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Procedimentos Gerais
O que é a Bolsa de Bogotá?
A Bolsa de Bogotá é um método muito utilizado em casos de fechamento temporário de certas laparotomias abreviadas, com objetivo de manter as bordas da incisão abdominal afastadas o suficiente para acomodar as vísceras confortavelmente, e nos casos de peritoneostomia, quando há peritonite, e precisa drenar grande quantidade de exsudatos purulentos. Sobre este plástico, uma sonda nasogástrica, servirá como dreno para aspiração contínua da secreção.
Por ser um método mais “barato”, muitos cirurgiões utilizam-se de material de coletores de urina estéreis, por se obter uma resistência maior, sendo cortado, aberto e moldado conforme a abertura abdominal, sendo então suturado à pele ou fáscia, produzindo eficiente fechamento e proteção do abdome.
Uma vantagem para a Bolsa de Bogotá, é que o conteúdo abdominal pode ser inspecionado visualmente o que é particularmente útil nos casos de isquemia intestinal.
Por ser um método extremamente invasivo e exige cuidados intensivos de enfermagem, o paciente submete-se a maior porcentagem de morbimortalidade, pode obter uma sepse se não obtiver cuidados necessários com a ferida operatória, levando-o a morte.
Pacientes com este tipo de tratamento, podem fazer reintervenção cirúrgica quando necessário.
CUIDADOS INTENSIVOS DE ENFERMAGEM
PÓS OPERATÓRIO
Todo paciente submetido à descompressão devido à hipertensão abdominal, cuja causa pode ser traumática ou atraumática, séptica ou asséptica, deve ser monitorado rigorosamente em ambiente de terapia intensiva, com avaliação minuciosa da função renal, cerebral, cardiovascular, respiratória e hemodinâmica .
Devido à abertura da cavidade abdominal e a exposição parcial do conteúdo abdominal, deve-se prevenir o paciente do estado de hipotermia, através da reposição rigorosa de fluidos aquecidos e a utilização de cobertores lérmicos. A antibioticoterapia de amplo espectro é instituída com intuito de resolução do estado séptico ou, então, prevenção de infecção intra-abdominal secundária ao procedimento.
Todo paciente com peritoneostomia, deve possuir rigorosamente re-laparotomias programadas, com o objetivo de avaliar a cavidade, optando por iniciar o fechamento da parede ou tratar complicações.
Os curativos com bolsa de Bogotá devem o ser realizados com técnica rigorosamente asséptica, onde sera usado avental cirúrgico estéril, mascaras e luvas estéreis, realizando lavagens com Soro Fisiológico 0,9% e secando o mesmo com gazes ou compressas estéreis, podendo ser ocluídas com compressas estéreis e também utilizar-se do método de curativo à vácuo.
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Cardioversão VS Desfibrilação: Quais são as diferenças?
A utilização do cardioversor assim como desfibrilador promovem procedimentos terapêuticos que podem salvar vidas. Esse procedimentos não estão limitados apenas aos profissionais da saúde, há também a possibilidade de treinamentos para pessoas leigas em medicinas.
É um equipamento obrigatório em toda Unidade de Terapia Intensiva, Setores de Emergência, Centro Cirúrgicos, ambulâncias e até em Enfermarias.
Hoje existem vários estudos que comprovam que 85% de pacientes que tiveram taquicardia Ventricular (TV) e Fibrilação Ventricular (FV), quando tratados com desfibrilador ou cardioversor precocemente, mantiveram suas funções cardíacas e cerebrais preservadas.
A Diferença entre Cardioversor e Desfibrilador elétrico
O uso do desfibrilador promove uma aplicação de corrente elétrica não sincronizada ao músculo cardíaco. O choque despolariza em conjunto todas as fibras musculares do miocárdio, tornando possível a reversão de arritmias graves como a TV e a FV, permitindo ao nó sinusal retomar a geração e o controle do ritmo cardíaco.
No uso do cardioversor, é aplicado o choque elétrico de maneira sincronizada, assim, o paciente deve estar monitorado no cardioversor e este deve estar com o botão de sincronismo ativado, pois a descarga elétrica é liberada na onda R, ou seja, no período refratário.
Indicações
A desfibrilação elétrica é indicada apenas nas situações de FV e TV sem pulso.
A cardioversão elétrica é indicada nas situações de taquiarritmias como a fibrilação atrial (FA), flutter atrial, taquicardia paroxística supraventricular e taquicardias com complexo largo e com pulso.
Tipos de Desfibriladores
Desfibrilador Externo Automático (DEA)
Desfibrilador externo automático (DEA)– utilizado por leigos no atendimento a PCR. O equipamento quando corretamente instalado no paciente, tem a capacidade de ler o traçado eletrocardiográfico e indicar ou não o choque.
Desfibrilador Monofásico
Desfibrilador Bifásico
O módulo Cardioversão está embutido no aparelho de desfibrilador. A diferença é que para se ter a modalidade de cardioversão elétrica, deve-se acionar o botão de SINCRONISMO do aparelho e manter o paciente monitorado nele.
Cuidados de enfermagem ao Cardioversor/Disfibrilador
Um cuidado importante no momento da desfibrilação, é checar se o botão de sincronismo está DESATIVADO, pois como em situações de FV/TV não temos o registro de onda R e se o aparelho estiver programado para cardioverter, o choque não será administrado.
Providenciar carro de emergência com equipamentos e medicações para intubação e atendimento de parada cardiorrespiratória que devem estar prontamente disponíveis
Retirar próteses dentárias móveis do paciente,
Providenciar Monitorização cardíaca e de oximetria de pulso, oxigênio.
