Aspiração de Secreção e sua sequência

A aspiração das Vias Aéreas consiste na remoção de secreções por meio de sucção das Vias Aéreas Superiores (VAS – cavidade nasal, laringe, faringe) e/ou Vias Aéreas Inferiores (VAI- traqueia). Tendo como finalidade remover secreções acumuladas, Prevenir infecções e obstruções respiratórias, Promover conforto, Permitir a ventilação e a oxigenação e Prevenir broncoaspiração.

Indicação

  • Presença de secreção visível na VA;
  • Presença de ruído no tubo traqueal;
  • Presença de roncos e/ou crepitações e redução dos sons pulmonares na ausculta pulmonar;
  • Desconforto respiratório;
  • Queda da SpO2;
  • Oscilações na curva de fluxo do ventilador.

Materiais Necessários

  • Equipamentos de Proteção Individual – EPI – ( luvas de procedimento, óculos protetor, gorro e máscara cirúrgica);
  • luva estéril para aspirar VAI;
  • Cateter de aspiração adequado;
  • Frascos de soro fisiológico 0,9% de 10 mL;
  • extensões de silicone/látex esterilizadas ;
  • Oxímetro de pulso ;
  • estetoscópio;
  • gazes esterilizadas;
  • Fonte de vácuo (canalizada ou portátil);
  • Papel toalha.

Etapas do Procedimento

  1. Identificar a necessidade para aspiração;
  2. Higienizar as mãos;
  3. Reunir todo o material necessário;
  4. Paramentar-se com EPI;
  5. Explicar ao paciente o procedimento e o seu propósito;
  6. Posicionar o paciente, preferencialmente em semi-Fowler;
  7. Instalar o oxímetro de pulso e observar saturação;
  8. Colocar o papel toalha sobre o tórax do beneficiário;
  9. Calçar luvas de procedimento;
  10. Abrir o vácuo e testá-lo;
  11. Abrir o pacote da sonda;
  12. Conectar a sonda no látex, segurando a sonda com a mão dominante;
  13. Interromper dieta administrada por SNE antes de proceder à aspiração, caso o beneficiário esteja fazendo uso do dispositivo;
  14. Aspirar nasofaringe introduzindo a sonda em uma das narinas, com o vácuo fechado, fazendo movimento oblíquo e para baixo, de preferência no tempo inspiratório ou durante a tosse, e aspirar liberando o vácuo de forma intermitente. O tempo entre a introdução e a retirada da sonda deve durar no máximo de 10 a 12 segundos enquanto houver secreção, mantendo uma pausa entre uma introdução e outra da sonda (no máximo, três vezes, no intervalo de 1 minuto);
  15. Retirar a sonda devagar, com movimentos rotatórios;
  16. Imergir a sonda em SF 0,9% entre uma aspiração e outra;
  17. Aspirar nasofaringe enquanto houver secreção, mantendo uma pausa entre uma introdução e outra da sonda (no máximo, três vezes, no intervalo de 1 minuto);
  18. Aspirar orofaringe, se necessário, utilizando a mesma sonda, introduzindo a sonda pela boca, com o vácuo fechado, fazendo movimento oblíquo e para baixo, de preferência no tempo inspiratório ou durante a tosse, e aspirar liberando o vácuo de forma intermitente;
  19. O tempo entre a introdução e a retirada da sonda deve durar no máximo de 10 a 12 segundos enquanto houver secreção, mantendo uma pausa entre uma introdução e outra da sonda (no máximo, três vezes, no intervalo de 1 minuto);
  20. Desconectar a sonda do látex;
  21. Desprezar todo material utilizado (sonda, frasco SF, luvas, máscara, papel toalha, etc);
  22. Posicionar o paciente confortavelmente;
  23. Deixar a unidade em ordem;
  24. Retirar as luvas;
  25. Higienizar as mãos;
  26. Registrar no prontuário o procedimento realizado.

