Avaliações Gerais

Tríades Clássicas Médicas

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Na vasta e complexa área da medicina, as tríades clássicas emergem como conjuntos de sinais e sintomas que, quando presentes em conjunto, apontam para uma determinada condição médica.

Essas associações, estabelecidas por médicos e pesquisadores ao longo dos anos, servem como ferramentas valiosas para o diagnóstico diferencial e o direcionamento do tratamento. Neste artigo, exploraremos as principais tríades clássicas, seus componentes e a importância dos cuidados de enfermagem nesse contexto.

O que são as Tríades Clássicas?

As tríades clássicas são combinações de três sinais ou sintomas que, quando ocorrem simultaneamente, sugerem fortemente a presença de uma determinada doença ou condição.

Essas associações foram observadas repetidamente em pacientes e, ao longo do tempo, se tornaram conhecidas como “tríades”. É importante ressaltar que a presença de uma tríade não confirma o diagnóstico, mas serve como um guia para investigações adicionais.

Principais Tríades Clássicas e seus Componentes

Tríade de Beck

Caracterizada por hipotensão arterial, distensão das veias jugulares e diminuição dos sons cardíacos, a tríade de Beck é fortemente sugestiva de tamponamento cardíaco.

Tríade de Cushing

Composta por hipertensão arterial, bradicardia e respiração irregular, a tríade de Cushing é um sinal de aumento da pressão intracraniana.

Tríade de Virchow

Relacionada à formação de trombos, a tríade de Virchow engloba lesão endotelial, estase sanguínea e hipercoagulabilidade.

Tríade de Charcot

Caracterizada por dor abdominal na região do hipocôndrio direito, icterícia e febre, a tríade de Charcot é sugestiva de colecistite aguda.

Tríade de Dieulafoy

Composta por hematêmese, melena e história de episódios prévios de sangramento, a tríade de Dieulafoy é associada a úlceras arteriais do estômago.

Tríade de Hutchinson

Caracterizada por ceratite intersticial, surdez e dentes em forma de cinzel, a tríade de Hutchinson é um sinal clássico de sífilis congênita.

Tríade de Horner

Composta por miose, ptose palpebral e anidrose facial, a tríade de Horner indica interrupção das fibras simpáticas para o olho.

Cuidados de Enfermagem nas Tríades Clássicas

O papel do enfermeiro é fundamental no cuidado de pacientes com suspeita de alguma das tríades clássicas. As principais ações incluem:

  • Monitorização: Realizar monitorização contínua dos sinais vitais, como pressão arterial, frequência cardíaca e frequência respiratória.
  • Coleta de dados: Obter um histórico completo do paciente, incluindo queixas, fatores de risco e medicamentos em uso.
  • Exames complementares: Colaborar com a equipe médica na coleta de exames laboratoriais e de imagem.
  • Administração de medicamentos: Administrar medicamentos prescritos pelo médico, como anti-hipertensivos, analgésicos e antibióticos.
  • Educação: Orientar o paciente e seus familiares sobre a importância do tratamento e as medidas preventivas.
  • Suporte emocional: Oferecer apoio emocional ao paciente e à família, auxiliando-os a lidar com a situação.

As tríades clássicas são ferramentas valiosas para o diagnóstico clínico, auxiliando os profissionais de saúde a identificar rapidamente condições médicas graves e direcionar o tratamento de forma adequada.

O enfermeiro, como membro fundamental da equipe de saúde, desempenha um papel crucial na assistência a esses pacientes, realizando a monitorização dos sinais vitais, coletando dados e colaborando com o médico no diagnóstico e tratamento.

Referências:

  1. Semiologia Médica – Celmo Celeno Porto – 7ª Edição. 2013. Editora Guanabara Koogan.

  2. Semiologia Médica – José Rodolfo Rocco. 1º Edição. 2010. Editora Elsevier.

Perímetro Cefálico (PC)

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O perímetro cefálico (PC) é uma medida simples, mas fundamental, que consiste em circundar a cabeça de uma pessoa com uma fita métrica para determinar sua circunferência. Essa medida é especialmente importante nos primeiros anos de vida, pois reflete o tamanho e o crescimento do cérebro.

Por que o Perímetro Cefálico é Importante?

  • Crescimento cerebral: O cérebro de um bebê cresce rapidamente nos primeiros meses e anos de vida. O perímetro cefálico acompanha esse crescimento, fornecendo uma indicação visual de se o cérebro está se desenvolvendo adequadamente.
  • Detecção precoce de problemas: Desvios significativos no perímetro cefálico podem sinalizar condições médicas como microcefalia (cabeça pequena) ou macrocefalia (cabeça grande), que podem estar associadas a diversos problemas de saúde.
  • Monitoramento do desenvolvimento: O acompanhamento regular do perímetro cefálico permite aos médicos monitorar o crescimento da criança e identificar quaisquer desvios precocemente.

Medidas

A medida do perímetro cefálico é realizada da seguinte forma:

  1. Posição: A criança deve estar deitada em uma superfície plana e firme, com a cabeça em posição neutra.
  2. Fita métrica: Uma fita métrica flexível é colocada ao redor da cabeça, passando pela parte mais proeminente da testa (acima das sobrancelhas) e pela parte mais proeminente da nuca.
  3. Leitura: A medida é obtida no ponto em que a fita se encontra.

Tabela de Medidas

Sexo Meninas Meninos
Idade Medida em Centímetros Medida em Centímetros
Ao nascer 31,5 a 36,2 31,9 a 37
1 mês 34,2 a 38,9 34,9 a 39,6
2 meses 35,8 a 40,7 36,8 a 41,5
3 meses 37,1 a 42 38,1 a 42,9
4 meses 38,1 a 43,1 39,2 a 44
5 meses 38,9 a 44 40,1 a 45
6 meses 39,6 a 44,8 40,9 a 45,8
7 meses 40,2 a 45,4 41,5 a 46,4
8 meses 40,7 a 46 42 a 47
9 meses 41,2 a 46,5 42,5 a 47,5
10 meses 41,5 a 46,9 42,9 a 47,9
11 meses 41,9 a 47,3 43,2 a 48,3
1 ano 42,2 a 47,6 43,5 a 48,6
1 ano e 1 mês 42,4 a 47,9 43,8 a 48,9
1 ano e 2 meses 42,7 a 48,2 44 a 49,2
1 ano e 3 meses 42,9 a 48,4 44,2 a 49,4
1 ano e 4 meses 43,1 a 48,6 44,4 a 49,6
1 ano e 5 meses 43,3 a 48,8 44,6 a 49,8
1 ano e 6 meses 43,5 a 49 44,7 a 50
1 ano e 7 meses 43,6 a 49,2 44,9 a 50,2
1 ano e 8 meses 43,8 a 49,4 45 a 50,4
1 ano e 9 meses 44 a 49,5 45,2 a 50,5
1 ano e 10 meses 44,1 a 49,7 45,3 a 50,7
1 ano e 11 meses 44,3 a 49,8 45,4 a 50,8
2 anos 44,4 a 50 45,5 a 51
2 anos e 1 mês 44,5 a 50,1 45,6 a 51,1
2 anos e 2 meses 44,7 a 50,3 45,8 a 51,2
2 anos e 3 meses 44,8 a 50,4 45,9 a 51,4
2 anos e 4 meses 44,9 a 50,5 46 a 51,5
2 anos e 5 meses 45 a 50,6 46,1 a 51,6
2 anos e 6 meses 45,1 a 50,7 46,1 a 51,7
2 anos e 7 meses 45,2 a 50,9 46,2 a 51,8
2 anos e 8 meses 45,3 a 51 46,3 a 51,9
2 anos e 9 meses 45,4 a 51,1 46,4 a 52
2 anos e 10 meses 45,5 a 51,2 46,5 a 52,1
2 anos e 11 meses 45,6 a 51,2 46,6 a 52,2
3 anos 45,7 a 51,3 46,6 a 52,3
3 anos e 1 mês 45,8 a 51,4 46,7 a 52,4
3 anos e 2 meses 45,8 a 51,5 46,8 a 52,5
3 anos e 3 meses 45,9 a 51,6 46,8 a 52,5
3 anos e 4 meses 46 a 51,7 46,9 a 52,6
3 anos e 5 meses 46,1 a 51,7 46,9 a 52,7
3 anos e 6 meses 46,1 a 51,8 47 a 52,8
3 anos e 7 meses 46,2 a 51,9 47 a 52,8
3 anos e 8 meses 46,3 a 51,9 47,1 a 52,9
3 anos e 9 meses 46,3 a 52 47,1 a 53
3 anos e 10 meses 46,4 a 52,1 47,2 a 53
3 anos e 11 meses 46,4 a 52,1 47,2 a 53,1
4 anos 46,5 a 52,2 47,3 a 53,1
4 anos e 1 mês 46,5 a 52,2 47,3 a 53,2
4 anos e 2 meses 46,6 a 52,3 47,4 a 53,2
4 anos e 3 meses 46,7 a 52,3 47,4 a 53,3
4 anos e 4 meses 46,7 a 52,4 47,5 a 53,4
4 anos e 5 meses 46,8 a 52,4 47,5 a 53,4
4 anos e 6 meses 46,8 a 52,5 47,5 a 53,5
4 anos e 7 meses 46,9 a 52,5 47,6 a 53,5
4 anos e 8 meses 46,9 a 52,6 47,6 a 53,5
4 anos e 9 meses 46,9 a 52,6 47,6 a 53,6
4 anos e 10 meses 47 a 52,7 47,7 a 53,6
4 anos e 11 meses 47 a 52,7 47,7 a 53,7
5 anos 47,1 a 52,8 47,7 a 53,7

