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Sangramento Uterino Disfuncional (SUD)

Para muitas pessoas, um ciclo menstrual irregular é apenas um inconveniente. No entanto, quando o sangramento se torna excessivo, prolongado ou ocorre em momentos inesperados, entramos no domínio do Sangramento Uterino Anormal (SUA). Dentro desse termo guarda-chuva, o Sangramento Uterino Disfuncional (SUD) é um diagnóstico específico que merece nossa atenção, especialmente porque ele é um diagnóstico de exclusão.

O SUD é, na essência, um sangramento anormal do útero que ocorre na ausência de qualquer doença orgânica ou estrutural identificável. Simplificando: o sangramento não é causado por miomas, pólipos, infecção, trauma ou câncer.

É um problema no eixo hormonal, que controla a ovulação e o ciclo menstrual. Para nós, estudantes e profissionais de enfermagem, compreender as nuances do SUD é crucial para orientar e cuidar das pacientes que frequentemente chegam aos serviços de saúde com queixas de sangramento volumoso e persistente.

O que é o Sangramento Uterino Disfuncional?

O sangramento uterino disfuncional é definido como qualquer alteração do padrão menstrual — seja em volume, duração, frequência ou regularidade — que não está relacionada a gravidez, infecções, tumores, doenças estruturais do útero ou outras causas orgânicas identificáveis.

Em outras palavras, é um diagnóstico de exclusão. Ocorre, principalmente, devido a distúrbios hormonais, especialmente ligados à ovulação irregular ou ausente.

A Origem do Problema: O Ciclo Anovulatório

O SUD ocorre quase sempre em ciclos anovulatórios, ou seja, ciclos em que a mulher não ovula.

  • O Ciclo Normal: No ciclo normal, o ovário libera um óvulo (ovulação). Após a ovulação, o corpo lúteo produz progesterona. A progesterona é o hormônio que estabiliza o endométrio (camada interna do útero), garantindo que ele se descame de forma organizada e controlada durante a menstruação.
  • O Ciclo Anovulatório: Sem a ovulação, não há corpo lúteo, e consequentemente, não há progesterona. O endométrio cresce continuamente apenas sob a influência do estrogênio (que continua sendo produzido). Ele se torna espesso, frágil e vascularizado.
  • O Resultado: Eventualmente, o endométrio fica tão espesso que começa a se desintegrar em pedaços irregulares e imprevisíveis, causando sangramento errático, longo e, muitas vezes, intenso. Este é o SUD.

As Múltiplas Faces do Sangramento: Onde o SUD Se Manifesta

O SUD é mais comum em duas faixas etárias onde a anovulação é fisiológica:

  1. Adolescência: Nos primeiros anos após a menarca (primeira menstruação), o eixo hipotálamo-hipófise-ovário ainda está imaturo. É comum haver anovulação e, consequentemente, SUD.
  2. Perimenopausa: Conforme a mulher se aproxima da menopausa, a função ovariana começa a falhar, a ovulação se torna errática, e o SUD se torna frequente.

Causas do Sangramento Uterino Anormal (SUA) – O Diagnóstico de Exclusão

É essencial que o SUD seja um diagnóstico de exclusão. Isso significa que, antes de afirmar que o sangramento é “disfuncional” (hormonal), o médico precisa descartar todas as causas orgânicas e sistêmicas (estruturais e não estruturais).

A AHA utiliza um mnemônico para classificar as causas do Sangramento Uterino Anormal (SUA), conhecido como PALM-COEIN:

Causas Estruturais (PALM) – Que Devem Ser Excluídas:

  • Pólipo
  • Adenomiose
  • Leiomioma (Miomas)
  • Malignidade (Câncer)

Causas Não Estruturais (COEIN) – Onde se Enquadra o SUD:

  • Coagulopatia (Distúrbios de coagulação)
  • Ovulatória Disfunção (Aqui está o SUD – problemas hormonais/anovulação)
  • Endometrial (Problemas específicos do endométrio, como inflamação)
  • Iatrogênica (Causada por medicamentos, como anticoagulantes ou certos contraceptivos)
  • Não Classificada (Rara)

Portanto, o SUD está especificamente no grupo da Disfunção Ovulatória (O), sendo causado por desregulações hormonais, tais como:

  • Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP): Leva à anovulação crônica.
  • Doenças da Tireoide: Tanto o hipotireoidismo quanto o hipertireoidismo podem desregular o ciclo.
  • Estresse Extremo ou Perda de Peso Acentuada: Afetam o eixo hipotálamo-hipófise.

