Nefrologia

Insuficiência Renal Aguda: Classificação Clínica

A IRA é definida como a redução aguda da função renal em horas ou dias. Refere-se principalmente a diminuição do ritmo de filtração glomerular e/ou do volume urinário, porém, ocorrem também distúrbios no controle do equilíbrio hidro-eletrolítico e ácido básico.

Existem na literatura mais de 30 definições de IRA. A utilização de diferentes definições dificulta a comparação de estudos, a análise da evolução destes pacientes, bem como, a comparação de diferentes estratégias terapêuticas e de tratamentos dialíticos.

Recentemente, uma rede internacional de especialistas propôs uma nova definição e classificação de IRA, a fim de uniformizar este conceito para efeitos de estudos clínicos e principalmente, prevenir e facilitar o diagnóstico desta síndrome, na tentativa de diminuir a alta morbidade e mortalidade ainda encontrada nos dias atuais.

Um grupo multidisciplinar internacional (AKIN) propõe a seguinte classificação baseada na dosagem sérica da creatinina e no volume urinário:

Definição e Classificação da IRA

Estágios Creatinina sérica Diurese
Estágio 1 Aumento de 0,3 mg/dl ou aumento de
150-200% do valor basal (1,5 a 2 vezes)		 < 0,5 ml/Kg/h por 6 horas
Estágio 2 Aumento > 200-300% do valor basal (> 2-
3 vezes)		 < 0,5 ml/Kg/h por > 12
horas
Estágio 3 Aumento > 300% do valor basal ( > 3
vezes ou Cr sérica ≥ 4,0 mg/dl com
aumento agudo de pelo menos 0,5 mg/dl)		 < 0,3 ml/Kg/h por 24 horas
ou anúria por 12 horas

Somente um dos critérios (Cr ou diurese) pode ser utilizado para inclusão no estágio. Pacientes que necessitem de diálise são considerados estágio 3, independente do estágio em que se encontravam no início da terapia dialítica.

CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DA IRA

1. IRA PRÉ-RENAL – Este quadro ocorre devido à redução do fluxo plasmático renal e do ritmo de filtração glomerular. Principais causas: hipotensão arterial, hipovolemia (hemorragias, diarréias, queimaduras).

Observações complementares no diagnóstico de IRA pré-renal:

a) oligúria não é obrigatória;
b) idosos podem ter a recuperação após 36h da correção do evento – aguardar 48h;
c) NTA por sepse, mioglobinúria e por contraste podem ser não-oligúricas e nos casos de oligúria, podem apresentar FENa < 1% e/ou FEU < 35%;
d) diuréticos podem aumentar a FENa na IRA pré renal – usar FEU < 35%;

2. IRA RENAL (Intrínseca ou estrutural) – A principal causa é a necrose tubular aguda (NTA isquêmica e/ou tóxica). Outras causas: nefrites tubulo-intersticiais (drogas, infecções), pielonefrites, glomerulonefrites e necrose cortical (hemorragias ginecológicas, peçonhas).

Situações especiais comuns:

a) NTA SÉPTICA (associada a duas ou mais das seguintes condições de SIRS):

– temperatura > 38o C ou < 36o C;
– frequência cardíaca > 90 bpm;
– frequência respiratória > 20 ipm;
– PaCO2 < 32 mmhg;
– leucócitos > 12.000 ou < 4.000 mm3 mais de 10% de bastões ou metamielócitos, foco infeccioso documentado ou hemocultura positiva.

b) NTA NEFROTÓXICA
Uso de nefrotoxina em tempo suficiente níveis séricos nefrotóxicos precedendo a ira ausência de outras causas possíveis reversão após a suspensão da nefrotoxina recidiva após a reinstituição e.g. são não-oligúricas.

c) IRA POR GLOMERULOPATIAS

– Exame de urina I com proteinúria e proteinúria acima de 1g/dia;
– Hematúria com dismorfismo eritrocitário positivo ou cilindros hemáticos no sedimento urinário;
– Biópsia renal positiva;

d) IRA POR NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA

Manifestações periféricas de hipersensibilidade, febre e rash cutâneo ou eosinofilia;
– Uso de droga associada a NIA – Por ex., penicilinas, cefalosporinas, quinolonas, alopurinol, cimetidina, rifampicina forte suspeita clínica;
– Patologias frequentemente associadas: leptospirose, legionella, sarcoidose biópsia renal positiva.

e) IRA VASCULAR

– Dor lombar;
– Hematúria macroscópica;
– Contexto clínico predisponente;
– ICC, estados de hipercoagulação, vasculites, síndrome nefrótica, evento cirúrgico precipitante com confirmação com exame de imagem de cintilografia compatível;
– Tomografia ou angioressonância magnética;
– arteriografia compatível

f) EMBOLIZAÇÃO POR COLESTEROL

– Evento precipitante até 30 dias, da manipulação de grandes vasos;
– Cateterismo arterial;
– Trauma;
– Anticoagulação, petéquias, livedo reticularis, eosinofilia, hipocomplementemia.

g) IRA HEPATORENAL

Critérios Maiores – todos devem estar presentes para o diagnóstico:

– Perda de função renal (ClCr < 60 ml/min ou Cr > 1,5 mg/dL);
– Ausência de outras causas de IRA;
– Ausência de melhora após expansão plasmática;
– Ausência de melhora após suspensão de diuréticos;
– Proteinúria < 500 mg/dia;
– Ausência de obstrução urinária;
– Ausência de IRA parenquimatosa;

Critérios Menores – podem estar presentes ou não:
– Diurese < 500 ml/dia;
– Sódio urinário < 10 meq/l;
– Osmolalidade urinária > plasmática;
– Sódio sérico < 130 meq/l;
– Hemácias na urina < 50 p/c.