Quando o Perímetro Cefálico Deve Ser Medido?

O perímetro cefálico é medido regularmente nos primeiros anos de vida, especialmente nas consultas de puericultura. É importante seguir as orientações do pediatra para realizar essa medida.

Fatores que Podem Influenciar o Perímetro Cefálico

  • Genética: A genética desempenha um papel importante no tamanho da cabeça.
  • Nutrição: Uma nutrição adequada é essencial para o crescimento cerebral e, consequentemente, para o perímetro cefálico.
  • Doenças: Algumas doenças podem afetar o crescimento cerebral e, consequentemente, o perímetro cefálico.

Cuidados de Enfermagem na Medição do Perímetro Cefálico

  1. Preparo do material:
    • Fita métrica flexível e inextensível.
    • Caneta para anotar a medida.
    • Gráfico de crescimento infantil.
    • Prontuário do paciente.
  2. Posicionamento da criança:
    • A criança deve estar deitada em uma superfície plana e firme, com a cabeça em posição neutra.
    • O enfermeiro deve certificar-se de que a criança está relaxada.
  3. Técnica de medição:
    • A fita métrica deve ser passada pela parte mais proeminente da testa (acima das sobrancelhas) e pela parte mais proeminente da nuca, circundando a cabeça.
    • A fita deve ser ajustada de forma confortável, mas sem apertar.
    • A medida deve ser realizada duas vezes e a média dos valores deve ser registrada.
  4. Registro:
    • Anotar a medida obtida no prontuário do paciente, juntamente com a data da medição.
    • Comparar o valor obtido com o gráfico de crescimento infantil para verificar se está dentro dos parâmetros de normalidade.
  5. Comunicação:
    • Informar a mãe ou responsável sobre o resultado da medida e a importância de acompanhar o crescimento da criança.
    • Em caso de desvios, orientar a procurar o pediatra para avaliação e acompanhamento.

Interpretação dos Resultados

A interpretação dos resultados da medida do perímetro cefálico deve ser realizada em conjunto com outros dados clínicos e com o auxílio de um gráfico de crescimento. Desvios significativos podem indicar a necessidade de investigação mais aprofundada.

Quais as principais causas de alterações no perímetro cefálico?

  • Microcefalia: Pode ser causada por infecções congênitas, como a Zika, ou por distúrbios genéticos.
  • Macrocefalia: Pode estar associada a hidrocefalia, tumores cerebrais ou outras condições neurológicas.
  • Outras causas: Desnutrição, prematuridade e síndromes genéticas também podem influenciar o crescimento da cabeça.

Observação: É fundamental que o enfermeiro esteja atento a qualquer sinal de alerta durante a avaliação da criança, como fontanelas abauladas ou deprimidas, irritabilidade, vômitos e convulsões.

Referências:

  1. MARCONDES, E.; YUNES, J. PERÍMETRO CEFÁLICO EM CRIANÇAS ATÉ TRÊS ANOS DE IDADE. INFLUÊNCIA DE FATORES SOCIOECONÔMICOS. SciELO [SNIPPET],, p. 1-9, 1973.
  2. Macchiaverni, L. M. L., & Barros Filho, A. A. (1998). Perímetro cefálico: Por que medir sempre. Revista de Medicina de Ribeirão Preto, 31(5), 595-609.
  3. Sociedade Brasileira de Pediatria

Focos de Ausculta Cardíaca

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Os focos de ausculta cardíaca são pontos específicos da parede torácica anterior onde se ouvem com maior intensidade os sons produzidos pelas valvas cardíacas ao se abrirem e fecharem durante o ciclo cardíaco. Ao auscultar nesses pontos, o médico pode identificar alterações nos sons cardíacos, que podem ser um sinal de diversas doenças cardíacas.

Quais são os principais focos de ausculta?

Existem cinco focos de ausculta cardíacos principais:

  1. Foco mitral: Localizado no 5º espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular, corresponde ao ictus cordis. É o local onde melhor se ouvem os sons da valva mitral.
  2. Foco tricúspide: Situado na base do apêndice xifóide ligeiramente para a esquerda. É o local ideal para auscultar os sons da valva tricúspide.
  3. Foco aórtico: Localizado no 2º espaço intercostal direito, junto ao esterno. É o ponto onde se ouvem os sons da valva aórtica.
  4. Foco pulmonar: Situado no 2º espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno. É o local onde se ouvem os sons da valva pulmonar.
  5. Foco aórtico acessório (ponto de Erb): Localizado no 3º espaço intercostal esquerdo, próximo à borda esternal. É um ponto adicional onde se podem ouvir melhor as alterações da valva aórtica.

Por que é importante auscultar os focos cardíacos?

A ausculta cardíaca é um exame fundamental para a avaliação do sistema cardiovascular. Através dela, o médico pode:

  • Identificar as bulhas cardíacas: As bulhas cardíacas são sons produzidos pelo fechamento das valvas cardíacas. Alterações nas bulhas podem indicar problemas nas valvas ou no músculo cardíaco.
  • Detectar sopros cardíacos: Sopros são ruídos anormais causados pelo turbilhonamento do sangue dentro do coração. Eles podem indicar a presença de valvulopatias, defeitos congênitos do coração ou outras doenças cardíacas.
  • Acompanhar a evolução de doenças cardíacas: A ausculta cardíaca permite acompanhar a evolução de doenças cardíacas e avaliar a eficácia do tratamento.

O que pode alterar os sons cardíacos?

Diversos fatores podem alterar os sons cardíacos, como:

  • Doenças cardíacas: Valvulopatias, cardiomiopatias, defeitos congênitos do coração.
  • Alterações na frequência cardíaca: Taquicardia, bradicardia.
  • Alterações na pressão arterial: Hipertensão, hipotensão.
  • Posição do paciente: A posição do paciente pode influenciar a intensidade dos sons cardíacos.
  • Presença de líquidos no pericárdio: Pericardite.

