Arquivos SAE - Enfermagem Ilustrada

A anotação de enfermagem é um registro essencial no prontuário do paciente. Ela serve não apenas para documentar a assistência prestada, mas também para garantir a continuidade do cuidado e a segurança do paciente. Além disso, é um instrumento legal e ético que pode ser utilizado como prova documental das ações da equipe de enfermagem.

Para quem está começando a vida acadêmica ou profissional na enfermagem, entender como estruturar uma boa anotação pode parecer desafiador. Pensando nisso, elaboramos este guia completo com a sequência lógica de uma anotação de enfermagem, com exemplos práticos, explicações detalhadas e cuidados que não podem faltar.

Por Que Anotar Tão Detalhadamente? A Importância Além do Óbvio

Você pode se perguntar: “Preciso anotar tudo isso?”. E a resposta é um sonoro sim! A anotação de enfermagem tem múltiplas funções:

Comunicação Efetiva: É o principal meio de comunicação entre a equipe de saúde sobre o paciente. Imagine a passagem de plantão: uma boa anotação permite que o próximo colega compreenda rapidamente o estado do paciente e as intervenções realizadas.
Continuidade do Cuidado: Garante que o cuidado seja sequencial e lógico, sem repetições desnecessárias ou omissões importantes.
Base para o Planejamento: Ajuda a equipe a planejar os próximos passos, adaptar o plano de cuidados e avaliar a eficácia das intervenções.
Documento Legal: Serve como prova legal do cuidado prestado, essencial em caso de auditorias ou processos judiciais.
Pesquisa e Ensino: Contribui para a base de dados para pesquisas e para o ensino de futuros profissionais.

Agora que entendemos a importância, vamos à sequência que pode te ajudar a organizar suas anotações de forma impecável.

Entenda a Sequência

1. Apresenta: condições de entrada, estado geral e físicas observadas

Nesta parte, o profissional descreve como o paciente se apresenta no momento do atendimento. É importante relatar sinais observáveis, como nível de consciência, coloração da pele, presença de lesões, estado nutricional, entre outros.

Condições de entrada (se for admissão ou pós-procedimento): Como o paciente chegou ou como ele está após um evento.
- Exemplo: “Paciente admitido no leito 10, consciente e orientado, pós-operatório imediato de apendicectomia.”
Estado geral: Uma avaliação rápida e abrangente do paciente.
- Exemplo: “Paciente em bom estado geral, lúcido e comunicativo.” ou “Paciente em estado geral regular, sonolento e com queixa de dor.”
Condições físicas apresentadas (ao início do plantão ou momento da anotação): Observações objetivas sobre o corpo do paciente.
- Exemplo: “Pele e mucosas coradas, hidratadas e quentes ao toque. Perfusão periférica de 3 segundos.” ou “Pele pálida e úmida, mucosas descoradas. Presença de cianose em extremidades.”

Outro exemplo prático:
“Paciente admitido a esta unidade de internação, em leito 10, lúcido, orientado, com coloração da pele pálida +/4, hidratado, afebril, acamado, com lesão por pressão estágio II em região sacral.”

Esse tipo de descrição ajuda a equipe a compreender o estado basal do paciente, o que pode orientar condutas e decisões clínicas posteriores.

2. Mantém: dispositivos e condições assistenciais em uso

Aqui são descritos todos os dispositivos que o paciente está utilizando, como cateteres, sondas, drenos, oxigenoterapia, acesso venoso, entre outros. Também é possível relatar se o paciente mantém posicionamento adequado, dieta prescrita, ou qualquer outro aspecto relevante do cuidado.

Dispositivos: Cateteres, sondas, drenos, acessos venosos, etc. Descreva o tipo, local e as condições de cada um.

Exemplo: “Mantendo acesso venoso periférico em dorso da mão direita, sem sinais flogísticos, com SF 0,9% 500 mL correndo em gotejamento rápido.”
Exemplo: “Mantendo sonda vesical de demora com débito urinário claro, em sistema fechado.”
Exemplo: “Mantendo dreno de tórax em hemitórax esquerdo, com débito serossanguinolento em selo d’água sem oscilação.”
Exemplo: “Mantendo sonda nasoenteral em narina esquerda, fixada, sem sinais de irritação.”

Outro exemplo prático:
“Mantém cateter nasal de O₂ a 2L/min, acesso venoso periférico em MSD com jelco 22G funcionante, SNE posicionada, com dieta enteral em gotejamento contínuo sem intercorrências.”

