Pancreatite: A Ira do Pâncreas e a Emergência da Enfermagem

O pâncreas é uma glândula discreta, mas de funções vitais: ele produz a insulina para controlar o açúcar (função endócrina) e enzimas digestivas potentes para quebrar a gordura, proteínas e carboidratos (função exócrina). A Pancreatite acontece quando essas enzimas digestivas, por algum motivo, são ativadas precocemente dentro do próprio pâncreas, iniciando um processo de autodigestão do órgão.

Esta condição é uma emergência médica, caracterizada por uma dor abdominal excruciante e com potencial para causar inflamação sistêmica grave.

Para nós, estudantes e profissionais de enfermagem, a pancreatite exige uma abordagem multifacetada: aliviar a dor, manter o equilíbrio hidroeletrolítico e monitorar ativamente as complicações respiratórias e hemodinâmicas. Vamos entender as causas, os sintomas e o nosso papel essencial nesse cuidado intensivo.

O que é pancreatite?

A pancreatite é caracterizada pela inflamação do pâncreas, podendo ser classificada em pancreatite aguda ou pancreatite crônica. O órgão, responsável pela produção de enzimas digestivas e pela regulação da glicemia por meio de hormônios como insulina e glucagon, torna-se disfuncional quando ocorre ativação anormal dessas enzimas dentro do próprio tecido pancreático.

Essa ativação precoce leva à autodigestão, desencadeando inflamação local, edema, necrose e, em casos mais graves, disfunção orgânica múltipla.

As causas da forma aguda são as que exigem nossa atenção imediata:

Cálculo Biliar (Cálculos na Vesícula)

Bloqueiam o ducto pancreático, impedindo a drenagem das enzimas digestivas e levando à inflamação.

Mecanismo: Um cálculo (pedra) vindo da vesícula biliar migra e obstrui o ducto biliar comum no ponto onde ele se une ao ducto pancreático principal (ampola de Vater). O bloqueio impede a saída das enzimas pancreáticas, que voltam e se ativam dentro do pâncreas, iniciando o processo de autodigestão.

Álcool

O abuso crônico de álcool é a segunda causa mais frequente e a principal causa da Pancreatite Crônica.

Mecanismo: O álcool, ou seus metabólitos, é tóxico para as células pancreáticas, causando inflamação crônica, fibrose e, eventualmente, calcificações e insuficiência pancreática.
Outras Causas: Níveis muito altos de triglicerídeos, certos medicamentos (como diuréticos), trauma abdominal e procedimentos como a CPRE (Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica).

Outras causas relevantes

Medicamentos (como alguns diuréticos e imunossupressores);
Infecções virais;
Doenças autoimunes.

Fisiopatologia de forma simples

O processo central é a ativação precoce das enzimas pancreáticas, especialmente a tripsina, dentro do próprio pâncreas. Em vez de atuarem no intestino delgado, essas enzimas autodigerem o tecido pancreático, causando:

Inflamação intensa;
Vazamento de enzimas para a circulação;
Resposta inflamatória sistêmica (SIRS);
Possível choque, necrose pancreática e falência orgânica.

Na pancreatite crônica, episódios repetidos de inflamação levam à cicatrização, perda da função exócrina e endócrina, causando má absorção e diabetes.

Manifestações clínicas

O sintoma mais marcante da pancreatite aguda é a dor.

Características da Dor: É uma dor abdominal súbita, intensa, constante e tipicamente localizada na região do epigástrio (boca do estômago) ou no quadrante superior esquerdo.
Irradiação Clássica: A dor irradia para as costas (em faixa ou “em cinturão”).
Agravamento: A dor piora ao se alimentar e pode ser aliviada quando o paciente se inclina para frente ou assume a posição fetal.

Outros sinais incluem náuseas, vômitos e, em casos graves, sinais de choque (hipotensão e taquicardia) devido à grande liberação de mediadores inflamatórios no sangue.

Diagnóstico

O diagnóstico combina sinais clínicos, exames laboratoriais e exames de imagem.

