Oncologia: Dose de Resgate

Em pacientes com câncer, a dor é um sintoma comum e que pode ser intensamente debilitante. Para controlá-la, são utilizados medicamentos analgésicos, como os opioides. A dose de resgate é uma quantidade extra de analgésico administrada quando a dor se intensifica, mesmo que o paciente esteja tomando um medicamento de base para controle contínuo da dor.

Por que a dose de resgate é importante?

Prevenção de crises de dor

Ao ter uma dose de resgate disponível, o paciente pode agir rapidamente quando a dor aumenta, evitando que ela se torne intensa e difícil de controlar.

Melhora da qualidade de vida

O controle eficaz da dor permite que o paciente tenha mais qualidade de vida, podendo realizar suas atividades diárias e interagir com seus familiares e amigos.

Como funciona a dose de resgate?

A dose de resgate é geralmente um medicamento de ação rápida, como a morfina ou o fentanil, que podem ser administrado por via oral, transdérmico, sublingual ou injetável. A dose e a frequência de uso devem ser individualizadas e prescritas por um médico.

Fatores que influenciam a dose de resgate

Intensidade da dor: A dose de resgate deve ser suficiente para aliviar a dor, mas sem causar efeitos colaterais excessivos.
Tipo de câncer: Diferentes tipos de câncer podem causar diferentes tipos de dor, o que pode exigir diferentes abordagens para o controle da dor.
Outros medicamentos: O uso de outros medicamentos pode interagir com os analgésicos, afetando sua eficácia e segurança.
Condições médicas: Condições médicas como doença renal ou hepática podem afetar a forma como o organismo metaboliza os medicamentos.

É importante ressaltar que a dose de resgate deve ser utilizada apenas quando a dor não estiver controlada pela medicação de base. O uso inadequado de analgésicos pode levar à dependência e a outros problemas de saúde.

Quais são os efeitos colaterais da dose de resgate?

Os efeitos colaterais mais comuns dos opioides incluem:

Sonolência
Náuseas
Vômitos
Constipação
Prurido

Cuidados de Enfermagem

A dose de resgate é uma ferramenta fundamental no manejo da dor em pacientes oncológicos, mas exige cuidados específicos por parte da equipe de enfermagem. Acompanhe as principais ações e considerações:

Antes da Administração

Verificar a prescrição médica: Confirmar a dose, a via de administração, o intervalo entre as doses e o medicamento prescrito.
Avaliar a dor do paciente: Utilizar escalas de dor adequadas para avaliar a intensidade e características da dor antes e após a administração do medicamento.
Monitorar sinais vitais: Verificar pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória, especialmente em pacientes que utilizam opioides pela primeira vez ou em doses elevadas.
Orientar o paciente: Explicar ao paciente a importância da dose de resgate, como utilizá-la corretamente e quais os possíveis efeitos colaterais.

Durante a Administração

Preparar o medicamento: Seguir rigorosamente as normas de preparo de medicamentos, garantindo a dose correta e a via de administração indicada.
Administrar o medicamento: Administrar a dose de resgate conforme a prescrição médica, observando as precauções de segurança.
Monitorar o paciente: Observar o paciente durante a administração e nos minutos seguintes, verificando se há reações adversas.

Após a Administração

Avaliar a efetividade: Reavaliar a dor do paciente após 30 minutos a 1 hora da administração da dose de resgate.
Registrar: Registrar a hora da administração, a dose utilizada, a via de administração e a resposta do paciente.
Monitorar efeitos colaterais: Observar o paciente quanto ao aparecimento de efeitos colaterais como sonolência, náuseas, vômitos, constipação e prurido.
Comunicar ao médico: Informar ao médico sobre qualquer alteração no quadro clínico do paciente, como aumento da intensidade da dor, piora dos efeitos colaterais ou dificuldade respiratória.

Cuidados Especiais

Educação do paciente e familiar: É fundamental que o paciente e seus familiares sejam orientados sobre a importância de utilizar a dose de resgate de acordo com a prescrição médica, como identificar os sinais de superdosagem e a importância de comunicar qualquer alteração ao profissional de saúde.
Monitoramento da função respiratória: Pacientes que utilizam opioides devem ser monitorados quanto à depressão respiratória, especialmente aqueles com doenças pulmonares pré-existentes ou que utilizam outras medicações que podem deprimir a respiração.
Prevenção da constipação: É importante orientar o paciente sobre a importância de ingerir líquidos e fibras, praticar atividades físicas e utilizar laxantes, se necessário.

