As anotações de enfermagem são todos os registros das informações do paciente, das observações feitas sobre o seu estado de saúde, das prescrições de enfermagem e sua implantação, da evolução de enfermagem e de outros cuidados, entre eles a execução das prescrições médicas.
Pode-se afirmar que é um instrumento valorativo de grande significado na assistência de enfermagem e na sua continuidade, tornando-se, pois, indispensável na aplicação do processo de enfermagem, pois está presente em todas as fases do processo.
As anotações de enfermagem são o meio utilizado pela enfermagem para informar sobre a assistência prestada e, como consequência, uma fonte disponível para avaliação da eficiência e eficácia dessa assistência. Assim, demandam clareza em relação a sua forma e conteúdo, a fim de garantir a compreensão e a legibilidade da informação.
Assim, as anotações de enfermagem são fundamentais para o desenvolvimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), pois é fonte de informações essenciais para assegurar a continuidade da assistência. Contribui, ainda, para a identificação das alterações do estado e das condições do paciente, favorecendo a detecção de novos problemas, a avaliação dos cuidados prescritos e, por fim, possibilitando a comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados.
Como técnico de enfermagem, é sua atribuição anotar todas as intercorrências, detalhes e alterações possíveis do paciente em que ocorreu durante seu plantão. É ali que ficará documentada no prontuário do mesmo, para que possa ser pesquisada futuramente.
Na UTI utilizamos termos mais técnicos pois possuímos diversos tipos de aparelhagem, ventiladores mecânicos, e portanto é importante relatar tudo o que o paciente mantém.
Geralmente segue-se um sequência de fatos para montar uma anotação/relatório.É importante relatar em hora real, pois assim registra com mais precisão em qual hora que ocorreu a intercorrência.
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Conta pra gente qual assunto você quer ver esmiuçado e transformado em ilustração no próximo post!
Christiane Ribeiro
Profissional de enfermagem com experiência na assistência ao paciente crítico adulto em ambiente de terapia intensiva, contribuindo também para a produção de conteúdos educativos voltados à enfermagem.
É responsável pelo projeto Enfermagem Ilustrada, plataforma de educação em enfermagem criada para facilitar o acesso a conteúdos, conceitos, procedimentos, cálculos e informações úteis para estudantes e profissionais da área.
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