Procedimentos Gerais

A Pressão Arterial Invasiva ou PAI

A Pressão Arterial Invasiva ou PAI

Vá direto ao ponto!

A Pressão Arterial Invasiva ou PAI é um procedimento de extrema importância em uma UTI. Indicado para pacientes mais críticos, para controle rígido de pressão juntamente com drogas vasoativas. A pressão por este método é medida através de um cateter introduzido na artéria, o qual é conectado em uma coluna líquida. A medida da pressão é obtida através do transdutor de pressão que faz a leitura; é obtida pressão sistólica, diastólica e média (PAM).

Quais são as preferências para as regiões do cateter?

-Radial (Imprecisa em situações de vasoconstrição extrema);
-Femoral.

Uma dica!

O valor da PAM (Pressão Arterial Média) não precisa necessariamente ter um cateter em radial ou femural para obter o resultado médio. Você pode usar seguinte fórmula:

PAM = PAS + (PAD x 2)
                        3

PAM = pressão arterial média
PAS= pressão arterial sistólica
PAD=pressão arterial diastolica

Quais são os valores normais da PAM?

Os valores normais da PAM variam de 75 a 105 mmHg.

Quais são as indicações para este tipo de procedimento?

  • Cirurgia cardiopulmonar;
  • Grandes cirurgias vasculares, torácicas, abdominais ou neurológicas;
  • Instabilidade hemodinâmica;
  • Uso de drogas vasoativas;
  • Uso de monitorização da pressão intracraniana;
  • Emergência hipertensiva associada à dissecção de aorta ou AVC;
  • Necessidade de gasometria arterial mais que três vezes ao dia;
  • Controle rigoroso da pressão arterial para conduta clínica.

E as suas contra-indicações?

  • Doença vascular periférica;
  • Doenças hemorrágicas;
  • Uso de anticoagulantes ou trombolíticos;
  • Punção em áreas infectadas;
  • Queimaduras no local de punção.

Há complicações, podemos citar:

  • Embolização arterial e sistêmica;
  • Insuficiência vascular;
  • Isquemia da região;
  • Trombose;
  • Alterações cutâneas : Hematomas,infiltrações;
  • Infecção;
  • Hemorragia maciça por desconexão do cateter.

O procedimento: Que materiais devo separar?

  • Mesa auxiliar;
  • Anti-sépticos padronizados na instituição;
  • Bandeja para acesso venoso profundo ou bandeja de pequena cirurgia;
  • Máscara;
  • Luva estéril;
  • Óculos;
  • Avental estéril;
  • Seringa descartável;
  • Agulha 13 x 0,38;
  • Agulha 40 x 12;
  • Anestésico local ( lidocaína a 2% sem vasoconstritor);
  • Fio de sutura agulhado para fixação cateter (de preferência mononylon);
  • Kit arterial;
  • Transdutor de pressão;
  • Bolsa pressurizadora, suporte para solução e suporte para transdutor;
  • Solução salina 0,9% ( 250 ou 500 ml);
  • Heparina sódica 5000 UI / ml.

 

Transdutor Eletrônico
Transdutor Eletrônico
Pressurizador de Soro
Pressurizador de Soro
Bandeja para instalação de PAI
Bandeja para instalação de PAI
Transdutor com Dômus para encaixe de equipo
Transdutor com Dômus para encaixe de equipo
Entrada de monitor multiparâmetros para módulo de pressão invasiva e outros.
Entrada de monitor multiparâmetros para módulo de pressão invasiva e outros.

Realização do procedimento ao técnico de enfermagem:

  • Verificar pacientes com indicação para cateterização arterial e solicitação médica para o procedimento;
  • Selecionar material para punção arterial, selecionar monitor com módulo de PAM;
  • Higienizar as mãos;
  • Abrir embalagem contendo circuito (transdutor eletrônico) de PAM estéril, observando para evitar contaminação;
  • Montar adequadamente transdutor de PAM acoplando ao soro fisiológico 0,9% de preferência 250ml, retirando ar do sistema, deixando-o pronto para conexão na linha arterial;
  • Preparar paciente posicionando o membro escolhido para punção;
  • Deixar bandeja com material para punção próxima do Box;
  • Oferecer ao médico material para punção, paramentação e anti-sepsia;
  • Calçar luvas acompanhando durante o procedimento;
  • Após punção da linha arterial, conectar via paciente do circuito de PAM, verificar refluxo de sangue arterial e realizar flush de solução fisiológica, para garantir permeabilidade do cateter;
  • Após proceder a zeragem do sistema, tendo como ponto zero a linha média axilar (eixo flebostático), 4º espaço intercostal;
  • Preferencialmente deve ser zerado com cabeceira a 30º, sendo que se a zeragem for outra deverá ser informada e registrada em local visível a equipe;
  • Zerar sistema no monitor (calibrar);
  • Observar curva;

Cuidados de Enfermagem ao manuseio do sistema:

  • Atentar para manutenção em pressurizador: o manter a permeabilidade do cateter pelo fluxo contínuo de SF 0,9% (250 ml) e a bolsa pressurizadora com 300 mmhg;
  • Realizar flush de SF a cada 6 horas;
  • Atentar para coágulos e permeabilidade do sistema;
  • Acompanhar fixação do cateter, e após realizar curativo estéril, atentando para possibilitar observação da equipe após;
  • Assegurar fixação do membro, prevenindo retirada acidental do cateter;
  • Descarte do material;
  • Realizar lavagem de mãos;
  • Registrar anotação do procedimento;
  • Datar local punção e sistema;
  • Observar curva constantemente, atentar para sinais infecção do sítio punção,e lavar mãos antes e após cada manipulação com o cateter ou sistema;
  • Realizar zeragem do sistema a cada 6 horas;
  • Atentar para alarmes acionando-o no inicio da conexão.

Resultado esperado:

  • Monitorizar a Pressão Arterial Invasiva ou PAI (PAM invasiva) de pacientes críticos de forma contínua e segura;
  • Possibilitar coleta de sangue arterial;
  • Manutenção da linha arterial com adequada permeabilidade.

NÃO CONFORMIDADE:

A Pressão Arterial Invasiva ou PAI pode obter alterações, se houver quaisquer alterações com o sistema ou cateter devem ser comunicadas ao intensivista para definição de conduta. Perda da linha arterial por obstrução/ contaminação/ desconexão devem ser registradas no prontuário e na folha de não conformidades do setor.

