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Que Medicamento é Esse?: Fentanila

O fentanil, também conhecido por fentanila ou fentanyl, é um medicamento usado para aliviar a dor crônica, dor muito forte ou para ser usado como complemento de uma anestesia geral ou local ou no controle da dor no pós-operatório.

Como Funciona?

De rápida ação, curta duração e elevada potência (100 vezes maior do que a da morfina).

A duração de ação comum do efeito analgésico é de aproximadamente 30 minutos após dose única intravenosa (IV) de até 100 mcg. A profundidade da analgesia está relacionada à dose e pode ser ajustada de acordo com o nível da dor do procedimento cirúrgico.

Os Efeitos Colaterais

Distúrbios Gastrintestinais

Náusea, vômitos.

Distúrbios Musculoesqueléticos e do Tecido Conjuntivo

Rigidez muscular (que também pode envolver os músculos torácicos).

Reação comum (ocorre entre 1% e 10% dos pacientes que utilizam este medicamento):

Distúrbios do Sistema Nervoso

Sedação, tontura, discinesia (diminuição ou extinção dos movimentos voluntários).

Distúrbios Oculares

Distúrbios visuais.

Distúrbios Cardíacos

Bradicardia (batimento cardíaco lento), taquicardia (batimento cardíaco rápido), arritmia (batimento cardíaco irregular).

Distúrbios Vasculares

Hipotensão, hipertensão, dor na veia.

Distúrbios Respiratórios, Torácicos e Mediastinais

Apneia (parada temporária da respiração), broncoespasmo, laringoespasmo.

Distúrbios da Pele e do Tecido Subcutâneo

Dermatite alérgica.

Lesão, Envenenamento e Complicações do Procedimento

Confusão pós-operatória, complicação neurológica anestésica.

Reações adversas ocorridas em <1% dos pacientes tratados com Fentanil® em estudos clínicos:

Distúrbios Psiquiátricos

Humor eufórico.

Distúrbios do Sistema Nervoso

Cefaleia.

Distúrbios Vasculares

Flutuação da pressão arterial, flebite (inflamação nas veias).

Distúrbios Respiratórios, Torácicos e Mediastinais

Soluços, hiperventilação.

Distúrbios Gerais e Condições no Local da Administração

Calafrios, hipotermia.

Lesão, Envenenamento e Complicações do Procedimento

Agitação pós operatória, complicação do procedimento, complicação das vias aéreas da anestesia.

Quando é Contraindicado?

Fentanil® é contraindicado em pacientes com intolerância a qualquer um de seus componentes ou a outros opioides.

Os Cuidados de Enfermagem

  • Atentar para a forma de apresentação, a dosagem e a via de administração prescritas pelo médico;
  • A administração deve ser lenta, devido ao risco de provocar hipotensão;
  • Atentar para sinais e sintomas dos efeitos colaterais;
  • Pode causar bradicardia e depressão respiratória: Monitorar os sinais vitais constantemente através de monitorização cardíaca e oximetria de pulso.

Medicações mais usadas em uma Intubação

“03:00 da manhã. Você está em seu primeiro plantão noturno na sala de trauma de um hospital de emergência porta aberta, referência em politrauma na região. Até agora estava tranquilo, sem nenhuma grande intercorrência. Até agora… Ouve-se, então, o barulho da sirene de uma ambulância… Começou baixinho e foi aumentando, aumentando, aumentando… Definitivamente o destino daquela viatura de socorro era o hospital em que você estava. Momentos de apreensão até a chegada da equipe de primeiro atendimento com o paciente.” Enfim, o mistério cessa e o paciente aparece:

Um jovem, sexo masculino, em torno dos 25 anos de idade, vítima de uma colisão “auto x auto”. Ao olhar mais superficial, você nota sangue e escoriações em diversas regiões do corpo.

A primeira coisa que lhe vem à cabeça á o grande dogma do ATLS: XABCDE!