Referências:

  1. Macedo, J. L. S. de ., Santos Neto, L., & Macedo, V.. (1994). A IMPORTÂNCIA CLÍNICA DOS ACHADOS DO EXAME FÍSICO DO APARELHO CARDIOVASCULAR. Revista Brasileira De Educação Médica, 18(2), 55–60. https://doi.org/10.1590/1981-5271v18.2-002

Abdômen Inocente: Entenda este termo!

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Abdômen inocente é um termo utilizado na área médica para descrever um exame físico abdominal que não apresenta sinais de doença ou anormalidades. Em outras palavras, quando um médico examina o abdômen de um paciente e não encontra dor, rigidez, massas, ou outros sinais de inflamação ou doença, ele pode descrever o exame como “abdômen inocente”.

O que isso significa na prática?

  • Ausência de sinais de alerta: Não há indícios de apendicite, úlcera perfurada, obstrução intestinal ou outras condições que causariam dor abdominal, inchaço ou sensibilidade.
  • Exame físico normal: O médico não palpa órgãos aumentados, não identifica massas e não provoca dor ao pressionar a região abdominal.
  • Ruídos intestinais normais: Os ruídos produzidos pela movimentação dos gases e líquidos no intestino são audíveis e normais.

É importante ressaltar que:

  • Não é sinônimo de ausência de doença: Um abdômen inocente não garante que o paciente esteja completamente saudável. Algumas doenças podem não apresentar sintomas abdominais ou podem ter sintomas mais sutis.
  • É um achado preliminar: O diagnóstico médico se baseia em uma combinação de fatores, incluindo a história clínica do paciente, os resultados de exames complementares (como exames de sangue, imagem) e a avaliação de outros sistemas do corpo.

Quando o termo é usado?

O termo “abdômen inocente” é comumente utilizado em:

  • Relatórios médicos: Para descrever o resultado de um exame físico abdominal.
  • Histórias clínicas: Para documentar a ausência de sinais de doença abdominal.
  • Emergências médicas: Para diferenciar casos de dor abdominal aguda que exigem investigação imediata daqueles que podem ter causas mais benignas.

Conclusão

“Abdômen inocente” é um termo que indica um exame físico abdominal normal, sem sinais de doença. No entanto, é fundamental lembrar que este achado deve ser interpretado em conjunto com outros dados clínicos para chegar a um diagnóstico preciso.

Referência:

  1. Dra. Daniela Bouzas

Sinal de Homans

O sinal de Homans é um sinal médico de desconforto ou dor na panturrilha após dorsiflexão passiva do pé. É causado por uma trombose das veias profundas da perna (trombose venosa profunda). Recebe este nome em homenagem ao médico americano John Homans.

No Sinal de Homans, o examinador faz um movimento de dorsiflexão do pé para avaliação realizada no membro inferior.

Em geral, quando a dor é positiva, o paciente refere dor na panturrilha. Contudo,é válido ressaltar que o diagnóstico deve ser corroborado por outros sinais e sintomas e exames específicos, pois esse sinal não é diagnóstico definitivo de tromboflebite, já que a dor relatada também pode ser causada por estiramento muscular.

Referências:

  1. Lopes, AC et al. Tratado de Clínica Médica. 3a ed. São Paulo: Roca, 2016.
  2. Longo, DL et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19th ed. New York:McGraw-Hill, 2015.
  3. Medicina de emergências: abordagem prática / Herlon Saraiva Martins, Rodrigo Antonio Brandão Neto, lrineu Tadeu Velasco. –11. ed. rev. e atual. — Barueri, SP: Manole, 2017.
  4. Medicina de emergência: revisão rápida / editores Herlon Martins…[et al.]. – Barueri, SP: Manole, 2017.

Percussão Abdominal, Como Interpretar os Sons

sons da percussão abdominal

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Conteúdo Atualizado! Revisado e atualizado em 15/09/2026.

Um erro comum ao estudar semiologia abdominal é decorar “timpanismo = gás” e “macicez = líquido” como se cada som fechasse um diagnóstico. Na prática, a percussão funciona melhor como uma peça do exame físico, ajudando a localizar áreas com ar, líquido ou tecido mais denso e direcionando o que deve ser investigado a seguir.

O que a percussão abdominal avalia?

A percussão permite analisar a qualidade do som produzido pela parede abdominal e pelas estruturas abaixo dela. O achado mais comum é o som timpânico, relacionado principalmente à presença de gás no estômago e nas alças intestinais. Áreas sobre órgãos sólidos, massas ou líquido tendem a produzir macicez.

Som timpânico

É um som mais claro, semelhante ao produzido ao percutir uma cavidade contendo ar. Pode ser encontrado normalmente sobre grande parte do abdome devido ao gás presente no trato gastrointestinal.

Portanto, encontrar timpanismo em vários quadrantes não significa, por si só, que exista uma alteração. O padrão precisa ser relacionado à distensão, dor, ruídos intestinais e demais achados do exame.

Som hipertimpânico

O hipertimpanismo é uma variação mais intensa do timpanismo e pode aparecer quando há maior quantidade de ar ou distensão de alças. Não deve ser usado isoladamente para diagnosticar obstrução intestinal, porque diferentes situações podem alterar a distribuição de gás no abdome.

Se um paciente apresenta abdome progressivamente distendido, dor, vômitos e alteração do padrão clínico, o achado ganha outro significado e merece investigação conjunta.

Som maciço

A macicez é um som mais abafado, encontrado normalmente sobre estruturas com maior densidade, como o fígado. Também pode surgir sobre áreas ocupadas por líquido ou determinadas massas.

Durante o exame, uma área de macicez deve ser interpretada conforme sua localização e extensão. A percussão também pode ajudar na estimativa do tamanho hepático e na avaliação de possíveis alterações esplênicas.

Som submaciço

O submaciço é um achado intermediário entre o timpanismo e a macicez. Ele pode ocorrer na transição entre estruturas com diferentes densidades, mas sua interpretação isolada tem pouca utilidade para definir uma doença específica.

Por isso, é mais seguro descrever onde o som foi encontrado e como ele se distribui, em vez de transformar automaticamente o achado em diagnóstico.

Macicez móvel e suspeita de ascite

Quando existe suspeita de líquido livre na cavidade abdominal, a macicez móvel pode ser pesquisada. O paciente é examinado inicialmente em decúbito dorsal e, depois, colocado em decúbito lateral; se a área de macicez mudar de posição, isso sugere líquido livre que se deslocou pela gravidade.

Esse é um daqueles detalhes que fazem diferença na prática. Um paciente com abdome aumentado e flancos abaulados pode apresentar timpanismo mais central e macicez nas regiões laterais. Quando a posição do paciente modifica o limite da macicez, o achado passa a ter uma informação clínica diferente daquela obtida em uma única percussão.

Uma situação que ilustra bem esse detalhe: um paciente com abdome bastante distendido chegou para avaliação, e à primeira percussão o som parecia uniformemente timpânico em quase todo o abdome — o que, isoladamente, sugeriria só gás. Foi só ao reposicionar o paciente em decúbito lateral, repetindo a percussão, que a área de macicez “andou” para a região mais baixa, revelando líquido livre que não tinha ficado evidente na primeira avaliação em decúbito dorsal. Esse tipo de achado reforça por que a pesquisa de macicez móvel vale o tempo extra: um único momento de percussão pode passar despercebido, mas comparar as duas posições muda completamente a interpretação.

Como realizar a percussão

Com o paciente em posição adequada e o abdome exposto de forma respeitosa, utiliza-se a percussão indireta, mantendo o dedo da mão não dominante apoiado sobre a parede abdominal e realizando golpes rápidos com o dedo da mão dominante.

