Ortopedia

Órtese vs. Prótese: Entendendo a Diferença Crucial no Cuidado

Na prática clínica e na reabilitação de pacientes, os termos órtese e prótese são frequentemente mencionados, mas muitas vezes ainda geram dúvidas. Apesar de ambos estarem relacionados a dispositivos utilizados no cuidado à saúde e no apoio funcional, eles possuem finalidades distintas e são aplicados em situações diferentes.

Entender essas diferenças é fundamental para quem atua na área da saúde, especialmente na enfermagem, que participa ativamente no processo de orientação, cuidados e acompanhamento desses pacientes.

O que é uma Órtese?

A órtese é um dispositivo externo, utilizado para suporte, correção, alinhamento, estabilização ou auxílio de uma função já existente. Ou seja, ela não substitui uma parte do corpo perdida, mas atua para melhorar ou corrigir funções comprometidas.

Exemplos de órteses:

  • Talas e Imobilizadores: Usados em fraturas ou lesões ligamentares.
  • Joelheiras e Tornozeleiras: Usadas para estabilizar articulações frágeis ou lesionadas.
  • Cintas Lombares: Para dar suporte à coluna e aliviar a dor.
  • Órteses para Pés (Palmilhas): Para corrigir a pisada e alinhar a postura.
  • Corretivos Posturais: Para problemas na coluna, como a escoliose.

A órtese pode ser temporária, como no uso após uma fratura, ou de longo prazo, como em casos de doenças crônicas neurológicas e ortopédicas.

O que é uma Prótese?

A prótese é um dispositivo que substitui total ou parcialmente um membro, órgão ou estrutura corporal ausente. Pode ser indicada em casos de amputação, malformação congênita ou remoção cirúrgica.

Exemplos de próteses:

  • Próteses de Membros: Pernas ou braços artificiais (por exemplo, uma prótese de perna para um paciente com amputação acima do joelho).
  • Próteses Oculares: Olhos de vidro ou acrílico.
  • Próteses Dentárias: Dentaduras ou implantes.
  • Próteses Internas: Válvulas cardíacas ou próteses de quadril.

As próteses podem ser funcionais, quando visam restaurar a função (como uma prótese de braço mecânica), ou estéticas, quando têm a finalidade de devolver a aparência próxima ao natural (como a ocular ou mamária).

Principais diferenças entre Órtese e Prótese

  • Finalidade: a órtese corrige ou auxilia uma função existente; a prótese substitui algo que foi perdido.
  • Local de uso: a órtese é aplicada em estruturas preservadas, já a prótese é utilizada em casos de ausência parcial ou total.
  • Exemplo prático: um paciente com sequelas de AVC pode usar uma órtese para punho, enquanto um paciente submetido à amputação de perna pode usar uma prótese de membro inferior.

Cuidados de Enfermagem

Com órteses

  • Orientar o paciente sobre a forma correta de colocação e retirada.
  • Observar sinais de desconforto, vermelhidão ou lesões de pele.
  • Reforçar a importância da higienização do dispositivo e da pele em contato.

Com próteses

  • Avaliar regularmente o coto (em amputados), observando sinais de infecção, inflamação ou úlceras de pressão.
  • Orientar sobre higiene adequada da prótese e do coto.
  • Estimular a adaptação gradual e o acompanhamento multiprofissional (fisioterapia, terapia ocupacional).

Resumo Rápido: A Regra do “S” e do “A”

Para memorizar a diferença de forma simples:

  • Prótese: Substitui (falta de membro/órgão).
  • Órtese: Apoia/Auxilia (membro/órgão existente).

Dominar essa diferença não só enriquece nosso vocabulário, mas aprimora nossa capacidade de planejar o cuidado, garantindo que o dispositivo, seja ele uma prótese ou uma órtese, cumpra sua função sem causar danos à pele ou à circulação do paciente.

Referências:

  1. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ORTOPEDIA TÉCNICA (ABOTEC). Diretrizes e Conceitos em Órteses e Próteses. Disponível em: http://www.abotec.org.br/. 
  2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Diretrizes de Atenção à Pessoa Amputada. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2014. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_pessoa_amputada.pdf. 
  3. BRASIL. Ministério da Saúde. Diretrizes de Atenção à Pessoa Amputada. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_pessoa_amputada.pdf. 
  4. MORAES, D. A. et al. Órteses e Próteses: conceitos e aplicações na reabilitação. Revista Neurociências, v. 20, n. 4, p. 560-567, 2012. Disponível em: https://www.revneurociencias.com.br. 

  5. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Standards for Prosthetics and Orthotics. Geneva: WHO, 2017. Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/9789241512480. 

Tipos de Tórax: Entendendo as Alterações na Anatomia Torácica

A avaliação do tórax faz parte do exame físico básico na enfermagem e é essencial para detectar anomalias respiratórias, cardíacas e até ortopédicas. Embora o tórax normal seja o mais comum, diversas alterações em sua estrutura podem indicar doenças congênitas, crônicas ou posturais. Reconhecer essas diferenças ajuda o profissional de enfermagem a realizar encaminhamentos apropriados e contribuir para o diagnóstico precoce.

Nesta publicação, vamos explicar os principais tipos de tórax, suas características, implicações clínicas e os cuidados que a enfermagem deve ter durante a avaliação e o acompanhamento do paciente.

O Tórax Normal: O Padrão Ouro da Simetria

Comecemos pelo ideal. O tórax normal, ou normolíneo, é o que consideramos um tórax simétrico e equilibrado.

  • Características:
    • Simetria: Ambos os lados do tórax são iguais e se expandem de forma equilibrada durante a respiração.
    • Diâmetros: O diâmetro anteroposterior (da frente para trás) é menor que o diâmetro laterolateral (de um lado para o outro), geralmente na proporção de 1:2.
    • Ângulo Infraesternal: O ângulo formado pelas costelas na base do esterno (o osso do peito) é de aproximadamente 90 graus.
    • Costelas e Espaços Intercostais: As costelas têm uma inclinação normal e os espaços entre elas são regulares.
  • Significado: Geralmente indica um sistema respiratório e esquelético saudável, sem grandes deformidades que comprometam a função pulmonar.

Tórax Plano ou Chato: O Perfil Achatado

O tórax plano apresenta uma redução do diâmetro anteroposterior, ou seja, é como se fosse “achatado” da frente para trás.