Etapas do procedimento de Vias Aéreas Invasivas

  1. Explicar o procedimento a ser realizado;
  2. Higienizar as mãos;
  3. Reunir os materiais necessários;
  4. Colocar o cliente na posição de Fowler ou semi-Fowler, se não for contraindicado;
  5. Aplique proteção facial;
  6. Calce uma luva estéril em cada uma das mãos, ou use luva não estéril na mão não dominante e luva estéril na mão dominante;
  7. Pegue a sonda com a mão dominante sem tocar nas superfícies não estéril, prenda o látex ao conector;
  8. Faça o teste do equipamento de vácuo;
  9. Se o beneficiário estiver recebendo ventilação mecânica, remova o dispositivo liberador de oxigênio ou umidade com a mão dominante;
  10. Sem aplicar aspiração, insira suave, mas rapidamente o cateter usando o polegar dominante e o dedo indicador na via aérea artificial ate encontrar resistência ou o paciente tossir, então puxe de volta 1 cm;
  11. Aplique sucção intermitente colocando e liberando o polegar não dominante sobre a abertura do cateter, retire lentamente o cateter enquanto o gira de volta e para frente entre o polegar dominante e o dedo polegar. Encoraje o beneficiário a tossir. Observe sofrimento respiratório;
  12. Se o beneficiário estiver recebendo ventilação mecânica, feche o adaptador ou substitua o dispositivo de liberação de oxigênio;
  13. Avalie o estado cardiopulmonar do beneficiário com relação à depuração de secreções e complicações. Repita as etapas do procedimento até obter melhora do padrão respiratório ou ausculta de secreções;
  14. Posteriormente, aspire nasofaringe e orofaringe nesta ordem, após esta passagem o cateter estará contaminado, não o insira novamente no tubo;
  15. Reconecte o sistema de oxigenação (se em utilização);
  16. Desconecte o cateter do sistema de vácuo, enrole o tubo na mão dominante. Retire o papel toalha e retire a luva de modo que o cateter fique nela. Descarte-as em local indicado. Desligue o sistema de sucção;
  17. Deixe o paciente em posição confortável e organize o ambiente;
  18. Higienizar as mãos;

Qual a ordem da aspiração da via aérea?

  1. VAI ( tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia);
  2. Cavidade nasal;
  3. Cavidade oral.

Por que essa sequência?

Se o paciente estiver com a ventilação aérea invasiva ou aérea avançada (VAI OU VAA), conforme BALBINO (2016), deve-se seguir a sequência pois se justifica pela utilização de uma mesma sonda para aspirar a área ESTÉRIL para a área LIMPA, sendo então, a utilização de luvas estéreis no caso de aspiração em TOT ou TQT.

Técnico em enfermagem pode realizar aspiração de Via Aérea?

Sim, desde que se enquadre nas considerações descritas na resolução abaixo, artigos 4 e 5:

De acordo COFEN Nº 557/2017 RESOLVE:

Art. 2º Os pacientes graves, submetidos a intubação orotraqueal ou traqueostomia, em unidades de emergência, de internação intensiva, semi intensivas ou intermediárias, ou demais unidades da assistência, deverão ter suas vias aéreas privativamente aspiradas por profissional Enfermeiro, conforme dispõe a Lei do Exercício Profissional da Enfermagem.

Art. 3º Os pacientes atendidos em Unidades de Emergência, Salas de Estabilização de Emergência, ou demais unidades da assistência, considerados graves, mesmo que não estando em respiração artificial, deverão ser aspirados pelo profissional Enfermeiro, exceto em situação de emergência, conforme dispõe a Lei do Exercício Profissional de Enfermagem e Código de Ética do Profissional de Enfermagem – CEP.

Art. 4º Os pacientes em unidades de repouso/observação, unidades de internação e em atendimento domiciliar, considerados não graves, poderão ter esse procedimento realizado por Técnico de Enfermagem, desde que avaliado e prescrito pelo Enfermeiro, como parte integrante do Processo de Enfermagem.

Art. 5º Os pacientes crônicos, em uso de traqueostomia de longa permanência ou definitiva em ambiente hospitalar, de forma ambulatorial ou atendimento domiciliar, poderão ter suas vias aéreas aspirada pelo Técnico de Enfermagem, desde que devidamente avaliado e prescrito pelo Enfermeiro, como parte integrante do Processo de Enfermagem.

