O Sangramento Gastrintestinal Agudo é uma condição comum que geralmente demanda a admissão em unidades de emergência e também representa uma complicação frequente naqueles pacientes já previamente internados em unidades de terapia intensiva (UTI) . É evidenciado clinicamente pela exteriorização de hematêmese, melena ou enterorragia. A hemorragia digestiva alta (HDA) é proveniente de qualquer sangramento do trato gastrintestinal acima do ângulo de Treitz, e é consideravelmente associada à alta morbidade e mortalidade.

A Síndrome da Úlcera por Estresse (UE)

A patogênese da lesão das mucosas relacionadas ao estresse provavelmente está associada à alteração dos mecanismos protetores locais e ao comprometimento da microcirculação da mucosa gástrica, levando à isquemia tecidual. As erosões tornam-se evidentes após 72 horas de internação, porém podem ser encontradas precocemente, como em 5 horas. Alguns pacientes admitidos em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e em Unidades de Emergência podem apresentar fatores de risco para o desenvolvimento dessas lesões relacionadas ao estresse. A lesão aguda de mucosa gástrica, responsável por causar úlceras de estresse nos pacientes críticos, é decorrente, principalmente, de alterações hemodinâmicas (instabilidade macro hemodinâmica, ventilação com pressão positiva) que levam a redução da perfusão da mucosa e dos fatores protetores, como redução do bicarbonato, de prostaglandinas e óxido nítrico e aumento de endotelina.

Indicações da Profilaxia para UE

A Profilaxia de úlcera de estresse está recomendada em pacientes considerados de alto risco e internados em unidades de tratamento intensivo (UTI). São considerados fatores de risco para sangramento gastrointestinal alto a ventilação mecânica por mais de 48 horas e/ou coagulopatias, internação em UTI de paciente com três ou mais comorbidades, doença hepática, necessidade de terapia de substituição renal, uma ou mais falências orgânicas.

Outros fatores incluem: sepses severas, choque séptico, trauma de crânio e de coluna, insuficiência hepática, insuficiência renal, grandes queimados, altas doses de glicocorticoides e ulcera péptica prévia. Não há recomendação para profilaxia de úlcera de estresse em pacientes internados em enfermarias.

Riscos potenciais com o uso prolongado

O uso não é isento de risco. A redução da secreção ácida gástrica pode permitir a colonização bacteriana do trato intestinal alto, aumentando o risco de infecções, principalmente pneumonia e diarreia associada com Clostridium difficile. Muitos pacientes que, anteriormente à internação, não faziam uso do IBP passam, posteriormente, a fazer uso desnecessário do fármaco. Lembrando que o uso intravenoso deve ser reservado para situações específicas, principalmente no tratamento de pacientes com úlceras gástricas com sangramento e/ou como profilático em pacientes com impossibilidade de usar a via oral.

Embora os Inibidores de Bomba de Prótons (IBPs: Omeprazol, Pantoprazol, lanzoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol e Tenatoprazol) sejam as drogas mais usadas, deve-se, em caso de contraindicações para o seu uso, utilizar os Antagonistas do Receptor H2 da Histamina (Cimetidina, Ranitidina, Nizatidina e Famotidina).

Não há evidência robusta para o uso de profilaxia de UE, embora seu uso possa ser considerado, em pacientes com traumatismo raquimedular, traumatismo cranioencefálico, sepse, hepatectomia parcial, transplantes renal e hepático, politraumatizados, colonização por Helicobacter pylorii, etilismo, internação em UTI maior que uma semana, uso de dose alta de corticoides e sangramento digestivo por úlcera péptica há menos de seis meses. Não está recomendado o uso rotineiro de profilaxia medicamentosa para UE.

As Vias de Administração do IBP

Uma vez que a eficácia do IBP é a mesma, independentemente da via de administração, se o paciente tiver capacidade de deglutir, a via oral deverá ser a principal via de administração do fármaco. As indicações de uso intravenoso são restritas aos pacientes com sangramento por ulceração péptica ou com evidência endoscópica de sangramento recente, e que não podem utilizar a via oral.

Pode ser também usada em condições excepcionais, como hipersecreção gástrica associada com neoplasia, ZollingerEllison incapazes de fazer uso oral, risco de recorrente sangramento em pacientes com sangramento prévio e na prevenção de ulcerações por estresse (profilaxia de úlcera de estresse) em pacientes de alto risco internados em UTI e que não possam fazer uso da medicação por via oral.

Quando é indicado o uso dos Inibidores da Bomba de Prótons (IBP) ou os Antagonistas de Receptores de Histamina-2 (H2RA)?

Embora com grau de evidência fraco, os Guidelines recomendam preferir IBP aos H2RA (fisiopatologia e custo-efetividade), desde que corretamente indicada a profilaxia. Exceção é feita aos pacientes em uso de anti-agregação plaquetária com clopidogrel, cujo efeito pode ser reduzido, já que há uma inibição da enzima CYP2C19 (necessária para conversão da pró-droga) pelos IBP. Nestes casos, deve-se realizar a profilaxia com H2RA.

Os Efeitos colaterais da profilaxia farmacológica de UE

Alguns estudos têm demonstrado que as alterações no pH gástrico podem levar a um aumento na incidência de colite pseudomembranosa e colonização por Clostridium difficile, bem como um aumento da incidência de pneumonia em pacientes recebendo a profilaxia. Como já previamente exposto, a associação entre IBP e clopidogrel pode levar a eventos cardiovasculares devido a interação medicamentosa.

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