A perda completa e irreversível das funções encefálicas...
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Os 9 Certos da Administração Segura de Medicamentos
Com base no artigo Internacional “Malcolm E, Yisi L. The nine rights of medication administration: an overview. Br J Nurs. 2010; 19(5):300-05.” e o “Ministério da Saúde, ANVISA. Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos”, são reconhecidos 9 certos para a administração SEGURA de medicamentos, sendo estes 9 cobrados em concursos públicos, provas admissionais a ordem correta destes certos para a prática segura.
Salientamos que os restantes, 13 certos, 15 certos conforme são sugeridos por aí, se fazem protocolos institucionais, não sendo VIA DE REGRA.
Cada instituição pode acrescentar para reforçar a prática segura dentro de sua instituição, não sendo obrigatório que o profissional tenha que ser cobrado pelo conhecimento destes, e sim pelos 9 certos.
Vamos entender e praticar os 9 certos?
1 – Paciente Certo
Conferir nome completo antes de administrar o medicamento e utilizar no mínimo dois identificadores para confirmar o paciente correto: nome identificado na pulseira;
Nome identificado no leito e nome identificado no prontuário. Evitar, dentro do possível, que dois pacientes com o mesmo nome fiquem internados simultaneamente no mesmo quarto ou enfermaria.
2 – Medicamento certo
Conferir se o nome do medicamento que tem em mãos é o que está prescrito.
Conferir se o paciente não é alérgico ao medicamento prescrito.
Identificar os pacientes alérgicos de forma diferenciada, com pulseira e aviso em prontuário, alertando toda a equipe.
3 – Via certa
Identificar a via de administração prescrita.
Higienizar as mãos com preparação alcoólica para as mãos ou sabonete líquido e água, antes do preparo e administração do medicamento.
Verificar se o diluente (tipo e volume) foi prescrito e se a velocidade de infusão foi estabelecida, analisando sua compatibilidade com a via de administração e com o medicamento em caso de administração por via endovenosa.
Avaliar a compatibilidade do medicamento com os produtos para a saúde utilizados para sua administração (seringas, cateteres, sondas, equipos e outros).
Identificar no paciente qual a conexão correta para a via de administração prescrita em caso de administração por sonda nasogástrica, nasoentérica ou via parenteral.
Realizar a antissepsia do local da aplicação para administração de medicamentos por via parenteral.
Esclarecer todas as dúvidas com a supervisão de enfermagem, prescritor ou farmacêutico previamente à administração do medicamento.
Esclarecer as dúvidas de legibilidade da prescrição diretamente com o prescritor.
4 – Hora certa
Garantir que a administração do medicamento seja feita sempre no horário correto para adequada resposta terapêutica.
A antecipação ou o atraso da administração em relação ao horário predefinido somente poderá ser feito com o consentimento do enfermeiro e do prescritor.
5 – Dose certa
Conferir atentamente a dose prescrita para o medicamento. Doses escritas com “zero”, “vírgula” e “ponto” devem receber atenção redobrada.
Certificar-se de que a infusão programada é a prescrita para aquele paciente.
Verificar a unidade de medida utilizada na prescrição; em caso de dúvida, consultar o prescritor.
Conferir a velocidade de gotejamento, a programação e o funcionamento das bombas de infusão contínua em caso de medicamentos de infusão contínua.
Realizar dupla checagem dos cálculos para o preparo e programação de bomba para administração de medicamentos potencialmente perigosos ou de alta vigilância (ex.: anticoagulantes, opiáceos, insulina e eletrólitos concentrados, como cloreto de potássio injetável).
Medicações de uso “se necessário” deverão, quando prescritas, ser acompanhadas da dose, posologia e condição de uso.
6 – Documentação Certa
Registrar na prescrição o horário da administração do medicamento.
Checar o horário da administração do medicamento a cada dose.
Registrar todas as ocorrências relacionadas aos medicamentos, tais como adiamentos, cancelamentos, desabastecimento, recusa do paciente e eventos adversos.
7 – Razão/orientação correta
Esclarecer dúvidas sobre a razão da indicação do medicamento, sua posologia ou outra informação antes de administrá-lo ao paciente, junto ao prescritor.
Orientar e instruir o paciente sobre qual o medicamento está sendo administrado (nome), justificativa da indicação, efeitos esperados e aqueles que necessitam de acompanhamento e monitorização.
Garantir ao paciente o direito de conhecer o aspecto (cor e formato) dos medicamentos que está recebendo, a frequência com que será ministrado, bem como sua indicação, sendo esse conhecimento útil na prevenção de erro de medicação.
8 – Forma certa
Checar se o medicamento a ser administrado possui a forma farmacêutica e a via de administração prescrita.
Checar se a forma farmacêutica e a via de administração prescritas estão apropriadas à condição clínica do paciente.
Sanar as dúvidas relativas à forma farmacêutica e a via de administração prescrita junto ao enfermeiro, farmacêutico ou prescritor.
A farmácia deve disponibilizar o medicamento em dose unitária ou manual de diluição, preparo e administração de medicamentos; caso seja necessário, realizar a trituração do medicamento para administração por sonda nasogástrica ou nasoentérica.
9 – Resposta certa
Observar cuidadosamente o paciente, para identificar, quando possível, se o medicamento teve o efeito desejado.
Registrar em prontuário e informar ao prescritor, todos os efeitos diferentes (em intensidade e forma) do esperado para o medicamento.
Deve-se manter clara a comunicação com o paciente e/ou cuidador.
Considerar a observação e relato do paciente e/ou cuidador sobre os efeitos dos medicamentos administrado, incluindo respostas diferentes do padrão usual.
Registrar todos os parâmetros de monitorização adequados (sinais vitais, glicemia capilar).
Observação:
Segundo a RDC n° 36/2013 da Anvisa, todos os eventos adversos, incluindo os erros de medicação ocorridos nos serviços de saúde do país devem ser notificados, pelo Núcleo de Segurança do Paciente, ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS), por meio do sistema Notivisa.