  • Características:
    • O diâmetro anteroposterior é desproporcionalmente pequeno em relação ao diâmetro laterolateral.
    • As costelas tendem a ser mais horizontais.
  • Significado: Pode ser uma variação normal da constituição física em algumas pessoas, mas também pode estar associado a certas condições ou síndromes que afetam o crescimento ósseo. Pode levar a uma capacidade pulmonar um pouco reduzida, mas nem sempre causa sintomas respiratórios significativos.

Tórax em Tonel ou Barril: O Envelhecimento Pulmonar

Este é um dos tipos mais reconhecíveis e frequentemente associado a doenças pulmonares crônicas. O tórax em tonel se parece com um barril, com um aumento notável do diâmetro anteroposterior.

  • Características:
    • Aumento do Diâmetro AP: O diâmetro da frente para trás é igual ou quase igual ao diâmetro de um lado para o outro (proporção próxima de 1:1).
    • Costelas Horizontalizadas: As costelas perdem sua inclinação normal e ficam mais na horizontal.
    • Elevação do Ombro: Os ombros podem parecer mais elevados.
    • Ângulo Infraesternal Aumentado: O ângulo na base do esterno fica maior que 90 graus.
  • Significado: É um sinal clássico de hiperinsuflação pulmonar, comum em doenças como a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), especialmente o enfisema pulmonar. Nesses casos, o pulmão perde elasticidade e o ar fica “preso”, expandindo cronicamente o tórax. Isso dificulta a expiração e o paciente pode ter dispneia (falta de ar) ao esforço.

Tórax Cifótico e Escoliótico: As Curvaturas da Coluna

Esses tipos de tórax estão diretamente relacionados a deformidades da coluna vertebral que, por sua vez, afetam o formato da caixa torácica.

Tórax Cifótico:

    • Características: Associado à cifose, que é um aumento exagerado da curvatura posterior da coluna torácica (aquela “corcunda” mais acentuada). Isso faz com que o tórax pareça arredondado na parte de trás.
    • Significado: A cifose pode ser postural, congênita ou causada por doenças degenerativas (osteoporose, espondilite anquilosante). Uma cifose grave pode comprimir os pulmões e o coração, limitando a expansão pulmonar e causando problemas respiratórios restritivos.

Tórax Escoliótico:

    • Características: Associado à escoliose, uma curvatura lateral da coluna vertebral. Isso causa uma assimetria no tórax, que pode parecer desviado para um lado, com um ombro mais alto que o outro.
    • Significado: A escoliose grave pode levar à distorção da caixa torácica, diminuindo o espaço disponível para os pulmões e o coração. Isso também pode resultar em problemas respiratórios restritivos e, em casos extremos, comprometer a função cardíaca.

Com Gibosidade:

    • Características: A gibosidade é uma proeminência ou “protuberância” em uma área específica da coluna ou do tórax, geralmente causada por uma curvatura angular aguda na coluna vertebral, decorrente de cifose ou escoliose severas.
    • Significado: Indica uma deformidade estrutural mais localizada e acentuada, que pode ter implicações significativas na função cardiorrespiratória, dependendo da sua localização e tamanho.

Pectus Carinatum (Tórax em Quilha/Pombo): O Peito Para Fora

O Pectus carinatum é uma deformidade em que o esterno (osso do peito) e as costelas adjacentes se projetam para fora, parecendo uma quilha de navio ou o peito de um pombo.

  • Características:
    • Proeminência anterior do esterno.
    • Pode ser simétrico (todo o esterno para fora) ou assimétrico (mais de um lado).
  • Significado: Geralmente é uma deformidade congênita. Na maioria dos casos, é mais uma questão estética do que funcional, mas em casos graves, pode causar dificuldade respiratória durante exercícios intensos (dispneia de esforço) ou até mesmo compressão cardíaca.

Pectus Excavatum (Tórax em Funil/Coveiro): O Peito Para Dentro

O Pectus excavatum é o oposto do carinatum: o esterno e as costelas adjacentes se afundam para dentro, formando uma depressão na parte central do tórax, como um funil ou uma cova.

  • Características:
    • Depressão côncava do esterno, que pode ser leve ou profunda.
    • Também pode ser simétrico ou assimétrico.
  • Significado: É a deformidade congênita mais comum da parede torácica. Pode variar de uma depressão sutil a uma que comprime significativamente o coração e os pulmões. Em casos graves, pode levar a:
    • Sintomas Cardíacos: Palpitações, dor no peito, sopros cardíacos (devido à compressão do coração).
    • Sintomas Respiratórios: Dispneia de esforço, infecções respiratórias recorrentes, diminuição da capacidade pulmonar.
    • Preocupações Psicológicas: Pode causar grande impacto na autoestima e na imagem corporal do indivíduo.

Cuidados de Enfermagem

Para nós, profissionais de enfermagem, a avaliação do tórax é um componente vital do exame físico. Nossos cuidados envolvem:

  1. Inspeção Visual Detalhada: Observar o paciente despido (ou com vestimenta que permita a visualização completa do tórax) em diferentes ângulos. Procurar por assimetrias, proeminências, depressões, curvaturas e o padrão respiratório.
  2. Palpação: Tocar o tórax para sentir a expansão, a sensibilidade, crepitações ou outras anormalidades ósseas.
  3. Anamnese Cuidadosa: Perguntar ao paciente sobre histórico de doenças respiratórias (DPOC, asma), traumas, cirurgias torácicas, histórico familiar de deformidades. Investigar sintomas como falta de ar, dor no peito, tosse, chiado.
  4. Avaliação da Função Respiratória: Observar a frequência respiratória, o uso de musculatura acessória, a presença de cianose (coloração azulada da pele).
  5. Encaminhamento Adequado: Se identificarmos uma deformidade significativa ou sintomas associados, é fundamental documentar e comunicar ao médico para investigação diagnóstica (radiografias, tomografias, provas de função pulmonar) e planejamento terapêutico.
  6. Suporte e Educação ao Paciente:
    • Em casos de DPOC com tórax em tonel, orientar sobre técnicas de respiração (ex: respiração com lábios semicerrados), cessação do tabagismo e adesão ao tratamento medicamentoso.
    • Para deformidades congênitas como Pectus carinatum ou excavatum, oferecer suporte emocional, pois podem afetar a autoestima. Explicar sobre as opções de tratamento (órteses, fisioterapia, cirurgia).
    • Em escoliose ou cifose, orientar sobre postura, exercícios de fortalecimento e, se indicado, uso de coletes ou cirurgia.
    • Monitorar o impacto das deformidades na capacidade respiratória e cardíaca ao longo do tempo.

