Tenho recebido muitas mensagens falando sobre como elaborar uma boa anotação de enfermagem, e o que fazer para enriquecer o mesmo, e aqui dou uma dica, de experiência própria, o meu método (infalível) de realizar em um método mais prático fácil de fazer.

Nós técnicos de enfermagem, assumimos um número razoável de pacientes, sendo eles conscientes deambulantes ou torporosos acamados, tendo muitos detalhes para averiguar de cada um, e acabando que esquecendo de anotar um sequer detalhe. Por isso uma certa dificuldade de algumas pessoas.

Eu primeiramente, faço uma espécie de colinha para mim mesma, vou beira leito do paciente, e vou anotando tudo que o paciente mantém (desde dispositivos como cateteres, oxigenoterapia, drenos, soros, curativos) na forma Céfalo podal, (cabeça aos pés), porque quando eu abro um relatório, preciso mostrar de uma forma mais organizada como o paciente representa.

Se o paciente está consciente, lhe pergunto se refere algum tipo de dor, se sim, pergunto em que local refere, se não, relato que não apresentou queixa álgica.

Depois feito tudo isso, quando eu começo a atender o paciente, no caso de um banho no leito, ou de aspersão, relato também que realizei este tipo de procedimento. Tudo que o paciente tem de curativo, devo realizar a troca, e devo relatar o aspecto de cada lesão, inserção, pois é importante para uma documentação de evolução do paciente. Sempre que possível a enfermeira para acompanhar a evolução de uma lesão pois a mesma pode orientar quanto a tipo de pomada ou medicação a utilizar em uma lesão. Se por acaso o paciente mantém algum dispositivo que evite abrir lesões, como placas de hidrocoloide, filmes transparentes, placas border sacra, colchões piramidais, salva pés, também é de extrema importância relatar, pois assim comprova os cuidados e o conforto maximo dado ao paciente. Não esqueça de realizar as mudanças de decúbitos devidamente a cada duas horas e fazer a anotação!

Sempre quando for aferir sinais vitais, dextro , medicações, é aconselhável relatar. Pois também é uma forma documentada de que foi realizado este tipo de cuidado no paciente.

Exames feitos, exames pendentes, avaliações do médico do paciente, todas as alterações feitas durante seu plantão, também deve anotar. Por isso que escrevo tudo o que acontece em minha cola para não esquecer, porque em 12 horas, é muita informação para gravar.

Uma dica importante: Recomendo, sendo você novo na área, ou já com uma certa experiência, andar com uma colinha no bolso da sequência de montagem de um relatório, pois assim, o ajuda a memorizar o que precisa ser detalhado, sendo um benefício a você mesmo, como eu faço! Realize a anotação em tempo real, sempre anotando a hora antes de começar sua anotação. Evite abreviações, estude bastante terminologia. É claro, escreva legível e preste atenção à ortografia!