Veja também:

Drogas usadas em UTI

Como Interpretar o Eletrocardiograma (ECG) de forma divertida e facilmente

A Pressão Venosa Central ou PVC

[Button id=”211″]

Como funciona a Endoscopia?

Como funciona a Endoscopia?

Vá direto ao ponto!

Também chamado de Endoscopia Digestiva Alta, é inserido um tubo através da boca do paciente sedado, que vai avaliar as condições do esôfago, estômago e duodeno. O aparelho utilizado é o endoscópio, um longo tubo feito de plástico resistente e flexível, que possui um chip com câmera na ponta. As imagens captadas através do endoscópio oferecem ao médico que realiza o exame imagens reais da parte mais alta do tubo digestivo do paciente.

Como as imagens aparecem num monitor, elas podem ser gravadas e impressas, para serem encaminhadas a outros profissionais de saúde que acompanham a pessoa que está  sendo examinada.

Isso é essencial no caso de ser detectado algum problema durante o exame. A endoscopia  pode revelar problemas como:

• Gastrite;
• Tumores no aparelho digestivo;
• Úlceras;
• Sangramentos;
• Contaminação pela bactéria H. pylori, que pode causar gastrite e úlceras;
• Doença celíaca;
• Problemas no esôfago, como inflamações (esofagite);
• Refluxo;
• Estreitamento do esôfago.

Para a realização do exame, geralmente é ministrado um anestésico e sedativo na veia do paciente, além de um analgésico para a garganta.

Assim, graças à ação desses anestésicos, o paciente não lembra de nada durante o exame. Para que ele não feche a boca durante a passagem do endoscópio, é usado um pequeno suporte que a mantém aberta durante todo o procedimento.

Como se preparar para a endoscopia?

É necessário jejum absoluto de 8 horas antes do procedimento. O paciente pode beber uma pequena quantidade de água até quatro horas antes do exame.

Também é necessário que ele esteja acompanhado por alguém, por causa dos efeitos pós-exame e pós-anestesia. Após o exame, a pessoa fica em observação por até uma hora, para que cessem os efeitos da anestesia e para que sejam descartadas quaisquer complicações.

Medicamentos antiácidos e anticoagulantes também não devem ser tomados antes da Realização de uma endoscopia. Se você utiliza esses medicamentos, não deixe de informar ao médico. Mulheres grávidas devem evitar realizar o exame, não por causa da  inserção do endoscópio, que não causa males nem para a mãe nem para o bebê, mas por causa da anestesia.

Durante o exame, o médico pode retirar pedaços de tecidos do esôfago, estômago ou duodeno (parte inicial do intestino), para a realização de análises (biópsias).

Outros usos da endoscopia

A endoscopia também é usada como um meio de realizar procedimentos, como a inserção de um balão para inflar o estômago, evitando o excesso de alimentação de pacientes com obesidade mórbida, para a retirada de pólipos ou até para remover pequenos objetos engolidos por crianças. Também pode ser indicada para cauterizar úlceras que estejam sangrando, interrompendo a perda de sangue.

O procedimento é pouco invasivo, geralmente não requer que sejam realizados cortes e o  paciente apresenta rápida recuperação. Além disso, os seus riscos são bem menores que o de cirurgias. Portanto, a endoscopia é bastante utilizada não apenas como meio de diagnóstico, como também para sanar vários problemas do trato digestivo superior.

Como é a Assistência de Enfermagem na Endoscopia ?

A equipe de Enfermagem deve trabalhar com medidas que possam vir a aliviar a ansiedade e o estresse do paciente antes e durante a realização do exame que geralmente está presente. A monitorização dos sinais vitais deve ser cuidadosa atentando para sinais iniciais de arritmias cardíacas; a avaliação de sinais de perfurações e hemorragias durante a realização do exame também são fundamentais para o bom andamento do mesmo e para o bem-estar do paciente ao seu término.

Depois do exame a Enfermeira deve instruir sua equipe para que não administrem qualquer tipo de líquidos para este paciente até que o reflexo de vômito retorne; é importante também orientar os familiares ou acompanhantes do paciente quanto a este cuidado. Quanto ao desconforto existente da orofaringe após o exame, a equipe pode utilizar pastilhas que ajudam a aliviar, porém as condições físicas do paciente bem como o estado mental do mesmo devem permitir, evitando possível aspiração.

A equipe de Enfermagem deve avaliar também a presença de sangramento ativo de grande quantidade que se estiver presente a ingestão oral é cancelada e só então permitida novamente até que o sangramento estiver cessado. Se acaso o sangramento se intensificar, o paciente é preparado para outros procedimentos diagnósticos e terapêuticos a fim de solucionar o problema.

 

Veja também:

Refluxo Gastroesofágico (RGE)

O Sistema Digestivo

A Pressão Venosa Central ou PVC

PVC

Vá direto ao ponto!

A Pressão Venosa Central ou PVC é uma medida hemodinâmica frequente na UTI. É determinada pela interação entre o volume intravascular, função do ventrículo direito, tônus vasomotor e pressão intratorácica.

Em termos fisiológicos, a mensuração da PVC é um métodos acurado da estimação da pressão de enchimento do ventrículo direito, de grande relevância na interpretação de sua função.

É reforçado que o principal propósito de mensurar a PVC é estimar a pressão diastólica final do ventrículo direito. Em pacientes com reserva cardíaca e resistência vascular pulmonar normal, a PVC pode orientar o manuseio hemodinâmico global.

Outra grande utilidade da PVC é a possibilidade de colheita de exames laboratoriais com frequência sem incomodar o paciente com punções venosas.

A Pressão Venosa Central ou PVC é obtida através de um cateter locado na veia cava superior, o cateter central com uma ou duas vias; para mensurar a PVC o mais indicado é o cateter de duas vias (duplo lúmen).

As principais vias de acesso utilizadas são a braquial, subclávia e jugular. E assim como vimos na pressão arterial invasiva à mensuração da PVC é realizada através de uma coluna de água ligada a um transdutor de pressão ou manualmente a uma régua. Pode-se utilizar para a mensuração da PVC, um manômetro de água graduado em cm ou um transdutor eletrônico calibrado em mmHg. Espera-se que haja oscilação da coluna d’água ou do gráfico no monitor, acompanhando os movimentos respiratórios do paciente.