Referências:

  1. BALBINO, Carlos Marcelo et al. Avaliação da técnica de aspiração de paciente em ventilação mecânica realizada pela enfermagem. Revista de Enfermagem UFPE on line, [S.l.], v. 10, n. 6, p. 4797-4803, nov. 2016. ISSN 1981-8963. Disponível em: <https://periodicos.ufpe.br/revistas/revistaenfermagem/article/view/11258>. Acesso em: 28 out. 2022. doi:https://doi.org/10.5205/1981-8963-v10i6a11258p4797-4803-2016.
  2. TIMBY, Barbara Kuhn. Conceitos e Habilidades Fundamentais no Atendimento de Enfermagem. 8ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.
  3. FURTADO, Érida Zoé Lustosa et al. Aspiração endotraqueal: práticas da equipe de saúde no cuidado ao paciente crítico. Rev enferm UFPE. Recife, dez., 2013.
  4. FAVRETTO, Débora Oliveira et al. Aspiração endotraqueal em pacientes adultos com via aérea artificial: revisão sistemática. Rev. Latino-Am. Enfermagem, v. 20, n. 5, set.
    /out. 2012.

Tubo Laríngeo (TL)

O Tubo Laríngeo é uma evolução do Combitube, sendo menos traumático e mais, uma vez que apenas 1 válvula se insufla 2 balonetes.

Outra evolução, dessa vez em relação à máscara laríngea, é que seu número é escolhido pela altura e não pelo peso ideal, minimizando contas e erros.

Deverá ser lubrificado e introduzido na linha média da boca, até que a linha proximal demarcada em seu tubo, próximo ao conector de 15 mm pela mesma via, devendo a pressão ser menor que 60 cmH2O.

Vantagens

Em relação a Máscara Laríngea:

  • Escolha do tamanho de acordo com a altura e não pelo peso ideal, minimizando as contas;
  • Não necessita introduzir o dedo na boca do paciente;
  • Introduzido até marcação e não até sentir resistência;
  • Os de segunda geração, permitem a passagem de sonda gástrica mais calibrosa que a máscara laríngea.

 

Os Tamanhos

O tamanho do tubo laríngeo é escolhido de acordo com a tabela a seguir:

Tamanho Paciente Altura
0 Neonatal < 5kg
1 Bebê 5-12 kg
2 Pediátrico 12-25 kg
2,5 Pediátrico 125-150 cm
3 Adulto < 155 cm
4 Adulto 155-180 cm
5 Adulto > 180 cm

Referência:

  1. Via Aérea Difícil

Veja também:

A Máscara Laríngea (ML)

Conozca un tubo endotraqueal

Intubación endotraqueal

Usted está con un paciente, y el mismo presenta una intercurrencia donde algún cuadro que pueda perjudicar su respiración. El médico es llamado, y se hace la Intubación Endotraqueal.

¿Cuándo se indica este tipo de procedimiento?

La intubación endotraqueal puede ser hecha en situaciones de urgencia, como en el edema de glotis, por ejemplo, o electivamente, como en las cirugías que demandan anestesia general.

Se hace para proporcionar una vía aérea clara, cuando el paciente tiene dificultades respiratorias que no pueden se tratan por medios más simples.

En general, sus indicaciones en cuadros patológicos son:

  • Parada respiratoria y / o cardíaca.
  • Insuficiencia respiratoria grave.
  • Obstrucciones de las vías aéreas.
  • Presencia de secreciones abundantes del árbol pulmonar profundo.

¿Cómo se realiza este procedimiento?

En primer lugar, es un procedimiento médico. En general, antes de introducir el tubo endotraqueal, el paciente debe colocarse en decúbito dorsal, sedado en caso de necesidad, y se deben quitar las dentaduras y todas las prótesis removibles que esté usando, seleccionar un tubo de diámetro adecuado, hacer hiperextensión la cabeza del paciente y una pieza bucal debe ser colocada para estabilizar el tubo e impedir que el paciente lo mordga.