Outros cuidados importantes:

Avaliação da resposta ao tratamento: A dose de resgate deve ser ajustada regularmente, de acordo com a resposta do paciente.
Considerar outras terapias: Além da medicação, outras terapias podem ser utilizadas para auxiliar no controle da dor, como a fisioterapia, a terapia ocupacional e a acupuntura.
Abordagem multidisciplinar: O manejo da dor em pacientes oncológicos deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar, que inclui médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, psicólogos e outros profissionais.

Ao seguir esses cuidados, a equipe de enfermagem contribui para um melhor controle da dor e uma maior qualidade de vida para os pacientes oncológicos.

Referências:

SILVA, A. B.; SANTOS, C. D. Manejo da dor em pacientes oncológicos: um guia prático. Revista da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica, São Paulo, v. 38, n. 2, p. 105-112, 2023.
LIGA CONTRA O CÂNCER. Protocolo da dor. Disponível em: https://ligacontraocancer.com.br/wp-content/uploads/2019/03/Protocolo-da-Dor-Liga-site.pdf.
PEDRO, A.; RIBEIRO DA SILVA, M.P. Manual de Rotação de Opióides. 3. ed. Portugal: Associação Portuguesa para o Estudo da Dor, 2017.
SILVA, A. B. Como utilizar opioides em cuidados paliativos? Artmed. Disponível em: https://artmed.com.br/artigos/como-utilizar-opioide-em-cuidados-paliativos.

Que Medicamento é Esse?: Fentanila

O fentanil, também conhecido por fentanila ou fentanyl, é um medicamento usado para aliviar a dor crônica, dor muito forte ou para ser usado como complemento de uma anestesia geral ou local ou no controle da dor no pós-operatório.

Como Funciona?

De rápida ação, curta duração e elevada potência (100 vezes maior do que a da morfina).

A duração de ação comum do efeito analgésico é de aproximadamente 30 minutos após dose única intravenosa (IV) de até 100 mcg. A profundidade da analgesia está relacionada à dose e pode ser ajustada de acordo com o nível da dor do procedimento cirúrgico.

Os Efeitos Colaterais

Distúrbios Gastrintestinais

Náusea, vômitos.

Distúrbios Musculoesqueléticos e do Tecido Conjuntivo

Rigidez muscular (que também pode envolver os músculos torácicos).

Reação comum (ocorre entre 1% e 10% dos pacientes que utilizam este medicamento):

Distúrbios do Sistema Nervoso

Sedação, tontura, discinesia (diminuição ou extinção dos movimentos voluntários).

Distúrbios Oculares

Distúrbios visuais.

Distúrbios Cardíacos

Bradicardia (batimento cardíaco lento), taquicardia (batimento cardíaco rápido), arritmia (batimento cardíaco irregular).

Distúrbios Vasculares

Hipotensão, hipertensão, dor na veia.

Distúrbios Respiratórios, Torácicos e Mediastinais

Apneia (parada temporária da respiração), broncoespasmo, laringoespasmo.

Distúrbios da Pele e do Tecido Subcutâneo

Dermatite alérgica.

Lesão, Envenenamento e Complicações do Procedimento

Confusão pós-operatória, complicação neurológica anestésica.

Reações adversas ocorridas em <1% dos pacientes tratados com Fentanil^® em estudos clínicos:

Distúrbios Psiquiátricos

Humor eufórico.

Distúrbios do Sistema Nervoso

Cefaleia.

Distúrbios Vasculares

Flutuação da pressão arterial, flebite (inflamação nas veias).

Distúrbios Respiratórios, Torácicos e Mediastinais

Soluços, hiperventilação.

Distúrbios Gerais e Condições no Local da Administração

Calafrios, hipotermia.

Lesão, Envenenamento e Complicações do Procedimento

Agitação pós operatória, complicação do procedimento, complicação das vias aéreas da anestesia.

Quando é Contraindicado?

Fentanil^® é contraindicado em pacientes com intolerância a qualquer um de seus componentes ou a outros opioides.

