose que se apresenta na ferida de forma desordenada.

O Desbridamento Cortante Conservador Parcial, consiste em cortes paralelos e perpendiculares com o bisturi (técnica “square”).

Têm por objetivo potenciar a ação do desbridamento enzimático e autolítico. Com uma lâmina de bisturi faz-se pequenos quadrados no tecido necrótico. Usada para facilitar a penetração de substâncias desbridantes.

Desbridamento Biológico

As larvas foram utilizadas durante muitos séculos para promover a cicatrização de feridas, removendo o tecido necrótico e infectado a partir da superfície das feridas.

As larvas segregam enzimas proteolíticas que com segurança removem o tecido necrosado/ infectado, e desinfetam a ferida.

A terapia de desbridamento larvar (TDL), tem como vantagem ser eficaz e indolor, mas pode levar de 15-30 minutos para uma aplicação segura.

Modo de aplicação da TDL:

Fornecer informações sobre o TDL na ferida, abordar as questões/ preocupações;
Obter o consentimento informado do utente;
Limpar a ferida com soro fisiológico para remover detritos residuais;
Executar proteção da pele perilesional, produtos à base de óxido de zinco ou penso hidrocolóide;
Aplicar larvas estéreis por meio de BIOBAG® (BioFOAM®) ou diretamente no leito da ferida (permanecer até 72h);
Executar penso secundário como forma de fixação da TDL;
Proporcionar sempre que possível analgesia 30 minutos antes do procedimento ou mudança de penso, uma vez que pode ser doloroso.

Desbridamento Mecânico

A abordagem do desbridamento mecânico pode ser efetuada segundo o método compressa úmida/ compressa seca, método hidroterapia (“whirlpool”) e método de irrigação da ferida (lavagem pulsátil).

O método de compressa úmida/ compressa seca quanto ao modo de aplicação:

Aplicar compressa seca no leito da ferida;
Umidificar (embeber) a compressa com NaCl 0,9%;
Colocar compressa seca em cima da compressa umidificada;
Remover compressa quando esta estiver seca.
Este método tem a vantagem de usar materiais mais baratos (por exemplo, compressas e soro fisiológico), mas é não seletivo, ou seja, remove tecidos viáveis e inviáveis, podendo causar dor ao utente e hemorragia na ferida.

Alguns especialistas recomendam este método somente para as feridas infectadas e não passíveis de outro método.

A hidroterapia (“whirlpool”) é um tipo de desbridamento mecânico em que o utente é colocado numa banheira de hidromassagem por 10-20 minutos. A ação de agitação da água amacia e solta os detritos da ferida.

Este procedimento é geralmente executado por fisioterapeutas. As desvantagens deste método é que requer equipamento caro, pode aumentar o risco de infecção devido à contaminação da água em turbilhão por outros utentes e pode traumatizar o leito da ferida ou macerar o tecido viável.

O desbridamento por lavagem pulsátil é executado utilizando a combinação da irrigação e sucção.

A lavagem pulsátil promove um desbridamento efetivo, mas necessita de equipamentos especializados caros, muitas vezes causa desconforto e pode levar à condução das bactérias aos tecidos profundos da ferida.

Desbridamento Quimico Independentemente da sua concentração, as soluções de hipoclorito, como a Solução de Dakin, tem efeitos nocivos nas células envolvidas no processo de cicatrização de feridas:

Tóxico para a circulação capilar do tecido de granulação;
Retarda a angiogénese;
Danifica tecido saudável subjacente e circundante;
Interfere com função dos fibroblastos e com a síntese do colagênio;
Outros exames, tratamentos ou procedimentos podem ser necessários antes e depois do desbridamento da ferida toma do analgésico (PO) deve ser efetuada 30 minutos antes de um procedimento de desbridamento potencialmente doloroso, a anestesia geral pode ser necessária para o desbridamento cirúrgico;
Os analgésicos podem ser prescritos para controlar a dor pós desbridamento;
Se a ferida apresenta sinais de infecção clínicos de infecção, realizar zaragatoa/ biópsia para identificação do agente patogênico ( de acordo com prescrição médica ou protocolo de serviço), para posteriormente ser medicado com antibiótico adequado.