Ao iniciar a avaliação primária desse paciente, uma conclusão é óbvia: O médico precisa intubar! Ele opta pela sequência rápida de intubação (SRI), estratégia padrão no atendimento de emergência de pacientes cuja intubação não é prevista como difícil. Durante os preparativos, você se depara com as seguintes dúvidas martelando a sua consciência:

  • Qual sedativo ele deverá usar?
  • Que pré tratamento ele deve iniciar?
  • Qual a dose?
  • Deve associar um analgésico? Ou um relaxamento muscular?

Quando se fala em Sequência Rápida de Intubação (SRI), estamos falando de intubar sob efeito de um bloqueador neuromuscular, o que implica em paralisar toda a musculatura esquelética do paciente. No entanto, essas drogas não alteram a consciência e muito menos a resposta à dor, de maneira que seu uso sem uma sedação associada seria extremamente desagradável e desconfortável.

Além disso, a manipulação das vias aéreas, nessas condições, provocaria respostas sistêmicas indesejáveis, como taquicardia, hipertensão arterial e aumento da pressão intracraniana (PIC). Outro benefício dos sedativos é induzir amnésia, além de melhorar a visão laringoscópica das vias aéreas.

Pré Tratamento

Idealmente, ao executar um procedimento, devemos estar acompanhados de um outro médico da equipe para que ele possa auxiliar no atendimento, caso algo não ocorra conforme o previsto.

Devemos preparar todos os materiais necessários à intubação, deixando-os separados e testados (!):

  • Nas saídas de ar da parede: Oxigênio, material de aspiração, dispositivo máscara balão (Ambu);
  • Com a equipe: Laringoscópio com diferentes lâminas, tubo orotraqueal, fio guia, drogas selecionadas, material de resgate para uma via aérea difícil;
  • O paciente: Monitorização cardíaca, saturação periférica de oxigênio, pressão não invasiva, acesso venoso, coxim occipital, avaliação simplificada e rápida da dificuldade da via aérea;

Idealmente, as drogas administradas aqui são feitas 3 minutos antes da sedação e do bloqueio neuromuscular, ou seja, é durante esse período que o paciente vai sendo pré oxigenado (e qualquer material que ainda não estiver pronto, vai sendo preparado).

Drogas mais utilizadas:

Droga Dose Função            •            Indicações
Lidocaína 1,5 mg/Kg Reduz reatividade das vias aéreas Broncoespasmo,

hipertensão intracraniana
Fentanil 2-3 mcg/Kg Reduz atividade simpática pela intubação Síndrome coronariana, dissecção ártica, hemorragias intracranianas,

hipertensão intracraniana

Paralisia após indução

Se fizemos tudo certo, chegaremos nesse momento com o paciente monitorizado, estando com SpO2 acima de 94%, com um coxim na região occipital (não é cervical). Agora, devemos sedar e paralisar o paciente.

A escolha da medicação depende da doença de base do paciente, a disponibilidade de drogas do serviço, e a experiência médica individual com o uso da medicação. Cada uma dessas drogas tem suas particularidades e o médico que se encontra no atendimento de pacientes graves deve estar atento para suas características.

Drogas sedativas e paralisantes mais utilizadas e suas doses usuais no departamento de emergência (essas doses variam de acordo com a bibliografia consultada; as doses podem ser diferentes fora do contexto do paciente crítica):

Droga Dose Quando evitar
Midazolam 0,5-1,5 mg/Kg Instabilidade hemodinâmica, insuficiência cardíaca, hepatopatia, idosos
Propofol 1-2,5 mg/Kg Hipotensão, insuficiência cardíaca
Quetamina 0,5-2 mg/Kg Emergências hipertensivas, esquizofrênicos
Etomidato 0,3 mg/Kg Sepse, epilepsia
Succinilcolina 1,5 mg/Kg Hiperpotassemia ou risco de ter hiperpotassemia, hipertermia maligna
Rocurônio 0,6 mg/Kg

Referências:

  • Mace SE. Challenges and advances in rapid sequence intubation. Emerg Med Clin N Am. 2008; 26:1043-1068.
  • Stollings JL, Diedrich DA, Oyen LI, Brown DR. Rapid-sequence intubation: a review of the process and considerations when choosing medications. Ann Pharmacother. 2014;48(1): 62-76.