Pressão Venosa Central ou PVC

A zeragem da linha de pressão venosa central é feita da mesma forma que a pressão arterial invasiva, alinhado a linha média axilar.

Caso a conexão escolhida seja continua, ou seja, com transdutor de pressão, após a passagem do cateter central, conexão ao transdutor de pressão e ao monitor multiparametro, observamos na tela do monitor uma curva característica do átrio direito.

Não podemos esquecer que para pacientes intubados a medida da pressão venosa central deve ser realizada ao final da expiração, para pacientes em ventilação espontânea deve ser realizada no final da inspiração.

Os valores esperados da PVC, mensurada através da linha axilar média como “zero” de referência, estão entre 5 – 10 cm H2O (através da coluna d’água) ou de 3 – 6 mmHg (através do transdutor eletrônico), valores abaixo do normal podem sugerir hipovolemia e valores mais altos podem sugerir sobrecarga volumétrica ou falência ventricular, mas devem ser avaliados com outros parâmetros.

Entretanto o uso da PVC apresenta algumas limitações e por isso não deve ser o único parâmetro de volemia. Esta entre as situações de que podem alterar a PVC:

– Vasoconstrição (hipovolemia), PVC normal ou alta.

Materiais necessários para se monitorar uma PVC:

 – Materiais para monitorização de PVC – Transdutor Eletrônico.

  • 01 equipo de monitorização de PVC;

equipo trnasdutor.png
– Materiais para monitorização de PVC – Coluna de água.

  • 01 frasco de solução fisiológica (100 ou 250 ml);
  • Fita adesiva;
  • Régua de nível.

Pressão Venosa Central ou PVC

Montando o sistema de coluna d’água

-Separa-se o material e leve-o até o paciente.

-Abra o equipo e conecte à solução fisiológica, retirando todo o ar do equipo (das duas vias). Coloque-o e um suporte para soluções e aguarde.

-Com a régua de nível, encontre a linha “zero”de referência (ver Encontrando o “zero” de referência) e marque no suporte de soluções, a altura encontrada na linha “zero”.

-Fixe a fita graduada (vem junto ao equipo), começando no nº. -10- (coloca-se e 10 pois algumas camas tem ajustes de altura, podendo interferir na aferição da PVC) , deixando-a completamente estendida.

-Pegue o equipo, e fixe junto ao nº. -10- a região do equipo em que ele se divide em duas vias.

-A via mais longa irá ser conectada no paciente. A via curta, fixe junto à fita graduada, de modo que fiquem juntos essa via, o prolongamento simples do equipo e a fita graduada.

Pressão Venosa Central ou PVC
Pressão Venosa Central ou PVC
Pressão Venosa Central ou PVC
Pressão Venosa Central ou PVC
Pressão Venosa Central ou PVC
Pressão Venosa Central ou PVC
Pressão Venosa Central ou PVC

Encontrando o “zero” de referência da PVC

Normalmente são utilizados 03 pontos de referência para se medir pressões intravasculares:
– 5 cm abaixo do ângulo esternal;
– o próprio angulo esternal;
– a linha axilar média.

Coloca-se o paciente em decúbito dorsal horizontal. Encontra-se a linha “zero” através da linha axilar média, observando em que número se encontra diante à escala do equipo de PVC. (Convém encontrar o “zero” todas as vezes em que se forem realizar as medidas, pois existem algumas camas que tem regulagem de altura, e pode ter sido alterada).

Encontrando e registrando o valor da PVC

-Segue-se todos os passos para se encontrar o valor “zero” da PVC.

-Abra o equipo para que se preencha a via da coluna graduada com solução fisiológica.

-Então abra a via do paciente, fazendo descer a solução da coluna graduada, observando até que entre em equilíbrio com a pressão venossa central, anotando-se esse valor.

-Agora, diminua esse valor com o valor do “zero” de referência e se tem o valor da PVC.

Exemplo:

Se o valor do zero de referência = 10 e o valor encontrado na coluna dágua = 18 então a PVC = 18 – 10 = 08 cm de H2O.

Cuidados importantes:

Verifique se existem outras soluções correndo no mesmo acesso venoso central. Caso ocorra, feche todas, deixando apenas a via do equipo da PVC. Ao término da aferição, retorne o gotejamento normal das outras infusões (caso existam). Outras infusões alteram o valor real da PVC.

Fique atento aos valores da PVC. Valores muito baixos podem indicar baixa volemia, e valores muito altos, sobrecarga hídrica. Normalmente a coluna d’água ou as curvas em monitor oscilam de acordo com a respiração do paciente. Caso isso não ocorra, investigue a possibilidade do cateter estar dobrado ou não totalmente pérvio.

O balanço hídrico é importante. Registre a cada 24 horas na folha de controle hídrico, o volume de solução infundido nas aferições da PVC.

Veja também:

  • Método Transdutor Eletrônico:

  • Método Colunda D´água:

[Button id=”11″]

O Balanço Hídrico

Balanço Hídrico

Vá direto ao ponto!

O balanço hídrico representa toda a função de monitorar todos os tipos de líquidos administrados e eliminados pelo doente durante um determinado período.

O mesmo em condições normais poderá receber líquidos por via oral, alimentos, água endógena e exógena, e ter perdas pela diurese, evacuações e pela parte sensível (pulmões e pele). Todo medicamento administrado tanto por via oral como endovenoso, são incluídos como ganhos (balanço positivo), e o débito de sondagem vesical, drenos, vômitos e evacuações líquida como perdas (balanço negativo), há também casos quando ocorre balanço igualado.

É de extrema importância o técnico de enfermagem realizar as anotações rígidas do balanço. É através dela que indicará a boa ou péssima evolução clínica do paciente. Poderá indicar através do balanço juntamente com os exames laboratoriais o início de outras patologias.

O que pode se considerar como ganho (Balanço positivo/entrada)?

Dietas por SNG, SNE, ostomias, ingestão de água, sucos, chás, sopas, terapia medicamentosa de soros, medicações com diluição, drogas vasoativas, drogas sedativas em soro, sangue, plasma, NPP/NPT.

