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Pulseiras de Risco Hospitalares

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As pulseiras de risco hospitalares são identificadores coloridos utilizados para alertar a equipe de saúde sobre condições específicas de um paciente, como risco de queda, alergias, lesão por pressão e necessidade de preservação de membro.

Elas desempenham um papel fundamental na prevenção de incidentes e na garantia da segurança do paciente durante a hospitalização.

Tipos de Pulseiras e seus Significados

A padronização das cores e símbolos utilizados nas pulseiras varia de acordo com cada instituição, mas a ideia central é a mesma: comunicar de forma rápida e eficiente os riscos associados a cada paciente.

Risco de Queda

    • Cor: Geralmente amarela ou laranja.
    • Símbolo: Um ícone representando uma pessoa caindo ou um símbolo de equilíbrio.
    • Indica: Pacientes com maior probabilidade de cair, como idosos, pessoas com mobilidade reduzida ou que utilizam medicamentos que podem causar tontura.

Alergia

    • Cor: Vermelha ou rosa.
    • Símbolo: Um ícone de exclamação dentro de um triângulo ou um símbolo de alergia.
    • Indica: Pacientes com alergia a medicamentos, alimentos, látex ou outras substâncias. A pulseira pode especificar a substância causadora da alergia.

Lesão por Pressão

    • Cor: Roxa ou lilás.
    • Símbolo: Um ícone representando uma ferida ou uma área sob pressão.
    • Indica: Pacientes com risco aumentado de desenvolver úlceras por pressão, como aqueles que permanecem acamados por longos períodos ou com problemas de circulação.

Preservação de Membro

    • Cor: Azul ou verde.
    • Símbolo: Um ícone representando um membro (braço ou perna) ou uma faixa em torno de um membro.
    • Indica: Pacientes com risco de perda de um membro, como aqueles com problemas circulatórios graves ou que necessitam de enxertos, pacientes mastectomizadas que precisam preservar o lado do membro, não puncionar membro em que irá realizar exame de cateterismo.

Outras informações que podem constar na pulseira

  • Nome do paciente: Essencial para a identificação correta.
  • Data de nascimento: Ajuda a evitar erros de identificação, especialmente em pacientes com nomes comuns.
  • Alergias específicas: Lista detalhada das substâncias às quais o paciente é alérgico.
  • Restrições dietéticas: Indicações sobre a dieta especial do paciente.
  • Nome do médico: Facilita a comunicação entre a equipe de enfermagem e o médico responsável.

Importância das pulseiras de risco

  • Melhora na comunicação: As pulseiras garantem que todas as informações relevantes sobre o paciente sejam facilmente acessíveis a todos os profissionais de saúde envolvidos.
  • Prevenção de erros: Reduz o risco de administrar medicamentos errados, realizar procedimentos inadequados ou causar lesões ao paciente.
  • Melhora na qualidade do cuidado: Permite que a equipe de saúde forneça um cuidado mais individualizado e seguro, adaptando as intervenções às necessidades específicas de cada paciente.
  • Empoderamento do paciente: Ao usar a pulseira, o paciente se sente mais seguro e confiante na equipe de saúde.

As pulseiras de risco hospitalares são ferramentas simples, mas eficazes, que contribuem significativamente para a segurança do paciente. Ao utilizar essas pulseiras de forma correta e consistente, as instituições de saúde podem reduzir o número de eventos adversos e garantir que todos os pacientes recebam o cuidado de alta qualidade que merecem.

Referências:

  1. HOFFMEISTER, Louíse Viecili; MOURA, Gisela Maria Schebella Souto de. Uso de pulseiras de identificação em pacientes internados em um hospital universitário. Rev. Latino-Am. Enfermagem, jan.-fev. 2015, v. 23, n. 1, p. 36-43. DOI: 10.1590/0104-1169.0144.2522.
  2. COREN-SP. Orientação Fundamentada nº 073. 2018. Disponível em: https://portal.coren-sp.gov.br/wp-content/uploads/2018/04/Orienta%C3%A7%C3%A3o-Fundamentada-073-.pdf

Prevenção de Quedas: Principais Medidas

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A prevenção de quedas é uma preocupação significativa no ambiente de saúde, visando a segurança dos pacientes e a qualidade do atendimento.

O Protocolo de Prevenção de Quedas integra uma série de medidas proativas que buscam minimizar os riscos e as consequências das quedas nos estabelecimentos de saúde.

Essas medidas incluem a avaliação de risco do paciente, que deve ser realizada diariamente para identificar aqueles que possuem maior probabilidade de queda.

Além disso, é fundamental a implementação de um ambiente seguro, com pisos nivelados, ausência de objetos soltos no chão e sinalização adequada de áreas molhadas ou potencialmente perigosas.

Medidas que integram o protocolo de Prevenção de Risco de Quedas

Avaliação do risco de queda

A avaliação do risco de queda deve ser feita no momento da admissão do paciente com o emprego de uma escala adequada ao perfil dos pacientes da instituição. Essa avaliação deve ser repetida diariamente até a alta do paciente. Nesse momento, também se deve avaliar a presença de fatores que podem contribuir para o agravamento do dano em caso de queda.

Segundo alguns autores, os fatores de risco intrínsecos funcionais incluem:

  • Idade acima de 65 anos
  • Alterações do nível de consciência
  • Distúrbios do equilíbrio
  • Déficit motor
  • Déficit sensorial
  • Síncope
  • Incontinência urinária
  • Incontinência fecal
  • Uso de medicamentos (sedativos, anti-hipertensivos etc.)
  • Hipotensão postural
  • História de queda recente.