3. IRA PÓS-RENAL (OBSTRUTIVA)

Secundárias a obstrução intra ou extra-renal por cálculos, traumas, coágulos, tumores e fibrose retroperitoneal.

a) obstrução urinária;
b) dilatação pielocaliceal ao exame ultrasonográfico;
c) diâmetro antero-posterior da pelve renal maior que 30 mm ou;
d) diâmetro ap da pelve maior que diâmetro ap do rim;
e) evidência clínica de iatrogenia intra-operatória;
f) anúria total.

Referência: SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA

A Nefrostomia

Em pacientes com pionefrose (hidronefrose com infecção) a descompressão do trato urinário pode salvar a vida.

Embora a drenagem possa ser conseguida com cateterização ureteral retrógrada, a drenagem por nefrostomia percutânea é freqüentemente preferida em pacientes enfermos e é freqüentemente realizada emergencialmente.

Nesta circunstância, a nefrostomia percutânea é quase sempre tecnicamente bem sucedida e freqüentemente resulta em uma melhora clínica marcante.

O que é a Nefrostomia?

A nefrostomia em método percutâneo é a colocação de um dreno diretamente no interior do rim. Esse procedimento é necessário quando há uma obstrução das vias urinárias na pelve, que impede a drenagem normal da urina para a bexiga.

A medida pode ser implementada para pacientes com tumores da bexiga, tumores avançados de útero e próstata. Ou, ainda, quando ocorrem algumas complicações – que exigem cirurgia ou radioterapia – e nos tratamentos de fístulas e infecções.

Como é realizado?

É realizada por meio de um cateter, geralmente denominada de “Malecot, Skater” que através de uma incisão é inserido diretamente na pelve renal para o desvio temporário ou permanente da urina e exteriorizando próximo a cintura do lado do rim que foi drenado. Este cateter pode ser circular, isolado com formato de alça sendo conectado a um sistema fechado de drenagem.

Antes do procedimento, exames de imagem são realizados para a determinação da posição anatômica exata do rim.

O procedimento é realizado por via percutânea sob guia fluroscópica, ultrassonografica ou tomográfica.

A agulha atravessa a pele, o tecido subcutâneo, as camadas musculares superficial e profunda e o parênquima renal até alcançar o sistema coletor.

O tubo de nefrostomia também pode ser posicionado cirurgicamente, mas os agentes anestésicos podem ser perigosos em pacientes com choque renal iminente.

A nefrostomia sob anestesia locorregional é especialmente importante neste caso.

Complicações

Dentre as potenciais complicações associada a esse procedimento se destacam infecção, sangramento no local de inserção do cateter associada ou não a hematúria, além de complicações mais graves como fistula arteriovenosa renal, pseudoaneurisma, laceração de vasos, pneumotórax e punção de órgãos adjacentes.

Os Cuidados de Enfermagem

No Pós-operatório imediato o enfermeiro realiza o plano de cuidados individualizado conforme a necessidade do paciente.

Estes cuidados auxiliam a detecção precoce de complicações pós-operatórias como evidencia de maior preocupação destacamos a Hemorragias e Obstruções que aumentam o risco de infecções e formação de fistulas.

Os cuidados com curativo e irrigação da sonda deve obedecer ao protocolo de cada instituição.

O enfermeiro prepara o paciente para o procedimento, o acompanha durante a realização e avalia os resultados.

Destaca-se ainda a importância do processo de educação nesta situação sendo assim, imprescindível que o enfermeiro atue como agente ativo no ensino e orientação referentes a implantação e manutenção do cateter.

Os cuidados de enfermagem visam realizar avaliações e intervenções específicas, manter o estoma saudável e funcionante, prevenir complicações, promover orientações com vistas ao autocuidado além de proporcionar conforto ao paciente.

Calculose Renal (Urolitíase)

pedra no rim

Popularmente conhecida como Pedra no Rim, a Calculose Renal, ou Cálculo Renal, ou Urolitíase é uma doença muito comum, causada pela cristalização de sais mineiras presentes na urina.

A crise de cólica renal é um dos eventos mais dolorosos que um paciente pode experimentar durante a vida. A dor causada pelo cálculo renal é muitas vezes descrita como sendo pior do que a de um parto, fratura óssea, ferimentos por arma de fogo ou queimaduras.

Mas como se formam estas pedras?

A pedra no rim é exatamente o que o nome diz, uma formação sólida composta por minerais que surge dentro dos rins. Mais de 70% das pedras são compostas por sais de cálcio, como oxalato de cálcio e fosfato de cálcio. Também existem cálculos à base de ácido úrico, estruvita (magnésio + amônia + fosfato) e cistina.

Entender a formação das pedras é simples. Imaginem um copo cheio de água clara e transparente. Se jogarmos um pouco de sal, este se diluirá e tornará a água um pouco turva. Se continuarmos a jogar sal no copo, a água ficará cada vez menos clara, até o ponto em que o sal começará a se precipitar no fundo do copo. A precipitação acontece quando a água fica super saturada com sal, isto é, a quantidade de água presente já não é mais suficiente para diluir o sal.

Este é o princípio da formação dos cálculos. Quando a quantidade de água na urina não é suficiente para dissolver todos os sais presentes na mesma, estes retornam a sua forma sólida e precipitam nas vias urinárias. Os sais precipitados na urina tendem a se aglomerar, formando, com o passar do tempo, as pedras.

Esta precipitação dos sais presentes na urina  ocorre basicamente por dois motivos: falta de água para diluir ou excesso de sais para serem diluídos.