O que pode se considerar como perda (Balanço negativo/saída)?

Eliminações vesicais e intestinais presentes em forma líquida e semi líquida, vômitos, drenagens, secreções, sudorese, linfa.

Como calcular o total em controle de Balanço Hídrico?

Em ganhos: Se for de terapias medicamentosas, anotar todas vazões totais infundidas no paciente naquele período em uma tabela de ganhos por soros. Anotar a ingesta líquida, se houve uma boa aceitação ou não, em uma tabela onde indica as dietas por via oral. A vazão de infusão da dieta enteral por bomba infusora também é contado e extremamente importante.

Em perdas: Se for por sondagem vesical, anotar a cada duas horas o total da diurese presente em bolsa, por drenos (se a sonda gástrica ou enteral estiver aberta para drenagem, realizar anotação do débito total, se houver perdas de fluidos gástricos por via oral, anotar como “perdas”) no final do plantão.

Para fazer a contagem do balanço hídrico, devemos no final de 24 horas, somar o total de ganhos e de perdas e subtrair um do outro.

Como neste exemplo:

O doente recebeu 1.500 ml entre dieta e medicações e eliminou 900 ml entre diurese e
outras drenagens.

1500 – 900 = 600 ml

Portanto o balanço das 24 horas neste caso é positivo, pois o doente teve mais ganhos do
que perdas.

Anote o resultado final no balanço, e havendo qualquer alteração, comunicar o enfermeiro plantonista e ao médico plantonista.

É atribuição obrigatória ao Técnico de Enfermagem na UTI anotar todas as medicações infundidas, administradas, dietas oferecidas e as recusas, eliminações vesicais e intestinais e anotar suas características, débito de drenos e seu aspecto, durante seu plantão.

 

Veja também:

 

[Button id=”235″]

O Laringoscópio

laringoscópio

[Button id=”216″]

A Hemocultura

hemocultura

Vá direto ao ponto!

A hemocultura detecta bactérias e fungos no sangue. Infecções na corrente sanguínea são provocadas com maior frequência por bactérias (bacteriemia), mas também podem ser causadas por fungos ou por vírus.

Se o sistema imunológico de uma pessoa não consegue conter uma infecção em seu local de origem, como a bexiga ou os rins em infecções urinárias, ela pode se disseminar pela corrente sanguínea para todo o corpo, infectando outros órgãos e evoluir para uma infecção sistêmica, com risco de vida.

Quando esse exame é feito, geralmente são mais de uma hemocultura colhida, ou seja, vários exames. Geralmente esse exame é pedido em conjunto com um hemograma completo, nessa fase é visto se há alguma infecção presente no organismo, além de outros exames que podem vir a serem solicitados, como o de urina, escarro ou até mesmo de líquido cefalorraquiano.

Quando é necessário realizar a Hemocultura?

Geralmente esse exame é pedido quando há algumas suspeitas do médico em relação a sepse, o que quer dizer que o organismo está sendo atacado por bactérias, fungos ou algum produto tóxico. Os termos septicemia e sepse são muitas vezes usados como sinônimos. Há quem defina septicemia como uma infecção do sangue, e sepse como a reação a essa infecção.

Também é solicitado para casos de Endocardite (inflamação e infecção do revestimento e das valvas do coração), que na qual pode resultar de uma infecção da corrente sanguínea. Cirurgias para troca de valvas cardíacas e para implante de próteses articulares estão associadas a um risco maior, ainda que pequeno, de sepse. Pessoas com imunidade comprometida por algumas doenças, como leucemias ou HIV/AIDS, ou por uso de medicamentos imunossupressores, como as submetidas a quimioterapia, também têm um risco aumentado.

Bactérias e fungos podem ser introduzidos acidentalmente na circulação durante infusões intravenosas ou no uso de cateteres venosos ou de drenos cirúrgicos.

Os Aeróbios VS Anaeróbios

As amostras de sangue para cultura são colhidas em frascos com nutrientes que estimulam o crescimento de micro-organismos que usam oxigênio (aeróbios) ou que se desenvolvem em ambientes com pouco oxigênio (anaeróbios).

As Amostras

São colhidas diversas amostras em momentos diferentes e de veias diferentes, para facilitar a detecção de organismos em pequena quantidade ou que são liberados de modo intermitente na corrente sanguínea e para garantir que os organismos detectados não sejam meros contaminantes. As hemoculturas são incubadas durante vários dias. Em muitos laboratórios, o processo é automatizado e usa instrumentos que detectam um crescimento mínimo, o que permite acelerar a identificação de bactérias e de fungos.

Quando uma hemocultura é positiva, o micro-organismo é identificado e são feitos testes de sensibilidade a antibióticos para orientar o tratamento.

Como a é colhido a Amostra para o exame?

Em geral, são colhidas duas a três amostras de sangue em momentos diferentes e de veias diferentes, para aumentar a probabilidade de um resultado positivo e para distinguir patógenos de bactérias da pele que podem contaminar a cultura durante a colheita.

O sangue é colhido por punção venosa. O local da punção é limpo com álcool e com solução de iodo, e deve estar seco antes da colheita. É usual colher cerca de 20 mL de sangue, que é colocado em dois frascos de cultura, um para aeróbios e outro para anaeróbios. A colheita em crianças é feita do mesmo modo, mas em quantidades menores.

Não é necessário algum preparo para garantir a qualidade da amostra!

Quem pode colher Hemoculturas?

O procedimento para coleta de hemocultura não é privativo do enfermeiro ou do técnico de enfermagem. Desta forma qualquer membro da equipe de enfermagem pode realizar a coleta desde que devidamente habilitado e capacitado para tal.

Obviamente devemos levar em consideração fatores como condições do paciente, local a ser puncionado, se há ou não necessidade de manipulação de cateter venoso central, habilidade do profissional entre outras.

O COREN-SP emitiu o Parecer COREN GAB- 037/2011 que trata especificamente deste procedimento.

O COREN-PE em seu PARECER Nº 041/2010 também opinou a respeito concluindo que

“…os integrantes da equipe de enfermagem, possuem o respaldo legal para realizar a coleta para hemocultura. Porém, os mesmos, devem possuir competência técnica para a execução do procedimento em tela, e as instruções recomendadas pela ANVISA devem ser seguidas. Ressaltando, que as atividades dos profissionais de enfermagem de nível médio sempre devem ser supervisionadas pelo enfermeiro.”

