Uma anotação bem feita não serve apenas para mostrar que um cuidado aconteceu. Ela permite entender o que foi observado, o que foi realizado e como o paciente respondeu, criando uma sequência que ajuda a equipe a continuar o cuidado com segurança. Por isso, escrever muito não significa necessariamente registrar bem.

O que deve constar na anotação

O registro deve ser claro, objetivo, cronológico, legível e completo, contendo informações relevantes para o cuidado. Dependendo da situação, podem aparecer dados observados, cuidados realizados, administração de medicamentos, dispositivos, eliminações, aceitação de dieta, intercorrências, orientações e resposta apresentada pelo paciente.

No prontuário físico, o profissional deve identificar sua autoria conforme as normas vigentes. No prontuário eletrônico, devem ser observados os mecanismos de autenticação e assinatura adotados pelo sistema e pela instituição.

Um erro comum no plantão é transformar a anotação em uma sequência automática: “paciente em repouso, medicação administrada, sem intercorrências”. Se houve, por exemplo, queda da saturação para 88%, instalação de oxigênio, comunicação ao enfermeiro e posterior melhora para 94%, essas informações têm muito mais valor para a continuidade da assistência do que uma frase genérica.

Anotação não é o mesmo que evolução

A atualização do Processo de Enfermagem tornou essa diferença ainda mais importante. A Evolução de Enfermagem é uma das cinco etapas do Processo de Enfermagem e corresponde à avaliação dos resultados alcançados. Já técnicos e auxiliares participam do processo com Anotações de Enfermagem, implementação dos cuidados prescritos e checagem, sob supervisão e orientação do enfermeiro.

Isso evita outro problema frequente: utilizar “evolução” como sinônimo de qualquer registro feito durante o plantão. O conteúdo e a responsabilidade documental dependem da atribuição profissional e da etapa do Processo de Enfermagem envolvida.

Durante um plantão de UTI, por exemplo, uma anotação pode registrar que o paciente apresentou agitação às 14h20, retirou o sensor de oximetria, foi reorientado, teve nova avaliação dos sinais vitais e permaneceu sob acompanhamento. A sequência temporal permite que quem assume o cuidado compreenda o que aconteceu sem precisar reconstruir a história por informações soltas.

Hora do registro também importa

Sempre que possível, o registro deve ser realizado em tempo oportuno, próximo da assistência prestada, respeitando o fluxo definido pela instituição. Em uma intercorrência, registrar a sequência dos acontecimentos ajuda a estabelecer uma linha do tempo confiável.

Imagine um paciente que apresentou vômito durante a dieta enteral. Registrar apenas “paciente vomitou” perde informações importantes. O horário, aspecto ou quantidade quando mensurável, conduta realizada, comunicação ao enfermeiro e resposta apresentada podem ser relevantes para a continuidade do cuidado, conforme a situação clínica e o protocolo institucional.

O Código de Ética determina que as informações indispensáveis ao processo de cuidar sejam registradas de maneira clara, objetiva, cronológica, legível, completa e sem rasuras, além de exigir informações escritas e verbais completas e fidedignas para a continuidade e segurança da assistência.

Cuidados de enfermagem

Antes de finalizar a anotação, confira se o registro permite responder: o que aconteceu, quando aconteceu, o que foi feito e qual foi a resposta do paciente?

Evite julgamentos, abreviações não padronizadas, informações vagas e registros feitos de memória muito tempo depois. Não registre algo que não foi realizado ou observado. Em prontuários eletrônicos, também é importante utilizar corretamente o usuário de acesso e seguir as regras institucionais de correção de registros.

A documentação deve acompanhar o cuidado real. Se houve alteração clínica, intercorrência, recusa, orientação, comunicação à equipe ou resposta diferente da esperada, isso pode precisar ser registrado de acordo com a situação e as normas do serviço.

Referências:

1. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEN). Resolução Cofen nº 736, de 17 de janeiro de 2024. Dispõe sobre a implementação do Processo de Enfermagem em todo contexto socioambiental onde ocorre o cuidado de enfermagem. Brasília, DF: Cofen, 2024. Acessar Resolução Cofen nº 736/2024
2. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEN). Resolução Cofen nº 754, de 16 de maio de 2024. Normatiza a atuação da Enfermagem na Saúde Digital e revoga a Resolução Cofen nº 429/2012. Brasília, DF: Cofen, 2024. Acessar Resolução Cofen nº 754/2024
3. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEN). Resolução Cofen nº 564, de 6 de novembro de 2017. Aprova o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. Brasília, DF: Cofen, 2017. Acessar Código de Ética da Enfermagem
4. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEN). Recomendações para Registros de Enfermagem no Exercício da Profissão. Brasília, DF: Cofen, 2023. Acessar Guia de Registros de Enfermagem
5. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEN). Resolução Cofen nº 514, de 5 de maio de 2016. Aprova o Guia de Recomendações para os registros de enfermagem no prontuário do paciente. Brasília, DF: Cofen, 2016. Acessar Resolução Cofen nº 514/2016

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SOBRE A AUTORA

Christiane Ribeiro

Técnica de Enfermagem Intensivista

✓ 16 anos de experiência em UTI

Profissional de enfermagem com experiência na assistência ao paciente crítico adulto em ambiente de terapia intensiva. Une a vivência clínica à inovação digital e criativa, atuando na produção de conteúdos educacionais, ilustração digital e no desenvolvimento web de ferramentas e recursos interativos (PHP, CSS e JavaScript).

É responsável pelo projeto Enfermagem Ilustrada, plataforma de educação em enfermagem criada para facilitar o acesso a conteúdos, conceitos, procedimentos, cálculos e informações úteis para estudantes e profissionais da área.

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