El procedimiento debe ser realizado por dos personas, una que realice el procedimiento y otra que debe mantener la estabilización manual de la cabeza y de la columna cervical, el cual debe estar protegido también por un collar cervical.

Con el paciente sedado o anestesiado, el médico pasa a través de su nariz o de su boca, con la ayuda de un laringoscopio, un tubo que va hasta la tráquea.

El laringoscopio es un aparato normalmente utilizado para visualizar la laringe, pero que en la intubación endotraqueal sirve para facilitar la introducción del tubo endotraqueal, que será usado para ventilar mecánicamente al paciente.

Después de realizar la intubación, el tubo traqueal debe ajustarse a la tráquea por medio de un balón inflable y el paciente se conecta al respirador, que promueve la aeración adecuada y donde se mezclan tres gases: aire, oxígeno y óxido nitroso, mantener la anestesia por el tiempo necesario.

¿Cuál es el tamaño adecuado del tubo endotraqueal?

  • Para hombres:

El tubo orotraqueal en los tamaños 9, 10 y 11 permite una ventilación mecánica controlada adecuada y ventilación por bolsa máscara sin obstrucciones.

  • Para mujeres:

El tamaño 9 y 10 posibilitan una ventilación mecánica controlada adecuada y ventilación por bolsa máscara sin obstrucciones.

Los tamaños disponibles en general:

  • Neo/ Pediátricos: 2.0, 2.5, 3.0, 3.5, 4.0, 4.5, 5.0, 5.5, 6.0, 6.5;
  • Adultos: 7.0, 7.5, 8.0, 8.5, 9.0, 9.5, 10.0.

El último tubo endotraqueal con sistema de aspiración “Supra Cuff”

En la medicina, están siempre creando renovaciones que puedan favorecer al paciente, en su recuperación.

El uso de Ventilación Mecánica Invasiva (VMI) es una terapia frecuente utilizada en tratamientos en las Unidades de Terapia Intensiva (UTI). A pesar de ser una técnica alternativa en el tratamiento de Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRPA) común dentro de los hospitales, su utilización puede acarrear en algunos daños a los pacientes, como lesión traqueal, barotrauma, toxicidad por el uso de oxígeno y acumulación de secreciones.

La acumulación de secreción se da debido al no cierre de la glotis produciendo así, tos ineficaz y disminución del transporte del moco lo que contribuye a la instalación de la Neumonía asociada a la ventilación mecánica (PAV).

¿Pero qué es PAV?

La PAV es la infección hospitalaria que más acomete pacientes internados en UTI y es definida como una infección que surge de 48 a 72 h tras intubación orotraqueal (TOT) y uso de la VMI.

El diagnóstico de PAV según ANVISA ocurre cuando hay la aparición de infiltrado pulmonar nuevo o progresivo a la radiografía del tórax, asociado a la presencia de signos clínicos y alteraciones de laboratorio como:

  • fiebre (temperatura ≥37,8oC);
  • leucocitosis o leucopenia;
  • presencia de secreción traqueal purulenta en la aspiración del TOT;
  • la cultura positiva en el aspirado traqueal, empeora en los parámetros ventilatorios o empeoramiento en la relación de oxigenación.

Una de las principales causas de PAV es la microaspiración de la secreción por encima del cuff.

Este mecanismo ocurre incluso cuando las presiones del cuff están ajustadas de manera correcta, es decir, entre 20 y -30mmHg y por eso, el uso del TOT de aspiración supra cuff se ha discutido recientemente por varios autores que destacan la técnica como recurso adicional para la prevención de la PAV, pues permite la realización de la aspiración de secreciones que se sitúan por encima del cuff 6-12.

El procedimiento de aspiración traqueal, a pesar de ser necesario para el paciente de la terapia intensiva, acarrea alteraciones hemodinámicas y de mecánica respiratoria, como oscilaciones en los valores de presión arterial, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno, complacencia y resistencia pulmonar.

Por que no hay evidencias si el tubo de aspiración supra cuff aumenta la incidencia de esas complicaciones hemodinámicas y de mecánica respiratoria.