Exames laboratoriais

Amilase e lipase elevadas (lipase é mais específica);
Leucocitose;
Aumento de PCR;
Distúrbios hidroeletrolíticos.

Exames de imagem

Ultrassonografia (para avaliar vesícula e ductos);
Tomografia de abdômen com contraste (fundamental para classificar gravidade e identificar complicações);
Ressonância magnética (opcional em casos selecionados).

Tratamento

O tratamento inicial geralmente ocorre em ambiente hospitalar, podendo exigir UTI em casos graves. Os pilares incluem:

Suporte clínico

Hidratação vigorosa com cristalóides;
Controle rigoroso da dor;
Monitoramento hemodinâmico.

Tratamento da causa

Remoção de cálculos biliares;
Abstinência total de álcool;
Controle da hipertrigliceridemia.

Nutrição

A nutrição enteral precoce é hoje preferida, pois reduz infecções e melhora o prognóstico. A nutrição parenteral é reservada para casos seletos.

Complicações

Podem ser necessárias drenagens, antibióticos (quando há infecção comprovada) ou cirurgias.

Cuidados de Enfermagem

O papel da enfermagem é fundamental em todas as fases do tratamento. Entre os principais cuidados:

Manejo da Dor (Prioridade Máxima)

Intervenção: A dor intensa pode levar ao aumento da frequência cardíaca e do estresse metabólico. Administramos analgésicos potentes, geralmente opioides (como a Morfina), conforme a prescrição médica.
Cuidados: Avaliar a dor constantemente, antes e após a administração, usando escalas padronizadas. Monitorar a sedação e o risco de depressão respiratória associados aos opioides.

Reposição Volêmica e Jejum

Intervenção: A inflamação sistêmica causa grande “vazamento” de fluidos para o terceiro espaço, levando à desidratação e potencial choque. Garantimos acessos venosos calibrosos e infundimos grandes volumes de cristaloides (soro fisiológico ou Ringer Lactato) rapidamente, conforme a prescrição, para manter a PA estável.
Jejum (Repouso Pancreático): O paciente deve permanecer em jejum absoluto (NPO) para evitar a estimulação da produção de enzimas. O enfermeiro deve orientar o paciente e a família sobre o jejum e garantir a retirada de alimentos e líquidos da cabeceira.

Monitoramento de Complicações

Insuficiência Respiratória: A inflamação abdominal pode levar à atelectasia e ao derrame pleural. Monitoramos a saturação de oxigênio e a frequência respiratória e incentivamos o paciente a fazer o uso do incentivador respiratório.
Equilíbrio Hidroeletrolítico: Monitorar o débito urinário (horário), balanço hídrico e os eletrólitos, especialmente o cálcio, pois a saponificação de gordura no abdômen pode “sequestrar” o cálcio, causando hipocalcemia.
Sinais de Infecção: Observar febre, calafrios e sinais de deterioração hemodinâmica, que podem indicar necrose pancreática ou infecção associada.

A pancreatite é uma condição complexa que exige abordagem rápida, monitoramento contínuo e tratamento direcionado à causa. Para a enfermagem, o conhecimento da fisiopatologia, complicações e necessidades de cuidado é decisivo para melhorar o prognóstico do paciente. A assistência qualificada, humanizada e baseada em evidências é fundamental para reduzir complicações e facilitar a recuperação.

Referências:

SOCIEDADE BRASILEIRA DE GASTROENTEROLOGIA (SBG). Diretrizes para o Manejo da Pancreatite Aguda. Disponível em: https://www.fbg.org.br/.
POTTER, P. A.; PERRY, A. G.; STOCKERT, P.; HALL, A. Fundamentos de Enfermagem. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017. (Consultar os capítulos sobre manejo da dor e fluidos e eletrólitos).
BRASIL. Ministério da Saúde. Diretrizes clínicas para o manejo da pancreatite aguda. Brasília: MS, 2021. Disponível em: https://www.gov.br/saude.
ACG – American College of Gastroenterology. Guidelines for the Management of Acute Pancreatitis. 2020. Disponível em: https://gi.org.
BANKS, Peter A.; FREEMAN, Martin L. Practice guidelines in acute pancreatitis. American Journal of Gastroenterology, v. 101, n. 10, 2020.
UPTODATE. Acute pancreatitis: Clinical manifestations and diagnosis. Disponível em: https://www.uptodate.com.