A maioria dos casos de cálculo renal ocorre por falta de água para diluir a urina adequadamente, tendo como origem a pouca ingestão de líquidos. Porém, há um grupo de pacientes que mesmo bebendo bastante água ao longo do dia continua a formar pedras. São as pessoas com alterações na composição natural urina, apresentando excesso de sais minerais, em geral, excesso de cálcio. A quantidade de cálcio na urina é tão grande que mesmo com um boa ingestão de água este ainda consegue se precipitar.

Quais são os fatores de risco?

Como acabei de explicar, ter água suficiente na urina é essencial para prevenir a formação de cálculos. Pacientes que costumam desenvolver cálculos bebem, em média, menos 300 a 500 ml de água por dia quando comparados com pessoas que nunca tiveram pedra nos rins. Pessoas que vivem em países de clima tropical ou trabalham em locais muitos quentes devem procurar se manter sempre bem hidratadas para evitar a produção de uma urina muito concentrada.

O tipo de líquido ingerido não tem muita importância. Ainda não há estudos definitivos que possam afirmar com 100% de clareza que um tipo de líquido é superior a outro. Alguns trabalhos sugerem que além da água, suco de laranja, café e chás (incluindo o famoso chá de quebra-pedra) possam ter algum benefício. Já o suco de toranja (jamboa ou grapefruit) parece ser prejudicial, aumentando o risco de formação das pedras. Em relação às bebidas alcoólicas, há controvérsias, havendo estudos que indicam aumento da formação dos cálculos e outros que sugerem redução da formação, principalmente com o consumo de vinho. A vitamina C aumenta a excreção renal de oxalato, e alguns estudos sugerem que o seu consumo excessivo possa aumentar o risco de cálculos renais compostos por oxalato de cálcio.

Pessoas que já tiveram pelo menos um episódio de cálculo renal ou que tenham história familiar de pedras no rim devem urinar pelo menos 2 litros por dia. Como ninguém vai ficar coletando urina o dia inteiro para medir o volume, uma dica é acompanhar a cor da urina. Uma urina bem diluída tem odor fraco e coloração bem clara, quase transparente. Se a sua urina está muito amarelada, isto indica desidratação.

Em relação à dieta, existem alguns hábitos que podem aumentar a incidência de pedras nos rins, principalmente se o paciente já tiver concentrações de cálcio na urina mais elevadas que a média da população. Dietas ricas em sal, proteínas e açúcares são fatores de risco. Curiosamente, apesar da maioria dos cálculos serem compostos de cálcio e surgirem por excesso de cálcio na urina, não há necessidade de restringir o consumo do mesmo na dieta. A restrição, aliás, pode ser prejudicial. Se você já está perdendo cálcio em excesso na urina e não o repõe com a dieta, o seu organismo vai buscar o cálcio que precisa nos ossos, podendo levar à osteoporose precoce. O único cuidado deve ser com os suplementos de cálcio, já que o consumo destes, principalmente quando em jejum, parece aumentar o risco de pedra nos rins.

Outros fatores de risco para o surgimento de cálculos são: obesidade, idade acima de 40 anos, hipertensão, gota, diabetes, ser do sexo masculino e ganho de peso muito rápido.

É importante lembrar que existem também os cálculos renais formados pela precipitação de algumas drogas nos rins. Várias medicações podem ter como efeito colateral a formação de pedra. Os mais comuns incluem: indinavir, atazanavir, guaifenesina, triantereno, silicato e drogas à base de sulfa, como sulfassalazina e sulfadiazina.

Entendendo os Sintomas

Muitos pacientes possuem pedras nos seus rins e não apresentam sintoma algum. Se a pedra se formar dentro do rim e ficar parada dentro do mesmo, o paciente pode ficar anos assintomático. Muitas pessoas descobrem o cálculo renal por acaso, durante um exame de imagem abdominal, como ultrassom ou tomografia computadorizada, solicitados por qualquer outro motivo.

Pedras muito pequenas, menores que 3 milímetros (0,3 centímetros), podem percorrer todo o sistema urinário e serem eliminadas na urina sem provocar maiores sintomas. O paciente começa a urinar e de repente nota que caiu uma pedinha no vaso sanitário.

O sintoma clássico do cálculo renal, chamado cólica renal, surge quando uma pedra de pelo menos 4 mm (0,4 cm) fica impactada em algum ponto do ureter (tubo que leva a urina do rim à bexiga), causando obstrução e dilatação do sistema urinário.

A cólica renal é habitualmente uma excruciante dor lombar, que costuma ser a pior dor que o paciente já teve na vida. A cólica renal deixa o paciente inquieto, se mexendo o tempo todo, procurando em vão uma posição que lhe proporcione alívio. Ao contrário das dores da coluna, que melhoram com repouso e pioram à movimentação, a cólica renal dói intensamente, não importa o que o paciente faça. Por vezes, a dor é tão intensa que vem acompanhada de náuseas e vômitos. Sangue na urina é frequente e ocorre por lesão direta do cálculo no ureter.

A cólica renal costuma ter três fases:
1- A dor inicia-se subitamente e atinge seu pico de intensidade em mais ou menos 1 ou 2 horas.
2- Após atingir seu ápice, a dor da cólica renal permanece assim por mais 1 a 4 horas, em média, deixando o paciente “enlouquecido” de dor.
3- A dor começa a aliviar espontaneamente e ao longo de mais 2 horas tende a desaparecer.

Em alguns desafortunados, o processo todo chega a durar mais de 12 horas, caso o mesmo não procure atendimento médico.

Se a pedra ficar impactada na metade inferior do ureter, a cólica renal pode irradiar para a perna, grandes lábios ou testículos. Também é possível que a pedra consiga atravessar todo o ureter, ficando impactada somente na uretra, que é o ponto de menor diâmetro do sistema urinário. Neste caso a dor ocorre na região pélvica e vem acompanhada de ardência ao urinar e sangramento. Muitas vezes o paciente consegue reconhecer que há um pedra na sua uretra, na iminência de sair.