Há de se ressaltar também a existência de protocolos institucionais onde, em alguns casos, se determina que a coleta seja realizada por Enfermeiros.

Realizando o Procedimento

– Técnicas de coleta

Anti-sepsia

  1. Lavar e secar as mãos; utilizar luvas, materiais estéreis e descartáveis;
  2. Escolher o melhor acesso venoso para coleta. Garrotear o braço do paciente e selecionar uma veia adequada. Esta área não deverá mais ser tocada com os dedos;
  3. Fazer a anti-sepsia rigorosa com álcool 70% de 3 a 4 vezes até visualizar limpo o algodão utilizado neste processo. Depois proceder assepsia com solução de clorexidina alcoólica, fazendo a assepsia de um ponto central e com movimentos circulares para fora em caracol, não voltando a tocar o local da região escolhida para coleta;
  4. Remover os selos da tampa dos frascos de hemocultura, e fazer anti-sepsia prévia nas tampas com álcool 70% em gase estéril, e manter após assepsia um algodão embebido em álcool a 70% em cima da rolha;
  5. Lavar as mãos e trocar as luvas;
  6. Coletar a quantidade de sangue e o número de amostras recomendados de acordo com as orientações descritas ou discriminadas no pedido médico;
  7. Identificar cada frasco com todas as informações padronizadas e enviar ao laboratório, juntamente com a solicitação médica devidamente preenchida. Respeitar o código de barras do frasco.

Observações:

  1. Punções arteriais não trazem benefícios na recuperação dos microorganismos quando comparadas com punções venosas.
  2. Não se recomenda a troca de agulhas entre coleta e distribuição do sangue nos frascos específicos.
  3. O método de coleta do sangue e o volume coletado influenciam diretamente no sucesso de recuperação de microrganismos e uma interpretação adequada dos resultados.

 Fatores que influenciam diretamente os resultados de hemoculturas:

  • Volume de sangue coletado por frasco.

Frascos Bactec: coletar de 8 a 10 mL de sangue (adulto) e 1 a 3 ml de sangue (crianças).

  • Método de anti-sepsia da pele é crítico.

O número de hemoculturas colhidas bem como o intervalo entre elas, apesar de importantes, em determinadas situações clínicas, não são consideradas críticas.

Cuidados com o Frasco de Amostra

–  Identificação dos frascos e pedido médico

  • Nome do paciente;
  • Hora e local da coleta;
  • Anotar uso de antibióticos;
  • Possível diagnóstico.

 – Transporte

  • Nunca refrigerar o frasco;
  • Manter o frasco em temperatura ambiente e encaminhar o mais rápido possível para o laboratório.
  • Nunca colocar o frasco na estufa.

– Número de frascos

  • Deverá ser considerado de acordo com a condição clínica do paciente, e discutido com a equipe de CCIH da unidade;
  • Um total de três culturas em 24 horas costuma ser suficiente para descartar bacteremias, endocardite ou fungemias;

Coletas acima de quatro amostras não trouxeram maior índice de recuperação microbiana em diferentes trabalhos clínicos.

Orientações

Os critérios para coleta de hemocultura devem ser discutidos em conjunto com a equipe de CCIH da unidade.

Sugestão: Na realidade, duas punções separadas são necessárias, desde de que o volume adequado de sangue tenha sido colhido e que se leve em conta uma possível contaminação da pele. A detecção de um possível contaminante, em uma única amostra de hemocultura, dentre várias amostras (cada punção de locais separados) é altamente sugestivo de contaminação, considerando-se que a detecção do mesmo microrganismo em múltiplas hemoculturas leva ao diagnóstico de uma verdadeira bacteremia.

– Adultos e adolescentes

  • Endocardite Bacteriana Aguda: Coletar três amostras de punções venosas diferentes (braço direito e esquerdo), com intervalo de 15 a 30 minutos, 1-2 horas antes da antibioticoterapia.
  • Endocardite Bacteriana Subaguda:Coletar três amostras, nas primeiras 24 horas, com intervalo mínimo de 15 minutos, com punções venosas diferentes. De preferência, colher as duas primeiras até do início da febre. Se após 24 horas de cultivo, não apresentarem crescimento bacteriano, colher mais três amostras.
  • Infecções Sistêmicas e Localizadas: Sepsis aguda, Meningite, Osteomielite, Artrite ou Pneumonia Bacteriana Aguda: Coletar duas amostras de punções venosas diferentes, antes da antibioticoterapia, com intervalos de cinco minutos entre as punções. Se possível, 10 a 20 mL por amostra.
  • Bacteremia de Origem Indeterminada: Coletar de duas a três amostras com 15 a 20 minutos de intervalo entre as colheitas. Se as culturas forem negativas nas primeiras 24 horas, repetir o procedimento.
  • Paciente com picos febris regulares: Coletar não mais que três amostras antes do início da febre (1 hora) e evitar o pico febril.

– Crianças

  • Coletar amostras com 1 a 3ml. Duas culturas são recomendadas para diagnóstico de bacteremias em recém-nascidos.

Pressão Intra-Abdominal (PIA)

Pressão Intra-Abdominal

Vá direto ao ponto!

A cavidade abdominal é um compartimento com complacência limitada. Vítimas de trauma abdominal grave, principalmente os submetidos à laparotomia frequentemente apresentam aumento da pressão intra-abdominal.

Os efeitos adversos da hipertensão intra-abdominal são conhecidos há muitos anos, mas apenas recentemente deu-se importância clínica à pressão intra-abdominal elevada. A pressão intra-abdominal normal varia entre 0-12 mmHg e pode estar relacionada ao índice de massa corporal. Pressões acima de 15-20 mmHg podem causar redução do débito urinário, oligúria, hipoxemia, aumento da pressão respiratória e redução do débito cardíaco e pressões acima de 25 mmHg opta-se muitas vezes pela descompressão cirúrgica.