Os antineoplásicos são fármacos usados no combate ao câncer, que representa uma das principais causas de morte no mundo todo. O tratamento dessa doença é uma área prioritária para a saúde pública e, da mesma forma, o transporte e armazenamento de medicamentos utilizados exige atenção especial.
Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), todos os tipos de câncer estão relacionados com mutações genéticas. Assim, as células cancerígenas possuem quatro características que as diferenciam das células normais:
Elevada capacidade de multiplicação celular;
Perda de suas funções normais;
Alta capacidade de se espalhar pelo organismo;
Facilidade de invadir outros órgãos, prejudicando seu funcionamento.
Em contrapartida, os medicamentos antineoplásicos, também conhecidos como quimioterápicos, agem diretamente no metabolismo das células tumorais. Infelizmente, muitas dessas drogas possuem baixa seletividade e podem atingir também células normais.
Assim, são particularmente afetados pela quimioterapia o trato gastrointestinal, as células sanguíneas e o couro cabeludo. Além disso, esses medicamentos possuem efeitos teratogênicos e carcinogênicos, sendo classificados como drogas perigosas, que demandam precauções adicionais em toda a cadeia logística.
Vale destacar também que o tratamento do câncer envolve tecnologias inovadoras e, não raras vezes, esta cadeia logística depende da importação de produtos.
Enfim, existem várias razões pelas quais os quimioterápicos envolvem cuidados especiais desde o momento em que são fabricados, transportados, distribuídos, consumidos e até descartados.
A seguir, abordaremos os principais aspectos legais a serem observados durante o transporte e armazenamento de medicamentos oncológicos, utilizados para combater o câncer.
Peculiaridades no manuseio de quimioterápicos
De acordo com a Resolução RDC Anvisa nº 220, de 21 de setembro de 2004, os quimioterápicos exigem cuidados específicos de armazenamento de medicamentos, bem como precauções diferenciadas durante o transporte e o preparo.
Vale destacar que as soluções administradas por via parenteral precisam ser preparadas em uma sala limpa, devidamente equipada com capela de exaustão. Esses cuidados visam garantir a esterilidade dos medicamentos e proteger as pessoas e o ambiente de contaminação.
De acordo com a RDC nº 220/2004, a manipulação é uma atribuição exclusiva do farmacêutico. Este profissional é um dos membros essenciais da equipe de terapia antineoplásica, composta ainda por enfermeiros e médicos dedicados ao tratamento do câncer.
Rótulos e Informações
Cabe ao farmacêutico avaliar a adequação das prescrições com relação à dose, compatibilidade e estabilidade dos componentes. Também é de sua responsabilidade a elaboração dos rótulos, com informações que garantam segurança no transporte de medicamentos e na administração ao paciente.
Dessa forma, o rótulo das preparações deve incluir dados de identificação do paciente, composição detalhada, prazo de validade e o modo de conservação. O rótulo deverá, ainda, contemplar cuidados na administração e a identificação do profissional que manipulou a solução.
Na prática, é desejável acrescentar também no rótulo a informação se a solução é irritante ou vesicante. Isso facilita a adoção de providências em caso de escape acidental da solução para os tecidos (extravasamento), durante a infusão da quimioterapia.
Os antineoplásicos vesicantes são capazes de causar necrose dos tecidos quando escapam dos vasos sanguíneos para os tecidos adjacentes. Os irritantes, por sua vez, são aqueles que produzem ardor e inflamação temporária no local de extravasamento.
Por fim, as soluções manipuladas são acondicionadas em embalagem impermeável e transparente para protegê-las até o momento de utilização. O transporte de medicamentos, por sua vez, deverá ser realizado em recipientes isotérmicos exclusivos e respeitar as medidas de biossegurança.
Biossegurança no armazenamento e transporte de medicamentos
Todo o pessoal envolvido no manuseio de quimioterápicos deverá receber treinamento para lidar com derramamento acidental ou quebra de frascos. Isso inclui não apenas a equipe de saúde, mas também os colaboradores responsáveis pelo transporte de medicamentos externo.
Para fins de biossegurança, obrigatoriamente, os serviços de Terapia Antineoplásica devem manter um “Kit” de derramamento em todas as áreas onde são realizadas atividades de manipulação, armazenamento, administração e transporte de medicamentos antineoplásicos.
Esse Kit deve conter luvas de procedimento, avental de baixa permeabilidade, compressas absorventes, máscara de proteção respiratória, proteção ocular, pá e sabão. Além disso, deve incluir instruções escritas, formulário para registro do acidente e recipiente para coleta de resíduos tóxicos.
Caso o derramamento desses medicamentos atinja o colaborador, este deve remover a roupa contaminada imediatamente e lavar a pele atingida com água e sabão. Adicionalmente, se houver contaminação dos olhos, deve-se lavá-los com água ou solução fisiológica.
Importante destacar, ainda, que o funcionário acidentado deve passar por avaliação e acompanhamento médico, em conformidade com a legislação vigente, incluindo-se a NR 32.
Com relação ao local do acidente, é preciso realizar a descontaminação de superfícies. Antes disso, porém, o colaborador deve vestir os equipamentos de proteção individual (EPI) presentes no kit de derramamento, visando evitar contato com resíduos tóxicos dispersos no ambiente.
Uma vez equipado com os EPIs, o colaborador deve limitar a superfície atingida com compressas absorventes. Os pós devem ser recolhidos com compressas umedecidas, já os líquidos com compressas secas.
Em seguida, a área deve ser limpa com água e sabão em abundância. Se houver fragmentos de vidro, estes devem ser recolhidos com auxílio de uma pá e colocados em recipiente próprio para descarte de perfurocortante.
Sobre o transporte de medicamentos em trânsito
Nem todo serviço de saúde possui pessoal e equipamento para manipular quimioterápicos. Tanto esta operação, como o transporte até o local onde o produto será administrado ao paciente podem ser terceirizadas.