ASPECTOS A SEREM OBSERVADOS

O aparecimento de febre, inflamação, material purulento na ferida entre outros sinais, sugere infecção localizada, que pode evoluir para septicemia e possivelmente a morte se não for adequadamente tratada.

Informar o médico caso estes aspectos estejam presentes. Na aplicação de produtos, por exemplo a colagenase, a pele ficar irritante ao redor da ferida, deve-se aplicar produtos barreira como forma de prevenção.

O exsudado liberado pela ferida é prejudicial a pele peri-lesional. Por isso, deve protegê-la com cremes barreiras e com material adequado à quantidade de exsudado liberado.

Referências:

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Deiscência Vs Evisceração

Chamamos de DEISCÊNCIA a abertura espontânea de suturas cirúrgicas. É uma separação das bordas dos tecidos que foram unidos por pontos, que ocorre durante o período pós-operatório.

A deiscência total de uma ferida abdominal, por exemplo, pode levar à evisceração com saída de estruturas (órgãos como o intestino ou às extrusões de próteses). Nas deiscências parciais onde a pele permanecer íntegra, este evento poderá levar ao desenvolvimento de hérnias incisionais tardias. Quando não devidamente diagnosticadas ou não corrigidas levam à formação de hérnias posteriores.

As cirurgias contaminadas e infectadas são propensas às infecções e consequentemente à deiscência; incisões longitudinais são também mais susceptíveis de ruptura que as transversas. Está também associada à deficiência de vitaminas, entre elas a vitamina C [ácido ascórbico] e tratamento com algumas drogas. Estudos revelam que pacientes que fazem uso crônico de corticoides, quando submetidos a procedimento cirúrgico, apresentam pele com comportamento distinto dos demais doentes e respondem ao processo regenerativo de forma diferente. A deiscência geralmente ocorre nos primeiros dias de pós-operatório.

Na maior parte das vezes a complicação só se torna clinicamente óbvia entre o 5º, e o 10º dia, quando, após a retirada dos pontos, a pele se abre espontaneamente como um “zíper”. A evisceração é precedida pela eliminação de secreção sero sanguinolenta. É comum observa-se ausência de processo inflamatório típico nas bordas da incisão nas cicatrizações normais.

IMPORTANTÍSSIMO: a Deiscência de sutura é uma complicação particularmente grave, não acontece só em cirurgias que envolvem a pele, mas podem acontecer em suturas de anastomoses intestinais, articulações, etc. Ela pode ser parcial em toda a sua extensão de ou total.

EM TERMOS LEIGOS, VAMOS EXPLICAR!

Quando o cirurgião geral faz uma cirurgia no abdome, por exemplo, o médico terá que abrir várias camadas de tecido até chegar à cavidade abdominal, onde se encontram os órgãos.

A ordem de abertura será a seguinte:

Pele;
Subcutâneo;
Músculo;
Aponeurose;
Peritônio.

Dependendo do local do corte, pode ter mais ou menos camadas; este exemplo é de uma laparotomia convencional, que é o ato de abrir a barriga com um corte no meio, verticalmente, usado em cirurgias de emergência. Após trabalhar na cavidade, o médico precisa “fechar a barriga”. Ele o fará reconstituindo todas as camadas antes abertas com pontos, começando pela mais interna e terminando com a pele (que são os “pontos” que a gente vê externamente).

Os fios cirúrgicos são de diferentes materiais; a escolha irá depender do tipo de tecido que o fio vai estar em contato (se é músculo ou aponeurose ou subcutâneo ou pele ou outros) e da força necessária para manter os tecidos unidos, até que o organismo “cicatrize”. Ocorre “deiscência” se em alguma dessas camadas o fio romper ou “afrouxar”.

Isso pode acontecer por várias razões, entre as quais:

Infecção;
Condições que possam aumentar a pressão interna na barriga, fazendo com que fique “forçando os pontos” (por exemplo, ascite (água dentro do peritônio), tosse excessiva, falta de ar…);
Má técnica ou fios inadequados. A depender da camada em que ocorreu a deiscência, ela pode ser mais superficial (se for à pele) ou interna (se for às camadas mais profundas), podendo levar à formação de hérnias, que são complicações clássicas das deiscências.

DEU PARA ENTENDER?