Esse registro mostra o suporte necessário para o paciente e facilita a vigilância desses dispositivos.

3. Refere: queixas e percepções relatadas pelo paciente

Nessa parte, são descritas as queixas espontâneas do paciente ou aquilo que ele verbaliza. É essencial utilizar aspas para destacar as falas do paciente, assegurando a fidelidade da informação.

Queixas, sensações, percepções: O que o paciente verbaliza.

Exemplo: “Paciente refere dor abdominal em quadrante inferior direito, de intensidade 7/10, em facada.”
Exemplo: “Paciente refere náuseas e tontura ao se levantar.”
Exemplo: “Paciente refere que está com sede e com dificuldade para dormir.”

Outro exemplo prático:
“Refere dor abdominal difusa, tipo cólica, intensidade 7 em escala de 0 a 10, iniciada há cerca de 2 horas. Refere também náuseas e ausência de evacuação há 2 dias.”

Esse tipo de anotação contribui para a construção diagnóstica e o planejamento das ações terapêuticas.

4.Procedimentos realizados: todas as ações executadas

Todos os procedimentos de enfermagem realizados devem ser registrados, com clareza, horário, técnica utilizada, materiais empregados e resposta do paciente, se aplicável.

Medicações administradas: Nome, dose, via, horário.
- Exemplo: “Administrado dipirona 500 mg EV conforme prescrição, às 14h.”
Aferição de sinais vitais: Valores e horário.
- Exemplo: “Sinais vitais aferidos às 15h: PA 120×80 mmHg, FC 88 bpm, FR 18 ipm, Tax 37,2°C, SatO2 96% em ar ambiente.”
Higiene e conforto: Banho, troca de roupa, mudança de decúbito.
- Exemplo: “Realizado banho no leito com auxílio, troca de roupa e mudança de decúbito para decúbito lateral esquerdo.”
Curativos: Tipo de curativo, local, condições da ferida.
- Exemplo: “Realizado curativo em ferida operatória abdominal com SF 0,9% e gaze estéril; ferida limpa, sem sinais de infecção, com pequena quantidade de exsudato seroso.”
Coletas de exames: Tipo de exame e horário.
- Exemplo: “Coletada amostra de sangue para hemograma e função renal às 16h, encaminhada ao laboratório.”
Orientações fornecidas: O que você orientou o paciente ou familiar.
- Exemplo: “Orientado paciente e familiar sobre a importância da hidratação e movimentação precoce no pós-operatório.”

Outro exemplo prático:
“Realizada troca de curativo em ferida sacral conforme prescrição médica e protocolo institucional, utilizando técnica asséptica, solução fisiológica 0,9% e cobertura de hidrocolóide. Ferida apresenta bordas regulares, presença de exsudato amarelado em pequena quantidade. Paciente colaborativo durante o procedimento.”

Isso demonstra a execução da assistência e oferece rastreabilidade para auditorias e revisões clínicas.

5. Intercorrências: descrição do evento, sinais e condutas

Sempre que houver algum evento inesperado, como quedas, reações adversas, agravamento do quadro clínico, entre outros, é obrigatório fazer o registro completo com data, hora, sinais/sintomas, condutas adotadas e equipe notificada.

Descrição do fato: O que aconteceu.
- Exemplo: “Às 17h, paciente apresentou episódio de vômito em jato…”
Sinais e sintomas observados: As manifestações clínicas da intercorrência.
- Exemplo: “… com aproximadamente 200 mL de conteúdo alimentar, seguido de palidez e sudorese fria.”
Condutas tomadas: As ações que você tomou em resposta à intercorrência.
- Exemplo: “Oferecido cuba rim, lateralizado decúbito para evitar broncoaspiração, aferido SSVV (PA 90×60 mmHg, FC 110 bpm). Comunicado médico Dr. [nome do médico], que prescreveu antiemético e reavaliação em 30 min. Administrado Ondansetrona 4 mg EV conforme prescrição, às 17h15min.”
Avaliação da resposta: Como o paciente reagiu às suas condutas.
- Exemplo: “Paciente com melhora do quadro, sem novos episódios de vômito até o momento. Mantido em observação.”

Outro exemplo prático:
“Às 15h30, paciente apresentou queda da oximetria para 85%, taquipneia e queixa de dispneia. Realizada aspiração de secreção via cateter nasal, coletado gasometria arterial, notificado médico plantonista. Iniciado O₂ a 3L/min. Saturação aumentou para 92% após intervenção. Permanece em monitoramento.”