Las Complicaciones de la Intubación

Las complicaciones post-intubación endotraqueal tienen causas y gravedad muy diversas.

Más comúnmente son complicaciones laríngeas locales y cuanto mayor el tiempo de intubación mayor será el riesgo de que exista.

Puede haber también complicaciones extra-laríngeas, como intubación esofágica; la intubación selectiva, alcanzando sólo uno de los bronquios; inducción al vómito, llevando a la aspiración; dislocación de la mandíbula; laceración de partes blandas de las vías aéreas; trauma de las vías aéreas, pudiendo resultar en hemorragia; fractura de dientes; la ruptura o fuga del balón del tubo, resultando en pérdida del sello; lesión de la columna cervical, etc.

Las complicaciones de la intubación endotraqueal pueden ser evitadas, entre otras medidas, por:

  • Cuidado en la introducción del tubo;
  • Elección del tamaño ideal del tubo;
  • Inmovilización adecuada de los pacientes, que no deben mover la cabeza en ninguna hipótesis, durante la colocación del tubo;
  • Cuidados en la aspiración traqueal.

Los Cuidados de Enfermería con el TOT

  • Observar la acumulación de secreción en el trayecto del Tubo Orotraqueal, pues la secreción impide el flujo normal del aire hasta el paciente causando incomodidad y esfuerzo en la respiración;
  • Observar las líneas de conexión del Tubo Orotraqueal hasta la máquina de ventilación mecánica, para que no ocurra ningún tipo de pliegue causando interrupción del paso del aire;
  • Los principales síntomas de obstrucción del Tubo Orotraqueal son el ruido (como ronquido) y pliegues en el sistema de conexión de la máquina hasta el Tubo Orotraqueal;
  • En estos casos se debe procurar la aspiración de las secreciones y la verificación del sistema;
  • La frecuencia de la aspiración no se puede determinar con precisión, por lo que la observación del cuadro es la mejor medida para evitar la incomodidad;
  • La aspiración del Tubo Orotraqueal debe realizarse siempre con material estéril, minimizando el riesgo de infecciones;
  • La fijación del Tubo Orotraqueal (cadera) debe estar firme, siempre evaluando el confort del paciente y siempre realizar el cambio según suciedad;
  • El Tubo Orotraqueal y las conexiones NO pueden ser traicionadas o sometidas a esfuerzos (tirones, movimientos de péndulo o servir como soporte). Estas situaciones causan lesiones en la tráquea del paciente.

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Insuflação Traqueal de Gás (TGI)

Insuflação Traqueal de Gás

Um procedimento realizado em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), realizado pelos médicos e manuseados pela fisioterapia, a Insuflação traqueal de gás, TGI (do inglês Tracheal Gas Insufflation) consiste na insuflação contínua ou fásica de gás fresco nas vias aéreas centrais, aumentando a eficiência da ventilação alveolar e/ou minimizando a necessidade de pressões ventilatórias, com o objetivo de prevenir ou reverter, da maneira menos invasiva possível, as complicações orgânicas decorrentes do aumento de CO2 no sangue. Normalmente usada como manobra acessória na ventilação mecânica protetora pulmonar para ultrapassar a hipercapnia permissiva.

Como é realizado?

Através de uma sonda de oxigênio introduzida no tubo endotraqueal e com a extremidade distal posicionada a nível da carina, o O2 é introduzido com um fluxo de aproximadamente 2l/min, havendo o preenchimento do espaço morto anatômico pelo oxigênio injetado, conseguindo-se como resposta uma “lavagem” desse espaço morto e maior eliminação e redução de CO2.

Quais são as Principais Indicações?

São na Lesão Pulmonar Aguda e Síndrome da Angústia Respiratória Aguda LPA/SARA, hipertensão intracraniana, arritmias cardíacas graves, insuficiência renal e acidemia importante, complicações nas quais a hipercapnia agravaria muito o quadro clínico do paciente.

