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Na prona, o ganho de oxigenação pode ser rápido, mas o risco também aparece rápido quando a manobra é mal planejada. Em um paciente crítico intubado, alguns centímetros de tração em um tubo, uma pressão contínua sobre a face ou um braço mal posicionado podem transformar uma intervenção benéfica em uma complicação evitável.
Por que a posição prona melhora a oxigenação?
A posição prona redistribui as forças que atuam sobre o pulmão e pode melhorar a relação ventilação-perfusão, favorecer uma distribuição mais uniforme da ventilação e reduzir a hiperinsuflação de regiões pulmonares mais preservadas. Esse efeito é particularmente relevante na síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).
Nas formas graves de SDRA, a recomendação permanece forte para utilizar a posição prona por mais de 12 horas ao dia, associada à ventilação mecânica protetora. Protocolos contemporâneos frequentemente utilizam sessões próximas de 16 horas, conforme resposta clínica e organização da equipe.
Quando a prona é indicada?
A principal indicação com evidência de redução de mortalidade é a SDRA grave em ventilação mecânica invasiva, especialmente quando existe hipoxemia importante apesar das estratégias ventilatórias adequadas. A decisão deve considerar a gravidade, duração da ventilação, oxigenação, estabilidade clínica e possibilidade de realizar a manobra com segurança.
A posição prona também pode ser utilizada em situações específicas de insuficiência respiratória hipoxêmica, inclusive em pacientes acordados e não intubados, mas a evidência e a indicação dependem da causa e do contexto clínico. Na COVID-19, por exemplo, a prona acordada ganhou espaço durante a pandemia, enquanto atualmente sua aplicação deve ser individualizada.
Um cenário muito comum na UTI é o paciente que permanece com hipoxemia importante mesmo após ajustes ventilatórios. Quando a equipe decide pronar, a diferença não está apenas em virar o corpo: antes do giro, é preciso conferir tubo, cateteres, drenos, acessos, monitorização e pontos de pressão, porque depois que o paciente estiver em prona qualquer tração acidental pode ser muito mais difícil de corrigir.
A indicação não é apenas um número
A relação PaO₂/FiO₂ é importante para avaliar a gravidade da hipoxemia, mas não deve ser utilizada como único critério para decidir a pronação. O quadro completo precisa ser analisado, e a intervenção deve fazer parte de uma estratégia ventilatória e terapêutica definida pela equipe multiprofissional.
A evidência clássica do estudo PROSEVA demonstrou benefício de sessões prolongadas de prona em pacientes com SDRA grave, e as diretrizes atuais mantêm essa recomendação.
Segurança começa antes do giro
A manobra deve ser planejada e realizada por equipe treinada, com definição clara de quem ficará responsável pela cabeça e pela via aérea. Tubo orotraqueal, acessos vasculares, sondas, drenos e demais dispositivos precisam ser conferidos e organizados antes da rotação.
O paciente também deve ser avaliado quanto a condições que podem aumentar o risco, como instabilidade da coluna, abdome aberto, algumas situações de aumento da pressão intracraniana, arritmias graves ou choque. O uso de vasopressores, por si só, não deve ser considerado contraindicação automática; a decisão depende da estabilidade e do contexto clínico.
O cuidado muda quando o paciente vira
Depois da pronação, a atenção se concentra especialmente na via aérea, pele, olhos, face, tórax, joelhos, genitais e pontos de contato com dispositivos. A cabeça e os membros precisam ser reposicionados de maneira planejada, evitando hiperextensão cervical, abdução excessiva dos ombros e compressão prolongada.
Na prática, é justamente durante uma checagem aparentemente simples que uma complicação pode ser evitada: ao reposicionar a cabeça, a equipe percebe que o circuito do ventilador ficou tracionado e corrige a posição antes que isso repercuta no tubo. Esse tipo de conferência repetida é parte do procedimento, não um cuidado secundário.