A anotação precisa ser objetiva, sem julgamentos ou interpretações subjetivas, focando em fatos.

Cuidados importantes ao anotar:

Use linguagem técnica, clara e objetiva;
Evite abreviações não padronizadas;
Sempre identifique-se com nome completo e registro no COREN;
Registre o horário com precisão;
Não deixe espaços em branco;
Nunca rasure ou utilize corretivo;
Faça a anotação imediatamente após a ação realizada.

A Anotação Completa: Um Exemplo Integrado

Juntando tudo, uma anotação de enfermagem poderia ficar assim:

“14h00 – Paciente admitido no leito 10, consciente e orientado, pós-operatório imediato de apendicectomia. Apresenta-se em bom estado geral, lúcido e comunicativo. Pele e mucosas coradas, hidratadas e quentes ao toque. Perfusão periférica de 3 segundos. Mantém acesso venoso periférico em dorso da mão direita, sem sinais flogísticos, com SF 0,9% 500 mL correndo em gotejamento rápido. Mantém sonda vesical de demora com débito urinário claro, em sistema fechado. Paciente refere dor abdominal em quadrante inferior direito, de intensidade 7/10, em facada. Administrado dipirona 500 mg EV conforme prescrição. Sinais vitais aferidos: PA 120×80 mmHg, FC 88 bpm, FR 18 ipm, Tax 37,2°C, SatO2 96% em ar ambiente. Orientado paciente e familiar sobre a importância da hidratação e movimentação precoce no pós-operatório.

17h00 – Paciente apresentou episódio de vômito em jato, com aproximadamente 200 mL de conteúdo alimentar, seguido de palidez e sudorese fria. Oferecido cuba rim, lateralizado decúbito para evitar broncoaspiração, aferido SSVV: PA 90×60 mmHg, FC 110 bpm. Comunicado médico Dr. [nome do médico], que prescreveu antiemético e reavaliação em 30 min. Administrado Ondansetrona 4 mg EV conforme prescrição, às 17h15min. Paciente com melhora do quadro, sem novos episódios de vômito até o momento. Mantido em observação.

20h00 – Realizado banho no leito com auxílio, troca de roupa e mudança de decúbito para decúbito lateral esquerdo. Realizado curativo em ferida operatória abdominal com SF 0,9% e gaze estéril; ferida limpa, sem sinais de infecção, com pequena quantidade de exsudato seroso. Paciente aceita dieta líquida em pequena quantidade, sem queixas. Mantido confortável.”

A Ponta do Lápis que Salva Vidas: Nossos Cuidados na Anotação

Anotar é um ato de cuidado. Lembre-se sempre de:

Ser Objetivo e Claro: Use termos técnicos, mas evite gírias. Seja direto e evite ambiguidades.
Ser Conciso: Vá direto ao ponto, mas sem omitir informações importantes.
Ser Cronológico: Anote os eventos na ordem em que aconteceram, com horários precisos.
Ser Legível: Sua letra precisa ser clara (ou a digitação, se for eletrônico).
Assinar e Carimbar: Sempre assine e carimbe suas anotações com seu nome completo, categoria profissional e número de registro no conselho.
Nunca Rasurar: Em caso de erro, passe um traço simples sobre o que errou, escreva “erro” e anote corretamente ao lado, datando e assinando. Nunca use corretivo.
Anotar o Que Você Viu e Fez: Baseie suas anotações em observações diretas e intervenções realizadas. Evite interpretações pessoais ou julgamentos.

Dominar a arte da anotação de enfermagem é um passo crucial para sua carreira. Ela é a prova do seu profissionalismo, o elo entre a equipe e a garantia de um cuidado de excelência para o paciente. Pratique, peça feedback e faça da anotação detalhada uma parte inseparável da sua rotina de enfermagem.

Referências:

CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEN). Resolução COFEN nº 358/2009. Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem. Brasília, DF: COFEN, 2009. Disponível em: https://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-3582009_4384.html.
HERMIDA, V. R. et al. Anotações de enfermagem: importância para a qualidade da assistência e segurança do paciente. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 65, n. 4, p. 627-632, jul./ago. 2012. Disponível em: https://www.scielo.br/j/reben/a/36t9V4Y5L9c8B5c9Y6G6p8w/?lang=pt.
POTTER, P. A.; PERRY, A. G.; STOCKERT, P.; HALL, A. Fundamentos de Enfermagem. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017. (Consultar capítulo sobre documentação em enfermagem).