Os Cuidados de Enfermagem

Atentar para a forma de apresentação, a dosagem e a via de administração prescritas pelo médico;
A administração deve ser lenta, devido ao risco de provocar hipotensão;
Atentar para sinais e sintomas dos efeitos colaterais;
Pode causar bradicardia e depressão respiratória: Monitorar os sinais vitais constantemente através de monitorização cardíaca e oximetria de pulso.

Medicações mais usadas em uma Intubação

“03:00 da manhã. Você está em seu primeiro plantão noturno na sala de trauma de um hospital de emergência porta aberta, referência em politrauma na região. Até agora estava tranquilo, sem nenhuma grande intercorrência. Até agora… Ouve-se, então, o barulho da sirene de uma ambulância… Começou baixinho e foi aumentando, aumentando, aumentando… Definitivamente o destino daquela viatura de socorro era o hospital em que você estava. Momentos de apreensão até a chegada da equipe de primeiro atendimento com o paciente.” Enfim, o mistério cessa e o paciente aparece:

Um jovem, sexo masculino, em torno dos 25 anos de idade, vítima de uma colisão “auto x auto”. Ao olhar mais superficial, você nota sangue e escoriações em diversas regiões do corpo.

A primeira coisa que lhe vem à cabeça á o grande dogma do ATLS: XABCDE!

Ao iniciar a avaliação primária desse paciente, uma conclusão é óbvia: O médico precisa intubar! Ele opta pela sequência rápida de intubação (SRI), estratégia padrão no atendimento de emergência de pacientes cuja intubação não é prevista como difícil. Durante os preparativos, você se depara com as seguintes dúvidas martelando a sua consciência:

Qual sedativo ele deverá usar?
Que pré tratamento ele deve iniciar?
Qual a dose?
Deve associar um analgésico? Ou um relaxamento muscular?

Quando se fala em Sequência Rápida de Intubação (SRI), estamos falando de intubar sob efeito de um bloqueador neuromuscular, o que implica em paralisar toda a musculatura esquelética do paciente. No entanto, essas drogas não alteram a consciência e muito menos a resposta à dor, de maneira que seu uso sem uma sedação associada seria extremamente desagradável e desconfortável.

Além disso, a manipulação das vias aéreas, nessas condições, provocaria respostas sistêmicas indesejáveis, como taquicardia, hipertensão arterial e aumento da pressão intracraniana (PIC). Outro benefício dos sedativos é induzir amnésia, além de melhorar a visão laringoscópica das vias aéreas.

Pré Tratamento

Idealmente, ao executar um procedimento, devemos estar acompanhados de um outro médico da equipe para que ele possa auxiliar no atendimento, caso algo não ocorra conforme o previsto.

Devemos preparar todos os materiais necessários à intubação, deixando-os separados e testados (!):

Nas saídas de ar da parede: Oxigênio, material de aspiração, dispositivo máscara balão (Ambu);
Com a equipe: Laringoscópio com diferentes lâminas, tubo orotraqueal, fio guia, drogas selecionadas, material de resgate para uma via aérea difícil;
O paciente: Monitorização cardíaca, saturação periférica de oxigênio, pressão não invasiva, acesso venoso, coxim occipital, avaliação simplificada e rápida da dificuldade da via aérea;

Idealmente, as drogas administradas aqui são feitas 3 minutos antes da sedação e do bloqueio neuromuscular, ou seja, é durante esse período que o paciente vai sendo pré oxigenado (e qualquer material que ainda não estiver pronto, vai sendo preparado).

Drogas mais utilizadas:

Droga

Dose

Função • Indicações

Lidocaína

1,5 mg/Kg

Reduz reatividade das vias aéreas

Broncoespasmo,

hipertensão intracraniana

Fentanil

2-3 mcg/Kg

Reduz atividade simpática pela intubação

Síndrome coronariana, dissecção ártica, hemorragias intracranianas,

hipertensão intracraniana

Paralisia após indução

Se fizemos tudo certo, chegaremos nesse momento com o paciente monitorizado, estando com SpO2 acima de 94%, com um coxim na região occipital (não é cervical). Agora, devemos sedar e paralisar o paciente.

A escolha da medicação depende da doença de base do paciente, a disponibilidade de drogas do serviço, e a experiência médica individual com o uso da medicação. Cada uma dessas drogas tem suas particularidades e o médico que se encontra no atendimento de pacientes graves deve estar atento para suas características.