Como tratar?

Geralmente, pedras menores que 0,5 cm costumam sair espontaneamente pela urina. As que medem entre 0,5 e 0,9 cm têm dificuldade de serem expelidas. Podem até sair, mas custam muito. Cálculos maiores que 1,0 cm são grandes demais e não passam pelo sistema urinário, sendo necessária uma intervenção médica para eliminá-los.

Estes cálculos grandes podem ficar impactados no ureter, provocando uma obstrução à drenagem da urina e consequente dilatação do rim, a qual damos o nome de hidronefrose. A urina não consegue ultrapassar a obstrução e acaba ficando retida dentro do rim. As hidronefroses graves devem ser corrigidas o quanto antes, pois quanto maior o tempo de obstrução, maiores as chances de lesões irreversíveis do rim obstruído.

Para facilitar a eliminação de cálculos com menos de 1,0 cm, mediamentos como a tansulosina ou a nifedipina por até 4 semanas podem ser usados.

Alguns Cuidados de Enfermagem com pacientes em urolitíase em tratamento hospitalar

Intra-hospitalar

  • Verificar sinais vitais, inclusive temperatura.
  • Realizar troca de curativo conforme prescrição médica se necessário
  • Administrar medicação conforme prescrição médica
  • Controle do balanço hídrico do paciente.

Domiciliar

  • O paciente é encorajado a manter uma dieta balanceada e equilibrada para evitar a reincidência de novos cálculos;
  • Ingerir de 2000 a 3000 ml de líquidos, desejável uma eliminação de 2000 ml de urina em 24 horas, porque o cálculo se forma com mais facilidade em urina concentrada;
  • Evitar aumento súbito de temperatura, pois pode causar uma queda no volume urinário;
  • Evitar atividades que produzem sudorese excessiva podem levar a desidratação temporária;
  • Devem ser ingeridos líquidos o suficiente a noite para que a urina não fique muito concentrada;
  • Deve ser realizados exames de urina a cada dois meses no primeiro ano;
  • Infecções do trato urinário devem ser tratadas rigorosamente;
  • Encorajar sempre a mobilidade do paciente e diminuir a ingestão excessiva de vitaminas principalmente a vitamina D.

Prevenção de cálculos renais: alimentos a serem limitados ou evitados

As maiorias dos cálculos são compostas por cálcio, fosforo e oxalato.

  • Vitamina D – os alimentos enriquecidos devem ser evitados porque a vitamina D aumenta a reabsorção de cálcio no organismo.
  • O sal de mesa e os alimentos ricos em sódio devem ser reduzidos, porque o sódio compete com o cálcio na reabsorção pelos rins.
  • Os alimentos listados abaixo devem ser evitados:

             Laticínios: todos os queijos (exceto ricota e requeijão); leite e derivados (quando mais de ½ xícara por dia), creme de leite;

             Carne, peixe, ave: miolo, coração, fígado, rim, vitela, sardinhas, ova de peixe, caça (faisão, coelho, veado, galo silvestre);

             Vegetais: rama da beterraba, beterraba, acelga, couve, mostarda, espinafre, nabo, feijão seco, ervilhas, lentilhas, soja, aipo, chicória;

             Frutas: ruibarbo, cerejas, figo, groselhas e uvas;

             Pães, cerais, massas: pães integrais, cereal matinal, biscoito, arroz branco e pães à base de arroz integral, todos os cereais secos (exceto matinais à base de milho, de arroz e os crocantes);

             Bebidas: chá, chocolate, bebidas carbonatadas, chope, todas as bebidas lácteas;

             Miscelânea: manteiga de amendoim, chocolate, sopa feita com leite, cremes, sobremesas feitas com leite e derivados (incluindo bolos, biscoitos, tortas).

Nefrótica Vs Nefrítica: As Síndromes

nefroticanefritica

Diversas doenças glomerulares tipicamente se apresentam com características tanto nefríticas quanto nefróticas. Essas doenças incluem glomerulopatias fibrilares e imunotactoides, glomerulonefrites membranoproliferativas e nefrite lúpica.

Mas qual é a diferença entre a Síndrome Nefrítica e Nefrótica?

Em resumo:

A Síndrome nefrítica ocorre perda abrupta da superfície de filtração → redução da excreção de líquidos, pequenos solutos, eletrólitos.

Já Síndrome nefrótica, ocorre aumento da permeabilidade do capilar glomerular à passagem de proteínas → proteinúria maciça.

Mas entendendo melhor..

Síndrome Nefrótica

A síndrome nefrótica pode ser causada por diversas doenças que acometem os rins. É caracterizada por proteinúria maciça (superior a 3,5g/ 24 horas), com tendência a edema, hipoalbuminemia (albumina sérica inferior a 3,4g/dl) e hiperlipidemia.

A  perda maciça de proteínas pela urina causa a hipoalbuminemia já que a albumina é a mais abundante no circulação. O fígado não dá conta de sintetizar a quantidade adequada da proteína para equilibrar a perda.

A hiperlipidemia deve-se a uma maior síntese de proteínas de muito baixa densidade (carreadoras de triglicérides) e de baixa densidade (carreadoras de colesterol). Além disso, a hipoalbuminemia inibe a lipólise e estimula o fígado a produzir essas novas proteínas.

Hematúria microscópica, hemácias dismórficas e cilindros hemáticos podem surgir, raramente, na síndrome nefrótica.

Síndrome Nefrítica

A síndrome nefrítica é decorrente de uma inflamação glomerular aguda. Esta inflamação dos glomérulos pode ocorrer de forma idiopática, como doença primária dos rins, ou ser secundária a alguma doença sistêmica, como infecções e colagenoses.