Infelizmente ainda no Brasil, poucos são os centros que se preocupam em mensurar a pressão intra-abdominal no paciente gravemente enfermo. Recentemente, tem sido utilizada conjuntamente com medidas respiratórias para ajuste da ventilação mecânica.
A síndrome de hipertensão intra-abdominal pode ser definida como uma elevação considerada da pressão intra-abdominal acima de 12 mmHg, adquirida por três mensurações realizadas com intervalos de 4 a 6 horas (Knobel et.al)

Conforme o COREN, por ser um procedimento de alto risco, quem executa é o Enfermeiro com conhecimento e habilidades técnicas, devendo-se respaldar com suas ações através de protocolos institucionais nas quais devem conter os materiais e as técnicas padronizadas.

Indicações da Mensuração da Pressão Intra-abdominal

  • Trauma abdominal;
  • Distenção abdominal;
  • Dificuldade respiratória;
  • Hipercapnia;
  • Oligúria;
  • Redução do débito cardíaco;
  • Hipóxia.

TÉCNICA

A pressão intra-abdominal varia com a respiração. A mensuração da pressão intra-abdominal pode ser feita de forma direta ou indireta. Deve sempre ser medida em mmHg e com o paciente em posição supina ao final da expiração.
O método direto é realizado pela introdução de um cateter ou agulha na cavidade peritoneal, conectado a um equipo e um manômetro de pressão.
O método indireto é mais utilizado e é realizado através da pressão intravesical, com o paciente em uso de sonda vesical de demora.

  1. Manter o paciente em posição supina;
  2. Injetar com uma seringa de 60 ml através da sonda, 100 ml de soro fisiológico 0,9% diretamente na bexiga;
  3. Pinçar o tubo que está conectado a bolsa coletora de urina;
  4. Conectar um manômetro de pressão a um equipo e a uma agulha 40×12;
  5. Introduzir a agulha (40×12) na parte de silicone do tubo (local de coleta de amostra de urina) que deverá estar com o equipo conectado e fechado;
  6. Zerar o manômetro na sínfise púbica do paciente;
  7. Aguardar a expiração do paciente;
  8. Abrir o equipo e anotar a pressão verificada.

Banho no Leito

Banho no leito

Vá direto ao ponto!

O Banho no leito é uma das atribuições do Técnico de Enfermagem, pois consiste na lavagem de toda/parte da superfície corporal de forma a satisfazer as necessidades de higiene e conforto do paciente. É uma prática de higiene em que se procura remover o suor, a oleosidade, a poeira e os micro-organismos da pele. Inclui por vezes, a massagem de toda a extensão corporal ou parte dela.

É uma intervenção autônoma de enfermagem que se constitui de extrema importância para o bem-estar físico, psíquico e social do doente. É um momento de relacionamento interpessoal único, que pode e deve promover a comunicação e empatia com o doente.

O horário deve ser adequado, não só à organização de cada instituição mas, sobretudo e primordialmente aos hábitos dos doentes. A sua execução é dependente de uma consulta ao processo e plano de cuidados no sentido de se identificar o nível de dependência do doente. Devem verificar-se as condições ambientais da unidade: temperatura, ventilação, iluminação.

Respeitar as preferências e a privacidade do doente (mantendo-o sempre coberto com um lençol, evitando exposições desnecessárias). Observar o doente, interrogar, interpretar e relacionar. Mobilizar o doente para que se sinta seguro, usando movimentos rápidos e firmas, mas suaves.

Fazer a higiene de modo a que todo o corpo fique lavado, começando das zonas mais limpas para as mais sujas. Mudar a água sempre que necessário. Secar bem, dando especial atenção às orelhas, axilas, umbigo, pregas cutâneas e espaços interdigitais.

Colocar sempre a roupa suja diretamente no saco adequado para o efeito.

Os cuidados de higiene podem classificar-se de acordo com a extensão corporal, com a ajuda e com o local onde são executados. Assim:

Segundo a extensão corporal:

  • Total
  • Parcial

Segundo a ajuda:

  • Total
  • Parcial

Segundo o local:

  • Na cama
  • No chuveiro

Por exemplo podemos dizer que ao doente X foram prestados:

Cuidados de higiene totais, com ajuda total no chuveiro.

Tendo a Avaliação Inicial de:

• Verificar indicações e precauções específicas em relação ao movimento e posicionamento.
• Verificar entubações e localização dos cateteres I.V.
• Avaliar a necessidade do banho.
• Avaliar a capacidade de ajuda da pessoa; planear a ajuda apropriada.
• Durante o banho na cama, deve realizar movimentos passivos (MPA) das articulações, conforme apropriado.
• Avaliar a capacidade para compreender instruções.
• Perguntar quais as preferências em produtos auxiliares de higiene (por exemplo, sabão).
• Obtenha produtos auxiliares da higiene, roupa e equipamento.
• Avaliar a temperatura e ventilação do quarto (ajuste se possível);
feche as janelas e porta para prevenir correntes de ar.
• Lavar as mãos antes de ir buscar a roupa.
• Usar mecanismos corporais corretos.

Preparação ao Paciente e os Materiais utilizados:

• Explicar como é que a pessoa pode ajudar.
• Explicar a sequência das atividades
• Desimpedir a zona de trabalho.
• Assegurar a privacidade.
• Colocar o material necessário na cadeira ao lado da cama ou na mesa-de-cabeceira a uma altura confortável.
• Ajustar a cama a uma altura confortável com as grades levantadas.
• Posicionar o doente em decúbito dorsal, salvo contra-indicação.

MATERIAL

• Bacia para o banho
• Sabão
• Luvas
• Carro de roupa limpa
• Carro de roupa suja (ou hamper)
• 3 Toalhetes ou esponjas
• 1 Toalha de rosto
• 1 Toalha de banho
• Camisa ou pijama
• Produtos auxiliares de higiene (sabão, pó de talco, desodorizante, loção da pele)

Veja mais em nosso canal YouTube:

 

Emergência/Urgência e o Protocolo de Manchester

Urgência e Emergência - manchester

Emergência e urgência são palavras parecidas, mas será que possuem o mesmo significado? Como diferenciá-las?

Em hospitais e postos de saúde, todos já viram ambulâncias, prontos-socorros e placas com o enunciado “Emergência”. Porém, em vez de usar esse termo, alguns profissionais da saúde afirmam que determinado caso é urgente. Emergência e urgência são palavras parecidas, mas será que possuem o mesmo significado? Como diferenciá-las? Não é muito simples, pois, realmente, seus significados são quase iguais.

