Vá direto ao ponto!
Uma boa anamnese não começa com uma lista de perguntas. Começa pela capacidade de ouvir o paciente sem interromper cedo demais. É nesse primeiro relato que podem aparecer informações que mudam a avaliação, direcionam o exame físico e ajudam a identificar necessidades de cuidado.
Na enfermagem, a entrevista integra a Avaliação de Enfermagem, que reúne dados subjetivos e objetivos para subsidiar o Processo de Enfermagem. Portanto, anamnese e exame físico são partes complementares da avaliação, e não etapas isoladas.
O que deve ser investigado
O roteiro pode ser adaptado à condição clínica e ao contexto do atendimento. Entre os elementos mais utilizados estão:
- Identificação: informações necessárias para reconhecer e contextualizar o paciente, conforme o formulário e a finalidade do atendimento.
- Queixa principal: motivo que levou o paciente a procurar atendimento, preferencialmente registrado com as próprias palavras quando possível.
- História da doença atual: descreve o problema atual de maneira cronológica, incluindo início, localização, características, intensidade, evolução, fatores de melhora ou piora, sintomas associados e medidas ou tratamentos já realizados.
- História patológica pregressa: doenças anteriores, internações, cirurgias, traumatismos, alergias, imunizações, medicamentos em uso e outros antecedentes relevantes.
- História familiar: condições de saúde relevantes entre familiares, adaptando a investigação ao problema apresentado.
- História pessoal e social: hábitos de vida, alimentação, sono, atividade física, tabagismo, álcool, outras substâncias, trabalho, moradia, rede de apoio e fatores psicossociais que possam interferir no cuidado.
- Revisão de sistemas: investigação dirigida de sintomas e alterações que podem não ter aparecido espontaneamente durante a entrevista.
Esse roteiro tradicional continua sendo uma referência útil, mas não deve ser aplicado como um questionário rígido. A anamnese precisa acompanhar a queixa, a condição clínica e a capacidade de comunicação da pessoa.
Perguntas abertas antes das específicas
Uma estratégia simples melhora bastante a qualidade da entrevista: começar com uma pergunta aberta, permitindo que o paciente conte o que aconteceu com suas próprias palavras. Depois, o profissional direciona a conversa para os detalhes que ainda precisam ser esclarecidos.
Por exemplo, diante de “estou com falta de ar”, não é suficiente registrar apenas dispneia. É necessário investigar quando começou, se ocorreu em repouso ou esforço, como evoluiu, fatores desencadeantes ou de alívio e quais sintomas apareceram junto.
Em um cenário de atendimento, uma diferença aparentemente pequena pode ser decisiva: “começou hoje” não oferece a mesma informação que “começou há três dias, piorou durante a madrugada e agora ocorre mesmo parado”. A segunda resposta já acrescenta cronologia e evolução ao dado inicial.
A literatura de enfermagem destaca que a anamnese permite conhecer melhor o paciente, identificar alterações e reunir informações que sustentam o planejamento do cuidado.
Anamnese não substitui o exame físico
Outro erro comum é encerrar a avaliação depois de ouvir o paciente. A entrevista fornece dados subjetivos; o exame físico acrescenta dados objetivos e deve ser realizado conforme a necessidade clínica.
Na prática, um paciente pode relatar “fraqueza” e, durante a avaliação, apresentar alteração de pressão arterial, frequência cardíaca, perfusão periférica ou nível de consciência. Esses achados modificam a interpretação do relato inicial e precisam ser correlacionados.
A Resolução Cofen 736/2024 estabelece que a Avaliação de Enfermagem compreende coleta inicial e contínua de dados subjetivos e objetivos, utilizando entrevista, exame físico, exames, escalas validadas e outros recursos pertinentes.
Registro: o dado precisa ficar claro
Anamnese bem feita também significa documentação adequada. Evite interpretações vagas como “paciente mal”, “refere dor forte” ou “não está bem”. Sempre que possível, registre informações objetivas, características do sintoma e o que foi efetivamente relatado ou observado.
Também é importante diferenciar aquilo que o paciente informa daquilo que o profissional identifica no exame físico. Isso torna o registro mais útil para a continuidade da assistência e para o raciocínio clínico da equipe.
Na prática assistencial, uma informação aparentemente simples, como alergia medicamentosa relatada durante a admissão, precisa ser valorizada, registrada e comunicada conforme o fluxo institucional, principalmente quando existe possibilidade de administração de medicamentos.
A documentação do Processo de Enfermagem deve ocorrer no prontuário, físico ou eletrônico, cabendo ao enfermeiro registrar as etapas do processo e aos técnicos e auxiliares realizar suas anotações e demais registros próprios, conforme suas atribuições e supervisão.
Cuidados de enfermagem
Durante a anamnese, procure garantir privacidade, ambiente adequado e comunicação clara. Evite interromper desnecessariamente, confirme informações importantes, respeite diferenças culturais e de comunicação e adapte a abordagem quando houver criança, pessoa idosa, alteração cognitiva ou dificuldade de fala.
Na documentação, registre informações pertinentes, de forma clara, objetiva e compatível com o que foi realmente informado ou observado. O roteiro ajuda a organizar a entrevista, mas o julgamento clínico define quais informações precisam ser aprofundadas.
Para lembrar
A anamnese é uma entrevista clínica estruturada, mas não precisa ser mecânica. Ouvir, aprofundar, relacionar os dados com o exame físico e registrar corretamente é o que transforma respostas soltas em informações úteis para o cuidado.
Anamnese na Enfermagem
- Comece com perguntas abertas e depois aprofunde
- Investigue queixa principal e história do problema atual
- Relacione entrevista com exame físico e demais dados
- Registre informações claras objetivas e pertinentes
Referências:
- CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução Cofen nº 736, de 17 de janeiro de 2024. Dispõe sobre a implementação do Processo de Enfermagem em todo contexto socioambiental onde ocorre o cuidado de enfermagem. Brasília, DF: Cofen, 2024. Acessar Resolução Cofen nº 736/2024
- SANTOS, Neuma; VEIGA, Patrícia; ANDRADE, Renata. Importância da anamnese e do exame físico para o cuidado do enfermeiro. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 64, n. 2, p. 355-358, 2011. DOI: 10.1590/S0034-71672011000200021. Acessar artigo na SciELO
- UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO. Anamnese. Semiologia Médica UFOP. Ouro Preto: UFOP. Acessar roteiro de anamnese da UFOP
A Pressão Venosa Central ou PVC
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Conta pra gente qual assunto você quer ver esmiuçado e transformado em ilustração no próximo post!
Christiane Ribeiro
Profissional de enfermagem com experiência na assistência ao paciente crítico adulto em ambiente de terapia intensiva, contribuindo também para a produção de conteúdos educativos voltados à enfermagem.
É responsável pelo projeto Enfermagem Ilustrada, plataforma de educação em enfermagem criada para facilitar o acesso a conteúdos, conceitos, procedimentos, cálculos e informações úteis para estudantes e profissionais da área.
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