Os fatores intrínsecos relacionados às patologias são:

  • Doenças osteomioarticulares
  • Neurológicas
  • Otológicas
  • Cardiovasculares

Prevenção de quedas em instituições de saúde

  • Utilização da Escala de Morse;
  • Após avaliação e identificação do paciente em risco de queda, realize a prescrição de enfermagem com as medidas profiláticas (pelo enfermeiro);
  • Realize a identificação do paciente com risco de queda por meio de pulseira e/ou de sinalização à beira do leito;
  • Identifique o prontuário do paciente com a etiqueta de risco de queda;
  • Os pacientes com risco de queda devem ter supervisão intensiva, sobretudo aqueles que apresentarem confusão mental. Nessa situação, procure conscientizar a família sobre a importância da presença de um acompanhante;
  • Comunique à equipe multiprofissional sobre o risco de queda do paciente;
  • Oriente a equipe e o acompanhante para que acompanhem o paciente na ida ao banheiro e não o deixem sozinho, inclusive durante o banho. Recomenda-se deixar uma luz do banheiro acesa à noite. Se o paciente tiver vários fatores de risco e estiver sem acompanhante (sozinho no quarto), mantenha a porta do quarto aberta;
  • Deixe a área de circulação do quarto livre de móveis e utensílios;
  • Identifique as solicitações de exames externos com etiqueta de risco;
  • Registre no prontuário do paciente todas as intervenções realizadas;
  • Entregue a orientação institucional sobre a prevenção de quedas (panfletos etc.), ao paciente e ao acompanhante, no primeiro dia de internação;
  • Reforce e acrescente as orientações, à equipe e ao acompanhante, quando surgirem outros riscos (introdução de medicamentos, intervenções cirúrgicas, piora do quadro clínico etc.);
  • Oriente a equipe e o acompanhante para que auxiliem o paciente na saída e no retorno ao leito, na transferência do leito para a maca, cadeira de rodas e poltrona;
  • Oriente a equipe multiprofissional e o acompanhante para que mantenham as grades do leito do paciente com risco de quedas sempre elevadas;
  • Mantenha a cama na posição baixa, se possível, e com as rodas travadas;
  • Mantenha a campainha e os objetos pessoais ao alcance do paciente;
  • Avalie a necessidade de realizar a contenção mecânica do paciente no leito, em razão de seu estado mental. A contenção somente deve ser realizada quando todas as demais intervenções tiverem sido ineficazes e o paciente estiver em condição de ser um risco para si mesmo;
  • Explique ao paciente e ao acompanhante o tipo de calçado que o paciente deve usar: com solado antiderrapante e fácil de calçar;
  • Sempre que necessário, acione as equipes de manutenção e limpeza do serviço de saúde a fim de manter o ambiente (quartos, corredores, banheiros) em boas condições de circulação (piso limpo, seco, livre de irregularidades e obstruções).

Na ocorrência de queda

  • Em caso de queda, encaminhe o paciente ao leito, comunique a enfermeira e o médico da unidade ou de plantão;
  • Verifique e anote no prontuário do paciente e na ficha de ocorrência de quedas, de maneira clara e completa, as circunstâncias em que ocorreu a queda, incluindo:
    • Risco de queda, identificado no dia em que ela ocorreu;
    • Período do dia em que ocorreu o evento;
    • Local da queda;
    • Como ocorreu a queda;
    • Se o paciente estava sozinho ou com acompanhante;
    • Se o paciente estava confuso;
    • Se houve testemunhas;
    • Se o paciente acionou a campainha ou chamou antes da queda;
    • Quais as medicações em uso;
    • Se havia prescrições voltadas à prevenção de quedas no prontuário do paciente;
    • A conduta médica – registro indispensável.

– Verifique e anote as condições externas que colaboraram para a queda, como a altura da cama, se estava com as grades baixadas, se a campainha do quarto e banheiro estavam
funcionando. Registre também o quadro de pessoal da unidade e como foi feita a divisão de trabalho naquele dia;

– Solicite avaliação médica, mesmo quando parecer que não houve lesões e que o paciente está bem (os pacientes podem não valorizar alguns sintomas porque não os associam com a queda) Preste atenção às reações do paciente nas 24 h seguintes;

– Encaminhe a ficha de ocorrência de queda para a coordenação de enfermagem e para a comissão de prevenção de quedas para análise;

– Acompanhe o monitoramento do paciente após a queda, com a comissão de prevenção de quedas ou com o Núcleo de Segurança do Paciente (NSP).

Referências:

  1. protocolo-de-prevencao-de-quedas (www.gov.br)
  2. PR.MULT_.002-00-Protocolo-de-Prevencao-de-Queda-1.pdf (ints.org.br)
  3. 13404490571782_Protocolo_Prevencao_de_Quedas__15-10-2009.pdf (saudedireta.com.br)

Intervenções na prevenção do Risco de Quedas

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A Queda é o deslocamento não intencional do corpo para um nível inferior à posição inicial, provocado por circunstâncias multifatoriais, resultando ou não em dano.

Considera-se queda quando o paciente é encontrado no chão ou quando, durante o deslocamento, necessita de amparo, ainda que não chegue ao chão.

A queda pode ocorrer da própria altura, da maca/cama ou de assentos (cadeira de rodas, poltronas, cadeiras, cadeira higiênica, banheira, trocador de fraldas, bebê conforto, berço etc.), incluindo vaso sanitário.