Entretanto, principalmente na área da saúde, as duas palavras exprimem conceitos totalmente diferentes, o que irá definir o tratamento de um paciente que acabou de chegar em uma instalação hospitalar.

EMERGÊNCIA

Usamos o termo emergência durante uma situação considerada crítica ou um perigo iminente, como um desmoronamento de terra, um incidente ou um imprevisto. Na área médica, quando a circunstância exige que ocorra uma cirurgia ou uma intervenção médica imediatamente, é um caso de emergência.

Note que as ambulâncias têm a palavra emergência, não urgência.

URGÊNCIA

Uma situação urgente necessita ser resolvida imediatamente, não pode ser adiada, pois, se houver demora, pode haver até risco de morte, no caso da área de saúde. Na medicina, ocorrências urgentes precisam de um tratamento médico, até mesmo uma cirurgia, mas podem apresentar também um caráter menos imediatista, por exemplo, um tratamento de câncer, que deve ser feito com urgência, mas não irá trazer as consequências de imediato. Ainda assim, não deixa de ser um caso urgente.

Existem alguns casos na emergência que necessitam de intervenção urgente, ou seja, não podem se prolongar. As diferenças no significado de ambas as palavras abrangem mais o campo científico. Por exemplo: certas hemorragias, paradas respiratórias e cardiovasculares são consideradas emergências.

Luxações, torções, fraturas (dependendo da gravidade, pois fraturas expostas, por exemplo, são consideradas extremamente graves e têm caráter emergencial) e doenças como dengue, catapora e sarampo são dotadas de um caráter mais urgente.

Protocolo de Manchester

O Manchester classifica, após uma triagem baseada nos sintomas, os doentes por cores, que representam o grau de gravidade e o tempo de espera recomendado para atendimento. Aos doentes com patologias mais graves é atribuída a cor vermelha, atendimento imediato; os casos muito urgentes recebem a cor laranja, com um tempo de espera recomendado de dez minutos; os casos urgentes, com a cor amarela, têm um tempo de espera recomendado de 60 minutos. Os doentes que recebem a cor verde e azul são casos de menor gravidade (pouco ou não urgentes) que, como tal, devem ser atendidos no espaço de duas e quatro horas.

A Classificação de Risco é realizada com base em protocolo adotado pela instituição de saúde, normalmente representado por cores que indicam a prioridade clínica de cada paciente. Para tanto, algumas condições e parâmetros clínicos devem ser verificados.

QUEM EXECUTA O PROTOCOLO?

A classificação de risco deve ser executada por um profissional de nível superior, que geralmente é o enfermeiro que tenha uma boa capacidade de comunicação, agilidade, ética e um bom conhecimento clínico.

O paciente que chega à unidade é atendido prontamente pelo enfermeiro, que fará uma breve avaliação do quadro clínico do paciente utilizando o protocolo de Manchester, depois encaminha o mesmo para o local de atendimento. A classificação é feita a partir das queixas, sinais, sintomas, sinais vitais, saturação de O2, escala de dor, glicemia entre outros. Após essa avaliação os pacientes são identificados com pulseiras de cores correspondentes a um dos seis níveis estabelecido pelo sistema.

A cor vermelha (emergente) tem atendimento imediato; a laranja (muito urgente) prevê atendimento em dez minutos; o amarelo (urgente), 60 minutos; o verde (pouco urgente), 120 minutos; e o azul (não urgente), 240 minutos.

Saiba mais em nosso canal YouTube:

Pressão Intracraniana (PIC)

A pressão intracraniana é a pressão resultante da presença de três componentes dentro de da caixa craniana:

  1. Componente parenquimatoso:  Constituído pela estruturas encefálicas;
  2. Componente liquórico:  Constituído pelo LCR (líquido cefalorraquidiano) nas cavidades ventriculares e do espaço subaracnoide;
  3. Componente vascular: Caracterizado pelo sangue circulante.

O crânio é definido como um sistema fechado, heterogêneo e dependente de fenômenos respiratórios e circulatórios. O valor da PIC varia de 0 a 15 mmHg, quando a pressão liquórica intraventricular é medida com o paciente em decúbito dorsal e com a cabeça levemente elevada. Em condições para manter o fluxo sanguíneo cerebral (FSC) constante. Esse controle ocorre mediante a constrição e dilatação das arteríolas cerebrais e fechamento e abertura dos esfíncteres pré-capilares.

Dessa forma, enquanto um aumento pressórico arterial origina a constrição vascular encefálica, evitando que o aumento da pressão arterial sistêmica (PAS) cause aumento do FSC e da PIC, a queda da pressão arterial sistólica acarreta dilatação vascular encefálica, diminuindo assim a resistência vascular cerebral (RVC), visando à manutenção do FSC. Com isso, é mantida a pressão de perfusão cerebral (PPC), adequada para o funcionamento eficaz das atividades cerebrais.

O Encéfalo normal tem a capacidade de autorregulação do fluxo sanguíneo (FSC), assegurando um fluxo sanguíneo constante ao encéfalo através dos vasos cerebrais.

A teoria de Monro-Kellie afirma que o volume intracraniano é igual ai volume do encéfalo mais o volume do sangue cerebral acrescido do volume do líquido cefalorraquidiano. Qualquer alteração no volume de algum desses componentes, bem com a adição de uma lesão, pode levar a um aumento da PIC. Para uma autorregulação efetiva,  os níveis de dióxido de carbono (que é um potente vasodilatador cerebral) devem estar em uma faixa aceitável, bem como PAM e a PIC.

A PPC é definida como gradiente existente entre a pressão arterial média (PAM) e a PIC, sendo aceitáveis valores acima de 70 mmHg.