Fatores metabólicos

Doenças metabólicas também estão associadas ao SUD:

  • Obesidade
  • Resistência à insulina
  • Diabetes mellitus
  • Hiperprolactinemia

Essas alterações influenciam diretamente o balanço hormonal ovariano.

Como é feito o diagnóstico?

O diagnóstico é baseado em exclusão. Antes de confirmar o SUD, é preciso descartar causas estruturais ou orgânicas, como miomas, pólipos, adenomiose, câncer do endométrio, gravidez ou infecções ginecológicas.

A avaliação envolve:

  • História clínica e menstrual detalhada
  • Exame físico e ginecológico
  • Exames laboratoriais (hemograma, TSH, prolactina, β-hCG, coagulograma, perfil hormonal)
  • Ultrassonografia pélvica transvaginal
  • Em casos selecionados: histeroscopia, biópsia de endométrio

Tratamento do Sangramento Uterino Disfuncional

O tratamento varia conforme a causa, idade da mulher, desejo reprodutivo e intensidade dos sintomas.

Tratamentos clínicos

  • Anticoncepcionais combinados para regularizar o ciclo
  • Progesterona isolada (oral ou injetável)
  • DIU hormonal com levonorgestrel
  • Antifibrinolíticos (como ácido tranexâmico) para reduzir sangramentos
  • AINES (como ibuprofeno, naproxeno) em casos específicos

Tratamentos cirúrgicos

São reservados para casos refratários:

  • Ablação endometrial
  • Histeroscopia cirúrgica
  • Histerectomia (última opção)

Cuidados de Enfermagem 

O manejo do SUD varia de acordo com a gravidade do sangramento e a idade da paciente.

Emergência e Estabilização:

    • Monitoramento: Em casos de sangramento volumoso e prolongado (menorragia), a paciente pode ter anemia e até choque hipovolêmico. Garantir acessos venosos calibrosos, monitorar sinais vitais e coletar exames de hemoglobina/hematócrito com urgência.
    • Educação: Ensinar a paciente a quantificar o sangramento (ex: contagem de absorventes encharcados por hora) para relatar a gravidade com precisão.

Adesão ao Tratamento Hormonal:

    • O tratamento padrão para SUD geralmente envolve a administração de hormônios (progesterona ou contraceptivos orais combinados) para estabilizar o endométrio.
    • Intervenção de Enfermagem: Reforçar a importância da adesão rigorosa ao horário da medicação para controlar o ciclo e interromper o sangramento. Orientar sobre possíveis efeitos colaterais dos hormônios.

Aconselhamento e Estilo de Vida:

    • Como a causa principal é a anovulação, a enfermagem deve identificar e aconselhar sobre fatores modificáveis:
      • Nutrição: Aconselhar sobre dietas balanceadas (evitando extremos).
      • Estresse: Sugerir técnicas de relaxamento ou encaminhamento psicológico.

Quando o sangramento é considerado uma emergência?

É preciso encaminhar imediatamente ao serviço de urgência quando houver:

  • Sangramento intenso que não diminui com medidas iniciais;
  • Sinais de choque (palidez, tontura, sudorese fria, taquicardia);
  • Dor abdominal forte associada;
  • Suspeita de gravidez.

O sangramento uterino disfuncional é um quadro multifatorial, que exige avaliação cuidadosa e abordagem centrada na paciente. Conhecer suas causas, manifestações e tratamentos é essencial para que o estudante e o profissional de enfermagem atuem com segurança, garantindo acolhimento e assistência adequada.

Referências:

  1. FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA (FEBRASGO). Manual de Ginecologia: Sangramento Uterino Anormal. São Paulo: FEBRASGO, 2023. Disponível em: https://www.febrasgo.org.br/. 
  2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Orientações para o Cuidado de Sangramento Uterino Anormal. (Buscar diretrizes em fontes governamentais ou acadêmicas). Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br. 
  3. ACOG – American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of Abnormal Uterine Bleeding in Reproductive-Aged Women. Practice Bulletin, 2019. Disponível em: https://www.acog.org.
  4. BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção à Saúde da Mulher: Manual Técnico. Brasília, 2021. Disponível em: https://www.gov.br/saude.
  5. HERSCHORN, L.; REED, S. Abnormal Uterine Bleeding. StatPearls Publishing, 2023. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532913/.