A síndrome nefrítica clássica tem início repentino (dias/semanas) sendo que a principal causa é a glomerulonefrite pós-estreptocócica. Independente da origem, o quadro básico é caracterizado por hematúria, proteinúria leve (não-nefrótica, ou seja, menor que 3,5g/24h) e oligúria (400 ml/dia de urina).

A hematúria tem origem nos glomérulos comprometidos, e é o sinal mais característico e mais comum da síndrome nefrítica. As hemácias são dismórficas, devido à migração através de “rupturas” ou “fendas” que surgem nas alças capilares dos glomérulos inflamados.

O EAS também revela piúria e cilindros celulares (hemáticos e leucocitários).

Mas lembre-se!

Quando aparecem cilindros na urina é um forte indício de que há lesão renal (glomérulos ou túbulos)!

 

Veja também:

pielonefrite

https://enfermagemilustrada.com/calculose-renal-urolitiase/

Compreendendo os Rins

Rins

Diálise Peritoneal (DP)

Diálise Peritoneal

Diálise peritoneal é o processo de depuração do sangue no qual a transferência de solutos e líquidos ocorre através de uma membrana semipermeável (o peritônio) que separa dois compartimentos. Um deles é a cavidade abdominal, onde está contida a solução de diálise; o outro é o capilar peritoneal, onde se encontra o sangue com excesso de escórias nitrogenadas, potássio e outras substâncias. O peritônio age como um filtro, permitindo a transferência de massa entre os dois compartimentos. Consiste em uma membrana semipermeável, heterogênea e com múltiplos poros de diferentes tamanhos.
A diálise peritoneal é uma terapia de substituição renal.

Diálise peritoneal passo-a-passo

A solução de diálise é introduzida na cavidade abdominal através de um cateter, onde permanece por um determinado tempo para que ocorram as trocas entre a solução e o sangue (esse processo é chamado de permanência). De um modo geral, as escórias nitrogenadas e líquidos passam do sangue para a solução de diálise, a qual é posteriormente drenada da cavidade peritoneal. Após isso, uma nova solução é infundida, repetindo assim o processo dialítico e dando início a um novo ciclo de diálise.

Portanto, cada ciclo de diálise peritoneal (conhecido como troca) possui três fases: infusão, permanência e drenagem. O número de trocas ou ciclos realizados por dia, assim como o tempo de permanência e drenagem, dependem da modalidade de diálise peritoneal escolhida de acordo com as características clínicas de cada paciente.

Mecanismos de transferência de massas

* Difusão: solutos urêmicos e potássio, difundem-se do sangue do capilar peritoneal para a solução de diálise, obedecendo a um gradiente de concentração; enquanto que o cálcio, glicose e lactato, difundem-se da cavidade para o sangue em uma escala menor.
* Ultrafiltração: a osmolaridade mais elevada da solução de diálise gera uma ultrafiltração de água e solutos do sangue para a cavidade abdominal através do peritônio (processo chamado de ultrafiltração osmótica).
* Absorção: há uma absorção constante de soluto e água da cavidade abdominal através dos vasos linfáticos do peritônio.
Modalidades de diálise peritoneal
* Diálise Peritoneal Intermitente (DPI): o tratamento é dado durante 24 a 48 horas, em ambiente hospitalar, com troca a cada 1 ou 2 horas, e com freqüência de 2 vezes por semana. Pode ser feita manualmente ou por cicladora. Indicada em pacientes com alta permeabilidade, função renal residual significativa e alguns casos de IRA.
* Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (CAPD): nessa modalidade o abdome fica sempre preenchido com líquido, normalmente são feitas 4 trocas por dia e é a mais adequada para a maioria dos pacientes.
* Diálise Peritoneal Noturna (NIPD): a diálise é realizada a noite pela cicladora, enquanto o paciente dorme, por um período de 8 a 10 horas. Durante o dia a cavidade abdominal fica vazia
* Diálise Peritoneal Contínua por Cicladora (CCPD): as trocas são feitas durante a noite pela cicladora e durante o dia a cavidade abdominal permanece com líquido de diálise.
* CCPD com troca manual: uma ou mais trocas extras são realizadas durante o dia para melhor adequação do paciente.
Conceitos
* Diálise peritoneal manual: as trocas são realizadas manualmente pelo paciente ou por terceiros com treinamento prévio. Exemplo: CAPD
* Diálise peritoneal automática: as trocas são feitas por um dispositivo mecânico chamado cicladora, a qual é previamente programada para realizar as trocas de acordo com as necessidades de cada paciente. Exemplos: NIPD, CCPD, DPI por cicladora.
* Diálise intermitente: é quando ocorrem intervalos entre as diálises, ou seja, durante determinado período a cavidade abdominal fica vazia, não ocorrendo o processo dialítico. Exemplos: NIPD, DPI.
* Diálise contínua: nesse modo, ocorre diálise sem interrupção durante 24 horas por dia. Dessa forma o abdome fica sempre preenchido por líquido de diálise. Exemplos: CCPD, CAPD.

Possíveis complicações

Embora muitas pessoas se submetam à diálise peritoneal durante anos sem problemas, por vezes podem surgir complicações. Como em qualquer tratamento, podem surgir efeitos secundários ou complicações, a maioria das vezes resultantes de fatores individuais.

Os efeitos secundários mais frequentes são: enfartamento, obstipação (“prisão de ventre”), dor escapular (nos ombros), dor abdominal com a entrada ou a saída do líquido e a formação de hérnias. Os primeiros são, geralmente, ligeiros, bem tolerados e transitórios. Por vezes, será necessário recorrer a medicação para o seu alívio. Raramente, pela sua intensidade ou pela sua persistência, implicarão medidas mais enérgicas – reposicionamento do catéter ou, até, suspender o tratamento por diálise peritoneal e transitar para hemodiálise. Quanto às hérnias que possam surgir são, quando tal estiver indicado, corrigidas cirurgicamente.