Conhecer as diferentes formas do tórax nos permite ir além do óbvio. É um convite para um olhar mais atento, uma escuta mais aguçada e um cuidado mais individualizado, onde cada detalhe do corpo nos conta uma história sobre a saúde do nosso paciente.

Referências:

  1. JARVIS, C. Bates Propedêutica de Enfermagem. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2020. (Consultar capítulo sobre Exame Físico do Tórax e Pulmões).
  2. PORTO, C. C. Semiologia Médica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019. (Consultar capítulo sobre Exame do Tórax e Aparelho Respiratório).
  3. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA (SBPT). Recomendações para o Manejo de Doenças Pulmonares. (Consultar diretrizes específicas para DPOC, asma, etc., que podem abordar as alterações torácicas). Disponível em: https://sbpt.org.br/.
  4. BARROS, A. L. B. L. Exame físico: avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2016.
  5. BRUNNER, L. S.; SUDDARTH, D. S. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 13. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015.
  6. PORTO, C. C. Semiologia Médica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018.

  7. KISNER, C.; COLBY, L. A. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 6. ed. Barueri: Manole, 2016.

Rizotomia lombar

A rizotomia lombar – também chamada de rizotomia da faceta lombar ou de denervação facetária – é uma técnica minimamente invasiva que, basicamente, busca desativar (de forma temporária ou permanente) os nervos sensitivos presentes nas articulações atingidas, e que são responsáveis por levar ao cérebro a informação da dor.

Fatores que desencadeiam dores lombares

A dor na coluna pode ser provocada por diversos fatores. Em muitos casos, o desconforto surge por conta de uma inflamação nas articulações facetárias, ou seja, nas articulações que conectam os ossos (vértebras) da parte posterior da coluna, com o objetivo de garantir a estabilidade da espinha dorsal.

Isso geralmente acontece pelo processo de envelhecimento natural – e por isso é mais comum em pessoas acima de 50 anos – ou por alguma doença degenerativa da coluna, como a hérnia de disco e a osteofitose (bico de papagaio). Dessa forma, a inflamação causa dor e dormência na região lombar, podendo ser irradiada para braços e pernas.

Como é feito o procedimento?

Como vimos, a rizotomia lombar é um procedimento minimamente invasivo para tratar dores crônicas na coluna. Isso quer dizer que, comparada às cirurgias tradicionais, ela oferece baixo risco de agressão aos tecidos do corpo ou de infecções, além de praticamente não causar sangramento.

Costuma ser indicada pelo médico ortopedista para casos específicos, principalmente quando os exames físicos e de imagem não indicam uma outra causa aparente para a dor (lombalgia inespecífica) ou quando o paciente não obtém resultados satisfatórios com o tratamento conservador – medicamentos e exercícios de correção da postura, por exemplo.

A operação é simples e relativamente rápida. Geralmente, o paciente recebe apenas anestesia local e sedativos, podendo ficar acordado durante o procedimento. O cirurgião introduz na pele da pessoa (próximo ao local da articulação) uma agulha bem fina e com um eletrodo na ponta, ligado ao aparelho de radioscopia.

Esse aparelho consegue indicar a posição do nervo sensitivo (que não tem qualquer função motora) que deverá ser desativado. Uma vez posicionada a agulha sobre ele, o nervo será cauterizado (queimado) por radiofrequência, deixando de avisar ao cérebro sobre a dor na região.

Há também a possibilidade de realizar a inativação da raiz nervosa utilizando agentes químicos (rizotomia química), mas é menos frequente.

O Pós Operatório

De forma geral, o paciente é liberado cerca de 3 horas depois de finalizado o procedimento, ou seja, sem precisar de internação. A necessidade de repouso vai depender da avaliação médica, mas geralmente o paciente pode voltar à sua rotina normal em poucos dias.

Os resultados podem demorar algumas semanas para aparecer. Além disso, é importante ressaltar que o objetivo principal da rizotomia percutânea lombar é aliviar a dor e, assim, melhorar a qualidade de vida do paciente.

Porém, embora a maioria das pessoas relatem melhoras bem significativas com este procedimento, não é possível garantir que ele irá eliminar 100% do desconforto nem que o resultado dure por anos.

Dessa maneira, caso as dores voltem a incomodar depois de algum tempo, pode ser necessário repetir o procedimento ou realizar outros tipos de cirurgias na coluna.

Referência:

  1. Sociedade Brasileira de Reumatologia

Fios de Kirschner

Fios de Kirschner, ou Fios K, consistem basicamente de um fio metálico com uma pequena rosca na extremidade, e foram introduzidos na medicina em 1909 por Martin Kirschner. A função original dos Fios de Kirschner é de fixar fragmentos ósseos, sendo utilizados até hoje nessa função, primordialmente em conjunto com placas ósseas.

Contudo, atualmente esses fios metálicos também são utilizados em outra função, que se tornou até mais comum. Eles são usados como fios-guia para cirurgia, auxiliando na inserção de parafusos canulados para a correta posição no tecido ósseo. Nesta função, estes produtos são considerados instrumentais cirúrgicos que apresentam contato invasivo com o paciente, mas que não ficarão implantados.

Classificação

De acordo a Estrutura Física:

  • Os Fios-K rosqueados, utilizados em situações em que a migração do pino é frequente, anulando forças biomecânicas e físicas, como a força da gravidade, forças de alavanca, forças de contração muscular, forças ligamentares).
  • Fios-K com ponta cônica única.
  • Fios-K com ponta cônica em ambas extremidades.
  • Fios-K com ponta trifacetada.
  • Fios-K com ponta bifacetada.
  • Fios-K com Oliva.
  • Os Pinos de Schanz, normalmente chamados assim pinos com diametro maior a 1.4mm na nomeclatura internacional.
  • Os “Pinos de Denhan” são varetas com rosqueamento central, intercalado por extremidades lisas. Eles são usados para tração esquelética de engate ou em Fixadores Ósseos Externos.