Assim, a legislação prevê a possibilidade de contratação de serviços de transporte externo. Uma das condições para isso é que as empresas sejam qualificadas e prestem assistência para eventuais acidentes envolvendo os medicamentos transportados por elas.
Outro aspecto a ser observado na contratação de terceiros é que a transportadora precisa monitorar as condições de temperatura e umidade com instrumentos calibrados e fornecer esses dados para o contratante.
Assim, veículos, equipamentos e contêineres devem garantir a estabilidade e integridade dos quimioterápicos e evitar contaminação. O transporte requer também o monitoramento e controle da temperatura de maneira contínua, de preferência por meio de sistemas informatizados.
Além disso, recomenda-se que os instrumentos utilizados no monitoramento de temperatura possuam alarmes visuais e/ou sonoros. Assim, pode-se identificar precocemente excursões fora das faixas de aceitação e agilizar a implementação do plano de contingência para evitar a perda de produtos.
Segundo a RDC Anvisa nº 430/2020, o monitoramento de temperatura e umidade não é necessário quando o tempo máximo de transporte for inferior a oito horas. Em contrapartida, exige-se a utilização de embalagens térmicas qualificadas até o local de dispensação.
Por último e não menos importante, é a disposição das cargas no veículo. As embalagens devem ser dispostas de modo a evitar a exposição direta dos medicamentos aos agentes refrigerantes usados para manter a temperatura.
Cuidados com armazenamento de medicamentos antineoplásicos
Com relação ao armazenamento de medicamentos antineoplásicos, os serviços devem atender à Resolução RDC Anvisa nº 430/2020. Esta norma visa promover melhor controle e rastreabilidade sobre a cadeia de distribuição, armazenamento e transporte de medicamentos e coibir falsificação e adulteração.
O armazenamento de medicamentos deve ser acompanhado de rígido controle de estoque para evitar perdas, desvios ou faltas, que possam prejudicar, sobretudo, aqueles que aguardam tratamento para o câncer. Assim, toda movimentação deve ser documentada e os registros prontamente recuperáveis.
Paralelamente, deve-se proteger as informações contra modificações não autorizadas, danos ou perdas. Vale destacar, ainda, a importância de realizar backups eletrônicos e de todos os registros e a necessidade de manter esses arquivos por período mínimo de cinco anos.
Monitoramento de Temperatura
O acesso às áreas de armazenamento de medicamentos deve ser restrito ao pessoal autorizado. Destaca-se também a necessidade de manter equipamentos para controle e monitoramento de temperatura e umidade, que pode ser realizado por meio de registro físico ou eletrônico.
Os instrumentos para monitoramento da temperatura e umidade das áreas de estocagem devem estar posicionados de acordo com o estudo prévio de qualificação térmica. As leituras, por sua vez, se não puderem ser realizadas de forma contínua, precisam ser aferidas pelo menos nos períodos de maior criticidade.
Adicionalmente, a legislação exige que se mantenha os registros de monitoramento por, pelo menos, dois anos. É válido destacar a possibilidade de adotar armazenamento de dados em nuvem e monitoramento remoto para conferir maior agilidade e segurança ao processo.
As salas para armazenamento de medicamentos antineoplásicos devem possuir superfícies lisas e de fácil limpeza. O local também precisa ser protegido de intempéries e animais, além de ser bem iluminado para que todas as operações sejam realizadas com precisão e segurança.
As condições de armazenamento de medicamentos devem respeitar as especificações dos fabricantes. Nesse sentido, quando houver troca de fornecedor, é importante que o farmacêutico verifique se há alguma nova recomendação que precise ser repassada para a equipe.
Precauções adicionais no armazenamento de medicamentos termolábeis
Alguns quimioterápicos são termolábeis desde o momento da fabricação, enquanto outros exigem refrigeração só depois de preparados. Nesse sentido, a RDC nº 220/2004 prevê que o serviço ofereça infraestrutura que garanta a integridade desses medicamentos até seu destino.
Desse modo, os refrigeradores devem possuir fonte de energia alternativa para suprir eventual falha da fonte primária. Outrossim, esse cuidado deverá estar contemplado no plano de contingência para garantir o armazenamento de medicamentos de modo adequado, mesmo diante de adversidades.
Os medicamentos básicos ou essenciais são aqueles destinados à Atenção Primária à Saúde, satisfazendo as necessidades prioritárias de cuidados da saúde da população. Entre eles, destacamos analgésicos, antitérmicos, antibióticos e anti-inflamatórios.
Importante ressaltar que também seguem protocolos de condição de uso. Incluem-se os medicamentos controlados pela portaria 344, dispensados no NGA e Centro de Saúde I e medicamentos manipulados.