As complicações menos frequentes, mas mais graves, são as iinfeções a do orifício de inserção do catéter e a peritonite (infeção do peritoneu).

Intervenções de Enfermagem

O local de saída e as incisões relacionadas devem ser cuidados à semelhança do que se faz com outras feridas cirúrgicas recentes. Logo nos primeiros dias após a inserção, o local de saída deve ser coberto com gaze e o curativo trocado sempre que for observadas manchas de exsudato ou sangue. Curativos oclusivos, impermeáveis ao ar, bem como pomadas, nunca devem ser usados. Os curativos devem imobilizar o cateter contra a pele.

O paciente deve ser instruído a evitar movimentos do cateter no local de saída tanto quanto possível, porque os movimentos nesta região retardam a cicatrização e podem levar a infecção. Quando o paciente iniciar o autocuidado para o cateter; as trocas de curativos podem ser feitas menos freqüentemente. Após algumas semanas, o local de saída do cateter pode ser deixado aberto ao ar não protegido, mas é preferível, geralmente, cobrí-lo com uma gaze para minimizar irritação. O treinamento dos pacientes para que os mesmos observem seus cateteres regularmente para
sinais de infecção do local de saída e do túnel, é importante.

Banhos em chuveiros são permitidos poucas semanas após a inserção do cateter, se o local estiver bem cicatrizado, porem deve ser enxugado cuidadosamente após o banho.

Tipicamente não se permite natação para os pacientes, pois, o risco de infecção aumenta com a contagem bacteriana da água.

Cuidado quanto ao preparo do ambiente hospitalar

A assistência de enfermagem na diálise peritoneal hospitalar abrange controles, cuidados e observações antes, durante e após a DP.

Cuidados pré-diálise

Ao cliente que fará DP pela primeira vez deve-se preparar a unidade fechando janelas e portas para evitar corrente de ar; orientar todas as pessoas presentes no recinto a usar mascara, inclusive o paciente; preparar o material; preparar psicologicamente o paciente; possibilitar o esvaziamento da
bexiga e medir a diurese; verificar o peso do paciente; executar a tricotomia da região abdominal e antissepsia da área; controlar os sinais vitais; coletar material e encaminhá-lo a exames de laboratório; posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal; auxiliar na colocação do cateter e instalação da diálise; preparar os banhos dialisantes (tipo de solução, medicamentos acrescentados e volume) conforme prescrição médica.

Cuidados durante a diálise

Anotar rigorosamente na ficha de controle de balanço de DP, em cada banho, o inicio e término da infusão, tempo de permanência na cavidade peritoneal, o volume infundido e drenado, cor e aspecto do líquido drenado (a coloração característica é amarelo-palha); controlar rigorosamente, durante cada banho, os sinais vitais, diurese, posicionamento correto do cateter de diálise; observar e comunicar sinais de dor, hemorragia, hipotensão arterial, edema, dificuldade de drenagem e infusão e dificuldade respiratória; assegurar um ambiente tranqüilo, informal e descontraído; prestar cuidados de higiene e conforto ao paciente; estimular a aceitação alimentar.

Cuidados pós-diálise

Observar e anotar as condições do paciente; trocar curativo, remover ou fixar o cateter (heparinização para prevenir obstrução) ou colocar prótese; verificar o peso do paciente; controlar os sinais vitais; controlar rigorosamente a diurese; realizar o fechamento da ficha de controle de DP.

Quem pode realizar a DP ?

De Acordo com o Parecer COREN – BA 030/2013, Considerando o Parecer Nº 020/2011 – trata da atribuição dos profissionais técnicos e auxiliares de enfermagem em Terapia Renal substitutiva (hemodiálise e diálise peritoneal) em Unidade de Terapia Intensiva do Conselho Regional de Enfermagem do Distrito Federal que conclui:

Em virtude de o método dialítico ser parte integrante do rol de modalidades terapêuticas destinadas ao paciente crítico e/ou grave. Compete, além do profissional enfermeiro, ao técnico de enfermagem em unidade de terapia intensiva a realização de hemodiálise e de diálise peritoneal sob supervisão do primeiro. Cabendo ao auxiliar de enfermagem o apoio operacional na vigilância e identificação de possíveis complicações no procedimento e no paciente.

Considerando o Decreto n 94.406/87 que regulamenta a Lei n 7.498 de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre o exercício da enfermagem e dá outras providências:

Art.10 O técnico de Enfermagem exerce as atividades auxiliares, de nível médio técnico, atribuídas a equipe de enfermagem, cabendo-lhe:

I- assistir ao Enfermeiro:
a) no planejamento, programação, orientação e supervisão das atividades de assistência de Enfermagem;
b) na prestação de cuidados diretos de Enfermagem a pacientes em estado grave.

3. Conclusão:
Diante do exposto cabe ao profissional enfermeiro todos os passos do processo de diálise peritoneal, entretanto podendo ser executadas também pelo técnico de enfermagem sob supervisão do primeiro. Ressaltamos a importância da existência de protocolos técnicos institucionais, aprovados pelo responsável técnico da instituição.

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Hemodiálise intensiva

A insuficiência renal aguda é uma complicação comum nos pacientes em estado crítico internados em um UTI. Quando os rins param de funcionar, é preciso inciar um tratamento chamado hemodiálise. A máquina de hemodiálise procura fazer o papel do rins, retirando as toxinas do organismo e controlando o volume de água e os níveis de eletrólitos (sais minerais) do sangue.