Com relação aos fatores ambientais e organizacionais, podem ser citados: pisos desnivelados, objetos largados no chão, altura inadequada da cadeira, insuficiência e inadequação
dos recursos humanos.

Quedas de pacientes contribuem para aumentar o tempo de permanência hospitalar e os custos assistenciais, geram ansiedade na equipe de saúde, além de produzir repercussões na credibilidade da instituição e repercussões de ordem legal. Pode ter como complicações comuns, contusões ou fraturas, lesões cortantes, sangramento/hematoma, dor, traumatismos, ansiedade, depressão e medo de cair de novo, incapacidade física e óbito.

Compreender a queda enquanto evento adverso e analisá-la atentamente, de modo multidisciplinar, é a melhor forma de prevenir seu acontecimento. A atenção com a segurança dos pacientes consiste ainda em fornecer métodos e instrumentos que subsidiem os profissionais na busca em elucidar a gênese desses eventos, assim como os possíveis fatores que contribuem para a sua ocorrência.

Frente ao exposto, da relevância do tema, justifica-se a importância este protocolo pela necessidade de prevenir a ocorrência da queda em pacientes hospitalizados, por meio de
ferramentas que permitem identificar precocemente as circunstâncias ou ações que influenciam ou poderiam influenciar o acontecimento deste incidente, o qual possibilita o planejamento da assistência ao paciente de acordo com sua necessidade e, assim, o profissional de saúde terá subsídios para definir estratégias adequadas para prevenir a sua ocorrência no ambiente ambulatorial ou hospitalar, tornando estes ambientes mais seguros e livre de danos.

Fatores de Risco

  • Idade avançada (80 anos ou mais);
  • Sexo feminino;
  • História prévia de quedas;
  • Imobilidade;
  • Baixa aptidão física;
  • Fraqueza muscular de membros inferiores;
  • Fraqueza do aperto de mão;
  • Equilíbrio diminuído;
  • Marcha lenta com passos curtos;
  • Dano cognitivo;
  • Doença de Parkinson;
  • Sedativos, hipnóticos, ansiolíticos e polifarmácia.

Atividades e comportamentos de risco e ambientes inseguros aumentam a probabilidade de cair, pois levam as pessoas a escorregar, tropeçar, errar o passo, pisar em falso, trombar, criando, assim, desafios ao equilíbrio.

Os riscos dependem da frequência de exposição ao ambiente inseguro e do estado funcional do idoso. Idosos que usam escada regularmente têm menor risco de cair que idosos que a usam esporadicamente.

Por outro lado, quanto mais vulnerável e mais frágil o idoso, mais suscetível aos riscos ambientais, mesmo mínimos. O grau de risco, aqui, depende muito da capacidade funcional. Como exemplo, pequenas dobras de tapete ou fios no chão de um ambiente são um problema importante para idosos com andar arrastado.

Manobras posturais e ambientais, facilmente realizadas e superadas por idosos saudáveis, associam-se fortemente a quedas naqueles portadores de alterações do equilíbrio e da marcha. Idosos fragilizados caem durante atividades rotineiras, aparentemente sem risco (deambulação, transferência), geralmente dentro de casa, num ambiente familiar e bem conhecido.

Avaliando e Identificando

A avaliação do risco de queda deve ser feita no momento da admissão do paciente, com o emprego da escala de MORSE, diariamente e também sempre que houver
transferências de setor, mudança do quadro clínico e episódio de queda durante a internação, ajustando as medidas preventivas implantadas.

Os pacientes serão classificados em Baixo, Moderado e Elevado Risco para queda, segundo a pontuação na escala de Morse.

Identificar o paciente com o risco para quedas utilizando sinalização visual à beira do leito, e pulseira de identificação de “Risco de Queda” a fim de alertar toda equipe de cuidado.

Intervenções

Cuidados relacionados ao ambiente

  • Não deixar o ambiente totalmente escuro (orientar usuário e familiares a utilizarem a luz auxiliar da enfermaria durante a noite);
  • Assegurar que os itens pessoais do usuário, assim como urinóis e comadres, estejam ao seu alcance;
  • Dispor de escada de dois degraus próximo ao leito, se a cama não for eletrônica;
  • Manter a unidade do usuário limpa e organizada, sem acúmulo de materiais e equipamentos desnecessários;
  • Manter o trajeto no quarto/enfermaria livre;
  • Manter grades das camas elevadas, independente do risco;
  • Manter camas baixas;
  • Solicitar ao acompanhante, caso este necessite se ausentar, que informe a equipe de enfermagem o período em que o usuário permanecerá sozinho;
  • Manter avisos para que não se permaneça atrás das portas quando as mesmas estiverem fechadas.

Cuidados relacionados à mobilidade

  • Toda a saída do leito deve ser orientada pela enfermagem ou com acompanhamento de membro da equipe multiprofissional;
  • Exercícios de marcha devem ser realizados apenas com acompanhamento do fisioterapeuta, com prescrição médica de fisioterapia motora;
  • Agendar os cuidados de higiene pessoal, troca de fraldas frequentes e programar horários regulares para levar o usuário ao banheiro;
  • Atentar para os calçados utilizados pelos usuários;
  • Utilizar barras de apoio nos banheiros e corrimão nas escadas;
  • Supervisão periódica para avaliação do conforto e segurança do usuário;
  • Avaliar o nível de dependência após instalação de dispositivos ou equipamentos;
  • Manter a grade distal ao profissional elevada no momento de mobilizações no leito;
  • Comunicar a equipe multiprofissional do risco de queda e as mudanças de classificações;
  • As equipes de diagnósticos devem ficar atentas aos usuários com pulseira amarela;
  • Evitar a locomoção do usuário em trajetos tumultuados, quando possível;
  • Utilizar muleta, andador e bengala, se for necessário, conforme orientação da fisioterapia;
  • Orientar os acompanhantes que as crianças não podem correr pelas dependências do quarto e do hospital;
  • Orientar o usuário/ou acompanhante sobre mudanças na prescrição medicamentosa que possam causar vertigens, tonturas, hipoglicemias e etc.