De acordo a estrutura Química:

  • Fios-K de Aço: Fabricados em Aço Inoxidável 316L (austenítico).
  • Fios-K de Titanio: Fabricados em Titânio F136.

De acordo a estrutura Físico-Química:

  • Fios-K Elásticos: Fabricados com Nitinol, (liga de TiNi).

Indicações de Uso

  • Os Fios-k são usados para fixação temporária durante algumas cirúrgias, após a fixação definitiva eles são normalmente retirados. São utilizados como fixação temporária, onde eles são removidos normalmente entre 4 e 8 semanas de pós operatório.
  • Os fios podem ser usados como fixação definitiva em fraturas com fragmentos pequenos ou instáveis. (p. ex. fraturas do punho e fraturas e luxações na Mão). Em determinadas situações, são usados para fixação óssea intramedular como na Ulna.
  • Os Fios-K rosqueados, utilizados em situações em que a migração do pino é frequente, anulando forças biomecânicas e físicas, como a força da gravidade, forças de alavanca, forças de contração muscular, forças ligamentares).
  • Banda de Tensão
  • Tração esquelética
  • Fixação Articular Temporária
  • Fios-k podem ser usados como Fio-Guia na inserção de parafusos Canulados, aumento assim a precisão de inserção.
  • Fios-k Elásticos podem ser usados em alguns tipos fraturas de Clávicula.
  • Fios-k também formam parte do fixador de Ilizarov.

Complicações

  • Infecção no trajeto do pino: Nas fixações percutâneas com sepultamento, devido a ser introduzido no osso através da pele, eles formam uma um trajeto pelo qual é potencialmente possível passagem e migração de bactérias, vírus ou fungos ao osso, causando infecção óssea, denominada Osteomielite. Em tais casos, a área ao redor do pino, se torna vermelha e inchada e pode haver secreção de pús. Normalmente a infecção é resolvida com a remoção do pino.
  • Em Fixações Percutâneas Temporárias, nas fraturas do osso Punho, os pinos são normalmente deixados expostos e realizado um semi círculo para previnir o deslocamento do pino ou sepultamento por cicatrização. Com a mesma finalidade há Olivas metálicas, inseridas por pressão na extremidade exposta.
  • Geralmente os cirurgiões recomendam a higiene e limpeza no local de inserção do pino, a frequência e o tipo solução antisséptica dependem da bibliografia e experiência pessoal do Médico Cirurgião.

Referências:

  1. Sussex Hand Surgery «K Wire Fixation of Hand Fractures»

Luxação, Entorse, Estiramento, Contusão: As Diferenças

Ao praticar exercícios físicos, quando estamos no trabalho ou, mesmo, cumprindo tarefas rotineiras, estamos sujeitos a sofrer uma lesão como entorse, contusão, estiramento e luxação. Todas essas condições precisam ser diagnosticadas corretamente para receber o cuidado adequado.

No entanto, esses problemas são comumente confundidos, seja em função dos seus sintomas ou porque o conceito é aplicado de forma errada. Foi pensando nisso que preparamos este artigo para explicar quais são as diferenças entre eles.

O que é Luxação?

A luxação ocorre somente nas articulações. Essa lesão faz com que os ossos que se encontram desloquem, ficando posicionados do modo errado. É muito comum que a luxação aconteça nos tornozelos, ombros, cotovelos, joelhos, quadris, dedos e mandíbula.

A pessoa que sofre uma luxação não consegue realizar movimentos, uma vez que os ossos não estão se encontrando adequadamente na articulação. Por isso, ela precisa receber tratamento profissional, pois o cuidado inadequado pode causar danos aos nervos e tendões.

Essa lesão pode acontecer em função de um movimento malfeito, uma pancada, acidente, queda ou qualquer outra situação que venha forçar a articulação e faça com que os ossos se movimentem e se desencontrem.

Sintomas

A luxação provoca uma dor muito intensa na articulação afetada e pode irradiar pelo membro ou região do corpo, em função de dano ao nervo. Outros sintomas que se manifestam são o inchaço, hematoma, limitação ou impossibilidade de movimentos e deformidade.

O que é um Entorse?

A entorse, popularmente conhecida como torção, é um tipo de lesão que afeta os tecidos fibrosos que fazem a conexão de dois ossos na articulação. É comumente provocada por um movimento atípico, em geral, rotacional. Por isso, costumamos dizer que torcemos o tornozelo ou o pulso, por exemplo.

Quando ocorre essa movimentação inadequada, os ligamentos podem sofrer um estiramento, que ocorre quando o tecido se estica além da sua capacidade. Como consequência, pode acontecer a ruptura parcial ou total deles.

A entorse resulta de movimentos inadequados ou exagerados de uma articulação. Também pode ser o resultado da falta de aquecimento antes da prática de exercícios, ou um preparo físico deficiente para aquela atividade.

Sintomas

A pessoa que sofre uma entorse sente uma dor intensa no local lesionado, bem como pode perceber a formação de edema, inchaço e vermelhidão na pele. O local fica sensível, existe a possibilidade de inflamar e, muitas vezes, há dificuldade para realizar movimentos. Em casos mais graves também pode ser notada uma deformidade e hematoma.

O que é um Estiramento?

O estiramento muscular é a lesão que acontece quando existe ruptura das fibras musculares, sendo mais comum após um esforço físico excessivo que acabe esticando demasiado o músculo.

Assim que acontece o estiramento, a pessoa pode sentir uma dor intensa no local da lesão, além de também poder notar diminuição da força muscular e da flexibilidade.

Sintomas

Os principais sintomas de estiramento muscular são:

  • Dor intensa no local do estiramento;
  • Perda de força muscular;
  • Diminuição da amplitude do movimento;
  • Diminuição da flexibilidade.

O estiramento muscular acontece com mais frequência na musculatura da coxa e nas panturrilhas, mas também pode acontecer nas costas e nos braços.

É importante que assim que surgirem sintomas sugestivos de estiramento se consulte um ortopedista ou fisioterapeuta, para que seja avaliada a gravidade da lesão e indicado o tratamento mais adequado.

O que é uma Contusão?

A contusão é um tipo de lesão menos grave do que a entorse porque ela não provoca grandes danos, uma vez que não afeta os ossos nem os ligamentos. É um problema que acontece de forma superficial, afetando somente tecidos moles, como a pele, a camada de gordura, a musculatura e vasos sanguíneos ou linfáticos.