Na SARA, a associação da hipercapnia permissiva com a técnica de TGI promove eficiente redução na PaCO2, mantendo pH tolerável e permitindo maior redução no volume minuto. Nos outros casos, a indicação é justificada pela necessidade de não elevar o fluxo sanguíneo encefálico, no caso de hipertensão intracraniana; pela ação direta do CO2 sobre o coração, no caso das arritmias e cardiopatias e devido à intensa vasoconstrição e diminuição no ritmo de filtração glomerular causada pelo acúmulo desse gás (CO2), nos pacientes renais.

Estudos para os Benefícios da TGI

A TGI começou a ser estudada em 1969, quando pesquisas usando animais saudáveis anestesiados demonstraram que a lavagem expiratória do espaço morto proximal permite reduzir o volume minuto sem alterações na PaCO2. Com o passar do tempo e aprimoração dessas pesquisas, começou a ser observada a utilidade da técnica para ventilação de emergência, já que a mesma permitia manutenção de trocas gasosas satisfatórias.

A partir dos estudos das estratégias de ventilação protetora em pacientes com síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) e sua associação com as técnicas de TGI, descobriu-se uma nova estratégia ventilatória, que permitiria reduzir o volume minuto com manutenção da PaCO2 constante. No cenário específico da terapia intensiva, pode-se afirmar então que a história da TGI acompanha a evolução do conhecimento sobre as principais doenças respiratórias agudas graves e o avanço tecnológico na área da saúde.

Mecanismos de Ação

Proximal, no qual o gás fresco introduzido próximo à carina dilui o CO2 contido no espaço morto anatômico proximal à extremidade do cateter no final da expiração, sendo esse mecanismo o responsável pela maior redução do CO2 reduzindo a concentração do CO2 re-inalado na inspiração seguinte; e o mecanismo distal, onde a turbulência gerada pelo jato na extremidade do cateter pode aumentar a mistura gasosa em regiões distais ao orifício, aumentando ainda mais a eliminação de CO2.

O diâmetro do cateter não influencia na eficácia da TGI em reduzir o CO2, bem como não promove alterações significativas no volume corrente e nas variáveis de pressão; diante disso, preconiza-se a utilização de cateteres com diâmetro interno variando entre 1,1mm à 3mm para a aplicação da técnica. O posicionamento do cateter deve ser de 1cm à 2cm acima da carina, visto que a eficácia da técnica é maior quando a extremidade do cateter se encontra próximo a carina.

Quanto à configuração do cateter (direção do fluxo), dois tipos são mais usados: o cateter direto, com fluxo direcionado à carina, e o cateter reverso, com fluxo direcionado às vias aéreas superiores; as pesquisas indicam que o sistema reverso de aplicação da TGI evita danos potenciais à mucosa, causados pelo jato direto, e ainda elimina o aumento da PEEP causado pelo fluxo de TGI com cateter direto.

Os fluxos devem atingir no máximo 15L/min, sendo que fluxos entre 1 e 4L/min mostram-se mais eficientes na redução da PaCO2, sem alterações na pressão de pico inspiratória e pressão média das vias aéreas. Alguns autores também apontam o fluxo de 6L/min como o de maior eficácia para a redução da PaCO2.

Tipos de Aplicação da TGI

Contínua, inspiratória, expiratória total, bem como fluxos liberados no início ou final da expiração, sendo a aplicação expiratória comprovada como a mais eficaz nos pacientes com SARA.

Cuidados de Enfermagem com pacientes em utilização de TGI

– Instalação de monitorização multiparâmetros;

– Instalação e monitorização de Capnografia para o controle contínuo de CO2;

– Verificação constante de sinais vitais e principalmente a saturação e o nível de CO2;

– Cuidados ao manuseio com o paciente com este dispositivo, evitando desconexões acidentais durante as manobras;

– Evitar, se possível, a constante manipulação com pacientes em TGI, devido ao quadro clínico e a instabilidade hemodinâmica possíveis;

– Realizar gasometria arterial diariamente com a TGI desligada;

– Manter o Fluxo de O2 pelo cateter mantidos pelo médico ou pelo fisioterapeuta;

– Anotar os parâmetros ventilatórios no relatório de enfermagem.