CAUSAS PROVAVÉIS DA FALHA DE CICATRIZAÇÃO E ABERTURA DE SUTURAS

Infecção;
Desnutrição: hipoproteinemia (regimes com dietas mal orientadas);
Idade avançada;
Uremia;
Diabetes;
Uso de corticoides;
Hipóxia;
Má técnica cirúrgica de sutura (fechamento da ferida operatória), suturas muito apertadas, poucos pontos de suturas, suturas muito frouxas;
Tabagismo;
Tosse e vômitos incoercíveis;
Esforço físico precoce;
Outros.

TRATAMENTO

Diagnóstico precoce e controle médico responsável, informando ao paciente e familiares das condutas que o caso requer;
Reconduzir imediatamente o paciente para sala operatória, a fim de proceder a ressutura e as medidas de maiores interesses;
Manter o paciente clinicamente estável e iniciar todas as medidas preventivas contra infecção, controle da glicose etc., oxigenioterapia;
Ativar protocolo de condutas de rotina específica para o caso;
Proceder cirurgicamente de acordo com as técnicas adequadas para esta eventualidade.

Classificação de Wagner: Úlceras do Pé Diabético

O pé diabético é uma das principais complicações do diabetes mellitus (DM), sendo causa frequente de internações hospitalares. Os custos destas internações e o ônus social constituem um grave problema de saúde.

Foram desenvolvidos vários métodos para classificação de úlceras do pé diabético, porém nenhuma teve ampla aceitação, dificultando as comparações dos achados científicos neste campo, sendo então, o modelo de Classificação de Wagner, descrito pelo médico ortopedista Wagner FW. Jr., em meados de 1987, onde este sistema de classificação constitui o fundamento a partir do qual são desenvolvidos estudos subsequentes, e tem servido para possibilitar a comunicação entre os pesquisadores e médicos, e permitir a comparação dos pacientes tratados em várias partes do mundo.

Graus de Risco

Grau 0 – Pé em risco de ulceração, mas com ausência de úlceras.
Grau 1 – Úlceras superficiais com perda total da pele; sem infecção e comumente de etiologia neuropática. Presentes em áreas de pressão, tais como as extremidades metatársicas, mas podem ocorrer nos dedos ou outros locais.
Grau 2 – Principalmente neuropáticas e mais profundas, frequentemente penetrando no tecido subcutâneo. Têm infecção, mas sem envolvimento ósseo. O diagnóstico de infecção é geralmente feito com a evidência de secreção purulenta, inflamação e celulite. Febre geralmente ausente. Em mais de 70% dos pacientes, uma média de 3 a 5 microrganismos são observados em cultura.
Grau 3 – Celulite, formação ocasional de abcesso, osteomielite.
Grau 4 – Presença de gangrena no ante pé.
Grau 5 – Presença de gangrena em todo o pé.

Alguns Cuidados de Enfermagem com o Pé diabético

– Pacientes deverão ser avaliados pelo menos uma vez ao ano e aqueles que possuem alto risco, devem ser avaliados periodicamente a cada 1 a 6 meses e que as ações de educação terapêutica sejam aplicadas para aqueles pacientes identificados como de alto risco para surgimento das ulcerações, principalmente quando o local possui recursos materiais escassos;

– A educação preventiva contribui para a redução de complicações futuras, principalmente as amputações não-traumáticas;

– O Autocuidado, onde o profissional pode acompanhar os pacientes com maior risco de desenvolvimento do pé diabético e orientar quanto ao autocuidado, salientando também a questão do bom controle glicêmico;

– O acompanhamento periódico com a Enfermagem, para prevenir complicações em pés;

– É recomendado que durante a anamnese, a coleta de dados deverá abordar questionamentos diretos relacionados aos sinais e sintomas. Neste momento da avaliação, é necessário que um enfermeiro tenha conhecimento sobre os mecanismos causais das lesões e dos sinais para detecção da evolução de uma infecção;

– Algumas medidas de prevenção do pé diabético ficam sob responsabilidade da educação em saúde fornecida pela equipe de enfermagem, tais como o cuidado com a pele e unhas, o uso de sapatos terapêuticos, higiene diária e outros;

– A higiene diária dos pés, seguida da secagem eficaz de toda a extensão do pé e espaços interdigitais é uma medida positiva na prevenção de úlceras;

– Salientar para o paciente a importância do exame dos pés diário e rotineiro.