Um tombo ou pancada podem desencadear uma contusão. Sendo assim, quando você bate a perna ou o braço, por exemplo, e o local fica dolorido por um tempo, você sofreu uma lesão desse tipo. Assim que os sintomas cessam, é possível retornar às atividades sem limitações.

Sintomas

É muito difícil encontrar uma pessoa que nunca tenha sofrido uma contusão, e provavelmente isso também já aconteceu com você. Ela provoca sintomas como dor, inchaço, hematoma, vermelhidão e sensação de calor na região afetada. Esses incômodos podem passar em menos ou mais tempo, dependendo da intensidade da pancada sofrida.

Cuidados após sofrer estes tipos de lesões

Se você sofrer uma lesão que apresente sintomas característicos de entorse ou luxação é muito importante manter o local imobilizado e procurar ajuda médica, pois esses dois problemas podem trazer danos mais significativos que exigem atendimento especializado.

No caso da contusão, como ela é uma lesão mais superficial, dificilmente haverá necessidade de procurar um médico. Você mesmo pode se tratar em casa aplicando uma compressa fria no local para aliviar a dor e reduzir o inchaço. De toda forma, se os sintomas persistirem, é importante procurar um especialista.

Para qualquer uma dessas lesões não é recomendado fazer a automedicação. A única medida segura é a aplicação de compressas frias ou usar uma bolsa de gelo no local até que o especialista seja consultado, se preciso.

Também evite tocar o local, massagear ou tentar por conta própria reposicionar os ossos em caso de uma luxação. Isso porque também existe a possibilidade de ter ocorrido uma fratura, condição que somente pode ser tratada por um médico.

Para não sofrer uma entorse, luxação ou contusão é muito importante aquecer corretamente antes da prática de exercícios, respeitar os limites do organismo e usar equipamentos como tornozeleiras e joelheiras. Prevenir uma lesão é fundamental para que você não comprometa nenhuma estrutura do seu corpo, tenha mais saúde e qualidade de vida.

Referências:

  1. Clínica Mayo
  2. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia
  3. Fundação AO

Veja também:

Tipos de Fraturas Ósseas

Classificação de Fraturas Salter-Harris

Artroplastia de Quadril

Também conhecido como Artroplastia total do quadril, é a cirurgia de substituição da articulação por modelo mecânico chamado prótese de quadril, que reproduz a função articular a semelhança do modelo biológico original.

Mas como funciona a Articulação de Quadril?

Antes de tudo devemos entender que o quadril é uma articulação formada pelo encontro de duas peças ósseas: a cabeça do fêmur (osso da coxa) e o acetábulo (parte da bacia).

Essa engrenagem tem numa relação congruente, semelhante ao de uma bola com um soquete e é estabilizada por um conjunto reforçado de ligamentos. Já  as superfícies ósseas que estão em contato são cobertas por cartilagem articular – o que permite amplo espectro de movimento, com mínimo atrito entre as partes.

E a Artrose, o que é ?

São doenças articulares que levam ao desgaste das superfícies ou alteração da forma articular podem acarretar dor e limitação da mobilidade, na maioria das vezes reconhecida como artrose.

Outras causas

  • Osteoartrite. Este é um tipo de artrite que causa desgaste e está relacionado à idade. Normalmente ocorre em pessoas com 50 anos de idade ou mais, frequentemente em indivíduos com histórico de artrite na família. A cartilagem que amortece os ossos do quadril se desgasta. Passa então a haver atrito entre os ossos, o que causa as dores e a rigidez no quadril. A osteoartrite também pode ser causada ou acelerada por pequenas irregularidades no desenvolvimento do quadril na infância.
  • Artrite reumatoide. É uma doença autoimune que causa inflamação e espessamento da membrana sinovial. Essa inflamação crônica pode lesionar a cartilagem, causando dores e rigidez. A artrite reumatoide é o tipo mais comum de um grupo de doenças chamado de “artrite inflamatória”.
  • Artrite pós-traumática. Pode surgir na sequência de uma lesão ou fratura grave do quadril. A lesão da cartilagem causa dores e rigidez no quadril com o passar do tempo.
  • Necrose avascular. Uma lesão no quadril, como um deslocamento ou uma fratura, pode limitar a irrigação sanguínea da cabeça do fêmur. Esse quadro é chamado de necrose avascular (também chamada comumente de “osteonecrose”). A falta de sangue pode causar o colapso da superfície do osso, resultando em artrite. A necrose avascular também pode ser causada por algumas doenças.
  • Doenças do quadril em crianças. Alguns bebês e crianças têm problemas no quadril. Mesmo que os problemas sejam tratados com sucesso durante a infância, podem vir a causar artrite em fases posteriores da vida. Isso acontece porque o crescimento do quadril pode não ser o normal, o que afeta as superfícies das articulações.

Tipos de Prótese de Quadril

Podemos dividir as próteses quanto aos componentes substituídos em:
  • Parciais: substituição apenas do componente femoral;
  • Totais: substituição do componente femoral e acetabular.
Podemos dividir as próteses quanto a forma de fixação no osso em:
  • cimentadas: quando os componentes do fêmur e acetábulo são fixos ao osso por cimento ortopédico;
  • não cimentadas: quando os componentes do fêmur e acetábulo são fixos ao osso por encaixe sob pressão (press-fit);
  • híbridas: quando uma parte é fixa sob pressão, geralmente o acetábulo e a outra com cimentação, normalmente o fêmur.
As próteses quanto aos tipos de superfícies de contato, cabeça X acetábulo :
  • metal X polietileno
  • cerâmica X polietileno
  • cerâmica X cerâmica
  • metal X metal
  • cerâmica X metal

Indicações de uso

A decisão de fazer uma artroplastia de quadril deve ser tomada pelo paciente em conjunto com a família, o médico da assistência primária e o cirurgião ortopédico. A primeira etapa desse processo de decisão é tipicamente o encaminhamento, pelo médico generalista, a um cirurgião ortopédico para uma avaliação inicial.

Não há restrições absolutas de idade ou peso para as artroplastias totais de quadril.

As recomendações para a cirurgia baseiam-se nas dores e nas limitações de movimento do paciente, não na idade. A maioria dos pacientes submetidos à artroplastia total de quadril tem entre 50 e 80 anos de idade, mas os cirurgiões ortopédicos avaliam cada paciente individualmente.