MEDICAMENTOS PARA ATENÇÃO BÁSICA (para dispensação aos pacientes)
TRATO ALIMENTAR E METABOLISMO
– Antiácidos e fármacos para o tratamento da úlcera péptica
HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO, 61,5 MG/ML, SUSPENSÃO ORAL FRASCO 150 ML
OMEPRAZOL 20 MG CÁPSULA
RANITIDINA 150 MG. COMPRIMIDO
– Agentes antiespasmódicos, anticolinérgicos e propulsivos
DIMETICONA 75MG/ML. FRASCO 10ML SOL ORAL
HIOSCINA 10 MG COMPRIMIDO (ESCOPOLAMINA BUTILBROMETO)
– Antieméticos e antinauseantes
METOCLOPRAMIDA 10 MG COMPRIMIDO
METOCLOPRAMIDA 4MG/ML. FRASCO 10ML SOL ORAL
– Laxativos
OLEO MINERAL PURO. FRASCO 100ML
– Fármacos utilizados em diabetes
GLIBENCLAMIDA 5 MG COMPRIMIDO
INSULINA HUMANA NPH 100 UI/ML. FRS 10ML FRASCO (CASA DO DIABÉTICO)
INSULINA HUMANA REGULAR 100 UI/ML. FRS 10ML FRASCO (CASA DO DIABÉTICO)
METFORMINA 850 MG COMPRIMIDO
– Vitaminas e Suplementos minerais
CARBONATO DE CALCIO 500MG (MANIPULADO) CÁPSULA
CARBONATO DE CÁLCIO 500MG + VITAMINA D 200 UI (MANIPULADO) CÁPSULA
CARBONATO DE CÁLCIO 500MG + VITAMINA D3 400 UI (MANIPULADO) CÁPSULA
MULTIVITAMINAS, ASSOCIADAS COM SAIS MINERAIS COMPRIMIDO
POLIVITAMINICO GOTAS. FRASCO 30ML
SAIS REIDRATACAO ORAL, ENVELOPE
TIAMINA. CLORIDRATO 300 MG COMPRIMIDO (NGA/CSI)
VITAMINAS DO COMPLEXO B, B1,B2,B3,B5,B6 DRÁGEA
Para ter acesso gratuito aos medicamentos, basta que o usuário apresente o CPF, um documento com foto e a receita médica válida (validade de 120 dias) em qualquer um dos estabelecimentos (farmácias e drogarias) credenciados no Programa “Aqui Tem Farmácia Popular”. Segue a lista dos medicamentos do Programa:
GLIBENCLAMIDA 5 MG, COMPRIMIDO
CLORIDRATO DE METFORMINA 500 MG, COMPRIMIDO
CLORIDRATO DE METFORMINA 850 MG, COMPRIMIDO
CLORIDRATO DE METFORMINA 500 MG, COMPRIMIDO DE AÇÃO PROLONGADA
INSULINA HUMANA NPH 100 UI/ML – SUSPENSÃO INJETÁVEL, FRASCOAMPOLA 10 ML
INSULINA HUMANA NPH 100 UI/ML – SUSPENSÃO INJETÁVEL, FRASCOAMPOLA 5 ML
INSULINA HUMANA NPH 100 UI/ML – SUSPENSÃO INJETÁVEL, REFIL 3ML (CARPULE)
INSULINA HUMANA NPH 100 UI/ML – SUSPENSÃO INJETÁVEL, REFIL 1,5ML (CARPULE)
INSULINA HUMANA REGULAR 100 UI/ML, SOLUÇÃO INJETÁVEL, FRASCOAMPOLA 10 ML
INSULINA HUMANA REGULAR 100 UI/ML, SOLUÇÃO INJETÁVEL, FRASCOAMPOLA 5 ML
INSULINA HUMANA REGULAR 100UI/ML, SOLUÇÃO INJETÁVEL, REFIL 3ML (CARPULES)
INSULINA HUMANA REGULAR 100UI/ML, SOLUÇÃO INJETÁVEL, REFIL 1,5ML (CARPULES)
Asma:
SULFATO DE SALBUTAMOL 5 MG/ML – SOLUÇÃO INALAÇÃO
SULFATO DE SALBUTAMOL 100 MCG/DOSE – ADMINISTRAÇÃO PULMONAR, INALADOR DOSEADO
BROMETO DE IPRATRÓPIO 0,25 MG/ML – ADMINISTRAÇÃO PULMONAR, SOLUÇÃO PARA INALAÇÃO
BROMETO DE IPRATRÓPIO 0,02 MG/DOSE – ADMINISTRAÇÃO PULMONAR, INALADOR DOSEADO
DIPROPIONATO DE BECLOMETASONA 50 MCG/DOSE – ADMINISTRAÇÃO PULMONAR, INALADOR DOSEADO
DIPROPIONATO DE BECLOMETASONA 200 MCG/CÁPSULA – ADMINISTRAÇÃO PULMONAR, CÁPSULAS INALANTES 1 (UMA) CÁPSULA
DIPROPIONATO DE BECLOMETASONA 200 MCG/DOSE – ADMINISTRAÇÃO PULMONAR, INALADOR DOSEADO
DIPROPIONATO DE BECLOMETASONA 250 MCG/DOSE – ADMINISTRAÇÃO PULMONAR, INALADOR DOSEADO
Considerações sobre o “Saúde Não Tem Preço”
Caso o paciente esteja impossibilitado de comparecer à farmácia ou drogaria:
Fica dispensada a obrigatoriedade da presença física do paciente, titular da prescrição médica e/ou laudo/atestado médico, quando se enquadrar na seguinte condição: incapacidade nos termos dos art. 3º e 4º do Código Civil, desde que comprovado.
Nesse caso, a dispensação somente será realizada mediante a apresentação dos seguintes documentos:
a) do paciente, titular da receita, CPF, RG ou certidão de nascimento;
b) do representante legal, o qual assumirá, juntamente com o estabelecimento, as responsabilidades pela efetivação da transação: CPF e RG. Considera-se representante legal aquele que for:
a) declarado por sentença judicial;
b) portador de instrumento público de procuração que outorgue plenos poderes ou poderes específicos para aquisição de produto de higiene pessoal junto ao Programa; ou
c) portador de instrumento particular de procuração com reconhecimento de firma, que autorize a compra de produto de higiene pessoal junto ao Programa.
Em caso de menores de idade:
O menor de idade portador de CPF poderá adquirir seus medicamentos normalmente. Para menores de idade que não possuírem CPF, pode-se aceitar o CPF do pai ou da mãe, até providenciar um próprio. Neste caso, o responsável legal deverá apresentar identidade civil que comprove a dependência do menor de idade, titular da receita médica.
O elenco de referência estabelecido por esta Portaria é composto de medicamentos integrantes da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME-2014 9ª edição-2015).
Farmacologia: Agonista Vs Antagonista
Na farmacologia, agonista refere-se às ações ou estímulos provocados por uma resposta, referente ao aumento (ativação) ou diminuição (inibição) da atividade celular. Sendo uma droga receptiva.