Cuidados relacionados à higiene e conforto

  • Orientar os usuários a utilizarem chinelos antiderrapantes durante o banho de aspersão, com ou sem auxílio da enfermagem;
  • Acomodar os usuários com necessidades especiais, no que se refere às eliminações, próximos ao banheiro;
  • Auxiliar ou dar banho de aspersão na cadeira de rodas no usuário com risco para queda, desde que não haja indicação de banho no leito;
  • Instruir usuários homens com risco para queda, quando forem utilizar o vaso sanitário, a sentarem.

Cuidados relacionados ao repouso

  • Assegurar que as camas permaneçam em posição mais baixa, com as rodas travadas e as grades elevadas;

Cuidados relacionados a cirurgias/procedimentos/Sedação/Anestesia

  • Informar o usuário e/ou família/responsável sobre o risco de queda relacionado ao efeito do sedativo e/ou anestésico;
  • Orientar o usuário e/ou acompanhante a levantar progressivamente (elevar a cabeceira 30°, sentar-se no leito com os pés apoiados no chão por 5 a 10 minutos, antes de sair da cama;
  • Sair do leito acompanhado pela enfermagem;
  • Se o usuário estiver no leito, permanecer com as 4 grades elevadas (pré-cirúrgico e POI);
  • O jejum por longo período deve ser levado em consideração, por exemplo, logo ao acordar ou em pré e pós-operatório;
  • Permanecer ao lado do usuário cirúrgico durante todo o momento de indução e reversão anestésica;
  • Permanecer ao lado da parturiente durante todo o período expulsivo;
  • Monitorar a reposição e os recursos de tração, em mesa cirúrgica, sempre que necessário;
  • Dispor um número adequado de profissionais para transferir o usuário da mesa cirúrgica para a cama, conforme avaliação do enfermeiro;
  • Manter as grades da cama elevadas durante a recuperação do processo anestésico.
OBSERVAÇÃO: Todas as medidas adotadas para previr queda devem ser registradas no prontuário do usuário.
Referências:
  1. ALMEIDA, R.A.R.; ABREU C.C.F, MENDES, A.M.O.C. Quedas em doentes hospitalizados: contributos para uma prática baseada na prevenção. Rev. Enf. Ref.; v.3, n. 2, p. 2163 -72, 2010.
  2. ABREU C; MENDES A; MONTEIRO J; SANTOS F.R. Falls in hospital settings: a longitudinal study. Rev. Lat. Am Enfermagem [online]; v. 20, n.3. p. 597-603, 2012
  3. BARBOSA P; CARVALHO L; SANDRA C. Escala de quedas de Morse. Manual de utilização. Escola Superior de Enfermagem do Porto. V.1, 2015. Disponível em: http://www.esenf.pt/fotos/editor2/i_d/publicacoes/978-989-98443-8-4.pdf. 
  4. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria Nº 2.095, de 24 de setembro de 2013. Aprova os Protocolos Básicos de Segurança do Paciente. 2013. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt2095_24_09_2013.html.&gt;
  5. BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Fiocruz. Programa Nacional de Segurança do Paciente. Protocolo Prevenção de Quedas [Internet]. Rio de Janeiro: ANVISA; 2013
  6. CORREA A.D.; MARQUES I.A.B, MARTINEZ, M.C.; LAURINO, P.S.; LEÃO E.R.; CHIMENTÃO, D.M.N. Implantação de um protocolo para gerenciamento de quedas em hospital: resultados de quatro anos de seguimento. Rev Esc Enferm USP. v. 46, n. 1, p. 67-74, 2012.

Classificação Internacional para a Segurança do Paciente da OMS

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A grande função desta parte da Classificação Internacional para a Segurança do Paciente (CISP) é poder descrever o incidente em uma categoria específica, bem como descrever o que ele causou ao paciente, ou seja, é dar as características que dão o “diagnóstico” do incidente, bem como sua “repercussão clínica”. Sendo assim, aqui estão as duas categorias que são fundamentais quando pensamos no paciente, dentro da CISP.

Incidentes, apenas recordando, são eventos ou circunstâncias que poderiam resultar, ou resultaram, em dano desnecessário ao paciente.

Tipos de Incidente

  • Circunstância de Risco (reportable circumstance): é uma situação em que houve potencial significativo de dano, mas não ocorreu um incidente;
    • Exemplo: a escala de enfermagem de uma UTI está defasada em um determinado plantão.
  • “Quase – erro” (“near-miss”): incidente que não atinge o paciente;
    • Exemplo: uma enfermeira iria colocar uma bolsa de sangue em um paciente homônimo àquele que deveria receber esta bolsa, mas percebe antes de instalar.
  • Incidente sem dano(no harm incident): um evento que ocorreu a um paciente, mas não chegou a resultar em dano;
    • Exemplo: a enfermeira coloca uma bolsa de sangue em um paciente homônimo àquele que deveria receber esta bolsa, mas o sangue é compatível e o paciente não tem reação.
  • Incidente com dano = EVENTO ADVERSO (harmful incident): incidente que resulta em dano para um paciente (danos não intencionais decorrentes da assistência e não relacionadas à evolução natural da doença de base).
    • Exemplo: a enfermeira coloca uma bolsa de sangue em um paciente homônimo àquele que deveria receber esta bolsa, e o paciente desenvolve uma reação febril.

