Frequência Cardíaca e Pulsação

Anotações de Enfermagem

As anotações de enfermagem são todos os registros das informações do paciente, das observações feitas sobre o seu estado de saúde, das prescrições de enfermagem e sua implantação, da evolução de enfermagem e de outros cuidados, entre eles a execução das prescrições médicas.

Pode-se afirmar que é um instrumento valorativo de grande significado na assistência de enfermagem e na sua continuidade, tornando-se, pois, indispensável na aplicação do processo de enfermagem, pois está presente em todas as fases do processo.

As anotações de enfermagem são o meio utilizado pela enfermagem para informar sobre a assistência prestada e, como consequência, uma fonte disponível para avaliação da eficiência e eficácia dessa assistência. Assim, demandam clareza em relação a sua forma e conteúdo, a fim de garantir a compreensão e a legibilidade da informação.

Assim, as anotações de enfermagem são fundamentais para o desenvolvimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), pois é fonte de informações essenciais para assegurar a continuidade da assistência. Contribui, ainda, para a identificação das alterações do estado e das condições do paciente, favorecendo a detecção de novos problemas, a avaliação dos cuidados prescritos e, por fim, possibilitando a comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados.

Como técnico de enfermagem, é sua atribuição anotar todas as intercorrências, detalhes e alterações possíveis do paciente em que ocorreu durante seu plantão. É ali que ficará documentada no prontuário do mesmo, para que possa ser pesquisada futuramente.

Na UTI utilizamos termos mais técnicos pois possuímos diversos tipos de aparelhagem, ventiladores mecânicos, e portanto é importante relatar tudo o que o paciente mantém.

Geralmente segue-se um sequência de fatos para montar uma anotação/relatório.É importante relatar em hora real, pois assim registra com mais precisão em qual hora que ocorreu a intercorrência.
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A Anamnese

A Anamnese é a entrevista inicial que o técnico de enfermagem ou enfermeiro faz com o paciente. Consiste no preenchimento de uma ficha ou questionário. A anamnese serve como um banco de dados do paciente, onde contenha o histórico da doença, recorrência, doenças hereditárias, ou qualquer tipo de informação que possa contribuir para com o tratamento.

No questionário, as perguntas podem ser abertas, fechadas ou focadas. As abertas são as em que o paciente pode dizer o que está sentindo, por exemplo. As fechadas são para que o paciente complemente o que ele ainda não disse. E as focadas são as perguntas do tipo aberta, mas sobre um tema específico.

Elementos da anamnese

Identificação: nome, idade, sexo, estado civil, profissão, local de trabalho, naturalidade, residência atual e etc.

Queixa principal (QP): qual motivo levou o paciente a procurar ajuda, quais sintomas ele está sentindo.

História da doença atual (HDA): registro da doença, sintomas, quando começou, se a doença evoluiu.

História médica pregressa ou História patológica pregressa (HMP ou HPP): Adquire-se informações sobre toda a história médica do paciente, mesmo das condições que não estejam relacionadas com a doença atual.

Histórico familiar (HF): para saber se existe alguma relação de hereditariedade das doenças.

História pessoal (fisiológica) e história social: busca de informações como se é alcoólatra, se consome drogas ou cigarros, onde trabalha e mora, se possui animais de estimação, se usa remédios, se possui alergias e etc…

Revisão de sistemas: conhecida também como interrogatório sintomatológico, anamnese especial/específica ou Interrogatório Sobre os Diversos Aparelhos (ISDA), consiste num interrogatório de todos os sistemas do paciente, permitindo ao médico levantar hipóteses de diagnósticos.

Anotação de Enfermagem em UTI

Na UTI utilizamos termos mais técnicos pois possuímos diversos tipos de aparelhagem, ventiladores mecânicos, e portanto é importante relatar tudo o que o paciente mantém.

Geralmente segue-se um sequência de fatos para montar uma anotação/relatório.É importante relatar em hora real, pois assim registra com mais precisão em qual hora que ocorreu a intercorrência.