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Máquina de Hemodiálise, também conhecido como “prisma”

O paciente ficará fazendo hemodiálise até que os seus rins mostrem sinais de recuperação. As sessões de hemodiálise podem ser contínuas, isto é, por 24h ininterruptas, ou por apenas algumas horas durante o dia, dependendo da gravidade do caso.

A hemodiálise é feita através de uma máquina que filtra artificialmente o sangue. Nessa máquina, o sangue da pessoa circula através de um rim artificial cheio de tubos com membranas semipermeáveis. Esses tubos se encontram mergulhados em uma solução que contém as mesmas substâncias que se encontram presentes no sangue, como a glicose, sais, entre outros. Como essa solução em que os tubos se encontram mergulhados possui as mesmas concentrações que o sangue, apenas as substâncias tóxicas e impurezas saem do sangue através de difusão, pois se encontram em concentrações diferentes.

A fim de retirar e devolver o sangue para o corpo do paciente durante a hemodiálise é necessário que se construam fístulas arteriovenosas, onde, através de uma cirurgia vascular, se liga uma artéria a uma veia, criando uma veia periférica com alto fluxo sanguíneo e mais resistente a punções repetidas, necessárias para a hemodiálise. Cada sessão de hemodiálise dura entre quatro a seis horas, e deve ser feita pelo menos três vezes por semana.

Mesmo com os benefícios da hemodiálise, o paciente pode apresentar complicações como hipertensão arterial, anemia severa, descalcificação, desnutrição e hepatite, que podem ser tratadas e controladas a cada sessão de hemodiálise.

Todos os pacientes que fazem hemodiálise devem fazer exames mensais para medir as taxas de ureia, fósforo e ácido úrico; e também exames para verificar o estado dos ossos, a fim de evitar a descalcificação. Esses pacientes também fazem uso de medicamentos antes das sessões (como a heparina, que evita a coagulação sanguínea) e também durante e depois das sessões (como vitaminas do complexo B e vitaminas C, que ajudam a mobilizar os estoques de ferro do organismo). É importante que o paciente faça uso de alguns medicamentos em casa, como carbonato e carbonato de cálcio, que impedem a absorção de fósforo, evitando doenças ósseas.

Vias de acesso para o procedimento

A necessidade de acesso vascular para hemodiálise pode ser permanente (fístula arteriovenosa) ou temporária (cateter). Tipos de acesso vascular para hemodiálise:

Fístula arteriovenosa (FAV): anastomose subcutânea de uma artéria e uma veia nativa adjacente, permitindo o fluxo direto da artéria para a veia. Tradicionalmente é realizada no punho entre a artéria radial e a veia cefálica, embora haja variações possíveis. É necessário aguardar aproximadamente seis semanas para que ocorra a dilatação da artéria que nutre a veia, promovendo sua dilatação.

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Vantagens:

  • Possui maior durabilidade;
  • Baixo índice de infecção e trombose;
  • Promove liberdade de movimentos e ação;
  • Maior segurança.

Desvantagens:

  • Isquemia de extremidade;
  • Necessita de tempo para estar em condições de uso;
  • Baixo fluxo e espasmo;
  • Trombose venosa parcial ou total;
  • Surgimento de aneurisma;
  • Pode haver dor no momento da punção;
  • Hematomas.

Orientações:

  •  Realizar exercícios de apreensão e extensão;
  • Manter o local limpo e seco;
  • Não usar o membro da FAV para carregar peso, aferir pressão arterial ou colher sangue para exames;
  • Lavar os braços antes de cada tratamento, com água e sabão, e secá-los com papel toalha.

Cateter (de shilley): constitui um acesso temporário para hemodiálise que é estabelecido através da inserção percutânea em uma veia calibrosa (jugular interna, femoral e subclávia). Pode ser de duplo ou triplo lúmen e confeccionado de diferentes materiais. Em geral tem as vias de acesso diferenciadas por cor (Azul para venoso e Vermelha para arterial). Muita das vezes esse acesso pode ser puncionado pelo médico em um leito de Uti.

Cateter de Shilley

Vantagens:

  • Indolor durante a sessão de diálise;
  • Produz baixa resistência venosa;
  • Pode ser utilizado imediatamente após instalação.

Desvantagens:

  • Maior risco de infecção;
  • Maior risco de trombose;
  • Alto índice de recirculação.

Com a finalidade de prevenir trombose nocircuito de hemodiálise, a anti-coagulação com heparina é preconizada. A prescrição de dosagem da heparina deve ser baseada na monitorização do tempo de coagulação.

Os métodos utilizados para a realização da hemodiálise estabelecem principios como difusão, convecção e ultrafiltração.

Difusão: é a passagem de solutos por uma membrana semipermeável e, conforme um gradiente de concentração, da solução de maior concentração para a de menor concentração.

Convecção: é o transporte do soluto com o solvente através de uma membrana semipermeável. Depende diretamente da ultrafiltração, da permeabilidade da membrana e da concentração plasmática do soluto.

Ultrafiltração: é a passagem da água do sangue para o dialisato por uma membrana semipermeável, conforme um gradiente de pressão hidrostática entre o sangue e o dialisato. É influenciada pela permeabilidade da membrana à água.

Tipos de terapia continua de substituição renal

Para o paciente crítico internado em uma UTI, algumas descompensações agudas podem levá-lo a outro tipo de terapia hemodialítica, indicada para situações de instabilidade hemodinâmica. Esse tratamento é realizado continuamente com remoção/extração e filtração lenta do fluxo sanguíneo. Está classificada em:

Ultrafiltração lenta continua (ScuF): o mecanismo é a convecção e não utiliza solução de dialisato ou solução de reposição. A finalidade é reduzir o estado de hipervolemia do paciente, com depuração mínima de ureia.