Agonista inverso causa uma ação oposta do agonista.
Os denominados antagonistas agem como bloqueadores dos receptores, ou seja, diminuem as respostas dos neurotransmissores, presentes no organismo. O antagonismo pode diminuir ou anular o efeito do agonista.
Os medicamentos sem prescrição médica, se misturados podem ser perigosos, podendo os mesmos interagir entre si.
Exemplos: morfina, fenilefrina e isoproterenol, benzodiazepinas e barbitúricos agem como agonistas.
Classificação
Os antagonistas são classificados em:
parcial/total
reversível/irreversível
competitivo/alostérico
O antagonista parcial não anula totalmente o efeito de um agonista, sendo este mais utilizado, já o total atua somente no problema, não interferindo nas partes que estão funcionando. Em caso de intoxicação é aconselhável o antagonista total, pois protege melhor o organismo.
No antagonista reversível/irreversível, o agonista tem ao poder de reverter e o outro de inibir os efeitos do antagonista. Já o antagonista competitivo impede o agonista de se encaixar, competindo com o mesmo e o alostérico atua em receptores que tem o efeito diminuidor liberado pelo agonista.
O efeito de um antagonista sobre o agonista se torna inferior devido as constantes estimulações.
Exemplos: Betabloqueadores, bloqueadores musculares, antagonistas benzodiazepínicos, antagonista dos receptores opioides.
Referências:
Leff P. The two-state model of receptor activation. Trends Pharmacol Sci 1995;16:8997. (Fornece a base teórica para a Equação 2.6; discute o tratamento quantitativo das interações fármacoreceptor.)
Pratt WB, Taylor P, eds. Principles of drug action: the basis of pharmacology. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone; 1990. (Contém uma discussão detalhada de farmacodinâmica.)
Guia Online de Diluição de Medicamentos
Vale lembrar que a padronização vai variar muito de cada instituição (conforme POP), portanto cabe identificar a utilização do que é feito em seu setor!
Referências:
uptodate/Usp
ATB Sanford 2019
Regra dos 30 Minutos: Administração de Medicamentos no horário adequado
Na assistência hospitalar, atrasos ou omissões de doses podem ocorrer em todas as etapas do processo de utilização de medicamentos. Eles estão entre os erros de medicação mais notificados.
Embora sejam ocorrências que aparentam ter gravidade potencial reduzida, elas são importantes, seja pela sua elevada frequência ou por colocar pacientes em situações de risco.
Além disso, quando envolvem alguns medicamentos ou condições de saúde críticas, erros desse tipo podem evoluir com danos graves ou fatais como, por exemplo, a omissão ou atraso na administração de antimicrobianos em pacientes com sepse ou de anticoagulantes em pacientes com embolia pulmonar ou infarto agudo do miocárdio.
Erros por atrasos
Os erros por atraso ou omissão de doses de um medicamento podem estar relacionados a diversas situações, tais como:
ausência de conciliação medicamentosa envolvendo falhas ou mesmo ausência de avaliação dos medicamentos em uso pelo paciente;
não prescrição de medicamentos necessários ao paciente em situações específicas, como a necessidade de substituir, interromper ou reiniciar um medicamento no pré ou pós-operatório;
erros na transcrição e atrasos na validação da prescrição; indisponibilidade do medicamento prescrito na instituição ou sistema de saúde;
transferência do paciente para outras unidades; ausência do paciente no leito devido à realização de procedimentos ou exames no mesmo horário da administração do medicamento;
alta hospitalar sem informações adequadas sobre o tratamento.
Além disso, uma situação comum que pode provocar esses erros é o dimensionamento inadequado da equipe de enfermagem, fazendo com que os profissionais tenham um número excessivo de pacientes para cuidar, o que pode contribuir para limitar e prejudicar a qualidade da assistência.
A criação da “Regra dos 30 minutos”
Até 2008, para que os hospitais dos Estados Unidos recebessem os pagamentos devidos, o Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) orientava os auditores hospitalares a verificar se os medicamentos eram administrados em até 30 minutos antes ou após o horário aprazado.
Essa orientação ficou conhecida como “Regra dos 30 minutos” e se aplicava todos os medicamentos, sem diferenciação entre medicamentos de tempo crítico ou aqueles considerados menos complexos, como suplementos vitamínicos diários.
A Dificuldade de execução
No entanto, em uma pesquisa realizada com 18 mil enfermeiros, os autores observaram que as mudanças ocorridas nos métodos de administração de medicamentos, a complexidade dos cuidados, o número de medicamentos prescritos por paciente e o número de pacientes por enfermeiro tornavam a “Regra dos 30 minutos” de difícil execução.
Muitos enfermeiros relataram, nessa pesquisa, que a grande pressão para administrar medicamentos conforme a regra favorecia a ocorrência de erros. Assim, a “Regra dos 30 minutos” passou a ser considerada insegura, exceto quando a administração dentro deste intervalo de tempo se fazia essencial sob a perspectiva clínica.
A definição e a atualização
Para definir o horário de administração de um medicamento deve-se considerar a complexidade da indicação para a qual foi prescrito, a situação clínica, as necessidades do paciente que o recebe, bem como as características químicas e farmacológicas específicas do medicamento.
Suas propriedades químicas, mecanismo de ação e indicação terapêutica determinam como ele deve ser administrado, se é necessário respeitar o horário exato da prescrição, ou se é possível administrá-lo dentro de uma janela de tempo segura em torno do horário em que foi prescrito sem comprometer a segurança do paciente e o efeito terapêutico desejado, e qual a extensão dessa janela de tempo caso ela seja adequada.
Com base nessa realidade, a “Regra dos 30 minutos” foi atualizada e hoje são utilizadas as seguintes definições:
Medicamentos Programados
Incluem aqueles cujas doses devem ser administradas de acordo com um ciclo de frequência padrão e repetidas (ex.: uma, duas, três ou quatro vezes ao dia; diariamente; semanalmente; mensalmente). Eles podem ser programados conforme um tempo crítico ou não crítico.