-1.Sinais subjetivos(e o que o paciente relata,o que ele fala para o profissional)- Muitas das vezes, em uma UTI, recebemos o paciente em estado de coma ou sedado, portanto pode não valer em um relatório em certas ocasiões).

-2.Sinais objetivos(e o que você vê. Ex,edema,feridas,etc…)

-3.O que foi feito (os cuidados prestados por você)

-4.Dieta,alimentação(que tipo de dieta o paciente esta fazendo)

-5.Eliminação(anote o volume urinário,aspecto das fezes)

-6.Sinais vitais(PA,FC,FR, sat 02)

Deve abranger:
– Nível de consciência; coma,sonolento, orientado ou desorientado.
– Locomoção; acamado, deambulando.
– Mantendo jejum; sim ou não qual o motivo
– Dreno, cateter,caso houver
– Abdômen; globoso,distendido
– Sondas; fechada ou aberta
– Venóclise e dispositivo de infusão; local, tipo, periférica.
– Eliminações urinárias e fecais; ausente, presente, quantos dias
– Queixas; náuseas, dor, etc.

Vou dar um exemplo de anotação de enfermagem em UTI:

Ás 13 horas recebo plantão com paciente sedado, PIFR, entubado em ventilação mecânica em parâmetros de suporte, não responsivo a estímulos dolorosos e verbais, hipotenso, normocárdico, hipertérmico, saturando 93%, apresenta abdomen tenso e plano, lesão por pressão em região sacral e calcâneos bilaterais de aspecto necrosado, com curativo oclusivo de aspecto limpo e seco, mantendo SNE fechado recebendo dieta enteral em sistema aberto em BIC a 83ml/h com água nos intervalos, duplo-lúmen em VSCD com infusão de noradrenalina a 20ml/h, dobutamina a 15ml/h, ambos em via proximal, em via distal mantendo SC a 21ml/h, fentanil a 05ml/h, propofol a 10ml/h, dreno de penrose em hipocôndrio D com débito de 50ml em bolsa descartável de aspecto serohemático, incisão cirúrgica em abdomen de aspecto limpo e seco.

Ás 14 horas realizado banho no leito, troca de roupas de cama (eliminação intestinal presente pastosa amolecida, e vesical pouco presente por SVD aspecto amarelo citrino), troca de curativo em AVC (feito anti-sepsia com SF 0,9% e cloroex alcoólico e ocluido com gaze III), região sacral e calcaneos (feito anti-sepsia com SF 0,9%, aplicado Kollagenase e ocluido com gaze III), massagem de conforto com hidratante do próprio paciente, mudança de decubito conforme protocolo, rodizio de oximetria.

Ás 15:15 Iniciado procedimento de hemodiálise pela equipe da nefrologia, com duração de 4 horas, com programação de perda de 1,800ml, e utilizacão de 1 CC de heparina. Segue em observação da enfermagem.

Ás 17:30 Paciente apresentou hipotensão severa sendo interrompido o processo de hemodiálise, comunicado ao plantonista e o mesmo solicitou para alterar as vazões de noradrenalina para 35ml/h e propofol para 05ml/h.

Ás 18 horas paciente apresentou hipertensão sendo comunicado ao plantonista e feito alteração de noradrenalina para 30ml/h.

Ás 19 horas passo o plantão com médico ciente dos sinais vitais e sem intercorrências.

Varia muito de um hospital ao outro. Este somente é um exemplo de um relatório no qual eu realizo.

A importância do Carimbo ao profissional de Enfermagem

Toda anotação de enfermagem é um documento. É uma prova de todos os procedimentos realizados pelo profissional. Conforme Resolução Cofen 191/96 e 448/2013, o carimbo identificador do profissional deve conter nome completo sem abreviatura, a sigla “Coren” seguida da sigla da Unidade da Federação onde foi feita a inscrição, número de registro e a categoria profissional. Veja exemplo na imagem abaixo.

Em caso de roubo ou furto do carimbo, o profissional deve registrar boletim de ocorrência policial, notificar o responsável técnico da instituição em que trabalha e comunicar o Coren de seu estado.