Pancreatite: Sinais

A pancreatite aguda é uma inflamação do pâncreas que pode ser causada por diversos fatores, sendo os mais comuns os cálculos biliares e o consumo de álcool.

Em alguns casos, a pancreatite aguda pode ser grave e levar à necrose, hemorragia e infecção do pâncreas e dos tecidos adjacentes.

Os Sinais

Nesses casos, podem surgir sinais de extravasamento de sangue para a cavidade abdominal, como o sinal de Cullen e o sinal de Grey-Turner.

O sinal de Cullen é uma equimose periumbilical, ou seja, um hematoma na região do umbigo.

O sinal de Grey-Turner é uma equimose nos flancos, ou seja, um hematoma nas laterais do abdome.

Esses sinais aparecem 24 a 48 horas após a ruptura do pâncreas e indicam um prognóstico desfavorável, com alta taxa de mortalidade.

Diagnóstico

O diagnóstico da pancreatite aguda é feito pela avaliação clínica, dosagem de enzimas pancreáticas no sangue e exames de imagem. O tratamento é baseado em hidratação, analgesia e suporte nutricional.

Alguns Cuidados

Monitorar sinais vitais e sinais de choque ou peritonite;
Avaliar características da pele e mucosas, especialmente em relação à icterícia;
Manter o paciente em jejum absoluto e hidratado por via parenteral;
Administrar medicamentos conforme prescrição médica, como analgésicos, antieméticos, antibióticos e insulina;
Prevenir complicações como infecções, hemorragias, necrose ou pseudocistos pancreáticos;
Orientar o paciente sobre a dieta adequada, a abstinência alcoólica e o acompanhamento médico regular.

Referências:

De Campos T, Parreira JG, Utiyama E, Rasslan S. Pesquisa nacional sobre condutas na pancreatite aguda. Rev Col Bras Cir [Internet]. 2008Sep;35(5):304–10. Available from: https://doi.org/10.1590/S0100-69912008000500006

O Manejo da Pancreatite Aguda (PA)

A pancreatite aguda (PA) é, na maioria dos casos, uma doença inflamatória, autolimitada e que se resolve com medidas clínicas. Uma doença relativamente comum, cujas principais etiologias são litíase biliar e álcool (80% dos casos).

A pancreatite aguda é responsável por muitas internações no Brasil e no mundo.

E os incontáveis protocolos e formas de manejo foram propostos ao longo dos anos porém os estudos mais recentes do tipo coorte e ensaios clínicos randomizados sugerem que um tratamento escalonado seja mais benéfico.

Como é feito a Classificação de Gravidade?

É necessário fazer o diagnóstico de pancreatite aguda. Este se baseia em 2 achados positivos das 3 características da doença: dor abdominal sugestiva de pancreatite, amilase ou lipase 3 vezes o valor da normalidade ou imagem sugestiva de pancreatite.

Dependendo da história clínica do paciente deve-se também afastar a possibilidade de neoplasia.

Diversas formas de classificação já foram propostas e utilizadas para a classificação da pancreatite aguda. A mais famosa é a classificação de Ranson, que possui a maior crítica a necessidade de um período de observação de 48h.

Assim como diversos testes laboratoriais também foram propostos a fim de quantificar a severidade da doença porém sem muito sucesso.

Atualmente a classificação de Atlanta 1992, posteriormente atualizada em 2012, é a mais utilizada. Apesar de bastante empregada a classificação de Atlanta possui limitações, visto que pode não representa o estado momentâneo do paciente.

Assim foi criado o PASS (Pancreatitis Activity Scoring System) que avalia continuamente o estado clínico com pontuações para 5 condições: falência orgânica, síndrome da resposta inflamatória sistêmica, dor abdominal, uso de analgésicos, tolerância a ingesta de alimentos sólidos.