Nutrição enteral pode continuar
A posição prona, isoladamente, não exige suspensão automática da dieta enteral. A nutrição pode ser mantida quando não houver contraindicação clínica, com avaliação da tolerância gastrointestinal e medidas de segurança definidas pelo protocolo da instituição.
A evidência disponível não apoia interromper a nutrição enteral simplesmente porque o paciente está pronado. Em casos de intolerância gástrica persistente, podem ser consideradas estratégias como procinéticos ou acesso pós-pilórico, conforme avaliação da equipe.
Olhos e pele merecem atenção especial
A redistribuição do peso aumenta a pressão sobre regiões que normalmente não ficam submetidas a esse tipo de carga. Face, zigomas, orelhas, tórax, cristas ilíacas e joelhos estão entre as áreas que precisam de inspeção frequente.
Os olhos também exigem proteção, especialmente em pacientes profundamente sedados. É necessário evitar pressão direta sobre o globo ocular, manter os olhos protegidos e utilizar lubrificação conforme prescrição e protocolo institucional. A avaliação da pele deve incluir também áreas sob dispositivos médicos.
Um detalhe que faz diferença durante uma sessão prolongada é perceber que a face não deve simplesmente ficar “apoiada” no coxim. O suporte precisa aliviar a pressão, manter o tubo acessível e permitir mudanças de posicionamento sem comprimir o olho ou tracionar estruturas. É uma verificação que precisa ser repetida ao longo da sessão.
Cuidados de enfermagem
Antes da pronação, confira identificação, dispositivos, acesso venoso, tubo orotraqueal, sondas, drenos, monitorização, integridade da pele e condições hemodinâmicas. Organize a equipe e deixe materiais de emergência disponíveis.
Durante a permanência em prona, acompanhe oxigenação, parâmetros ventilatórios, pressão arterial, frequência cardíaca, perfusão, nível de sedação, permeabilidade da via aérea, posição dos dispositivos e integridade da pele. Registre horário de início, resposta clínica, intercorrências e horário de retorno à posição supina.
A prona é uma intervenção de alto risco operacional, portanto protocolos institucionais, treinamento da equipe e comunicação durante toda a manobra são fundamentais para reduzir eventos adversos.
Prona na UTI: Saiba Fazer com Segurança
- Prona é essencial na SDRA grave
- Sessões prolongadas podem melhorar o prognóstico
- Tubo e dispositivos exigem vigilância contínua
- Proteção da pele e dos olhos evita complicações
Referências:
- GUÉRIN, C. et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. New England Journal of Medicine, v. 368, n. 23, p. 2159-2168, 2013. Disponível em: NEJM — Prone Positioning in Severe ARDS.
- QADIR, N. et al. An update on management of adult patients with acute respiratory distress syndrome: an official American Thoracic Society clinical practice guideline. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, v. 209, n. 1, p. 24-36, 2024. Disponível em: American Thoracic Society — Guideline 2024.
- SCHALLER, S. J. et al. Guideline on positioning and early mobilisation in the critically ill by an expert panel. Intensive Care Medicine, v. 50, p. 1211-1227, 2024. Disponível em: Guideline on positioning and early mobilisation.
- AMERICAN ASSOCIATION OF CRITICAL-CARE NURSES. Manual prone positioning in adults: reducing the risk of harm through evidence-based practices. Critical Care Nurse, v. 44, n. 1, p. e1-e9, 2024. Disponível em: AACN — Manual Prone Positioning in Adults.
Escore SAPS 3 Como Funciona na UTI
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Christiane Ribeiro
Profissional de enfermagem com experiência na assistência ao paciente crítico adulto em ambiente de terapia intensiva. Une a vivência clínica à inovação digital e criativa, atuando na produção de conteúdos educacionais, ilustração digital e no desenvolvimento web de ferramentas e recursos interativos (PHP, CSS e JavaScript).
É responsável pelo projeto Enfermagem Ilustrada, plataforma de educação em enfermagem criada para facilitar o acesso a conteúdos, conceitos, procedimentos, cálculos e informações úteis para estudantes e profissionais da área.
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