Uma abordagem sistemática pode começar pelo quadrante inferior direito e seguir pelos demais quadrantes, comparando os sons encontrados. O objetivo não é apenas “escutar o barulho”, mas reconhecer qual é o padrão predominante e onde ele muda.

Na rotina assistencial, é comum o estudante encontrar um abdome predominantemente timpânico e ficar procurando um som “perfeito” em cada quadrante. O mais útil é perceber a distribuição geral e identificar alterações localizadas, sempre relacionando o resultado aos demais componentes do exame.

Cuidados de enfermagem

A percussão deve ser realizada com o paciente confortável, preservando privacidade e explicando previamente o procedimento. Observe também dor, defesa abdominal, distensão, assimetrias e mudanças em relação a avaliações anteriores.

Registre os achados de maneira objetiva, indicando a região examinada e o padrão observado. Alterações associadas a dor intensa, distensão progressiva, vômitos, ausência de eliminação de gases ou fezes, sinais de irritação peritoneal ou deterioração clínica devem ser comunicadas e avaliadas dentro do contexto do paciente.

O ponto principal para quem está estudando é simples: timpanismo e macicez são achados do exame, não diagnósticos isolados. A qualidade da avaliação está em reconhecer o padrão, comparar regiões e juntar a percussão aos outros dados da semiologia abdominal.

Resumo para salvar

Percussão Abdominal

  • Timpanismo é comum sobre áreas com gás
  • Hipertimpanismo pode ocorrer com aumento de ar e distensão
  • Macicez pode aparecer sobre órgãos sólidos, líquido ou massas
  • Macicez móvel pode auxiliar na pesquisa de ascite
Enfermagem Ilustrada enfermagemilustrada.com

Referências:

  1. JARVIS, Carolyn. Physical examination & health assessment. 9. ed. St. Louis: Elsevier, 2024.
  2. TORONTO METROPOLITAN UNIVERSITY. Abdomen – Percussion – Introduction to Health Assessment for the Nursing Professional. Toronto: Toronto Metropolitan University, 2024. Disponível em: TMU — Abdominal Percussion.
  3. MERCK MANUALS. Evaluation of the Gastrointestinal Patient. Rahway: Merck & Co. Disponível em: Merck Manual — Evaluation of the Gastrointestinal Patient.
  4. STATPEARLS. Abdominal Examination. Treasure Island: StatPearls Publishing, 2025. Disponível em: NCBI Bookshelf — Abdominal Examination.
  5. STATPEARLS. Acute Abdomen. Treasure Island: StatPearls Publishing. Disponível em: NCBI Bookshelf — Acute Abdomen. 

Cuidados com os Estomas Intestinais e Urinários

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Um estoma ou ostomia é uma abertura cirúrgica realizada para construção de um novo trajeto localizado no abdômen para saída de fezes e urina. Quando é realizada no intestino grosso, chamamos de COLOSTOMIA. Dependendo do lugar onde é feita, a frequência de evacuações e a consistência das fezes ficam diferentes.

Quando a cirugia é realizada no intestino delgado (fino), chamamos de ILEOSTOMIA. Neste tipo de estomia as fezes são inicialmente líquidas e passam a ser semi-pastosas depois de um período de adaptação. Pode funcionar (sair fezes) várias vezes ao dia.

Chamamos de UROSTOMIA quando é colocado um estoma para saída de urina. A urina sai continuamente, ou seja, sem interrupção.

Quais são os tipos de coletores?

Basicamente, podem ser de dois tipos:

  • INTESTINAIS: coletam fezes;
  • URINÁRIOS: coletam urina.

Há diversos tipos de coletores para atender melhor às diferentes necessidades e tamanhos de estomas. A escolha do tipo de coletor adequado para cada um deverá ser feita juntamente com o estomaterapeuta, e dependerá dos modelos disponíveis na unidade onde você está sendo atendido.

Cuidados e Avaliações com portadores de estomias

  • Use sempre equipamento coletor (bolsa) adequado ao seu tipo de estoma (intestinal ou urológico), de acordo com as orientações e indicações do profissional especializado
    (Estomaterapeuta);
  • Certifique-se de que o tamanho que foi recortado no coletor está correto. O orifício de abertura de seu coletor deve ser igual ao tamanho de seu estoma;
  • Guarde seus coletores de reserva em lugar arejado, limpo, seco e fora do alcance da luz solar, sem dobrá-los;

Quando esvaziar o coletor?

Isto dependerá do tipo de estomia que você tem:

  • Coletores para ileostomias e urostomias (urina) deverão ser esvaziados quando estiverem com pelo menos 1/3 de seu espaço preenchido. É necessário esvaziar constantemente para que ele não fique pesado e descole da pele;
  • Coletores para colostomias (fezes) devem ser esvaziados sempre que necessário, conforme a necessidade do usuário. Você poderá utilizar pequena quantidade de água sem
    pressão, conforme orientação do Estomaterapeuta;
  • Não esqueça de colocar o clamp, espécie de clipe com fechamento, com segurança após o esvaziamento. No caso do coletor de urina, verificar se o “bico” (válvula de escoamento) está fechado;

Para tomar banho preciso tirar o coletor?

Não. Se desejar, proteja o coletor usando um plástico e fitas adesivas durante o banho. Isto vai garantir maior durabilidade e integridade da pele ao redor do estoma.

Quando trocar?

É necessário conhecer a durabilidade e o ponto de saturação (ponto máximo de durabilidade do coletor). A coloração da placa protetora (resina sintética) é amarela. É preciso trocar a bolsa quando estiver ficando quase completamente branco (o chamado ponto de saturação). A partir daí há risco de descolamento e vazamento. Isto geralmente acontece após 4 dias da última troca.

A troca deve ser feita preferencialmente na hora do banho porque é mais fácil descolar o adesivo. Neste momento, deverá ser feita uma limpeza da pele ao redor do estoma com água do chuveiro ou da torneira com espuma de seu sabonete, sem esfregar. Após a limpeza, a pele ao redor do estoma deverá ser seca com um tecido macio.

Não deverá ser aplicado nenhum tipo de material na pele, a menos que tenha sido indicado pelo estomaterapeuta.

Observações

Para seu conforto e segurança, sempre que sair de casa leve com você um kit ou uma pequena bolsa contendo coletores de reserva já recortados, toalha de mão, sabonete neutro, um recipiente contendo água limpa (para limpar a pele) e um saco plástico (para desprezar a bolsa usada).

  • Você pode utilizar lenços umedecidos para limpar a extremidade da bolsa.
  • Após a troca da bolsa, procure permanecer em repouso de 15 a 20 minutos, evitando se abaixar ou sentar, para ajudar que a bolsa tenha melhor aderência e evitar que o coletor descole.
  • Se perceber alterações na pele ao redor do estoma, sentir coçar ou notar vermelhidão, comunique ao estomaterapeuta, pois pode tratar-se de uma reação alérgica e tornar-se um ferimento.
  • Se você usa equipamento coletor para urostomia, para maior conforto e segurança durante o sono, use outro coletor de urina conectado ao bico de escoamento de seu equipamento coletor. Este coletor de urina será fornecido no momento da alta hospitalar.

Cuidados com o estoma

  • Observar sempre a cor (deve ser vermelho vivo), o brilho, a umidade, o tamanho e a forma.
  • A limpeza do estoma deve ser feita delicadamente. Não deve ser esfregado, pois pode sangrar facilmente.
  • Qualquer alteração ou ausência de saída de fezes por três dias ou mais, deverá ser comunicada imediatamente ao estomaterapeuta.