Incidentes de uma natureza comum agrupados por características semelhantes.

Existem 13 tipos de incidente (Tabela 1), que por sua vez, se abrem em sub-grupos que ajudam à entender o que se caracteriza em cada um dos 13 grupos, bem como a detalhar mais a classificação do tipo de incidente, facilitando o agrupamento, a análise e a divulgação.

Tabela 1 – Tipos de Incidente

1 Administração clínica
2 Processo clínico/ Procedimentos
3 Documentação
4 Infecção hospitalar
5 Medicação/ Fluídos endovenosos
6 Hemoderivados
7 Nutrição
8 Gases/ Oxigênio
9 Equipamento médico
10 Comportamento
11 Acidentes com o paciente
12 Estrutura
13 Gerenciamento de recursos/ Organizacional

Desfechos do Paciente

Conceitos que dizem respeito ao impacto sobre o paciente, que é inteiramente ou em parte atribuível a um incidente.

Inclui-se aqui 3 características. As duas primeiras são descritivas, por exemplo, o tipo de dano foi um trauma craniano em uma queda do paciente, o impacto social e econômico pode ser medido em função da sequela que ele teve e do tempo de reabilitação que precisará.

Quanto ao Grau de Dano, este é variável e deve ser visto em função das informações da Tabela 2. Interessante ressaltar aqui que quando lembramos dos grupos de incidentes, as Circunstâncias de Risco, os “Quase-erros” e os Incidentes sem Dano sempre causam NENHUM dano, enquanto que os EVENTOS ADVERSOS devem ser detalhados entre leves, moderados, graves ou responsáveis por óbito.

  • Tipo de Dano
  •  Impacto Social/Econômico
  • Grau de Dano

Tabela 2 – Grau de Dano

NENHUM Nenhum sintoma, ou nenhum sintoma detectado e não foi necessário nenhum tratamento.
LEVE Sintomas leves, perda de função ou danos mínimos ou moderados, mas com duração rápida, e apenas intervenções mínimas sendo necessárias (ex.: observação extra, investigação, revisão de tratamento, tratamento leve).
MODERADO Paciente sintomático, com necessidade de intervenção (ex.: procedimento terapêutico adicional, tratamento adicional), com aumento do tempo de internação, com dano ou perda de função permanente ou de longo prazo.
GRAVE Paciente sintomático, necessidade de intervenção para suporte de vida, ou intervenção clínica/cirúrgica de grande porte, causando diminuição da expectativa de vida, com grande dano ou perda de função permanente ou de longo prazo.
ÓBITO Dentro das probabilidades, em curto prazo o evento causou ou acelerou a morte.

 Tabela 3 – Grau de Dano conforme o grupo de Incidentes

Circunstância de Risco          Nenhum
“Quase-Erro”          Nenhum
Incidente sem Dano          Nenhum
Evento Adverso Leve

Moderado

Grave

Óbito

Tabela 4 – Exemplos de Eventos Adversos conforme o Grau de Dano

Leve Ex.: a enfermeira coloca uma bolsa de sangue em um paciente homônimo àquele que deveria receber esta bolsa, e o paciente desenvolve uma reação alérgica (coceira no corpo), que precisa de uma avaliação de um médico que prescreve uma dose de anti-alérgico, cessando os sintomas.
Moderado Ex.: a enfermeira coloca uma bolsa de sangue em um paciente homônimo àquele que deveria receber esta bolsa, e o paciente desenvolve uma reação alérgica intensa que resulta em mais dois dias de internação para controle dos sintomas, sendo que esses dois dias não eram previstos dentro da causa inicial da internação.
Grave Ex.: a enfermeira coloca uma bolsa de sangue em um paciente homônimo àquele que deveria receber esta bolsa, e o paciente desenvolve uma reação anafilática, que o leva a ir para a UTI sob intubação e ventilação mecânica.
Óbito Ex.: a enfermeira coloca uma bolsa de sangue em um paciente homônimo àquele que deveria receber esta bolsa, e o paciente desenvolve uma reação anafilática, que o leva a ir para a UTI sob intubação e ventilação mecânica. O paciente desenvolve uma pneumonia na UTI e vai a óbito por choque séptico.

Referência:

  1. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS). The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety v1.1. Final Technical Report and Technical Annexes, 2009. Disponível em: http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/en/

Escala de Morse

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A escala de quedas de Morse, criada por Janice Morse em 1985,  é uma escala amplamente utilizada na Enfermagem para avaliar o paciente no que confere o risco de queda. Para a autora, as quedas podem ser:

  1. Quedas acidentais;
  2. Quedas fisiológicas não antecipáveis:  queda em pacientes sem fatores de risco,  ocorrido por fatores fisiológicos como perda de força, convulsões, etc;
  3. Quedas fisiológicas antecipáveis: queda em pacientes com alterações fisiológicas e que apresentam o risco.

A avaliação possui seis itens principais, com opções de respostas e pontuação relacionada. Quanto maior o escore, maior o risco de queda.

  1. Antecedentes de queda;
  2. Diagnóstico secundário;
  3. Deambulação;
  4. Dispositivo intravenoso;
  5. Marcha;
  6. Estado Mental.