Manejo Inicial da PA

Ressuscitação precoce

Pacientes com pancreatite aguda grave desenvolvem hipovolemia e necessitam de reposição de grandes volumes. O principal objetivo é preservar os sinais vitais e manter a diurese do paciente.

Quanto ao tipo de solução infundir, os dados são conflitantes entre os diferentes agentes expansores de volume e portanto, não há uma recomendação específica.

Imagem

A ultrassonografia é útil para determinar a presença de cálculos em vias biliares porém não é ideal para o exame do pâncreas. A Tomografia Computadorizada deve ser utilizada somente nos casos de dúvida diagnóstica ou na suspeita de complicações local. A ressonância magnética é especialmente útil na avaliação da anatomia das vias biliares e a presença de cálculos em vias biliares.

Prevenção de infecção

Tema de bastante discussão entre os especialistas com alguns resultados contraditórios. O uso indiscriminado de antibiótico profilático não é recomendado.

O uso de antibiótico deve ser feito nos casos confirmados de infecção de necrose e os carbapenêmicos se mostraram mais efetivos que as cefalosfporinas e fluorquinolonas.

Estudos com probióticos orais em pacientes com pancreatite aguda se mostrou um fator complicador e seu uso não deve ser estimulado.

Suporte Nutricional

O uso de terapia enteral é benéfico nos pacientes com pancreatite aguda grave e sempre que possível esta via deve ser utilizada. Estudos clínicos randomizados testaram tanto a via nasogástrica quanto nasoentérica, sem diferença no desfecho.

A ingesta por via oral precoce (< 24h) é recomendada desde que tolerada pelo paciente, ao invés deixar em dieta oral zero (Nota: forte Recomendação da Sociedade Americana de Gastrenterologia).

Referências:

PebMEd

Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)

O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença inflamatória crônica de caráter autoimune, pois apresenta a produção de vários autos anticorpos devido a uma disfunção do sistema imune. De acordo com o local do envolvimento do seu processo inflamatório, pode se apresentar com diversos sinais e sintomas, o que pode dificultar o seu diagnóstico nas fases iniciais da doença. Por isso, infelizmente, ainda hoje existe o falso conceito de que a doença é intratável.

O LES acomete aproximadamente uma em cada 1000 pessoas da raça branca e uma em cada 250 pessoas negras, sendo muito mais frequente no sexo feminino, com proporção de 10 mulheres para cada 1 homem. A doença se inicia principalmente entre a segunda e terceira década de vida, embora possa aparecer em crianças e idosos.

Cerca de 10 a 20 % dos pacientes com LES apresentam algum familiar com quadro reumatológico ou de doença autoimune (tireoide, hepática), o que mostra o componente genético no aparecimento da doença. Existe também a participação de hormônios, pois o LES é frequente na população fértil feminina, aparecendo durante ou após o parto. Além disso, é bem demonstrado que a exposição a luz solar pode facilitar o aparecimento ou piorar a doença.

No sentido de facilitar o seu diagnóstico, foram propostos critérios para a definição da doença, onde é necessário ter 4 ou mais destes critérios para definir que um paciente tem lúpus eritematoso sistêmico. No seu início a doença acomete com maior frequência a articulação e a pele (“rash” malar = lesão avermelhada que acomete as bochechas e dorso do nariz de forma simétrica), e de forma mais grave, o rim e o sistema nervoso. Como qualquer outra doença, quanto antes for feito o seu diagnóstico melhor o seu tratamento e sua evolução.

CRITÉRIOS REVISADOS PARA A CLASSIFICAÇÃO DE LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (1982)

RASH MALAR
LESÃO DISCÓIDE
FOTOSSENSIBILIDADE
ÚLCERAS ORAIS
ARTRITE
Não erosiva de 2 ou mais articulações
SEROSITE
Pleurite
Pericardite
RENAL
Proteinúria maior que 0,5 g / d
Cilindros
NEUROLÓGICO
Convulsão
Psicose
HEMATOLÓGICO
Anemia hemolítica
Leucopenia menor que 4.000 / mm3
Linfopenia menor que 1.500 / mm3
Plaquetopenia menor que 100.000 / mm3
ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICAS
Anticorpos Anti-DNA
Anticorpos Anti-Sm
Anticorpos Antifosfolípides
ANTICORPOS ANTI-NUCLEARES (FAN)
Arthritis Rheum (1997)

Quais são os sintomas da doença?