Artroplastias totais de quadril têm sido realizadas com sucesso em todas as idades, de jovens adolescentes com artrite juvenil a pacientes idosos com artrite degenerativa.

Quando a cirurgia é recomendada?

Há vários motivos pelos quais o médico pode recomendar a artroplastia de quadril. As pessoas que se beneficiam com a artroplastia de quadril normalmente apresentam:

  • dor no quadril que limita as atividades do dia a dia, como caminhar ou se curvar;
  • dor no quadril mesmo durante repouso, de dia ou de noite;
  • rigidez no quadril que limita a capacidade de se movimentar ou levantar a perna;
  • alívio insuficiente da dor com o uso de anti-inflamatórios, fisioterapia ou aparelhos que auxiliam a caminhar.

Preparação para a cirurgia

Avaliação médica

Depois que a artroplastia de quadril é escolhida, o cirurgião ortopédico pode solicitar que seu médico pessoal realize um exame físico completo antes do procedimento cirúrgico. Ele é necessário para confirmar que suas condições de saúde permitem a realização da cirurgia e a conclusão do processo de recuperação. Muitos pacientes com doenças crônicas, como doenças do coração, podem ser avaliados também por um especialista, como um cardiologista, antes da cirurgia.

Exames

Vários exames, como os realizados em amostras de sangue e urina, eletrocardiogramas (ECG) e radiografias do tórax, podem ser necessários para ajudar na preparação para a cirurgia.

Preparação da pele

Não deve haver infecções ou irritações na pele antes da cirurgia. Caso contrário, consulte o cirurgião ortopédico para que administre um tratamento para melhorar a pele antes da cirurgia.

Doações de sangue

Pode ser necessário doar o próprio sangue antes da cirurgia. Ele será armazenado para o caso de precisar de sangue depois da cirurgia.

Medicamentos

Informe ao cirurgião ortopédico os medicamentos que estiver tomando. O cirurgião ou o médico pessoal informarão quais devem e quais não devem ser suspensos antes da cirurgia.

Perda de peso

No caso de sobrepeso, o médico pode pedir que perca um pouco de peso antes da cirurgia para minimizar a sobrecarga no quadril novo e diminuir os riscos da cirurgia.

Avaliação odontológica

Embora a ocorrência de infecções após a artroplastia de quadril não seja comum, a entrada de bactérias na corrente sanguínea pode causar infecções. Como as bactérias podem penetrar na corrente sanguínea durante procedimentos odontológicos, eventuais procedimentos odontológicos de grande porte (como extrações de dentes e tratamentos periodontais) devem ser concluídos antes da realização da cirurgia de artroplastia de quadril. As limpezas dentais de rotina devem ser adiadas até algumas semanas depois da cirurgia.

Avaliação urinária

Indivíduos com histórico de infecções urinárias recentes ou frequentes devem fazer uma avaliação urológica antes da cirurgia. Homens mais velhos com doenças da próstata devem pensar na possibilidade de concluir o tratamento necessário antes da cirurgia.

Planejamento social

Embora já seja possível andar com muletas ou andador pouco tempo depois da cirurgia, por algumas semanas você precisará de ajuda com tarefas como cozinhar, fazer compras, tomar banho e lavar as roupas.

Se viver sozinho, o consultório do cirurgião ortopédico, um assistente social ou um auxiliar de pós-operatório do hospital pode ajudá-lo a adotar antecipadamente as medidas necessárias para ter o auxílio de uma pessoa em casa. Também é possível providenciar a permanência durante a recuperação em uma unidade de tratamento prolongado por um curto período de tempo após a cirurgia.

Planejamento doméstico

Várias modificações podem ser adotadas para facilitar a locomoção pela casa durante a recuperação. Os seguintes itens podem ajudar nas atividades do dia a dia:

  • barras de apoio ou corrimãos bem presos às paredes do boxe ou da banheira;
  • corrimãos firmes em todas as escadas;
  • uma poltrona estável para a recuperação inicial, com um assento firme (que permita que os joelhos fiquem abaixo do quadril), um encosto firme e dois braços;
  • um elevador sanitário;
  • uma bancada de banho estável ou uma cadeira para tomar banho;
  • uma esponja com cabo longo ou uma ducha manual;
  • uma vareta para vestir, uma calçadeira para meias e uma calçadeira de cabo longo para sapatos, para colocar e tirar sapatos e meias sem dobrar excessivamente o novo quadril;
  • um pegador que permita pegar objetos sem dobrar demais os quadris;
  • almofadas firmes para as cadeiras, sofás e carro, que permitam que você se sente com os joelhos abaixo do quadril;
  • retirada de todos os tapetes soltos ou cabos elétricos das áreas por onde caminha na sua casa.

Possíveis complicações da cirurgia

A taxa de complicações depois da cirurgia de artroplastia de quadril é baixa. Complicações graves, como infecção articular, ocorrem em menos de 2% dos pacientes. Complicações médicas significativas, como ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral, ocorrem com ainda menos frequência.

Entretanto, doenças crônicas podem aumentar o potencial para complicações. Embora incomuns, quando essas complicações ocorrem, elas podem prolongar ou limitar a recuperação completa.

Infecção

As infecções podem ocorrer na superfície da ferida ou internamente, em volta da prótese. Elas podem aparecer durante a permanência no hospital, ou depois que for para casa. Podem ocorrer até mesmo alguns anos depois.

Infecções menores da ferida são tratadas normalmente com antibióticos. Infecções maiores ou profundas podem demandar outra cirurgia e a remoção da prótese. Qualquer infecção no seu corpo pode espalhar-se até a prótese articular.

Coágulos sanguíneos

A formação de coágulos sanguíneos nas veias da perna ou da pelve são uma das complicações mais comuns da artroplastia de quadril. Esses coágulos podem apresentar risco à vida se se soltarem e alcançarem seus pulmões.

O cirurgião ortopédico elaborará um programa de prevenção que poderá incluir medicamentos para afinar o sangue, meias de compressão, compressão pneumática, exercícios de bombeamento com o tornozelo e mobilização precoce.

Referência:

  1. OrthoInfo

Sinal de Tinel

A síndrome do túnel do carpo (STC) é a neuropatia mais comum da extremidade superior. O diagnóstico é clínico e determinado pela história e pelo exame físico, que inclui os testes de Tinel, Phalen e Durkan.