Veja mais em:

Características Exsudativas das Lesões

O Exsudato, deriva da palavra latina exsudara, que significa suar. Considero muito didática e elegante a ideia de que os capilares estariam suando, eliminando “suor”.

A produção do exsudato á parte normal no processo de cicatrização das feridas e que á formado essencialmente de sangue do qual foram filtradas as plaquetas e os glóbulos vermelhos.

O exsudato apresenta variações na sua aparência, consistência e volume de acordo com a etiologia da ferida e com uma série de outros fatores, entre eles a invasão bacteriana.

Em resumo podemos dizer que EXSUDATO É O FLUIDO PROVENIENTE DE UMA FERIDA.

Sabemos hoje que o exsudato desempenha um papel fundamental no processo de cicatrização das lesões crônicas, seja ela para o bem ou para o mal.

Para o bem: o exsudato mantém o ambiente úmido na ferida. Ambiente este que propicia a migração e a movimentação das células, como também facilita as trocas necessárias para a sucesso da quimiotaxia.
Para o mal: os mais visíveis efeitos negativos do exsudato excessivo e mal controlado são os danos e os problemas que provoca na pele do entorno das feridas: maceração e agravamento do eczema são os mais frequentes. E uma pele macerada se torna vulnerável, permitindo a expansão da ferida.

Características Exsudativas

Serosa: Origina do soro sanguíneo e secreções de células. É observado nas fases de desenvolvimento da maioria das reações inflamatórias agudas e é encontrada nos estágios precoces da infecção bacteriana. Tem coloração clara.
Sanguinolenta: Indica sangue ativo decorrente da ruptura de vasos. Tem coloração vermelho vivo.
Serosanguinalenta: Mistura de seroso com sanguinolento. Ocorre em inflamações. Tem coloração vermelho claro, “aguado” para róseo.
Purulenta: Ocorre em infecções. Tem coloração amarelada, esverdeada, marrom, podendo ter um odor fétido.
Seropurulenta: Mistura de seroso com purulento. Ocorre em infecções. Tem coloração amarelo opaco, fino esbranquiçado.
Fibrinosa: É o extravasamento de grande quantidade de proteínas plasmáticas, incluindo o fibrinogênio, e a participação de grandes massas de fibrina.

Anotando as Características em Relatório de Enfermagem

O tipo de exsudato deve ser colocado no relatório de enfermagem, identificando os seguintes pontos:

Tipo;
Quantidade: Exemplos – Ausente, mínima, moderada, grande;
Cor;
Odor;
Consistência.

Cicatrização: Entenda as suas fases

A cicatrização é um processo natural de reparação de tecidos orgânicos lesados feito por meio das fibras colágenas derivadas dos miofibroblastos que migram para o local ferido. Essas fibras recobrem a área lesada com tecido conjuntivo fibroso e, assim, o tecido epitelial pré-existente fica temporária ou permanentemente substituído por ele.

Chama-se cicatriz à alteração tecidual que resulta deste processo de cicatrização. Em virtude da maior vitalidade dos tecidos, a cicatrização se faz de forma mais rápida nas pessoas mais jovens que nas mais idosas, embora quanto mais jovem for a pessoa, pior será o aspecto da cicatriz e quanto mais idosa, melhor. Além disso, a aparência da cicatriz depende também da localização, da natureza do trauma e da profundidade da lesão. Ao seu final, o processo de cicatrização pode deixar na pele uma cicatriz e uma alteração da sensibilidade local duradoura ou permanente.

Quais são os tipos de cicatrizes?

Algumas cicatrizes formadas pelo processo de cicatrização não deixam vestígios ou eles são quase inaparentes e vão esmaecendo lentamente com o passar do tempo. No entanto, outras cicatrizes são mais exuberantes, salientes e de coloração avermelhada, chamadas de hipertróficas. Um modelo ainda mais extravagante é constituído pelos queloides.

