A anotação de enfermagem tem por finalidade registrar informações sobre a assistência prestada a fim de comunicá-las aos membros da equipe de saúde e é realizada por todos os membros da equipe de enfermagem. Do ponto de vista legal, somente o que foi registrado pode ser considerado como executado, portanto, no seu conteúdo devem constar todos os cuidados realizados.

Pode ser feita de forma gráfica (por exemplo, sinais vitais), sinal gráfico (checar ou circular) ou descritiva. Deve-se evitar redundância isto é, registrar o mesmo dado na folha de registro de sinais vitais, por exemplo, e em algum outro formulário.

 

É preciso entender que é baseado nas Descrições Subjetivas e Objetivas!

São através de informações que colhemos através do paciente e através de dispositivos, que podemos montar um relatório/anotação de enfermagem bacana! São fornecida Descrições Subjetivas pelo paciente, como dor, por exemplo. Já as Descrições Objetivas conseguimos colher informações através de meios como nossos sentidos e auxílio de dispositivos.

Veja sobre esse assunto aqui:

Descrições Subjetivas e Objetivas na anotação de Enfermagem

Informações Primordiais no Relatório/Anotação de Enfermagem

• Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional com o número do Coren, conforme consta nas Resoluções Cofen 191/2009 e 448/2013 em seu art. 6º, ao final de cada registro;
• Observar e anotar como o paciente chegou:
  a) Procedência do paciente (residência, pronto – socorro, transferência de outra instituição ou outro setor intra-hospitalar);
  b) Acompanhante (familiar, vizinho, amigo, profissional de saúde);
  c) Condições de locomoção (deambulando, com auxílio, cadeira de rodas, maca, etc.);
•  Observar e anotar as condições gerais do paciente:
  a) Nível de consciência;
  b) Humor e atitude;
  c) Higiene pessoal;
  d) Estado nutricional;
  e) Coloração da pele;
  f) Dispositivos em uso. Ex.: Cateteres como abocath, scalp, sondas, curativos.
  g) Queixas do paciente (tudo o que ele refere, dados informados pela família ou responsável);
• Anotar orientações efetuadas ao paciente e familiares.
  Como por exemplo: Jejum, coleta de exames, inserção venosa, etc.;
• Cuidados realizados;
• Intercorrências;
• Efetuar as anotações imediatamente após a prestação do cuidado (lembrando que não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços);
• Não é permitido escrever a lápis ou utilizar corretivo líquido (devendo ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas,pontuais e cronológicas);
• Conter sempre observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos (deve constar as respostas do paciente diante dos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados);
• Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida;
• Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma;
• Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.);
• Conter apenas abreviaturas previstas em literatura, ou seja, aquelas terminologias que aprendemos nos cursos!;
• Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico.

Você quer exemplos?

Temos algumas aqui em nosso blog!

Anotações de Enfermagem

Dica de como elaborar uma anotação de enfermagem enriquecida de detalhes

Anotação de Enfermagem em UTI

Para finalizar, baixe este manual disponibilizado (Manual-de-orientação-Anotação-de-enfermagem) do Hospital das Clínicas, com mais exemplos de uma boa coleta de informações e montagem de um EXCELENTE relatório/anotação de enfermagem, e use como base em seu dia-a-dia!

Referências:

1. COFEN. Guia de recomendações para registro de enfermagem no prontuário e outros documentos de enfermagem.Brasília: COFEN, 2016.
2. KAWAMOTO. Fundamentos de Enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016.

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