O sinal de Tinel, consiste na percussão leve sobre o punho, transmite uma sensação de parestesia na região de distribuição do nervo mediano.

O sinal de Tinel recebe este nome em homenagem ao médico francês Jules Tinel (1879-1952).

Como é feito?

O médico aplica pequenos golpes sobre o nervo mediano, no nível do punho. Isso pode fazer com que a dor dispare, desde o punho até a mão.

A percussão do nervo mediano ao nível do canal do carpo ou imediatamente proximal a ele pode provocar choques ou hiperestesia no território inervado pelo nervo mediano na Síndrome do túnel do carpo.

Referência:

  1. Arnaldo Gonçalves de Jesus Filho, Bruno Fajardo do Nascimento, Marcelo de Carvalho Amorim, Ronald Alan Sauaia Naus, Elmano de Araújo Loures, Lucas Moratelli Estudo comparativo entre o exame físico, a eletroneuromiografia e a ultrassonografia no diagnóstico da síndrome do túnel do carpo Revista Brasileira de Ortopedia, Volume 49, Issue 5, September–October 2014, Pages 446-451

Férula de Bohler Braun

A Férula de Bohler Braun, é um dispositivo metálico e rígido, não ajustável, que mantém o membro inferior elevado na cama em uma posição funcional (em semiflexão de quadril e joelho).

A sua utilização é âmbito hospitalar e destina-se ao tratamento de diferentes patologias do membro inferior.

A Férula de Braun é esquematicamente composta por dois planos: um inclinado de trás para frente e outro horizontal para frente, que continua com o anterior e serve de suporte para a perna.

Pode ser usado em conjunto com um sistema de polia (tala de Böhler) para realizar tração contínua no membro inferior.

Indicações de uso

São indicadas para fraturas mais frequentes que requerem imobilização antes do tratamento cirúrgico definitivo como as fraturas da cabeça do fêmur e da diáfise do fêmur.

O uso mais frequente da férula de Braun é o tratamento pré-cirúrgico da fratura do fêmur, pois permite manter o membro inferior elevado, conseguindo aliviar a dor e alinhar caso haja fragmentos ósseos fraturados.

Seu uso também é comum nas fraturas da tíbia e / ou fíbula para evitar edema pós-traumático, conseguindo assim um efeito anti-álgico, sem aplicar tração no membro.

A férula também pode ser usada quando não houver fratura. Ocasionalmente e ainda sem consenso, são usados ​​inicialmente na doença de Legg-Calvé-Perthes (ou necrose juvenil da cabeça do fêmur), ou no tratamento da epifisiólise (deslizamento da cabeça femoral em relação ao colo do fêmur).

Esse tipo de tratamento não é consensual devido à consideração de que imobilizações prolongadas podem causar lesões secundárias.

Excepcionalmente, há casos de crianças com mais de quatro anos que devem ser submetidas a uma correção cirúrgica da deformidade do quadril, sendo assim, essa correção geralmente inclui tração percutânea em uma férula de Braun como tratamento pré-cirúrgico.

Referências:

  1. Whaley-Wong. Biblioteca Enfermería profesional-enfermería pediátrica. Ed. Interamericana McGraw-Hill, Vol. 6;
  2. André-R. Baehler. Técnica ortopédica: indicaciones. Ed. Masson, Tomo 1/
  3. Felipe Bastos Mora y José Valle Burriel. Diccionario enciclopédico ilustrado de traumatología. Ed. Medica Jims;
  4. Steinberg, Day, Hensinger, Nelson, Urden y Welch. La cadera. Diagnostico y tratamiento de su patología. Ed. Interamericana;
  5. Manual de procedimientos de enfermería 2002-2004. SCIAS Hospital de Barcelona;

  6. J. Casado F., A. Castellanos, A. Serrano, J.L. Teja. El niño politraumatizado, evaluación y tratamiento.

Manobra de Phalen

A Manobra de Phalen é um exame diagnóstico para a Síndrome do Túnel do Carpo (STC).

Como é feito o teste?

Solicita-se ao paciente que mantenha seus punhos em flexão completa e forçada (empurrando as superfícies dorsais de ambas mãos juntas) por 30-60 segundos.

Essa manobra aumenta moderadamente a pressão no túnel do carpo e possui o efeito de prensar o nervo mediano entre a borda proximal do ligamento transverso do carpo e a borda anterior da porção distal do rádio.

Ao comprimir o nervo mediano no interior do túnel do carpo, sintomas característicos (como queimação, pontada ou formigamento no polegar, indicador, dedo médio e dedo anelar) são considerados sinais positivos e sugerem uma síndrome do túnel do carpo.

A Síndrome do Túnel do Carpo

É uma condição médica causada pela compressão do nervo mediano no ponto em que passa pelo túnel cárpico do pulso.

Os sintomas mais comuns são dor, falta de sensibilidade, formigueiro nos dedos polegar, indicador, e do lado do polegar do dedo anelar. Os sintomas geralmente começam-se a manifestar de forma gradual e durante a noite.

Em alguns casos a dor pode-se espalhar para o braço. Após um longo período de tempo, o desgaste dos músculos na base do polegar pode causar diminuição da força necessária para agarrar objetos. Em mais da metade dos casos, ambos lados são afetados.

Fatores de Risco

–  Obesidade;

– Trabalho repetitivo com o pulso;

– Gravidez;

– Artrite reumatoide.

Existem alguns indícios de que o hipotireoidismo aumenta o risco, e existe também uma associação ligeira da diabetes com a STC.

A utilização da pílula contraceptiva não influencia o risco.

Referência:

1. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Carpal Tunnel Syndrome Evidence-Based Clinical Practice Guideline. http://www.aaos.org/ctsguideline. Published February 29, 2016.

Fixadores Externos: Tipos e Indicações

A Fixação Externa ou Fixadores Externos podem ser entendida como um método de estabilização óssea através de implantes no osso, que atravessam os tecidos moles e são fixadas externamente através de uma armação que pode ter várias configurações.

Segundo Colton (2007) é uma técnica utilizada em estabilização de fraturas e osteotomias, alongamentos ósseos, correção de más uniões ou de não uniões e em procedimentos de fusão de articulações (artrodese).