Medicamentos programados de tempo crítico
São aqueles cujo aprazamento da administração no horário prescrito deve ser seguido rigorosamente. A administração desses medicamentos fora do intervalo de 30 minutos, antes ou depois do horário prescrito, pode causar danos ao paciente.
Medicamentos programados de tempo não crítico
São aqueles cuja antecipação ou atraso na administração, desde que respeitado um intervalo específico de 1 ou 2 horas, não apresentam potencial de causar danos ao paciente.
Os medicamentos programados NÃO INCLUEM:
doses que devem ser administradas imediatamente;
primeira dose ou dose de ataque;
doses únicas;
doses com horário predefinido (ex.: antimicrobiano profilático administrado em um dado tempo antes da primeira incisão cirúrgica);
medicamentos administrados para preparo do paciente para realização de algum procedimento (ex.: sedação pré-procedimento);
medicamentos de uso concomitante ou sequencial (ex.: medicamentos administrados antes da quimioterapia e medicamentos quimioterápicos; n-acetilcisteína e contraste iodado);
medicamentos administrados em horários específicos para garantir “pico” de concentração plasmática ou níveis séricos adequados;
medicamentos administrados conforme a condição clínica do paciente (ex.: conforme pressão arterial ou glicemia) ou prescritos “se necessário”;
medicamentos utilizados em estudos clínicos ou farmacocinéticos.
Orientações para administração de medicamentos programados
É recomendado que as instituições:
desenvolver uma lista dos medicamentos programados de ‘tempo crítico’, específica para o perfil da instituição, incluindo aqueles que são críticos em função de indicação ou diagnóstico específicos;
estabelecer diretrizes que facilitem a revisão da prescrição, a dispensação e administração de medicamentos de tempo crítico. Os registros realizados nessas etapas devem alertar às equipes que esses medicamentos requerem especial atenção para o cumprimento do horário aprazado, conforme as orientações vigentes para medicamentos programados de tempo crítico;
definir prazos específicos para administração de primeiras doses e doses de ataque para medicamentos, como antimicrobianos, anticoagulantes, antiepiléticos, entre outros, em que a situação clínica ou o diagnóstico é crítico.
Tipos de Medicamentos Programados
Orientações para a administração no horário adequado
Medicamentos programados de tempo crítico
Devem constar em listagem individualizada definida pela instituição e incluir pelo menos os itens descritos a seguir.
• Medicamentos em esquema de administração mais frequente do que a cada 4 horas.
• Opioides de horário fixo utilizados para manejo de dor crônica ou em cuidados paliativos (flutuações no intervalo de administração podem ocasionar crise de dor desnecessária).
• Imunossupressores utilizados para prevenção da rejeição de transplantes de órgãos ou tratamento da miastenia grave.
• Medicamentos que devem ser administrados respeitando-se um intervalo de tempo em relação a outros medicamentos para prevenção de interação medicamentosa (ex.: antiácidos e fluoroquinolonas).
• Medicamentos que necessitam ser administrados dentro de um período específico em relação às refeições (ex.: bolus de insulinas de correção; alendronato).
• Medicamentos considerados de tempo crítico quando usados para uma indicação ou diagnóstico específico.
Administrar na hora exata indicada ou dentro de 30 minutos antes ou após o horário aprazado.
Medicamentos programados de tempo não crítico
Medicamentos de administração diária, semanal e mensal
Administrar dentro de 2 horas antes ou após o horário aprazado
Medicamentos prescritos com frequência maior do que uma vez ao dia, mas menor do que seis vezes ao dia (a cada 4 horas).
Administrar dentro de 1 hora antes ou após o horário aprazado.
Referências:
Institute for Safe Medication Practices Canada. Aggregate Analysis of Dose Omission Incidents Reported as Causing Harm. ISMP Canada Safety Bulletin [Internet]. 2013 Mar 27; 13(2):1-7. Disponível em: https://www.ismp-canada.org/ download/safetyBulletins/2013/ISMPCSB2013-02_Dose_Omission_Incidents.pdf
National Patient Safety Agency (NPSA). Rapid Response Report NPSA/2010/RRR009: Reducing harm from omitted and delayed medicines in hospital. National Reporting and Learning Service [Internet]. 2010 Fev 24. Disponível em: http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/type/alerts/?entryid45=66720
Institute for Safe Medication Practices. Guidelines for timely medication administration Response to the CMS “30-minute rule”. Acute Care ISMP Medication Safety Alert! [Internet]. 2011 Jan 13. Disponível em: http://www.ismp.org/Newsletters/acutecare/articles/20110113.asp
Oliveira RC, Camargo AEB, Cassiani SHB. Estratégias para prevenção de erros na medicação no setor de emergência. Rev Bras Enferm. 2005 Ago; 58(4):399-404.
Como Descartar Medicamentos Corretamente?
Fazer o descarte de medicamentos vencidos ou de medicamentos que sobraram de algum tratamento feito jogando-os no lixo comum ou no esgoto doméstico não é uma boa solução.
Isso porque os sistemas de tratamento de esgoto não conseguem eliminar algumas substâncias dos medicamentos, que acabam contaminando o meio ambiente, podendo, assim causar danos aos seres vivos que nele habitam.
Então, que destino dar aos medicamentos?
Existem muitos locais que aceitam remédios e seringas descartados pela população.
Medicamentos Controlados
Farmácias de Manipulação:
Deixar os medicamentos que serão inutilizados dentro de armário com chave e aguardar inspeção programada. Após conferência, o Termo de Inutilização será lavrado pela Autoridade Sanitária no ato da inspeção.