Conhecer os principais grupos de Sedativos e Analgésicos em uma UTI, também faz parte da rotina de um técnico de enfermagem. Para mais, acesse Analgésicos e Sedativos em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), e saiba mais sobre este assunto.

Morfina: Efeitos Colaterais

morfina

A morfina apresenta diversos efeitos colaterais, e nesse ponto, convém destacar que efeito colateral é inerente à própria ação farmacológica do medicamento, uma consequência secundária ao efeito principal, o efeito esperado.

Assim, nesse caso da morfina, os efeitos colaterais dependem do mecanismo de ação, e para compreender esses efeitos, é preciso compreender o mecanismo de ação: A morfina inibe a passagem do estímulo nervoso, hiperpolarizando as membranas celulares. Isso está relacionado ao aumento da saída de potássio ou a diminuição da entrada de cálcio das terminações sinápticas e uma menor liberação de neurotransmissores excitatórios na fenda sináptica.

Como a morfina é capaz de interagir com vários tipos de receptores, e cada tipo apresenta efeitos diferenciados. Os efeitos farmacológicos da morfina, e efeitos colaterais dependem do tipo de receptor envolvido.

Assim, temos:

Receptores Opióides

a) Responsável pela maioria dos efeitos analgésicos (supraespinhal, espinhal e periférica).  Responsável por alguns efeitos indesejáveis:

  • Depressão respiratória;
  • Constrição pupilar;
  • Motilidade do TGI reduzida;
  • Euforia ou Sedação;
  • Dependência Física;

b) (delta) Importantes na periferia. Contribuem também para a analgesia (espinhal).

Efeitos colaterais:

  • Depressão respiratória;
  • Motilidade do TGI reduzida;

c) (kappa) Analgesia ao nível espinhal e periférica.

Efeitos colaterais:

  • Motilidade do TGI reduzida;
  • Disforia;
  • Sedação;

Não contribuem para a dependência.

Ações da morfina

  • Analgesia;
  • Euforia (mediada por receptores µ e equilibrada pela disforia associada com a ativação de receptores k);
  • Sensação poderosa de bem-estar e contentamento;
  • Depressão respiratória;
  • Aumento na pressão parcial de dióxido de carbono – ocorre com uma dose normal analgésica de morfina;
  • Ocorre diminuição na sensibilidade do centro respiratório à PCO2;
  • Os neurônios no centro respiratório bulbar não parecem estar deprimidos, quando aplicados na superfície ventral – efeito depressor sobre a respiração;
  • Depressão respiratória não é acompanhada pela depressão dos centros bulbares que controlam a função cardiovascular. Ocorre com doses normais a depressão respiratória;
  • Náuseas e vômitos, ocorrem em até 40% dos pacientes que fazem uso pela primeira vez de morfina;
  • São transitórios e desaparecem com a administração repetida;
  • Constrição Pupilar o Mediada pelo µ e k. o Pupilas puntiformes;
  • Efeitos no TGI o Reduz a motilidade do TGI, resultando em constipação que pode ser severa e incômoda;
  • Aumento da pressão no sistema biliar, por causa da contração da vesícula biliar e da constrição do esfíncter biliar;
  • Dependência Física o Caracteriza-se por uma Síndrome de Abstinência nítida;
  • Causa irritabilidade aumentada, perda de apetite e padrões comportamentais anormais – sacudidas e tremores;
  • Sintomas Físicos – máximos após 2-3 dias. Desaparecem em 8-10 dias;