Os fixadores externos são classificados como lineares, circulares ou híbridos e podem ter várias configurações: unilaterais monoplanares, bilaterais monoplanares, biplanares ou ainda multiplanares (Caja, Kim, Larsson, & Chao, 1995) & (Roseiro et al., 2014).

Quais são as indicações para um Fixador Externo?

– Fraturas cominutivas severas;
– Fraturas associadas a perda óssea;
– Fraturas expostas;
– Fraturas associadas a lesão de partes moles;
– Fraturas associadas a lesão neurovascular;
– Fraturas associadas a queimaduras;
– Tratamento das não consolidações;
– Estabilização das osteotomias;
– Artrodeses;
– Alongamento de membro inferior.

 

Fixadores de Membros Superiores

Metacarpo

Indicado para o tratamento de fraturas metacarpo e falange cominutivas, perda óssea segmentada, fraturas intra-articulares e fraturas abertas onde a fixação interna estável não é possível.

Fixador de Colles

Indicado para estabilização de fraturas do punho, com possibilidade de compressão, distração e articulação plataformas.

Fixador de Ulson

Indicado para redução, alinhamento, estabilização e fixação de fraturas ou deformidades ósseas do punho.

Fixador de Cotovelo

Indicado para o tratamento da rigidez pós-traumática do cotovelo, bem como alguns traumas agudos do cotovelo.

Fixador de Rádio-Ulna

Indicado para estabilização de fraturas do rádio distal ou diáfise, com possibilidade de compressão e distração.

Fixador de Úmero

Indicado para fraturas do úmero ou deformidades ósseas como redução, alinhamento, estabilização, alongamento e fixação.

Fixadores de Membros Inferiores

Fixador Ilíaco

Fixador para tratamento de fraturas trocantéricas, também usado em caso de infecção ou em ocasiões em que não é possível a síntese interna.

Fixador de Fêmur

Indicado para o tratamento de fraturas pertrocantéricas, em casos de infecção ou em ocasiões em que não é possível a síntese interna.

Fixadores Circulares

Os fixadores circulares ocupam todos os lados do membro, envolvendo-o totalmente, e são popularmente chamados de “gaiolas”.

Usualmente, consiste em anéis circulares e semi-circulares externos que são instalados de forma centralizada no membro do paciente e fixados nos ossos por meio fios tencionados e pinos de Schanz. 

Existem alguns modelos, como a Truelock que é destinado ao uso corretivo durante o processo normal de consolidação, e a Ilizarov, que anula todas as forças que tendem a desviar os fragmentos ósseos, sendo extremamente estáveis.

Fixador de Pé/Tornozelo

Indicado para fixação de fraturas abertas e fechadas, pseudoartrose ou pseudartrose de ossos longos, alongamento de membros por epifisiodeal ou distração metafisária, correção de deformidades ósseas ou de tecidos moles, e correção de defeitos ósseos segmentares ou não segmentares ou de tecidos moles.

Fixadores Híbridos

São usados no tratamento de fraturas complexas, de alta energia, periarticulares da tíbia. Os fixadores híbridos combinam as vantagens dos pinos de Schanz com o sistema de fixação com fios tensionados.

Alguns Cuidados de Enfermagem

– Realizar o curativo no sítio de inserção dos fixadores externos a cada 24 horas, desde que esteja limpo e seco, com técnica asséptica, após o banho. Utilizar soro fisiológico 0,9% para a limpeza; álcool 70% para a antissepsia, gazes ou compressas esterilizadas para a oclusão e atadura ou fita adesiva para fixação;
– Realizar a limpeza diária dos fixadores com álcool 70%;
– Rotular o frasco de álcool e ficar atento ao prazo de validade./ Após aberto, o álcool tem uma validade de 7 dias, por isso a importância de identificar a data de abertura, e desprezar o conteúdo depois deste prazo;
– Iniciar os curativos pela ferida mais limpa, quando o cliente apresentar múltiplas suturas e outros tipos de lesões. Realizar os curativos de modo independente (procedimento e registro);
– Observar se há presença de sinais flogísticos ao redor da inserção dos pinos dos fixadores. Se houver, relatar ao enfermeiro e registrar no prontuário do cliente.(A presença de infecção não tratada adequadamente poderá resultar na soltura dos pinos, instabilidade no aparelho e até mesmo osteíte);
– Manter o membro com fixador externo elevado, para prevenir ou reduzir o edema;
– Observar regularmente a perfusão periférica, pulso, sensibilidade e edema. (Em algumas feridas pode ocorrer lesão neurovascular);
– Incentivar a realização de exercícios ativos e passivos para a estimulação da circulação e manutenção do tônus muscular.
– Orientar o cliente quanto aos cuidados com o fixador, esclarecer suas dúvidas e aliviar a ansiedade do mesmo;
– Orientar o cliente sobre os cuidados domiciliares com o membro e o fixador externo.(A higiene do membro e dos sítios de inserção dos fixadores poderá ser feita com água e sabão durante o banho);
– Realizar esse procedimento após a cicatrização do sítio de inserção dos fixadores.

Referências:

  1. Kenwright J, Harris JD, Evans M. External skeletal fixation for tibia shaft fractures. J Bone Joint Surg Br.1980; 62B(11):525.
  2. Sisk DT. External fixation. historic review, advantages, disavantages, complications, and indicatons. Clin Orthop Relat Res.1983;180(11):15-22. 
  3. Sisk DT. General principles and techniques of external skeletal fixation. Clin Orthop Relat Res. 1983;180(11):96-100.
  4. Ramos MRF, Rotbande IS, Shehata I, Knackfuss I. Contribuição ao estudo mecânico do fixador externo tubular AO. Rev Bras Ortop.1999; 34(2):134-
  5. BRANDÃO, V.Z.; SOLER, Z.A.S.G. Implementação do processo de enfermagem para um paciente com fixador externo Ilizarov: estudo de caso. Arq Ciênc Saúde, Aão José do Rio Preto, v. 13, n.3, p.61-64, 2006.
  6. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Medidas de prevenção de infecção relacionada à assistência à saúde. Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. 2017, 201p.
  7. POTTER, P.; PERRY, A. G. Fundamentos de enfermagem. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.1480p.
  8. BULECHEK, G.M. et al. Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC). 6. Ed. Rio de janeiro: Elsevier, 2016. 610 p.
  9. SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. In: BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de enfermagem médico- cirúrgica. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. 4v.