A escala de Morse é composta por seis critérios para a avaliação do risco de quedas. Cada critério avaliado recebe uma pontuação que varia de zero a 30 pontos, totalizando um escore de risco, cuja classificação é a seguinte: risco baixo, de 0 – 24; risco médio, de 25 – 44 e risco alto, ≥452.

Escala de Morse e o panorama das queda de pacientes nas instituições

O uso da escala de Morse é  uma importante ferramentas que a Enfermagem pode implementar no seu dia a dia, auxiliando assim na segurança do paciente.

Vários estudos mostram que a queda de pacientes em instituições de saúde podem trazem danos graves, como fraturas, hematomas subdurais e sangramentos, que podem levar ao óbito. Pacientes idosos e neurológicos requerem uma atenção redobrada.

É importante ressaltar que não devemos utilizar a escala de morse isoladamente, ou seja, deve-se instituir um protocolo específico para trabalhar com a prevenção de quedas nas instituições de saúde, sendo a escala de Morse apenas um dos instrumentos.

Fatores de risco para quedas

Os fatores de risco para quedas que devem ser observados incluem:

  • Crianças abaixo de 5 anos e idosos;
  • História anterior de queda;
  • Falta de equilíbrio corporal e marcha alterada;
  • Obesidade severa;
  • Deformidade em membros;
  • Depressão;
  • Comprometimento sensorial relacionada à visão, audição ou tato;
  • Uso de certos medicamentos como antidepressivos, relaxante musculares e benzodiazepínicos;
  • Presença de doenças como acidente vascular encefálico prévio, anemia, convulsão, tontura, hipotensão postural, osteoporose, artrite, entre outros.

Prevenção de quedas

Na instituição de saúde podemos adotar medidas para prevenir quedas dos pacientes.  A seguir, listaremos as principais medidas recomendadas:

  • utilização de pisos antiderrapantes;
  • iluminação adequada;
  • corredores com corrimão e livre de obstáculos;
  • educação dos pacientes e familiares quanto aos riscos;
  • utilizar as escalas de avaliação diária do risco de quedas dos pacientes;
  • utilização de dispositivos de auxílio de deambulação como muletas, cadeiras de roda;
  • alocar pacientes com alto risco de queda próximo ao posto de Enfermagem;
  • entre outros.

Escala de Morse, Enfermagem e indicadores de queda

Através da aplicação de um protocolo de prevenção de quedas e da utilização de instrumentos como a escala de Morse, é possível construirmos indicadores assistenciais nesta temática.

Segundo consta na série da Anvisa Assistência Segura: Uma Reflexão Teórica Aplicada à Prática temos que o “índice de quedas faz parte dos chamados indicadores de segurança do paciente, representativos das estruturas e dos processos assistenciais, sendo fundamental seu acompanhamento para identificar aspectos relevantes das causas de quedas nas instituições” (ANVISA, 2017, p.71).

A queda representa um evento adverso relacionado à assistência, devendo o mesmo ser notificado, atentando aos seguintes itens de caracterização:

  • tipo de queda (tropeçar, escorregar, desmaio, perda do equilíbrio);
  • local de ocorrência;
  • queda envolvendo: berço, cama, cadeira, maca, banheiro, equipamento terapêutico ou diagnóstico, escadas e degraus, etc;
  • turno;
  • presença de acompanhante.

Quais os indicadores de queda?

Os indicadores de queda mais utilizados são:

  • Número de quedas com dano por setor e geral;
  • Número de quedas sem dano por setor e geral;
  • Número de pacientes com alto risco de queda avaliados no período/por setor/geral;
  • Índice de quedas total.

Referência:

  1. Assistência Segura: Uma Reflexão Teórica Aplicada à Prática – Anvisa (2017) e Protocolo de Prevenção de Quedas – Ministério da Saúde (2013).

Escala de Morse

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Conteúdo Atualizado! Revisado e atualizado em 17/10/2026.

Uma queda no hospital pode começar com algo que parece pequeno: o paciente levanta sozinho, tenta chegar ao banheiro e perde o equilíbrio. É justamente por isso que a Escala de Morse é útil na enfermagem: ela organiza seis informações objetivas que ajudam a identificar pacientes com maior risco de queda e direcionar medidas preventivas.

Os 6 itens da Escala de Morse

A versão brasileira da Morse avalia histórico de quedas, diagnóstico secundário, auxílio na deambulação, terapia endovenosa/dispositivo endovenoso, marcha e estado mental. A pontuação máxima é de 125 pontos; quanto maior o resultado, maior o risco identificado pelo instrumento.

Item Pontuação
Histórico de queda: não / sim 0 / 25
Diagnóstico secundário: não / sim 0 / 15
Auxílio na deambulação: nenhum/acamado/auxiliado por profissional / bengala, muleta ou andador / mobiliário ou parede 0 / 15 / 30
Terapia endovenosa ou dispositivo endovenoso 0 / 20
Marcha: normal/sem deambulação/acamado/cadeira de rodas / fraca / comprometida 0 / 10 / 20
Estado mental: orientado quanto à capacidade/limitação / superestima capacidade ou esquece limitações 0 / 15

Como interpretar o resultado

Na versão brasileira validada para adultos hospitalizados, a classificação tradicional considera 0–24 pontos como baixo risco, 25–44 como risco moderado e ≥45 como alto risco. Entretanto, a classificação não deve ser aplicada de maneira automática a qualquer população: estudos de validação mostram que o desempenho e os pontos de corte podem variar conforme o perfil dos pacientes e o ambiente assistencial.