Drogas sedativas e paralisantes mais utilizadas e suas doses usuais no departamento de emergência (essas doses variam de acordo com a bibliografia consultada; as doses podem ser diferentes fora do contexto do paciente crítica):

Droga	Dose	Quando evitar
Midazolam	0,5-1,5 mg/Kg	Instabilidade hemodinâmica, insuficiência cardíaca, hepatopatia, idosos
Propofol	1-2,5 mg/Kg	Hipotensão, insuficiência cardíaca
Quetamina	0,5-2 mg/Kg	Emergências hipertensivas, esquizofrênicos
Etomidato	0,3 mg/Kg	Sepse, epilepsia
Succinilcolina	1,5 mg/Kg	Hiperpotassemia ou risco de ter hiperpotassemia, hipertermia maligna
Rocurônio	0,6 mg/Kg

Referências:

Mace SE. Challenges and advances in rapid sequence intubation. Emerg Med Clin N Am. 2008; 26:1043-1068.
Stollings JL, Diedrich DA, Oyen LI, Brown DR. Rapid-sequence intubation: a review of the process and considerations when choosing medications. Ann Pharmacother. 2014;48(1): 62-76.

Conhecer os principais grupos de Sedativos e Analgésicos em uma UTI, também faz parte da rotina de um técnico de enfermagem. Para mais, acesse Analgésicos e Sedativos em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), e saiba mais sobre este assunto.

Morfina: Efeitos Colaterais

A morfina apresenta diversos efeitos colaterais, e nesse ponto, convém destacar que efeito colateral é inerente à própria ação farmacológica do medicamento, uma consequência secundária ao efeito principal, o efeito esperado.

Assim, nesse caso da morfina, os efeitos colaterais dependem do mecanismo de ação, e para compreender esses efeitos, é preciso compreender o mecanismo de ação: A morfina inibe a passagem do estímulo nervoso, hiperpolarizando as membranas celulares. Isso está relacionado ao aumento da saída de potássio ou a diminuição da entrada de cálcio das terminações sinápticas e uma menor liberação de neurotransmissores excitatórios na fenda sináptica.

Como a morfina é capaz de interagir com vários tipos de receptores, e cada tipo apresenta efeitos diferenciados. Os efeitos farmacológicos da morfina, e efeitos colaterais dependem do tipo de receptor envolvido.

Assim, temos:

Receptores Opióides

a) Responsável pela maioria dos efeitos analgésicos (supraespinhal, espinhal e periférica). Responsável por alguns efeitos indesejáveis:

Depressão respiratória;
Constrição pupilar;
Motilidade do TGI reduzida;
Euforia ou Sedação;
Dependência Física;

b) (delta) Importantes na periferia. Contribuem também para a analgesia (espinhal).

Efeitos colaterais:

Depressão respiratória;
Motilidade do TGI reduzida;

c) (kappa) Analgesia ao nível espinhal e periférica.

Efeitos colaterais:

Motilidade do TGI reduzida;
Disforia;
Sedação;

Não contribuem para a dependência.

Ações da morfina

Analgesia;
Euforia (mediada por receptores µ e equilibrada pela disforia associada com a ativação de receptores k);
Sensação poderosa de bem-estar e contentamento;
Depressão respiratória;
Aumento na pressão parcial de dióxido de carbono – ocorre com uma dose normal analgésica de morfina;
Ocorre diminuição na sensibilidade do centro respiratório à PCO2;
Os neurônios no centro respiratório bulbar não parecem estar deprimidos, quando aplicados na superfície ventral – efeito depressor sobre a respiração;
Depressão respiratória não é acompanhada pela depressão dos centros bulbares que controlam a função cardiovascular. Ocorre com doses normais a depressão respiratória;
Náuseas e vômitos, ocorrem em até 40% dos pacientes que fazem uso pela primeira vez de morfina;
São transitórios e desaparecem com a administração repetida;
Constrição Pupilar o Mediada pelo µ e k. o Pupilas puntiformes;
Efeitos no TGI o Reduz a motilidade do TGI, resultando em constipação que pode ser severa e incômoda;
Aumento da pressão no sistema biliar, por causa da contração da vesícula biliar e da constrição do esfíncter biliar;
Dependência Física o Caracteriza-se por uma Síndrome de Abstinência nítida;
Causa irritabilidade aumentada, perda de apetite e padrões comportamentais anormais – sacudidas e tremores;
Sintomas Físicos – máximos após 2-3 dias. Desaparecem em 8-10 dias;