PPC = PAM – PIC

PIC Valor normal ≤ 15 mmHg

O fluxo sanguíneo cerebral tem relação direta com a RVC: FSC = PPC / RVC

Hipertensão Intracraniana (HIC)

A hipertensão intracraniana é caracterizada pela elevação da pressão intracraniana. Os valores de referência para o tratamento da HIC devem ser acompanhados pelo monitoramento da pressão intracraniana com valores de:

PIC < 10 mmHg: Valor normal

PIC entre 11 e 20 mmHg: Levemente elevada

PIC entre 21 e 40 mmHg: Moderamente elevada

PIC > 41 mmHg: Gravemente elevada

As causas mais comuns de hipertensão intracraniana são:

  • Traumatismo craniencefálico;
  • Acidentes Vasculares encefálicos;
  • Tumores Cerebrais;
  • Cirurgias intracranianas;
  • Infecções cerebrais (encefalites, meningites);
  • Hidrocefalia;
  • Encefalopatia hepática fulminante;
  • Síndromes associados à diálise;
  • Cetoacidose diabética;
  • Hipoxia.

Sinais e Sintomas

  • Cefaléia;
  • Náuseas com vômito em jato;
  • Edema de papila;
  • Alteração de força motora (paresia e plegia).;
  • Alterações mentais (déficit de memória, desorientação, apatia, depressão);
  • Alterações de personalidade;
  • Alterações de nervos cranianos;
  • Crises convulsivas;
  • Alterações de nível de consciência (agitação, sonolência, coma);
  • Tríade de Cushing (hipertensão arterial, bradicardia e alterações do padrão respiratório);
  • Alterações do padrão respiratório (Cheyne Stokes, hiperventilação neurogênica, apnêustica, atáxica);
  • Alterações pupilares (anisocoria, midríase, e alteração de fotorreação).

Diagnóstico

  • Levantamento de dados do histórico do paciente;
  • Exame físico geral e neurológico;
  • Tomografia computadorizada;
  • Ressonância magnética;
  • Doppler transcraniano;
  • Exame de fundo de olho.

Como monitorizar a pressão intracraniana

hqdefault
Exemplo de Monitorização Intracraniana

Pode detectar precocemente o aumento da PIC e a necessidade de adoção de um tratamento adequado, a fim de manter a circulação encefálica efetiva mediante preservação da PPC e garantir a oferta adequada de oxigênio e glicose. Os profissionais que podem estar medindo este tipo de procedimento são os : Médicos e cirurgiões (colocação do cateter de PIC no centro cirúrgico); Enfermeiros e Técnicos de Enfermagem: Verificam e anotam os valores da PIC, além de otimizar a prescrição de enfermagem de forma fraccionada, para garantir a assistência de enfermagem adequada.

Os cateteres podem ser inseridos em diversas posições:

  • Intraventricular;
  • Subaracnóide;
  • Subdural;
  • Epidural;
  • Intraparequimatoso.

A monitorização ideal é a intraventricular, pois permite a drenagem de LCR no controle da hipertensão intracraniana e a recalibração do sistema com o cateter em posição; porém nem sempre é possível acessar o ventrículo devido ao edema ou à compressão. Nesse caso, opta-se pela posição intraparenquimatosa, que passa a ser a técnica de primeira escolha.

A curva da PIC possui três componentes, gerados pela pulsação arterial do círculo de Willis e do parênquima cerebral.

A onda P1 é chamada onda de percussão e representa o pulso arterial sistólico, costuma a ser mais alta das ondas. Na medida em que a complacência intracraniana diminui, as ondas P2 e P3 se igualam à onda P1 e posteriormente a ultrapassam.

Onda P2 é a onda de Maré (Tidal), reflete a diástole complacência P1 > P2. E a onda P3 é a onda dicrótica, fechamento da válvula aórtica. P1 <P2 = HIC

As Ondas A, também chamadas de platô, são ondas rápidas e espontâneas que variam entre 50 e 200 mmHg, surgindo em intervalos variáveis, têm duração  de 5 a 20 minutos e caem espontaneamente. Ondas tipo platô indicam modificações do volume vascular dentro do compartimento craniano. As alterações que comprometem a perfusão cerebral são consideradas mau prognóstico.

As Ondas B, são ondas pequenas e rítmicas, tem a menor duração (30 segundos a 2 minutos) e menor amplitude que a onda A (até 50 mmHg) As Ondas B são observadas em pacientes com diminuição da complacência e retenção de CO² e em paciente com respiração Cheyne Stokes.

As Ondas C são pequenas, rítmicas e rápidas, com frequência de 6 por minuto e não têm significado clínico. Quando aparecem, é sinal de aumento da pressão intracraniana.Mau funcionamento do cateter devido à obstrução ocorre quando a PIC é maior que 50 mmHg.

Complicações relacionadas ao cateter

Infecção: Geralmente ocorre por colonização do cateter quando o tempo de permanência excede 5 dias, e mau funcionamento do cateter devido à obstrução, que ocorre quando a PIC é maior do que 50 mmHG.

Cuidados de Enfermagem ao Técnico de Enfermagem

  • Monitorizar o quadro neurológico (Escala de Glasgow utilizada por enfermeiros).
  • Monitorar a pressão intracraniana e checar seu sistema, garantindo a pressão da leitura;
  • Anotar o aspecto e o volume do líquido cefalorraquidiano (presença de DVE – Derivação Ventricular Extrema);
  • Manter a permeabilidade do cateter inserido no ventrículo;
  • Anotar em prontuário do paciente as medidas de PIC;
  • Manter o paciente com a cabeça elevada a 30º;
  • Manter o alinhamento da cabeça do paciente com o resto do corpo, evitando a flexão do pescoço e a rotação da cabeça;
  • Avaliar presença ou ausência de movimentos involuntários, como convulsões, espasmos, decorticação e descerebração;
  • Avaliar a presença ou ausência de reflexos;
  • Avaliar parâmetros hemodinâmicos e anotá-los no prontuário do paciente;
  • Evitar manobras que possam alterar a pressão intratorácica, causando interferência na pressão intracraniana, como manobra de Valsalva, reflexo de vômito, reflexo de tosse, flexão do quadril, etc;
  • Monitorar ventilação mecânica se for o caso;
  • Manter via aérea permeável;
  • Avaliar nível de sedação;
  • Trocar diariamente o curativo da inserção do cateter de monitorização;
  • Avaliar sinais e sintomas de infecção, principalmente associados ao cateter de monitorização;
  • Realizar procedimentos de higiene e conforto para o paciente;
  • Controlar rigorosamente eliminação vesicointestinal;
  • Manter paciente e familiares orientados quanto aos procedimentos que estão sendo realizados.