Por isso, o resultado da Morse deve ser interpretado junto à avaliação clínica e ao protocolo de prevenção de quedas da instituição. O próprio protocolo nacional orienta que a avaliação de risco faça parte de um conjunto de medidas voltadas à redução das quedas e dos danos associados.

O detalhe que confunde muita gente

Idade não é um item da Escala de Morse. Um paciente idoso pode apresentar vários fatores que aumentam seu risco de queda, mas sua idade não recebe pontos diretamente na escala. O mesmo raciocínio vale para condições como alteração visual, uso de determinados medicamentos ou hipotensão postural: são fatores clínicos importantes para a avaliação global, mas não devem ser acrescentados arbitrariamente à pontuação da Morse.

Outro cuidado é não confundir auxílio na deambulação com marcha. Um paciente que utiliza bengala, por exemplo, recebe pontuação no item de auxílio; já a avaliação da marcha considera se ela é normal, fraca ou comprometida. São itens diferentes e devem ser pontuados separadamente conforme os critérios da escala.

Morse não substitui avaliação clínica

A escala é uma ferramenta de estratificação, não uma garantia de que determinado paciente cairá ou não cairá. A prevenção precisa considerar também o ambiente, medicamentos, alterações cognitivas, mobilidade, condições clínicas e circunstâncias específicas do paciente. O protocolo nacional atualizado reforça justamente a necessidade de medidas assistenciais organizadas para prevenção e redução dos danos relacionados às quedas.

Cuidados de enfermagem

Após aplicar a Morse, registre o resultado e implemente as medidas previstas no protocolo institucional. Mantenha atenção especial durante transferências, deambulação e uso do banheiro, deixe os itens de uso frequente acessíveis e oriente paciente e acompanhante sobre solicitar ajuda quando necessário.

Também é importante reavaliar o risco quando houver mudança significativa no estado clínico, ocorrência de queda, transferência de setor ou alteração da mobilidade, conforme a rotina institucional. A prevenção precisa acompanhar a condição atual do paciente, e não apenas repetir uma pontuação registrada anteriormente.

Duas situações que fazem diferença na prática

Em uma situação comum de unidade hospitalar, um paciente inicialmente independente passa a receber medicação que provoca sonolência e começa a precisar de ajuda para caminhar até o banheiro. Mesmo que a pontuação anterior da Morse estivesse baixa, a mudança funcional exige nova avaliação e reforço das medidas preventivas. É nesse momento que a observação da enfermagem complementa o instrumento.

Outra situação acontece após uma queda sem lesão aparente. O paciente pode dizer que “está tudo bem” e querer voltar a caminhar sozinho, mas a equipe precisa investigar o evento, reavaliar o risco e identificar o que contribuiu para a queda — como alteração da marcha, necessidade de auxílio, ambiente inadequado ou mudança clínica. A queda também deve ser registrada e notificada de acordo com o fluxo institucional de segurança do paciente.

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Morse = 6 itens e até 125 pontos.

Histórico de queda, diagnóstico secundário, auxílio na deambulação, terapia endovenosa, marcha e estado mental. Na versão brasileira tradicional, ≥45 pontos indica alto risco, mas o protocolo utilizado pelo serviço e a população avaliada devem ser considerados antes de interpretar o resultado.

Resumo para salvar

Escala de Morse: Você Sabe Pontuar?

  • A Escala de Morse possui 6 itens e pontuação máxima de 125 pontos
  • Os seis itens são queda prévia, diagnóstico secundário, auxílio, terapia endovenosa, marcha e estado mental
  • Na versão brasileira tradicional, pontuação ≥45 indica alto risco
  • A Morse deve complementar a avaliação clínica e o protocolo institucional de prevenção de quedas
Enfermagem Ilustrada enfermagemilustrada.com

Referências:

  1. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Prevenção de Quedas. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2026. Atualizado em 23 mar. 2026. Disponível em: Ministério da Saúde – Protocolo de Prevenção de Quedas
  2. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE; AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA; FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ. Protocolo prevenção de quedas. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013. Disponível em: Biblioteca Digital Anvisa
  3. URBANETTO, Janete de Souza et al. Análise da capacidade de predição de risco e validade da Morse Fall Scale versão brasileira. Revista Gaúcha de Enfermagem, Porto Alegre, 2017. Disponível em: SciELO – Morse Fall Scale versão brasileira.
  4. ROSA, Vitor Pena Prazido et al. Validação da Morse Fall Scale – versão brasileira para pessoas idosas institucionalizadas (MFS-B/ILPI). Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia, 2024. Disponível em: SciELO – MFS-B/ILPI.
  5. MORSE, Janice M.; MORSE, Robert M.; TYLKO, Susan J. Development of a scale to identify the fall-prone patient. Canadian Journal on Aging, v. 8, n. 4, p. 366–377, 1989. Disponível em: RIMAS – Morse Fall Scale. 

Escala Humpty Dumpty para Avaliar Quedas Pediátricas

humpty dumpty

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Conteúdo Atualizado! Revisado e atualizado em 16/09/2026.

Na pediatria, o risco de queda pode mudar rapidamente: uma criança que chegou acompanhada, alerta e andando pode passar a precisar de supervisão contínua depois de uma sedação, alteração clínica ou mudança no nível de consciência. É por isso que a avaliação precisa ser repetida, e não apenas registrada na admissão.

Para que serve a Humpty Dumpty?

A Humpty Dumpty Fall Scale (HDFS) é uma ferramenta desenvolvida para avaliar o risco de queda em pacientes pediátricos hospitalizados e orientar medidas preventivas.

