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Uma queda no hospital pode começar com algo que parece pequeno: o paciente levanta sozinho, tenta chegar ao banheiro e perde o equilíbrio. É justamente por isso que a Escala de Morse é útil na enfermagem: ela organiza seis informações objetivas que ajudam a identificar pacientes com maior risco de queda e direcionar medidas preventivas.
Os 6 itens da Escala de Morse
A versão brasileira da Morse avalia histórico de quedas, diagnóstico secundário, auxílio na deambulação, terapia endovenosa/dispositivo endovenoso, marcha e estado mental. A pontuação máxima é de 125 pontos; quanto maior o resultado, maior o risco identificado pelo instrumento.
| Item | Pontuação |
| Histórico de queda: não / sim | 0 / 25 |
| Diagnóstico secundário: não / sim | 0 / 15 |
| Auxílio na deambulação: nenhum/acamado/auxiliado por profissional / bengala, muleta ou andador / mobiliário ou parede | 0 / 15 / 30 |
| Terapia endovenosa ou dispositivo endovenoso | 0 / 20 |
| Marcha: normal/sem deambulação/acamado/cadeira de rodas / fraca / comprometida | 0 / 10 / 20 |
| Estado mental: orientado quanto à capacidade/limitação / superestima capacidade ou esquece limitações | 0 / 15 |
Como interpretar o resultado
Na versão brasileira validada para adultos hospitalizados, a classificação tradicional considera 0–24 pontos como baixo risco, 25–44 como risco moderado e ≥45 como alto risco. Entretanto, a classificação não deve ser aplicada de maneira automática a qualquer população: estudos de validação mostram que o desempenho e os pontos de corte podem variar conforme o perfil dos pacientes e o ambiente assistencial.
Por isso, o resultado da Morse deve ser interpretado junto à avaliação clínica e ao protocolo de prevenção de quedas da instituição. O próprio protocolo nacional orienta que a avaliação de risco faça parte de um conjunto de medidas voltadas à redução das quedas e dos danos associados.
O detalhe que confunde muita gente
Idade não é um item da Escala de Morse. Um paciente idoso pode apresentar vários fatores que aumentam seu risco de queda, mas sua idade não recebe pontos diretamente na escala. O mesmo raciocínio vale para condições como alteração visual, uso de determinados medicamentos ou hipotensão postural: são fatores clínicos importantes para a avaliação global, mas não devem ser acrescentados arbitrariamente à pontuação da Morse.
Outro cuidado é não confundir auxílio na deambulação com marcha. Um paciente que utiliza bengala, por exemplo, recebe pontuação no item de auxílio; já a avaliação da marcha considera se ela é normal, fraca ou comprometida. São itens diferentes e devem ser pontuados separadamente conforme os critérios da escala.
Morse não substitui avaliação clínica
A escala é uma ferramenta de estratificação, não uma garantia de que determinado paciente cairá ou não cairá. A prevenção precisa considerar também o ambiente, medicamentos, alterações cognitivas, mobilidade, condições clínicas e circunstâncias específicas do paciente. O protocolo nacional atualizado reforça justamente a necessidade de medidas assistenciais organizadas para prevenção e redução dos danos relacionados às quedas.
Cuidados de enfermagem
Após aplicar a Morse, registre o resultado e implemente as medidas previstas no protocolo institucional. Mantenha atenção especial durante transferências, deambulação e uso do banheiro, deixe os itens de uso frequente acessíveis e oriente paciente e acompanhante sobre solicitar ajuda quando necessário.
Também é importante reavaliar o risco quando houver mudança significativa no estado clínico, ocorrência de queda, transferência de setor ou alteração da mobilidade, conforme a rotina institucional. A prevenção precisa acompanhar a condição atual do paciente, e não apenas repetir uma pontuação registrada anteriormente.
Duas situações que fazem diferença na prática
Em uma situação comum de unidade hospitalar, um paciente inicialmente independente passa a receber medicação que provoca sonolência e começa a precisar de ajuda para caminhar até o banheiro. Mesmo que a pontuação anterior da Morse estivesse baixa, a mudança funcional exige nova avaliação e reforço das medidas preventivas. É nesse momento que a observação da enfermagem complementa o instrumento.
Outra situação acontece após uma queda sem lesão aparente. O paciente pode dizer que “está tudo bem” e querer voltar a caminhar sozinho, mas a equipe precisa investigar o evento, reavaliar o risco e identificar o que contribuiu para a queda — como alteração da marcha, necessidade de auxílio, ambiente inadequado ou mudança clínica. A queda também deve ser registrada e notificada de acordo com o fluxo institucional de segurança do paciente.
✓ Decore para a Prova Para memorizar para a prova
Morse = 6 itens e até 125 pontos.
Histórico de queda, diagnóstico secundário, auxílio na deambulação, terapia endovenosa, marcha e estado mental. Na versão brasileira tradicional, ≥45 pontos indica alto risco, mas o protocolo utilizado pelo serviço e a população avaliada devem ser considerados antes de interpretar o resultado.
Escala de Morse: Você Sabe Pontuar?
- A Escala de Morse possui 6 itens e pontuação máxima de 125 pontos
- Os seis itens são queda prévia, diagnóstico secundário, auxílio, terapia endovenosa, marcha e estado mental
- Na versão brasileira tradicional, pontuação ≥45 indica alto risco
- A Morse deve complementar a avaliação clínica e o protocolo institucional de prevenção de quedas
Referências:
- BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Prevenção de Quedas. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2026. Atualizado em 23 mar. 2026. Disponível em: Ministério da Saúde – Protocolo de Prevenção de Quedas
- BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE; AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA; FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ. Protocolo prevenção de quedas. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013. Disponível em: Biblioteca Digital Anvisa
- URBANETTO, Janete de Souza et al. Análise da capacidade de predição de risco e validade da Morse Fall Scale versão brasileira. Revista Gaúcha de Enfermagem, Porto Alegre, 2017. Disponível em: SciELO – Morse Fall Scale versão brasileira.
- ROSA, Vitor Pena Prazido et al. Validação da Morse Fall Scale – versão brasileira para pessoas idosas institucionalizadas (MFS-B/ILPI). Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia, 2024. Disponível em: SciELO – MFS-B/ILPI.
- MORSE, Janice M.; MORSE, Robert M.; TYLKO, Susan J. Development of a scale to identify the fall-prone patient. Canadian Journal on Aging, v. 8, n. 4, p. 366–377, 1989. Disponível em: RIMAS – Morse Fall Scale.
Escala Venous International Assessment Revised (VIA-R)
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Christiane Ribeiro
Profissional de enfermagem com experiência na assistência ao paciente crítico adulto em ambiente de terapia intensiva. Une a vivência clínica à inovação digital e criativa, atuando na produção de conteúdos educacionais, ilustração digital e no desenvolvimento web de ferramentas e recursos interativos (PHP, CSS e JavaScript).
É responsável pelo projeto Enfermagem Ilustrada, plataforma de educação em enfermagem criada para facilitar o acesso a conteúdos, conceitos, procedimentos, cálculos e informações úteis para estudantes e profissionais da área.
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