A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é uma metodologia que organiza toda a operacionalização do Processo de Enfermagem. A SAE planeja o trabalho da equipe e os instrumentos que serão utilizados, de acordo com o procedimento que será realizado.

Segundo a Resolução do Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) nº 358/2009, que dispõe sobre esse instrumento, ele deve ser implementado em todas as instituições de saúde em que exista serviço de enfermagem, nos setores público e privado.

O que é a sistematização da assistência de enfermagem?

A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é uma metodologia desenvolvida a partir da prática do enfermeiro para sustentar a gestão e o cuidado no processo de enfermagem. O método é organizado em cinco etapas, que ajudam a fortalecer o julgamento e a tomada de decisão clínica assistencial do profissional de enfermagem.

Dessa forma, o profissional consegue agir de acordo com a priorização, a delegação, gestão do tempo e contextualização do ambiente cultural do cuidado prestado.

Com a utilização dessa metodologia, é possível analisar as informações obtidas, definir padrões e resultados decorrentes das condutas definidas. Lembrando que, todos esses dados deverão ser devidamente registrados no prontuário do paciente.

O processo é organizado em cinco etapas relacionadas, interdependentes e recorrentes. Para entender melhor, vamos explicar a seguir como funciona a metodologia.

As Etapas do Processo

1. Coleta de dados de Enfermagem ou Histórico de Enfermagem

O primeiro passo para o atendimento de um paciente é a busca por informações básicas que irão definir os cuidados da equipe de enfermagem. A etapa faz parte de um processo deliberado, sistemático e contínuo, na qual haverá a coleta de dados. As informações podem ser passadas pelo próprio paciente, pela família ou então, por outras pessoas envolvidas.

Assim, as informações proporcionarão maior precisão de dados ao Processo de Enfermagem dentro da abordagem da SAE. Nesse momento, são abordadas as informações sobre alergias, histórico de doenças e até mesmo questões psicossociais, como, por exemplo, a religião, que pode alterar de forma contundente os cuidados prestados ao paciente.

O processo pode ser otimizado com a utilização de Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP), com formulários específicos que direcionam o questionamento da enfermeira e o registro online dos dados, que podem ser acessados por todos da instituição, inclusive de forma remota. Dessa forma, é possível realizar as intervenções necessárias para prestação dos cuidados ao paciente, com maior segurança e agilidade.

2. Diagnóstico de Enfermagem

O diagnóstico de enfermagem é o processo de interpretação e agrupamento dos dados coletados. Essa etapa conduz a tomada de decisão sobre os diagnósticos de enfermagem, que irão representar as ações e intervenções, para alcançar os resultados esperados.

Para isso, utilizam-se bibliografias específicas que possuem a taxonomia adequada, definições e causas prováveis dos problemas levantados no histórico de enfermagem. Dessa forma, se faz a elaboração de um plano assistencial adequado e único para cada pessoa. Portanto, tudo que for definido deve ser registrado no prontuário do paciente, revisitado e atualizado sempre que necessário.

3. Planejamento de Enfermagem

De acordo com a SAE, que organiza o trabalho profissional quanto ao método, pessoal e instrumentos, a ideia é que os enfermeiros possam atuar para prevenir, controlar ou resolver os problemas de saúde.

No planejamento de enfermagem, são determinados os resultados esperados e quais ações serão necessárias. Isso será realizado a partir dos dados coletados e diagnósticos de enfermagem com base dos momentos de saúde do paciente e suas intervenções. São informações que, igualmente, devem ser registradas no prontuário do paciente, incluindo as prescrições checadas e o registro das ações que foram executadas, por exemplo.

4. Implementação

Em seguida, a partir das informações obtidas e focadas na abordagem da SAE, a equipe realizará as ações ou intervenções determinadas na etapa do Planejamento de Enfermagem.

São atividades que podem ir desde uma administração de medicação até auxiliar ou realizar cuidados específicos, como os de higiene pessoal do paciente, ou mensurar sinais vitais específicos e acrescentá-los no prontuário, por exemplo.

5. Avaliação de Enfermagem (Evolução)

Por fim, a equipe de enfermagem irá registrar os dados no Prontuário do Paciente de forma deliberada, sistemática e contínua. Nele, deverá ser registrado a evolução do paciente para determinar se as ações ou intervenções de enfermagem alcançaram o resultado esperado.

Com essas informações, a enfermeira terá como verificar a necessidade de mudanças ou adaptações nas etapas do Processo de Enfermagem. Além de proporcionar informações que irão auxiliar as demais equipes multidisciplinares na tomada de decisão de condutas, como no próprio processo de alta.