Os sintomas do LES são diversos e tipicamente variam em intensidade de acordo com a fase de atividade ou remissão da doença. É muito comum que a pessoa apresente manifestações gerais como cansaço, desânimo, febre baixa (mas raramente, pode ser alta), emagrecimento e perda de apetite. As manifestações podem ocorrer devido à inflamação na pele, articulações (juntas), rins, nervos, cérebro e membranas que recobrem o pulmão (pleura) e o coração (pericárdio). Outras manifestações podem ocorrer devido à diminuição das células do sangue (glóbulos vermelhos e brancos), devido a anticorpos contra essas células. Esses sintomas podem surgir isoladamente, ou em conjunto e podem ocorrer ao mesmo tempo ou de forma sequencial. Crianças, adolescentes ou mesmo adultos podem apresentar inchação dos gânglios (ínguas), que geralmente é acompanhada por febre e pode ser confundida com os sintomas de infecções como a rubéola ou mononucleose.

As manifestações clínicas mais frequentes são:

a) Lesões de pele: ocorrem em cerca de 80% dos casos, ao longo da evolução da doença. As lesões mais características são manchas avermelhadas nas maçãs do rosto e dorso do nariz, denominadas lesões em asa de borboleta (a distribuição no rosto lembra uma borboleta) e que não deixam cicatriz. As lesões discoides, que também ocorrem mais frequentemente em áreas expostas à luz, são bem delimitadas e podem deixar cicatrizes com atrofia e alterações na cor da pele. Na pele também pode ocorrer vasculite (inflamação de pequenos vasos), causando manchas vermelhas ou vinhosas, dolorosas em pontas dos dedos das mãos ou dos pés. Outra manifestação muito característica no LES é o que se chama de fotossensibilidade, que nada mais é do que o desenvolvimento de uma sensibilidade desproporcional à luz solar. Neste caso, com apenas um pouco de exposição à claridade ou ao sol, podem surgir tanto manchas na pele como sintomas gerais (cansaço) ou febre. A queda de cabelos é muito frequente, mas ocorre tipicamente nas fases de atividade da doença e na maioria das pessoas, o cabelo volta a crescer normalmente com o tratamento.

b) Articulares: a dor com ou sem inchaço nas juntas ocorre, em algum momento, em mais de 90% das pessoas com LES e envolve principalmente nas juntas das mãos, punhos, joelhos e pés, tendem a ser bastante dolorosas e ocorrem de forma intermitente, com períodos de melhora e piora. Às vezes também surgem como tendinites.

c) A inflamação das membranas que recobrem o pulmão (pleuris) e coração (pericardite) são relativamente comuns, podendo ser leves e assintomáticas, ou, se manifestar como dor no peito. Caracteristicamente no caso da pleuris, a dor ocorre ao respirar, podendo causar também tosse seca e falta de ar. Na pericardite, além da dor no peito, pode haver palpitações e falta de ar.

d) Inflamação nos rins (nefrite): é uma das que mais preocupam e ocorrem em cerca de 50% das pessoas com LES. No início pode não haver qualquer sintoma, apenas alterações nos exames de sangue e/ou urina. Nas formas mais graves, surge pressão alta, inchaço nas pernas, a urina fica espumosa, podendo haver diminuição da quantidade de urina. Quando não tratada rapidamente e adequadamente o rim deixa de funcionar (insuficiência renal) e o paciente pode precisar fazer diálise ou transplante renal.

e) Alterações neuropsiquiátricas: essas manifestações são menos frequentes, mas podem causar convulsões, alterações de humor ou comportamento (psicoses), depressão e alterações dos nervos periféricos e da medula espinhal.

f) Sangue: as alterações nas células do sangue são devido aos anticorpos contra estas células, causando sua destruição. Assim, se os anticorpos forem contra os glóbulos vermelhos (hemácias) vai causar anemia, contra os glóbulos brancos vai causar diminuição de células brancas (leucopenia ou linfopenia) e se forem contra as plaquetas causará diminuição de plaquetas (plaquetopenia). Os sintomas causados pelas alterações nas células do sangue são muito variáveis. A anemia pode causar palidez da pele e mucosas e cansaço e a plaquetopenia poderá causar aumento do sangramento menstrual, hematomas e sangramento gengival. Geralmente a diminuição dos glóbulos brancos é assintomática.