O responsável pela farmácia deverá entrar em contato com a empresa que realiza a coleta em seu estabelecimento e apresentar o Termo de Inutilização para que esta proceda a coleta e incineração dos medicamentos. A empresa emitirá comprovante de retirada desses medicamentos que a farmácia deve arquivar por dois anos.
Drogarias e distribuidoras:
Preencher o formulário de Solicitação de Inutilização de Medicamentos Controlados em duas vias originais (sem rasuras) e enviar por e-mail para a praça de atendimento regional mais próxima. Após protocolo da solicitação, a drogaria irá aguardar inspeção que será realizada pela Supervisão de Saúde local.
Após conferência, o Termo de Inutilização será lavrado pela Autoridade Sanitária no ato da inspeção.
O responsável pela farmácia deverá entrar em contato com a empresa que realiza a coleta em seu estabelecimento e apresentar o Termo de Inutilização para que esta proceda a coleta e incineração dos medicamentos. A empresa emitirá comprovante de retirada desses medicamentos que a drogaria deve arquivar por dois anos.
Indústrias de medicamentos:
Preencher o formulário de Solicitação de Inutilização de Medicamentos Controlados em duas vias originais (sem rasuras) e enviar por e-mail para medicamentosindustriais@prefeitura.sp.gov.br.
Após protocolo da solicitação, o estabelecimento deverá aguardar inspeção local. Após conferência, o Termo de Inutilização será lavrado pela Autoridade Sanitária no ato da inspeção.
O responsável deverá entrar em contato com a empresa que realiza a coleta em seu estabelecimento e apresentar o Termo de Inutilização para que esta proceda a coleta e incineração dos medicamentos. A empresa emitirá comprovante de retirada desses medicamentos que o estabelecimento deve arquivar por dois anos.
Laboratórios:
As substâncias, padrões analíticos e amostras de medicamentos controlados pela Port. 344/98 a serem inutilizados deverão ser segregados. Preencher o formulário de Solicitação de Inutilização de Medicamentos Controlados em duas vias originais (sem rasuras) e enviar por e-mail para a praça de atendimento regional mais próxima.
Após protocolo da solicitação, o laboratório deverá aguardar inspeção sanitária no local. Após conferência, o Termo de Inutilização será lavrado pela Autoridade Sanitária no ato da inspeção.
O responsável pelo estabelecimento deverá entrar em contato com a empresa que realiza a retirada dos resíduos e apresentar o Termo de Inutilização para que esta proceda com a coleta e sua incineração. A empresa emitirá comprovante de retirada dessas substâncias, cuja cópia deverá ser apresentada à equipe inspetora e original arquivada por dois anos.
Descarte de Medicamentos e Frascos:
Muitas farmácias fazem a coleta adequada dos medicamentos vencidos, frascos e materiais cortantes e pontiagudos, assim como várias Unidades Básicas de Saúde (UBS) e supermercados.
Descarte de Bulas e Caixas:
As caixas de papel, também chamadas de embalagem secundária, assim como as bulas, não têm contato direto com o medicamento. Portanto, não são tóxicas ao meio ambiente e podem ser descartadas no lixo reciclável.
Mas é importante que os medicamentos sejam mantidos em suas embalagens originais, também chamadas de embalagens primárias (cartelas de comprimido, frascos, tubos de cremes ou pomadas, por exemplo), no momento do descarte nos postos de coleta.
Estes não devem ser descartados juntamente com o lixo orgânico, devido aos danos que podem causar ao meio ambiente.
Com relação aos materiais cortantes, eles devem ser guardados dentro de embalagens resistentes, como latas e plástico, para eliminar o risco de acidentes e só devem ser descartados nos postos de coleta.
Lembramos que os medicamentos, enquanto utilizados e dentro de seu prazo de validade, devem ser armazenados em suas caixas (embalagens secundárias).
Descarte de medicamentos que ainda não estão vencidos, mas não estão mais em uso:
Acumular muitos medicamentos em casa não é um bom hábito. Quando há sobras, o melhor a fazer é descartá-las nos postos de coleta, evitando guardá-las para uso posterior, principalmente no caso de líquidos cuja embalagem já foi violada.
Isso porque, mesmo estando dentro do prazo de validade, o produto pode ter sido guardado de forma inadequada e não estar em boas condições para o consumo. Nunca tome medicamentos que mudaram de cor, textura ou cheiro.
As mochilas para o Atendimento pré-hospitalar são ferramentas para facilitar o atendimento de acordo com o tipo de suporte: O SBV / SAV.
De acordo com o Atendimento em questão:
SBV (Suporte Básico de Vida) : Sempre as mochilas vermelha e verde, DEA (Desfibrilador Externo Automático), adicionando a mochila laranja quando se tratar de casos traumáticos;
SAV (Suporte Avançado de Vida) : são as mochilas azul, Amarela, Verde, Monitor Cardíaco, Mochila laranja quando se tratar de casos traumáticos.
O Que contém em cada Mochila?
Mochila Verde
Possui as mais variadas medicações, possibilitando todo tipo de atendimento, como por exemplo, casos de hipertensão, parada cardíaca, dispneia, surtos psicóticos, náuseas, vômitos entre outras queixas.
Mochila Azul
Possui variados materiais para abertura de vias aéreas, intubação.
Mochila Vermelha
Possui materiais para punção venosa e aparelhos para mensuração de sinais vitais como oximetro, estetoscópio, termômetro, esfigmomanômetro e aparelho HGT.
Mochila Amarela
Possui materiais para pequenas cirurgias (instrumentos, tesouras, ataduras, gazes, etc).
Mochila Laranja
Possui materiais de apoio para queimaduras, acesso venoso, vias aéreas, entre outros.
Dependendo do tipo de ocorrência, comunicada pelo médico regulador, a equipe deve se organizar em relação a que tipo de material e como transportá-lo, a fim de diminuir o tempo resposta do atendimento.