Hemofiltração venovenosa contínua (CVVH/CAVH): os solutos são retirados por convecção e não se utiliza solução de dialisato. O ultrafiltrado produzido é reposto parcial ou totalmente com solução balanceada chamada de solução de reposição. A reposição de fluidos é necessária e pode ser realizada antes ou após o filtro de diálise.

Hemodiálise venovenosa contínua (CVVHD/CAVHD): a retirada do soluto ocorre após difusão, de modo que a solução de diálise passa pelo filtro de forma lenta e contínua. O volume do ultrafiltrado é suficiente para a manutenção da volemia do paciente, não sendo necessário liquido de reposição.

Hemodiafiltração venovenosa continua (CVVHDF/CAVHDF): é definida como a combinação da terapia da hemofiltração com a hemodiálise. A retirada dos solutos ocorre por difusão e convecção; a solução de diálise é utilizada, e a solução de reposição é infundida antes ou após o filtro. Possui clearance superior a outros métodos e o volume de ultrafiltrado é elevado.

Para qualquer desses tipos de terapia ocorre canulação de uma veia calibrosa conforme citado. Alguns cuidados são importantes para a manutenção da transitabilidade do cateter, como a realização de heparinização das vias conforme técnica descrita a seguir.

Agulha para punção de Hemodiálise
Capilares utilizados em hemodiálise
Linhas de sangue arterial e venoso
Prisma em utilização
Prisma em utilização

Heparinização das Vias do Cateter de Hemodiálise

A finalidade é manter a permeabilidade d cateter ao término da terapia ou quando o cateter não está sendo utilizado.

Quem pode executar?

  • Enfermeiro
  • Técnico de Enfermagem
  • Auxiliar de Enfermagem (a atuação do auxiliar é permitida na pacientes que não esteja internados em unidade de terapia intensiva)Materiais a serem utilizados:
  • Bandeja
  • Avental, máscara e gorro descartável;
  • Campo estéril;
  • Luva estéril;
  • Cúpula estéril compressas de gaze estéril;
  • 2 seringas descartáveis de 10 ml;
  • Agulha descartável de aspiração ou 40 x 12;
  • Heparina (a concentração de heparina é determinada em prescrição médica ou protocolo institucional. Um exemplo de protocolo é a diluição de 0,2ml de heparina em 9,8ml de solução fisiológica ou água destilada);
  • Água destilada 10ml;
  • Antisséptico tópico e degermante;
  • Álcool a 70%;
  • Compressa cirúrgica não estéril;
  • 2 tampas oclusoras.

Técnica a ser realizada:

  • Lavar as mão e conferir a prescrição médica;
  • Reunir material e encaminhar-se para o box do paciente;
  • Identificar o paciente e explicar o procedimento caso o mesmo estiver consciente;
  • Posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal;
  • Colocar máscara e gorro descartável;
  • Colocar máscara descartável no paciente, caso ele não estiver sob ventilação mecânica;
  • Limpar a mesa com álcool 70% e dispor os materiais sobre a mesa;
  • Lavar as mãos e o antebraço com antisséptico degermante por 3 minutos e secar com toalha de rosto ou compressa;
  • Colocar avental e luvas estéreis;
  • Abrir e posicionar o campo estéril na região do tórax (região subclávia);
  • Expor o cateter mantendo fechado o clampe e a tampa;
  • Realizar desinfecção com antisséptico tópico nas duas extremidades do cateter, utilizando um chumaço de gaze embebido com antisséptico tópico e friccionando por 3 minutos cada via;
  • Retirar os oclusores do cateter;
  • Conectar a seringa na via arterial do cateter;
  • Abrir o clampe e aspirar 3 ml da solução de heparina contida no cateter;
  • Fechar o clampe e conectar a seringa;
  • Repetir o procedimento na via venosa;
  • Fechar o clampe;
  • Conectar a seringa na via arterial do cateter;
  • Abrir o clampe e injetar solução de heparina conforme especificação da via do cateter;
  • Fechar o clampe e desconectar a seringa;
  • Repetir o procedimento em via venosa;
  • Fechar o clampe;
  • Conectar as tampas oclusoras nas vias arterial e venosa;
  • Proteger as vias do cateter envolvendo-as em 2 unidades de gaze e fixá-las com micropore;
  • Recolher os materiais e deixar a unidade em ordem;
  • Retirar luvas e paramentação;
  • Checar procedimento em prescrição médica;
  • Realizar anotação de enfermagem.
Cateter de Shilley Duplo Lumen
Cateter de Shilley Triplo Lumen

Cuidados de Enfermagem em pacientes de Hemodiálise

  • Checar solução, o preparo e a programação da máquina;
  • Identificar e preencher o capilar do sistema;
  • Observar sinais de alterações decorrentes do uso de anticoagulantes: Sangramento, coagulação do sistema, hemólise;
  • Preparo do membro para acesso à fístula arteriovenosa;
  • Preparo do cateter de Shilley, quando o paciente não utilizar fístula arteriovenosa;
  • Controlar rigorosamente os sinais vitais;
  • Mensurar massa corpórea antes e após o procedimento;
  • Monitorar balanço hídrico, realizando seu controle;
  • Avaliar turgor cutâneo e mucosas;
  • Observar atentamente as dosagens das drogas utilizadas;
  • Observar os níveis séricos das drogas utilizadas;
  • Observar resultados de exames laboratoriais;
  • Avaliar a presença de dor e implementar medidas de controle e minimização;
  • Nos casos de reprocessamento de capilares, atentar para normas assépticas;
  • Orientar paciente e familiares sobre os procedimentos realizados;
  • Trocar curativo no local de inserção do cateter diariamente, no caso de cateter de duplo lumen;
  • Observar sinais de infecção na inserção do cateter de hemodialise;
  • Proporcionar medidas de conforto;
  • Realizar anotações no prontuário do paciente.