Cuidados com a pele ao redor do estoma

  • A limpeza da pele ao redor do estoma deve ser feita com água e seu sabonete, sem esfregar, nem usar esponjas. Usar somente a espuma do sabonete.
  • Os pelos ao redor do estoma devem ser aparados bem curtos, com tesoura. Não devendo ser raspados, para não provocar inflamação na raiz desses pelos.
  • Não utilize nenhuma substância como álcool, benzina, colônias, tintura de benjoim, mercúrio, mertiolate, pomadas e cremes. Estes produtos podem ressecar a pele, causar ferimentos e reações alérgicas, além de impedir a aderência do coletor, que pode descolar e vazar.

Cuidado!

Tome cuidado com os insetos, em especial as moscas. Não deixe que nenhum inseto pouse no estoma ou ao redor dele.

Como trocar o coletor de uma peça?

  • Retire delicadamente o coletor para não traumatizar a pele. Use um tecido macio embebido em água da torneira ou chuveiro. O ideal é que este procedimento seja realizado durante o banho, pois facilita a retirada da bolsa.
  • Após retirar a bolsa, coloque-a em um saco plástico e descarte-o no lixo.
  • Limpe delicadamente a pele ao redor do estoma com seu sabonete e água.
  • Seque bem ao redor do estoma sem esfregar.
  • Faça isto depois de secar o corpo.
  • Recorte a bolsa no tamanho do estoma, conforme orientação do (a) enfermeiro (a) estomaterapeuta. Se for necessário, use o mensurador de estomas. O coletor deve ser recortado antes de iniciar a troca.
  • Observe as mudanças no tamanho que podem ocorrer com o passar do tempo.
  • Retire o papel que protege a resina.
  • Coloque a bolsa de baixo para cima.
  • Procure não deixar pregas ou bolhas de ar que facilitem vazamentos e que acabam fazendo com que o coletor descole. E certifique-se de que a bolsa esteja bem adaptada à pele.
  • Retire o ar de dentro da bolsa.
  • Feche com o clamp ou feche o “bico” (para urina).

Como trocar o coletor de duas peças?

  • Retire o clamp e esvazie-o completamente.
  • Desconecte o coletor da placa colada ao corpo.
  • Embaixo do chuveiro, procure soltar a placa suavemente, pressionando a pele e ao mesmo tempo soltando o adesivo.
  • Limpe a pele ao redor do estoma e o próprio estoma durante o banho, com movimentos suaves.
  • Use seu sabonete, retirando os restos de fezes, urina ou de adesivos.
  • Depois do banho, seque bem a pele ao redor do estoma, com tecido macio.
  • Faça isto depois de secar o corpo.
  • Retire o papel que protege a resina e segure-o com as duas mãos.
  • Procure posicionar o estoma em frente ao espelho, procurando esticar o corpo durante a colocação.
  • Coloque a placa de baixo para cima, parte por parte, procurando encaixá-la no estoma, do centro para a extremidade.
  • Adapte a bolsa na placa de baixo para cima.
  • Procure não deixar pregas ou bolhas de ar que facilitem vazamentos e acabam fazendo com que o coletor descole.
  • Certifique-se de que a placa esteja bem adaptada à pele.
  • Retire o ar de dentro da bolsa e coloque o clamp para fechar.
  • Se você usa cinto, coloque-o após todos estes passos.

Alimentação

Os efeitos dos alimentos no organismo podem ser diferentes de uma pessoa para outra. Para quem tem um estoma, é importante esclarecer que as orientações para cada caso são realizadas pela equipe de nutrição que deverá acompanhá-lo por meio de consultas. As alterações prolongadas na consistência de suas fezes deverão ser comunicadas ao estomaterapeuta.

A pessoa ostomizada não necessita de dieta especial, apenas deve observar como seu organismo reage aos alimentos e adaptar a dieta conforme necessário.

Existem alimentos que são bem tolerados e outros que causam desconforto, como aumento de gases, do odor e da quantidade das fezes.

Ao experimentar um alimento novo, tente um alimento de cada vez, em pequena quantidade. Observe como seu organismo vai reagir. Se não tolerar bem, espere uns dias e faça uma nova tentativa. Se não apresentar reação, você pode consumi-lo aumentando a frequência e a quantidade gradativamente.

A alimentação deve ser variada, de consistência normal, fracionada em 5 ou 6 refeições ao dia, em horários regulares. Mastigue bem os alimentos. Alguns deles podem produzir
odores fortes, mudança na coloração das fezes. Em caso de dúvidas procure um nutricionista.

Quais tipos de roupas você pode usar?

Você poderá usar praticamente as mesmas roupas que usava antes. Os equipamentos usados atualmente são praticamente imperceptíveis sob as roupas.

É possível praticar exercícios físicos e esportes?

Sim, mas sempre com orientações do seu médico e de seu estomaterapeuta antes de qualquer atividade física, inclusive no que diz respeito à sua atividade sexual.

Referência:

  1. Instituto Nacional de Câncer – INCA

Avaliação Física: Ruídos Intestinais

Vá direto ao ponto!

Os Ruídos ou “Borborigmos” intestinais, são feitos pelo movimento dos intestinos à medida que estes impulsionam o alimento. É feito uma avaliação física auscultando o abdômen com um estetoscópio (método de auscultação).

Embora a maioria dos ruídos intestinais sejam normais, existem alguns casos onde os sons intestinais anormais podem fornecer informações valiosas sobre a saúde do organismo.

Como funciona?

O íleo é uma afeção em que existe falta de atividade intestinal. Muitas condições médicas podem levar ao aparecimento do íleo, mas é importante efetuar uma avaliação mais ampla, pois os gases, secreções e conteúdos intestinais podem acumular-se e provocar a ruptura da parede do intestino. É possível que o médico não consiga ouvir nenhum som abdominal ao auscultar o abdômen.

A redução dos ruídos intestinais (hipoativos) inclui uma redução no volume, tom ou regularidade dos sons. Isto indica uma diminuição da atividade intestinal.

Os sons abdominais hipoativos são normais durante o sono e também ocorrem normalmente por um curto período de tempo após o uso de certos medicamentos e após uma cirurgia abdominal. A diminuição ou ausência de sons intestinais, geralmente indica a presença de obstipação.

O aumento dos sons (hiperativos) por vezes ouve-se, mesmo sem um estetoscópio. Os ruídos intestinais hiperativos refletem um aumento na atividade intestinal sendo algo que pode ocorrer com a diarreia ou depois de comer.

Os sons abdominais são sempre avaliados em conjunto com sintomas tais como:

  • Gases
  • Náuseas
  • Presença ou ausência de evacuações
  • Vómitos

Se os ruídos intestinais são hipoativos ou hiperativos, juntamente com sintomas anormais, é importante a avaliação contínua por parte do médico.

Por exemplo, a ausência de sons intestinais após um período de ruídos intestinais hiperativos é significativa e pode indicar uma ruptura dos intestinos, ou estrangulamento do intestino e morte (necrose) do tecido intestinal.

Ruídos intestinais muito elevados podem indicar obstrução intestinal precoce.

Causas

Ruídos intestinais hiperativos, hipoativos ou ausentes:

  • A obstrução dos vasos sanguíneos impede o fluxo sanguíneo para os intestinos. Por exemplo, coágulos de sangue podem causar oclusão da artéria mesentérica.
  • A obstrução intestinal mecânica pode ser causada por uma hérnia, tumor, aderências ou outras situações semelhantes que possam obstruir os intestinos.
  • O íleo paralítico é um problema com os nervos dos intestinos. A redução da atividade do nervo pode resultar de:
    • obstrução vascular
    • obstrução intestinal
    • desequilíbrios químicos, tais como hipocalemia
    • infecção
    • superexpansão dos intestinos
    • trauma

Outras causas de ruídos intestinais hipoativos:

  • Drogas que reduzem os movimentos intestinais, como os opiáceos (codeína, inclusive), anticolinérgicos e fenotiazinas
  • Anestesia geral
  • Radiação no abdómen
  • Anestesia raquidiana
  • Cirurgia abdominal

Outras causas de ruídos intestinais hiperativos:

  • Doença de Crohn
  • Diarreia
  • Alergias alimentares
  • Sangramento gastrointestinal
  • Enterite infecciosa
  • Colite ulcerosa

Referências:

  1. PORTO, Celmo Celeno. Exame clínico: bases para a prática médica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. 
  2. LÓPEZ, Mario; LAURENTYS-MEDEIROS, José de. Semiologia médica: as bases do diagnóstico clínico. 5. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2004. 
  3. MOORE, Keith L.. Anatomia orientada para a clínica. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, ©2001.  