Injetor Lateral do Equipo: Entenda sua importância
Se você está cuidando de um paciente cujo há vários medicamentos para serem administradas intermitente, e o mesmo já possui alguns equipos já instalados e com dânulas o suficiente para que não exteriorize o cateter, muito provavelmente você possa utilizar do Injetor Lateral dos equipos.
A Função do Injetor Lateral
É indicado para uso na perfusão de soluções parenterais que necessite ser administrada lentamente, para seu maior aproveitamento ou evitar que a sua administração muito rápida que venha causar algum problema ao paciente.
E também, assim evita desconectar um equipo em uso e que possa contaminar a via de acesso do paciente.
Mas eu posso conectar mais dânulas, não seria mais fácil e prático?
Avalie bem o paciente quanto a necessidade de muitas dânulas além do suficiente, pois uma das complicações sobre a perda do acesso como função, exteriorização e contaminação é devido a alta manipulação do cateter sem a devida assepsia, além de que muitas vezes infelizmente há precariedade quanto a troca das dânulas onde os mesmos possuem validade de uso, o que pode prejudicar toda a extensão de dânulas (sendo novas e de uso de um certo período, contaminando todas em conjunto) juntas no mesmo ramo, além de que, quanto mais dânulas instaladas no paciente, mais o risco de perder o acesso devido o peso, podendo exteriorizar e perder o cateter.
Por serem de material auto cicatrizante, os injetores laterais dos equipos podem ser utilizadas mais de uma vez, desde que obedeça os protocolos de assepsia e higienização, assim evitando contaminação de todo o ramo do equipo, dânulas e acesso venoso.
Dependendo do modelo, uns podem não possuir o injetor.
Observação
Sempre deve atentar-se quanto a interação medicamentosa com o medicamento a ser injetado pelo equipo. Pode ser que tenha interação com o medicamento que está sendo infundido na via com o que vai ser administrado na seringa.
Para isso, se tem o conhecimento de que este medicamento a ser infundido “in bolus” possa reagir com o fármaco que já está sendo infundido via equipo direto no acesso, evite utilizar o injetor lateral.
É importante ressaltar a importância do conhecimento das interações medicamentosas, para evitar danos e reação adversa ao paciente.
O Deltoide é um músculo superficial, com espessura reduzida, tecido estriado e denso, fixado no terço lateral da clavícula.
Em sua parte mais profunda, atinge o terço superior do úmero e a articulação escapulo-umeral.
A vascularização ocorre pela veia/artéria axilar, circunflexa posterior e umeral.
A inervação se dá pelo plexo cervical, braquial e nervo circunflexo.
É revestido pela pele, por tecido conjuntivo subdermico e por aponeurose superficial.
Sua função é fletir, abduzir, estender e rodar medial e lateralmente o braço.
Alta Absorção
Por ser uma musculatura bem vascularizada é muito utilizada na aplicação de injeções e vacinas, pois apresenta absorção rápida da droga.
Vantagem e Desvantagens
A região do deltoide tem como vantagem a exposição mínima do corpo no momento da aplicação e facilidade de acesso.
Entretanto, as desvantagens evidenciadas em inúmeros estudos demostram que essa região é contraindicada para a maioria das drogas, uma vez que tem capacidade mínima para absorção, visto que a musculatura é superficial e pequena em comparação com as outras regiões.
Critérios de Aplicação
Cabe complementar que as injeções aplicadas no músculo deltoide não devem ultrapassar dois ml, serem leitosas, viscosas, oleosas ou irritáveis porque são pouco solúveis e podem afetar a função motora do braço, causar lesão nos nervos e artérias próximas, provocar distúrbios isquêmicos, necroses e amputação nas extremidades dos membros. Portanto devem ser utilizados como última opção!
Lembrando que, o artigo 30 do capítulo I do Código de Ética do Profissional de Enfermagem evidencia que é proibido ao profissional a administração de medicamentos sem o conhecimento do mecanismo de ação da droga e de seus possíveis riscos.
Quem pode aplicar Intramuscular dentro da Equipe de Enfermagem?
A Lei do Exercício Profissional da Enfermagem no 7498/1986 (BRASIL, 1986) descreve que a função do preparo e administração de medicamentos é dos Técnicos e Auxiliares de Enfermagem sendo a supervisão, orientação, direção e responsabilidade do Enfermeiro.
O Enfermeiro precisa ter ciência que o preparo e a administração de medicação não são apenas uma tarefa mecânica a ser executado em aquiescência com a prescrição médica e com a medicação recebida da farmácia, esse procedimento requer o julgamento do profissional, sendo imprescindível o conhecimento legal, ético, técnico e científico para garantir a segurança do paciente.
Alguns Cuidados de Enfermagem
Leitura da prescrição médica;
Identificação do produto a ser injetado (apresentação e dose);
Escolha do material adequado (seringas, agulhas, luvas, algodão e álcool);
Definição do local da injeção;
Habilidade técnica para realização da injeção e seguimento das normas de biossegurança, começando pela lavagem das mãos.
A escolha da Região Correta
A administração de medicamento IM de maneira segura depende da avaliação adequada da musculatura considerando a característica e irritabilidade da droga, volume compatível com o tamanho da musculatura escolhida, distância em relação a vasos e nervos importantes, espessura do tecido adiposo, sexo, idade e tamanho adequado da agulha, que deve ultrapassar o tecido adiposo e depositar o medicamento na musculatura profunda.
BRASIL. Lei no 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem e dá outras providências. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil 03/decreto/1980-1989/D94406.htm
COCOMAN, A.; MURRAY, J. Intramuscular injections: a review of best practice for mental health nurses. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, v. 15, p. 424-434, nov. 2008. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18454829
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM – COFEN. Resolução n o 311/2007. Aprova a reformulação do Código de ética dos Profissionais de Enfermagem. Disponível em: http://www.cofen.qov.br/resoluo-cofen-3112007 4345.html
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM – COFEN. Resolução n o 358/2009. Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e dá outras providências. Disponível em: http.’//www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-3582009 4384.html
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