Ambas se devem ao excesso de produção de colágeno pelos fibroblastos, mas sempre existiu a dificuldade de se distinguir histologicamente as duas. Na verdade, o queloide parece ser uma cicatriz hipertrófica que não respondeu bem ao tratamento. Não é só o tipo de pele que interfere na maneira como se dá a cicatrização e na forma que a cicatriz assume; também influem a idade, o tipo de trauma que o tecido recebeu e a fase hormonal em que a pessoa se encontra. As cicatrizes na puberdade ou na gravidez, por exemplo, são piores que em outros momentos da vida. Há casos específicos, como o das cicatrizes provocadas por queimaduras que, às vezes, são muito extensas e causam problemas sérios para a vida.

Quais são as fases da cicatrização e como é a formação das cicatrizes?

O processo de cicatrização compreende quatro fases:

Limpeza: imediatamente após feridos, os tecidos libertam mediadores uímicos (exsudatos fibrinosos) na superfície, os quais em contato com o ar ressecam e formam uma crosta que, por um lado ajuda a conter a hemorragia e, por outro, protege o ferimento de contaminações externas.
Retração: a ação dos miofibroblastos reduz o tamanho do ferimento, contraindo-o e causando coceira. Nas cicatrizes muito extensas, como as das queimaduras, por exemplo, podem surgir contraturas musculares.
Granulação: é representada pelo novo tecido em crescimento para preencher o defeito. Juntamente com ele há um processo de angiogênese, o qual forma os vasos que vão irrigar essa nova estrutura.
Re-epitelização: as células epiteliais começam a se introduzir por debaixo da crosta, a partir das bordas, e dão fim ao processo de reparo. As células epiteliais crescem e restabelecem a continuidade do revestimento.

Como é tratado a cicatrização e as cicatrizes?

Atualmente, tanto existem recursos clínicos quanto cirúrgicos que permitem bons resultados na prevenção e tratamento das anomalias cicatriciais. Quanto mais precocemente iniciar-se o tratamento, melhores serão os resultados. Como existe uma característica individual dos processos de cicatrização, é de todo relevante colher-se uma história de como se dá esse processo no indivíduo e em sua família. Se for detectada a tendência para formar más cicatrizes (queloides, por exemplo) é fundamental o início precoce do tratamento.

As cicatrizes que se referem a ferimentos pequenos e superficiais em geral desaparecem por si mesmas, em maior ou menor tempo. Algumas cicatrizes são permanentes, porém seus maus efeitos estéticos ou funcionais podem ser amenizados com cremes, laser ou até mesmo enxertos. O tratamento deve visar a prevenção e a remoção das cicatrizes hipertróficas e queloidais. Nas queimaduras, as áreas queimadas não se regeneram todas por igual nem ao mesmo tempo e o tratamento deve começar pelas partes já cicatrizadas. Dependendo do tamanho e natureza da cicatriz esses tratamentos podem usar medicações tópicas, malhas compressivas, massagens, gel de silicone e, mesmo, cirurgia. Mais recentemente os raios laser têm sido tentados com sucesso no objetivo de remover ou minimizar a má aparência de algumas cicatrizes.

Quais são os cuidados que se deve ter com a cicatrização e com as cicatrizes?

É preciso hidratar a pele com cremes hidratantes. Isso diminui o prurido provocado pela cicatrização dos tecidos.
Se a coceira for muito intensa, pode-se pedir para prescrever um anti-histamínicos ou mesmo um corticoide de baixa potência.
A superfície recém cicatrizada não tolera arranhaduras, que podem inclusive romper os pontos da sutura.
Em regra, as bolhas que precedem as cicatrizações das queimaduras, pequenas ou grandes, não devem ser rompidas. EVITE fazer isso em ambiente doméstico e hospitalar; quando muito necessário, fazê-lo num ambiente cirúrgico estéril.
É importante que a pessoa não coce e não arranhe as cicatrizes. Afinal, passar a mão sobre a área cicatrizada aumenta a sensação de coceira. De qualquer maneira, pessoas com a pele em processo de cicatrização devem manter suas unhas sempre limpas e muito bem cortadas.
O paciente não deve expor-se ao sol enquanto a cor da cicatriz não tiver adquirido uma tonalidade próxima à da pele normal e deve usar filtro solar para proteger a cicatriz, assim como deve fazer com qualquer outra parte da pele.