Teste de Mantoux: Prova Tuberculínica

Vá direto ao ponto!

A prova tuberculínica (PT) é o exame mais importante para o diagnóstico da infecção latente da tuberculose (ILTB) no Brasil.

Entretanto, devido às dificuldades inerentes ao processo de treinamento nas técnicas de aplicação e de leitura da PT, em determinadas regiões do País, este exame ainda encontra-se restrito aos serviços de referência para tuberculose (TB), hospitais e clínicas especializadas, quando deveria ser ofertada na rotina dos diferentes tipos de unidades de saúde, próximo à residência das pessoas, especialmente, naqueles em que contatos de casos de TB e pessoas vivendo com HIV/ aids são atendidas.

Tuberculose ativa e infecção latente da tuberculose

O indivíduo, ao entrar em contato com o Mycobacterium tuberculosis, conta com diferentes mecanismos de defesa inespecíficos contrários à instalação do bacilo, entre eles os pelos nasais, a angulação das vias respiratórias, o turbilhonamento aéreo, a secreção traqueobrônquica e, o mais importante, a limpeza mucociliar.

Vencidas essas barreiras, o bacilo instala-se no pulmão, onde são fagocitados por macrófagos alveolares que, eventualmente, os transportam aos gânglios linfáticos e hilares. Os bacilos podem se multiplicar livremente dentro dos macrófagos e chegar a destruí-los, passando ao espaço extracelular. Alguns bacilos podem ser transportados por via linfo-hematogênica disseminando-se, nesse caso, por todo o organismo.

Cerca de 5% dos infectados não conseguem impedir a multiplicação inicial do bacilo e desenvolvem tuberculose ativa na sequência da primoinfecção (tuberculose primária).

Outros 5%, apesar de bloquearem a infecção nesta fase, adoecem posteriormente (tuberculose pós-primária ou secundária) por reativação desses bacilos (reativação endógena) ou por exposição à nova fonte de infecção (reinfecção exógena).

Entre os infectados, a maioria (cerca de 90%) resiste ao adoecimento após a infecção e desenvolve imunidade parcial à doença. Nesses casos, os bacilos ficam encapsulados, em estado latente, em pequenos focos quiescentes, chamado de infecção latente da tuberculose.

Por sua vez, o portador da infecção latente da tuberculose, a depender dos fatores de risco, pode ter indicação para realizar o tratamento da ILTB.

A tuberculina

A tuberculina é um produto obtido de um filtrado de cultivo de sete cepas selecionadas do M. tuberculosis esterilizado e concentrado.

Trata-se de um líquido injetável límpido, incolor ou levemente amarelado. No Brasil, a tuberculina usada é o PPD RT-23 (PPD – Purified Protein Derivatite, RT: Reset Tuberculin, 23: número da partida) de procedência dinamarquesa (Statens Serum institut de Copenhague/Dinamarca).

O diluente contido no PPD RT 23 é chamado Tween 80 (polissorbato 80), que é detergente, não iônico e usado para impedir o fenômeno físico da adsorção das proteínas às paredes do frasco e do plástico da seringa.

Fundamentos da prova tuberculínica

A prova tuberculínica é um teste diagnóstico de ILTB que se baseia em uma reação de hipersensibilidade cutânea após a aplicação do PPD por via intradérmica, em que a leitura é realizada 48 a 72 horas após a aplicação, podendo ser estendido até 96 horas.

A PT evidencia uma reação de hipersensibilidade do organismo diante das proteínas do bacilo da tuberculose, após contato com o M. tuberculosis. O teste sofre interferência da vacinação BCG e de micobactérias não tuberculosas (MNT), mas não sensibiliza não infectados, mesmo que repetido várias vezes.

A inoculação do antígeno desencadeia uma reação do tipo antígeno-anticorpo, seguida de uma resposta dependente da reatividade celular de linfócitos T sensibilizados, que, após a reexposição às estruturas antigênicas do bacilo, tornam-se ativados e, consequentemente, expressam-se no local de aplicação da PT.

Isso significa que, ao inocular as proteínas do M. tuberculosis na pele do infectado, observam-se no infiltrado algumas células-chaves tais como linfócitos e monócitos, e polimorfos nucleares e granulócitos com predomínio de células T CD4.

Ocorre um aumento da permeabilidade vascular, com exsudação de fluídos, acarretando eritema e edema local na derme, com pico entre 48 a 72 horas após a administração do PPD. A reação evidenciada é chamada de hipersensibilidade tardia.

Esse acúmulo de células mononucleares representa o quadro histológico típico da reação tuberculínica manifestada macroscopicamente nessa reação. Os fatores citotóxicos provocam a citólise, com liberação do conteúdo celular, especialmente enzimas lisossômicas que, além de potencializarem a resposta inflamatória, podem participar da reação de necrose.

Conversão tuberculínica

Os indivíduos infectados pelo bacilo de Koch (BK) podem ter sua capacidade de reação à PT diminuída com o tempo, devido à perda da resposta dos linfócitos T de memória.

Esse fato levaria algumas pessoas à resposta negativa da PT mesmo infectado pelo Mycobacterium tuberculosis. A avaliação do efeito booster busca uma reativação  a resposta imunológica à tuberculina pelas células de memória, por meio de reforço do estímulo com nova aplicação de tuberculina após uma a três semanas da primeira PT.

Define-se como efeito booster, quando a segunda PT (realizada uma a três semana após a primeira) for ≥ a 10 mm, com incremento de pelo menos 6 mm em relação a primeira PT.

Atualmente, a indicação de testar o efeito booster está bastante restrita, sendo recomendado somente na avaliação inicial de profissionais de saúde ou de trabalhadores de outros serviços com alto risco de transmissão do M. tuberculosis, como instituições prisionais, asilos e albergues) que foram negativos à primeira prova tuberculínica (resultado < 10 mm) para posterior acompanhamento anual de conversão tuberculínica.

Ou seja, a segunda aplicação da tuberculina em uma a três semanas após a primeira é utilizada apenas para excluir uma falsa conversão tuberculínica no futuro.

Quando se evidencia o efeito booster, considera-se válido o resultado da primeira PT (com booster) e não se deve repetir mais o teste. Nesses indivíduos não há indicação de tratar a ILTB, uma vez que o risco de adoecimento é muito baixo.

Caso na segunda PT não se caracterize o efeito booster, mas o resultado seja ≥ 10 mm (sem o incremento mínimo de 6 mm) também não se indica a realização de novas provas tuberculínicas.

Indicações da prova tuberculínica

A prova está indicada na investigação da infecção latente pelo M. tuberculosis (ILTB) no adulto e na investigação da infecção latente e de TB doença em crianças. Também, pode ser utilizada em estudos epidemiológicos.