A versão original considera sete parâmetros: idade, sexo, diagnóstico, comprometimento cognitivo, fatores ambientais, resposta à cirurgia/sedação/anestesia e uso de medicamentos. Sua pontuação original varia de 7 a 23, com 12 ou mais indicando alto risco. A versão foi posteriormente adaptada e validada para a cultura brasileira. (HILL-RODRIGUEZ et al., 2009; RODRIGUES et al., 2023)

O que mudou na versão 2.0?

Aqui está a principal atualização desta página.

A Humpty Dumpty Fall Scale 2.0 (HDFSv2) retirou os parâmetros sexo e uso de medicamentos e reorganizou a pontuação dos demais componentes. A idade também passou por uma mudança importante: a ponderação foi invertida em relação à escala original, porque a análise dos dados mostrou que a atribuição automática de maior risco aos menores não refletia adequadamente o padrão observado nos hospitais avaliados.

A HDFSv2 trabalha com cinco parâmetros, possui pontuação máxima de 20 e utiliza 12 pontos ou mais como indicação de alto risco. O estudo multicêntrico publicado em 2026 recomendou que instituições que ainda utilizam a versão antiga façam a transição para a versão 2.0, respeitando licenciamento, treinamento e protocolo institucional. (SARIK et al., 2026)

Por isso, uma tabela antiga encontrada na internet não deve ser automaticamente usada como se fosse a versão atual. Não misture os critérios da HDFS original com a HDFSv2.

Como interpretar o resultado?

Na HDFSv2, escores de 5 a 11 pontos correspondem à classificação de baixo risco e 12 pontos ou mais indicam alto risco, conforme o protocolo da versão 2.0.

O resultado não deve ser interpretado isoladamente. A escala é uma ferramenta de triagem e deve ser associada à avaliação clínica, ao ambiente e às condições que podem modificar o risco durante a internação.

Na prática, uma criança pode ter sido classificada como baixo risco pela manhã e apresentar uma pontuação diferente algumas horas depois, após sedação, alteração neurológica ou mudança importante no estado clínico. Nessa situação, repetir a avaliação é mais seguro do que manter automaticamente o resultado anterior.

Quando aplicar a escala?

A avaliação deve fazer parte do processo de admissão e ser repetida conforme o protocolo institucional, especialmente quando houver mudança no estado clínico, no nível de consciência, na mobilidade ou no plano terapêutico.

O estudo brasileiro de adaptação da HDFS original recomendou aplicação na admissão, diariamente e diante de mudanças na complexidade do cuidado. Para instituições que adotarem a HDFSv2, a frequência deve acompanhar o protocolo institucional atualizado e o treinamento específico da ferramenta. (RODRIGUES et al., 2023; SARIK et al., 2026)

Um detalhe que faz diferença no plantão é não esperar uma queda para reconhecer a mudança de risco. Se a criança retorna do centro cirúrgico sonolenta, com acesso venoso, dispositivos e necessidade de auxílio para mobilização, o resultado anterior já pode não representar a condição atual.

Cuidados de enfermagem

A prevenção deve acompanhar o resultado da escala. Entre as medidas estão manter o ambiente organizado, adequar cama e grades à faixa etária e ao risco, orientar familiares e acompanhantes, supervisionar transferências e deambulação e manter os dispositivos assistenciais organizados para não criarem obstáculos.

Em crianças classificadas como alto risco, o cuidado precisa ser intensificado conforme o protocolo institucional, com comunicação da equipe e registro da avaliação e das medidas preventivas adotadas.

Também é importante lembrar que a escala não substitui o julgamento clínico. Uma criança com pontuação baixa ainda pode apresentar uma situação específica que exija precauções adicionais.

Um ponto que costuma confundir

A Humpty Dumpty não é uma escala de gravidade da doença nem uma escala para diagnosticar uma queda. Ela estima risco de queda durante a hospitalização.

Além disso, diferentes versões da ferramenta coexistem na literatura. A HDFS original possui sete parâmetros, enquanto a HDFSv2 apresenta cinco. Para evitar erro de aplicação, a instituição deve identificar claramente qual versão foi adotada e utilizar o instrumento correspondente, sem combinar pontuações de versões diferentes.

Resumo para salvar

Humpty Dumpty na Pediatria

  • Avalia o risco de queda em pacientes pediátricos hospitalizados
  • A versão 2.0 retirou sexo e uso de medicamentos
  • Pontuação de 12 ou mais indica alto risco na HDFSv2
  • A avaliação deve ser repetida quando houver mudança clínica
Enfermagem Ilustrada enfermagemilustrada.com

Referências:

  1. HILL-RODRIGUEZ, Deborah et al. The Humpty Dumpty Falls Scale: a case-control study. Journal for Specialists in Pediatric Nursing, v. 14, n. 1, p. 22-32, 2009.
  2. RODRIGUES, Elke Sandra Alves et al. The Humpty Dumpty Scale: cross-cultural adaptation and validation for Brazilian culture. Acta Paulista de Enfermagem, v. 36, eAPE009332, 2023.
  3. SARIK, Danielle Altares et al. The revised Humpty Dumpty Fall Scale: an update to improve tool performance and predictive validity. Journal of Pediatric Nursing, v. 67, p. 34-37, 2022.
  4. SARIK, Danielle Altares et al. Improving pediatric fall prevention: multicenter validation of the Humpty Dumpty Fall Scale 2.0. Journal of Pediatric Nursing, v. 86, p. 148-153, 2026.