Como o diagnóstico é feito?

O diagnóstico é feito através do reconhecimento pelo médico de um ou mais dos sintomas acima. Ao mesmo tempo, como algumas alterações nos exames de sangue e urina são muito características, eles também são habitualmente utilizados para a definição final do diagnóstico. Exames comuns de sangue e urina são úteis não só para o diagnóstico da doença, mas também são muito importantes para definir se há atividade do LES. Embora não exista um exame que seja exclusivo do LES (100% específico), a presença do exame chamado FAN (fator ou anticorpo antinuclear), principalmente com títulos elevados, em uma pessoa com sinais e sintomas característicos de LES, permite o diagnóstico com muita certeza. Outros testes laboratoriais como os anticorpos anti-Sm e anti-DNA são muito específicos, mas ocorrem em apenas 40% a 50% das pessoas com LES. Ao mesmo tempo, alguns exames de sangue e/ou de urina podem ser solicitados para auxiliar não no diagnóstico do LES, mas para identificar se há ou não sinais de atividade da doença. Existem critérios desenvolvidos pelo Colégio Americano de Reumatologia, que podem ser úteis para auxiliar no diagnóstico do LES, mas não é obrigatório que a pessoa com LES seja enquadrada nesses critérios para que o diagnóstico de LES seja feito e que o tratamento seja iniciado.

A Assistência de Enfermagem com o paciente portador de LES

Prescrição: realizar um exame clínico e uma avaliação laboratorial periódicos.

Justificativa: uma avaliação minuciosa ajuda a detectar os sintomas precoces dos efeitos colaterais dos medicamentos.

Resultados esperados: realiza os procedimentos de monitoramento e apresenta efeitos colaterais mínimos.

Prescrição: instruir na autoadministração correta, efeitos colaterais e importância do monitoramento.

Justificativa: o paciente precisa de informação acurada sobre os medicamentos e seus efeitos colaterais potenciais para evitá-los ou tratá-los.

Resultados esperados: toma a medicação conforme prescrito, e cita os efeitos colaterais potenciais.

Prescrição: aconselhar sobre os métodos para reduzir os efeitos colaterais e tratar os sintomas.

Justificativa: a identificação apropriada e a intervenção precoce podem reduzir as complicações.

Resultados esperados: identifica as estratégias para reduzir ou tratar os efeitos colaterais.

Prescrição: administrar os medicamentos em doses modificadas, conforme prescrição, se ocorrerem complicações.

Justificativa: as modificações podem ajudar a reduzir os efeitos colaterais ou outras complicações.

Resultados esperados: relata que os efeitos colaterais ou as complicações diminuíram.

Os diagnósticos de enfermagem mais comuns incluem fadiga, integridade da pele prejudicada, distúrbio da imagem corporal e déficit de conhecimento sobre as decisões de auto tratamento. Como a exposição ao sol e a luz ultravioleta pode aumentar a atividade da doença ou provocar uma exacerbação, os pacientes são orientados a evitar a exposição ou a proteger-se com filtro solar e roupas.

A enfermagem instrui o paciente sobre a importância de continuar os medicamentos prescritos e aborda as alterações e os efeitos colaterais potenciais que tendem a ocorrer com o seu uso. O paciente é lembrado da importância do monitoramento, devido ao risco aumentado de comprometimento sistêmico, incluindo efeitos renais e cardiovasculares.

Brunner & Suddarth, tratado de enfermagem médico-cirurgica, 12º edição, p. 1560.

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