Indicação do tratamento da ILTB de acordo com o resultado da prova tuberculínica

Sem PT realizada*
1. Recém-nascidos coabitante de caso índice bacilífero
2. Pessoa vivendo com HIV/aids com cicatriz radiológica sem tratamento prévio
3. Pessoa vivendo com HIV/aids contato de TB pulmonar

PT ≥ 5 mm

4. Contatos crianças menores de 10 anos, não vacinadas com BCG
5. Contatos crianças menores de 10 anos, vacinadas com BCG há mais de 2 anos
6. Contatos crianças menores de 10 anos de povos indígenas (independente da BCG)
7. Contatos adultos e adolescentes maiores de 10 anos
8. Pessoas vivendo com HIV/aids
9. Indivíduos em uso de inibidores do TNF-α
10. Alterações radiológicas fibróticas sugestivas de sequela de TB
11. Transplantados em terapia imunossupressora
12. Indivíduos menores de 65 anos em uso de corticosteroides (>15 mg de prednisona por mais de um mês)

PT ≥ 10 mm
13. Contatos crianças menores de 10 anos, vacinadas com BCG há menos de 2 anos
14. Silicose
15. Neoplasia de cabeça e pescoço
16. Neoplasias hematológicas
17. Insuficiência renal em diálise
18. Indivíduos menores de 65 anos com diabetes mellitus
19. Indivíduos menores de 50 anos com baixo peso (< 85% do peso ideal)
20. Indivíduos menores de 50 anos tabagistas (> 1 maço/dia)
21. Indivíduos menores de 50 anos com calcificação isolada (sem fibrose) na radiografia

Conversão tuberculínica**
22. Indivíduos contatos de TB bacilífera
23. Profissional de saúde
24. Profissional de laboratório de micobactéria
25. Trabalhador do sistema prisional
26. Trabalhadores de instituições de longa permanência

*Casos em que não é necessário realizar a prova tuberculínica, mas em que é fundamental excluir a doença ativa antes de tratar a infecção latente de tuberculose.

**PT com incremento de 10 mm em relação à PT anterior. Para avaliar conversão, é necessário realizar a PT, pelo menos, oito semanas após a primeira aplicação da PT.
Fonte: (BRASIL, 2011).

Importante

Nos casos de diagnóstico da infecção latente da tuberculose (ILTB) o profissional no serviço de saúde, deve encaminhar o paciente ao médico para que seja afastado o diagnóstico de tuberculose ativa e avaliada a indicação do tratamento da ILTB.

Materiais necessários para a aplicação da prova tuberculínica

Os materiais necessários para a aplicação da prova tuberculínica incluem:

  • Seringas descartáveis tipo tuberculínica (1 ml), com graduação em milímetros ou similares.
  • Agulha 13 x 3,8 mm; ou similares.
  • Caixa térmica.
  • Gelo reciclável.
  • Termômetro para o controle da temperatura.
  • Caixa coletora para materiais perfurocortantes.
  • Frascos de PPD Rt 23 2UT.
  • Toalha de papel e recipiente com algodão.
  • Saco de lixo.
  • Algodão hidrófilo.
  • Óculos protetores e luvas de procedimento.
  • Fichas de prova tuberculínica para anotação do resultado

Passo a passo para a aplicação da tuberculina

  1. Lavar as mãos.
  2. Calçar as luvas e colocar os óculos.
  3. Retirar da caixa térmica o frasco de tuberculina.
  4. Verificar no frasco de tuberculina o prazo de validade e o aspecto do produto.
  5. Aspirar 0,1 ml de PPD RT-23, somente no momento da aplicação. Caso seja aspirada maior quantidade de líquido, não retornar o excesso ao frasco e sim, desprezar o excesso sobre o pedaço de algodão disposto na mesa para essa finalidade.
  6. Não é necessário realizar antissepsia com álcool no local de aplicação antes do procedimento. Se houver sujidade aparente no local de aplicação, deve-se lavar com água e sabão.
  7. Selecionar o local de aplicação na face anterior do antebraço esquerdo.
  8. Segurar com firmeza o antebraço esquerdo do paciente, utilizando os dedos médio e indicador da mão direita para distender a pele com o polegar.
  9. Posicionar a seringa entre os dedos indicador e médio, mantendo o polegar sobre o indicador ou a aba da seringa, que deve ficar paralela à pele, evitando que o bisel saia da sua posição.
  10. Deslizar a seringa paralelamente à pele e introduzir o bisel.
  11. Introduzir o bisel voltado para cima, de forma visível ao aplicador, observando que a seringa fique paralela à pele, evitando que o bisel saia da sua posição.
  12. Pressionar o êmbolo com o polegar, injetando 0,1 ml de PPD RT-23 lentamente, e manter a pele distendida, certificando-se de que houve formação de pápula.
  13. Desprezar imediatamente a seringa e a agulha na caixa de perfurocortante.

A leitura da prova tuberculínica

Antes de proceder com a leitura da prova tuberculínica, deve-se identificar o paciente, observar na ficha se os dados estão corretamente preenchidos com data de aplicação da PT, dados pessoais, irregularidades durante a aplicação da PT, entre outros. Observar a iluminação local, ela deve estar adequada de modo a facilitar a leitura.

Na leitura, utiliza-se uma régua milimetrada específica, medindo-se o maior diâmetro transverso da enduração perpendicularmente ao antebraço.

Não se deve delimitar a enduração com caneta sobre a pele da pessoa, isso pode trazer imprecisão da leitura.

A medida correta do diâmetro da enduração da prova da tuberculina é fundamental, uma vez que sua quantificação servirá de base para a tomada de decisão do tratamento da infecção latente da TB. Os profissionais de saúde deverão anotar os resultados da PT em milímetros, inclusive quando não houver enduração (anotar zero mm).

Material necessário para a leitura da prova tuberculínica

  • Régua milimetrada de plástico flexível específica e transparente com 10 cm de comprimento e com escala de cor negra.
  • Formulário para registro das respostas da PT.
  • Livro de registro para o controle na unidade de saúde.

Passo a passo para a leitura da prova tuberculínica

  1. Manter o antebraço do indivíduo relaxado e levemente fletido (procedimento com o paciente em pé ou sentado).
  2. Identificar o local de aplicação.
  3. Palpar cuidadosamente contornando todo o endurado e delimitar as bordas da enduração com o indicador.
  4. Segurar a régua e medir o maior diâmetro transverso da enduração, sem considerar eritema ou edema.
  5. Colocar a régua sobre a área de enduração no sentido transversal em relação ao eixo longitudinal do antebraço.
  6. Medir a área endurada com uma régua após a palpação. Não esticar a pele e nem pressionar a régua no local do endurado.
  7. Registrar a enduração em mm, na Ficha de Prova Tuberculínica, e no Livro de Registro de PT da Unidade de Saúde.
  8. Ministrar orientações necessárias, explicar o resultado da PT ao indivíduo testado e encaminhá-lo.

Observações na leitura da prova tuberculínica

  • Caso se observe eritema, edema ou linfangite, não se deve considerá-los na mensuração, restringindo-se aos limites da enduração;
  • A área a ser medida é a do endurecimento e não a do eritema circundante;
  • A enduração pode variar desde uma zona de densidade firme, bem circunscrita na pele, até um aumento de volume brando e maldefinido.

Interpretação do resultado da prova tuberculínica

A leitura da PT pode ser realizada 48h após a aplicação, podendo se estender até 96 horas. Nos serviços de saúde, a leitura da PT está recomendada para ser realizada 72h após a aplicação.

O resultado da PT deve ser descrito em milímetros. É considerado como infectado pelo M. tuberculosis o paciente que tiver enduração igual ou superior a 5 mm. A seguir, apresentam-se os algoritmos diagnósticos para avaliação da PT e do tratamento da ILTB em diferentes situações clínicas.