  6. FIGO – International Federation of Gynecology and Obstetrics. FIGO Classification System (PALM-COEIN) for Causes of Abnormal Uterine Bleeding. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 2018. Disponível em: https://www.figo.org.

Síndrome do Ovário Policístico (SOP)

A Síndrome do Ovário Policístico (SOP) é um distúrbio endócrino complexo e heterogêneo, com prevalência nas mulheres em idade reprodutiva variando de 8,7 a 17,8%, de acordo com os diferentes critérios diagnósticos existentes. Apesar dos seus diversos fenótipos, esta síndrome é classicamente caracterizada por disfunção ovariana manifestada clinicamente por anovulação crônica, oligomenorreia, hiperandrogenismo, infertilidade e presença de ovários morfologicamente policísticos.

A SOP tem sido fortemente associada com desordens metabólicas, tais como a síndrome metabólica (SM) e a resistência à insulina (RI), implicando no aumento do risco de desenvolver diabetes tipo 2, dislipidemia e uma constelação de fatores de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares (DCV).

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial, que afeta aproximadamente um terço dos indivíduos em todo o mundo e, por essa razão, constitui-se num dos mais importantes fatores de risco para as DCV. Sua expressiva prevalência é responsável por alta frequência de internações, com custos médicos e socioeconômicos elevados, e causa grande impacto nas alarmantes taxas de morbimortalidade por DCV em todo o mundo.

A associação entre a HAS e a SOP ainda não está completamente esclarecida. Embora a alteração dos níveis pressóricos já esteja englobada no contexto das manifestações da SM e possa ser relacionada com os distúrbios metabólicos comumente encontrados nessa população, há uma carência de estudos no que diz respeito à prevalência de níveis pressóricos alterados em mulheres brasileiras com SOP e os fatores de risco cardiovasculares associados a essa condição.

Tratamento

O tratamento da síndrome dos ovários policísticos depende dos sintomas que a mulher apresenta e do que ela pretende. A pergunta mais frequente do médico é saber se a paciente pretende engravidar ou não.

Contraceptivo Orais

Não havendo desejo de engravidar, grande parte das mulheres se beneficia com tratamento à base de anticoncepcionais orais, ou seja, a pílula. De fato, a pílula melhora os sintomas de aumento de pelos, espinhas, irregularidade menstrual e cólicas.

Não há uma pílula específica para o controle dos sintomas. As de baixa dosagem têm sido as mais prescritas pelos ginecologistas. Existem pílulas que tem um efeito melhor sobre a acne, espinhas e pele oleosa.

Mulheres que não podem tomar a pílula se beneficiam de tratamentos à base de progesterona.

Dietas com baixas calorias e pouca gordura melhoram o aumento de peso, contribuindo para o bem-estar da paciente.

Em alguns casos medicamentos que são usados no tratamento da diabetes também tem sua aplicação.

Cirurgia

Cada vez mais os métodos cirúrgicos para essa síndrome têm sido abandonados em função da eficiência do tratamento com anticoncepcionais orais.

Indução da Ovulação

Se a paciente pretende engravidar, o médico lhe recomendará tratamento de indução da ovulação, não sem antes afastar as outras causas de infertilidade. Não se deve fazer esse tratamento em mulheres que não estejam realmente tentando engravidar.

Antidiabetogêncios orais

Estando a síndrome dos ovários policísticos associada à resistência insulínica, um dos tratamentos disponíveis é por meio de medicamentos para diabetes. Cabe ao médico e à paciente a avaliação do melhor tratamento.

Dieta e Atividade Física

Essas pacientes devem ser orientadas em relação à dieta e atividade física, concomitantemente com as medidas terapêuticas.

É necessário Tratar?

Pacientes com síndrome dos ovários policísticos devem ser cuidadosamente avaliadas em relação à resistência à insulina e a síndrome metabólica, pois essas doenças estão relacionadas a maior chance de desenvolver alterações vasculares, diabetes, hipertensão arterial e risco cardiovascular aumentado.

Mulheres com ovários policísticos e obesidade devem ser estimuladas a mudar seus hábitos alimentares e de atividade física visando à melhora global das alterações.