Referências:

  1. ARNADOTTIR, T. H. et al. Directivas para realizar encuestas tuberculínicas en países de alta prevalencia. [S.l.]: Unión Internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratórias (UICTER), 1996. 20 p.
  2. BECK, J. S. Skin changes in the tuberculin test. Tubercle, Edinburgh, v. 72, n. 2, p. 81-87, jun. 1991.
  3. BRASIL. Ministério da Saúde et al. Controle da tuberculose: uma proposta de integração ensino-serviço. 5. ed. Rio de Janeiro: FUNASA/CRPHF/SBPT, 2002b.
  4. BRASIL. Ministério da Saúde; FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE. Tuberculose: guia de vigilância epidemiológica. Brasília: Ministério da Saúde, 2002a. p. 100.
  5. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Vigilância em saúde: dengue, esquistossomose, hanseníase, malária, tracoma e tuberculose. 2. ed., rev. Brasília: Ministério da Saúde, 2008. p. 200.
  6. ______. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Coordenação-Geral de Doenças Endêmicas. Programa mínimo de treinamento de pessoal na aplicação e leitura do teste tuberculínico. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. Apostilha.
  7. ______. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde, 2011a.
  8. ______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Tratamento Diretamente Observado da Tuberculose na Atenção Básica: Protocolo de Enfermagem. Brasília: Ministério da Saúde, 2011b.
  9. BULA. Tuberculina PPD RT-23 SSI -Statens Serum Dinamarca/Copenhague. 07 de março de 2012.
  10. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Department of Health & Human Services. Mantoux: tuberculin skin test. [S. l.: s.n.], 2003.
  11. COMSTOCK, G. W. et al. American Rewiew of Respiratory Diseases. [S. l.: s.n.], 1981. v. 124.
  12. FARCA, V.; LUNA, J. A. C. Reaccíon de Tuberculina. In: TUBERCULOSIS. 2. ed. Mediterrâneo, 1992. p. 43-53. FARGA, V.; CAMINERO, J. Tuberculosis: Union International Contra la Tuberculosis y Enfermidades Respeiratórias. [S.l.: s.n.], 2011.
  13. FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ. Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca. Controle da tuberculose: uma proposta de integração ensino-serviço. Rio de Janeiro: EAD/ENSP, 2008.
  14. KANTOR, I. Hipersensibilidad retardada e imunidad antituberculosa: uma controvertida relación. Rev. Arg. de Tuberculosis Enf. Pulmonares y Salud Publica, [S. l.], v. 18, n. 4, p. 61-64, 1982.
  15. KRITSKI, A. L.; CONDE, M. B.; SOUZA, G. R. M. Tuberculose: do ambulatório à enfermaria. Rio de Janeiro: Atheneu, 2000.
  16. LEE, V. K. Revisão bibliográfica: teste tuberculínico nos dias de hoje. Boletim de Pneumologia Sanitária, Rio de Janeiro, v. 6, n. 1, p. 58-75, jan./jun. 1998.
  17. LUNA, J. A. C. Guía de la tuberculosis para médicos especialistas. Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias. Paris-Francia, 2003.
  18. MÉXICO. Secretaría de Salud. Programa Nacional de Tuberculosis. Manual para la aplicación y lectura de la Prueba Tuberculínica (PPD). Disponível em: <http://www.cenavece.salud.gob.mx/programas/interior/micobacteriosis/descargas/pdf/manual_PPD.pdf&gt;. 
  19. PAI, M.; MENZIES, R. Diagnosis of latent tuberculosis infection in adults. Uptodate. Disponível em: <http://www.uptodate.com/online&gt;.
  20. RUFFINO-NETTO, A. Interpretação da prova tuberculínica. Rev. Saúde Pública, [S.l.], v. 40, n. 3, p. 546-547, 2006.
  21. RUFFINO-NETTO A. Prova tuberculínica. Rev. Ass. Med. Bras., [S. l.], v. 25, n.7, p.257-259, jul. 1979.
  22. SÃO PAULO. Governo do Estado de São Paulo. Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo. Centro de Vigilância Epidemiológica. Divisão de Tuberculose. Manual de atualização: treinamento nas técnicas de aplicação e leitura do teste tuberculínico.
  23. [S.l.: s.n.], 2001. 28 p. SARINHO, E.; REIS, F. J. C.; BARBOSA, Y. C. N. M. Teste tuberculínico. In: SANT´ANA, C. C. (Org.). Tuberculose na infância e na adolescência. São Paulo: Atheneu, 2002. p. 43-50.
  24. SOLÉ, D. Imunidade e hipersensibilidade. In: TUBERCULOSE na Infância e na adolescência. São Paulo: Editora Atheneu, 2002.
  25. SUCCI, R. C. M. Reação tuberculínica. In: FUNDAMENTOS e prática das imunizações em clínica médica pediatria. Rio de Janeiro: Atheneu, 1987. p. 75-105.
  26. TUBERCULINA PPD RT-23 SSI. Rosa Maria da Silva Oliveira. CRF-SP 5480. Dinamarca: Statens Serum Institut, 2010. Bula de remédio.

Sistema de Classificação Skin Tear Audit Research (STAR) – Lesão por Fricção

A lesão por fricção (LF) é uma ferida rasa, limitada à derme e que tem como característica principal a presença de um retalho de pele em algum momento de sua evolução.

O retalho pode ser denominado retalho epidérmico, quando o traumatismo separa a epiderme da derme (ferida de espessura parcial) e retalho dermoepidérmico, que ocorre quando epiderme e derme permanecem unidas e o traumatismo as separa das estruturas subjacentes (ferida de espessura total).

Recentemente foi descrito que as lesões por fricção podem resultar numa separação parcial ou total das camadas externas da pele. Tais lesões podem ocorrer devido à força de cisalhamento, atrito ou a um trauma sem corte, fazendo com que a epiderme se separe a partir da derme (ferida de espessura parcial) ou tanto a epiderme e a derme se separem das estruturas subjacentes (ferida de espessura total) .

Classificação STAR

O Sistema de Classificação Skin Tear Audit Research (STAR) – Lesão por Fricção, classifica essas feridas em cinco categorias que examina a presença/ausência do retalho da pele e sua viabilidade, apresenta um glossário de termos inerentes à LF seguido de orientações.

Equivalente ao Sistema STAR foi desenvolvida uma classificação denominado pelo International Skin Tear Advisory Panel (ISTAP) de Skin Tear Classification que avalia a presença/ausência do retalho cutâneo. Essas lesões podem ser categorizadas em: (Tipo 1) sem perda da pele, (Tipo 2) com perda parcial do retalho, e (Tipo 3) com perda total do retalho.

  • Categoria 1a: Lesão por fricção, cujo retalho cutâneo pode ser realinhado à posição anatômica normal (sem tensão excessiva); coloração da pele ou do retalho não se apresenta pálida opaca ou escurecida;
  • Categoria 1b: Lesão por fricção, cujo retalho cutâneo pode ser realinhado à posição anatômica normal (sem tensão excessiva); coloração da pele ou do retalho apresenta-se pálida opaca ou escurecida;
  • Categoria 2a: Lesão por fricção, cujo retalho cutâneo não pode ser realinhado à posição anatômica normal (sem tensão excessiva); coloração da pele ou do retalho não se apresenta pálida, opaca ou escurecida;
  • Categoria 2b: Lesão por fricção, cujo retalho cutâneo não pode ser realinhado à posição anatômica normal (sem tensão excessiva); coloração da pele ou do retalho apresenta-se pálida, opaca ou escurecida;
  • Categoria 3: Lesão por fricção, cujo retalho cutâneo está completamente ausente.

As LFs são lesões pouco estudadas e, consequentemente, subnotificadas, sendo frequentemente confundidas com lesões por pressão. O Brasil é um dos poucos países latinoamericanos com estudos publicados a respeito das LFs e, ainda assim, essas lesões são pouco conhecidas na prática clínica.

Referência:

  1. Adaptação cultural, validade de conteúdo e confiabilidade interobservadores do “STAR Skin Tear Classification System” https://doi.org/10.1590/0104-1169.3523.2537