Puncionar acesso venoso periférico calibroso, se o paciente estiver sem acesso.
Caso seja necessário realizar tricotomia e a limpeza da pele para remoção da gordura e substâncias que atrapalham a condução elétrica.
Providenciar gel para aplicar nas pás do cardioversor.
Ligar o sincronizador do cardioversor e observar se é necessário re-sincronizar, pois, após o primeiro choque, o sincronismo pode desligar automaticamente.
Providenciar o sedativo de escolha pela equipe médica já que a cardioversão causa dor e desconforto ao paciente e a mesma corrente que despolariza o miocárdio despolariza toda musculatura esquelética
Orientar a equipe médica quanto ao posicionamento correto das pás, a pá esterno à direita do esterno, sob a clavícula direita, e a pá ápice junto ao apex cordis, sobre a linha axilar anterior esquerda.
Orientar a equipe médica quanto aos pacientes com marca-passo definitivo uma vez que se deve ter cuidado no posicionamento das pás, pois o choque poderá danificar os eletrodos do marca-passo, lesão cardíaca, além da perda do seu comando.
Atentar para a energia do choque que deve ser selecionada baseando-se na arritmia e algumas orientações da equipe médica.
Observar atentamente para que ninguém esteja encostado no cliente ou em sua maca. Deve-se avisar em voz alta a eminência do choque
Observar o cliente, dar suporte ventilatório e hemodinâmico, ao paciente após a cardioversão, caso necessário até a reversão da anestesia
Cogitar o uso de antiarrítmico para evitar a recidiva da arritmia,
Durante o uso dos antiarrítmicos deve-se monitorizar o traçado eletrocardiográfico, pressão arterial, freqüência cardíaca e nível de consciência.
A Aspiração de Secreções
As Aspirações de Secreções são geralmente usados nos casos mais simples, para resolver as insuficiências respiratórias do tipo obstrutiva por acúmulo de secreções.
A aspiração de secreção do paciente entubado ou traqueostomizado, deve ser quando existir secreção, e não como de rotina. E tendo em mente de que é necessário uma técnica asséptica.
Para que é indicado?
Presença de secreção em pacientes com cânula endotraqueal ou de traqueostomia.
E quando é Contra Indicado?
Absolutas: bronco espasmo, obstrução. Relativas: Hemorragias, pacientes com tendências a sangramentos.
Quais são as possíveis complicações?
Traumatismo, hemorragia, infecção por técnica inadequada, broncoespasmo, hipóxia, a sonda não progride.
O que é são fluidificação de secreções?
É quando as secreções apresentam-se espessas o que dificulta. a sua eliminação, é necessário fluidificá-las, para isto, lança-se mão de:
umidificadores ou vaporizadores que proporcionam vapor d´água;
nebulizadores que proporciona partículas d´água;
micro nebulizadores que facilitam o uso de medicamentos, quebrando o líquido em micro-partículas.
A fluidificação de secreções é usada continuamente, quando o paciente está em uso de respirador mecânico, ou recebendo oxigênio através do tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia (o oxigênio seco resseca secreções, devendo ser umidificado, quando administrado).
Quem pode realizar a aspiração de secreção?
Houve uma atualização nas resoluções do COFEN.
Conforme a Resolução COFEN 0557/2017, determina que dentre os membros da equipe de enfermagem:
Os pacientes graves, submetidos a intubação orotraqueal ou traqueostomia, em unidades de emergência, de internação intensiva, semi intensivas ou intermediárias, ou demais unidades da assistência, deverão ter suas vias aéreas privativamente aspiradas por profissional Enfermeiro, conforme dispõe a Lei do Exercício Profissional da Enfermagem.
Os pacientes atendidos em Unidades de Emergência, Salas de Estabilização de Emergência, ou demais unidades da assistência, considerados graves, mesmo que não estando em respiração artificial, deverão ser aspirados pelo profissional Enfermeiro, exceto em situação de emergência, conforme dispõe a Lei do Exercício Profissional de Enfermagem e Código de Ética do Profissional de Enfermagem – CEPE.
Os pacientes em unidades de repouso/observação, unidades de internação e em atendimento domiciliar, considerados não graves, poderão ter esse procedimento realizado por Técnico de Enfermagem, desde que avaliado e prescrito pelo Enfermeiro, como parte integrante do Processo de Enfermagem.
Os pacientes crônicos, em uso de traqueostomia de longa permanência ou definitiva em ambiente hospitalar, de forma ambulatorial ou atendimento domiciliar, poderão ter suas vias aéreas aspirada pelo Técnico de Enfermagem, desde que devidamente avaliado e prescrito pelo Enfermeiro, como parte integrante do Processo de Enfermagem.
Os Cuidados de Enfermagem Relacionados à Aspiração
Lembrando que:
Troque os frascos de aspiração e conexões a cada 6 horas!
Usar cateteres apenas uma vez, podendo trocá-lo durante a aspiração caso tenha muita secreção em suas paredes!
Na Aspiração Endotraqueal
Seguir inicialmente a mesma técnica da aspiração nasotraqueal:
Desconectar o respirador, caso faça uso.
Introduzir o cateter através do tubo cuidadosamente.
Iniciar a aspiração com movimentos rotativos do cateter, retirá-lo gradativamente.
Rinsar com água estéril ou solução fisiológica (não é fundamental).
Realizar intervalos de 3 min. de uma aspiração a outra, nunca exceder 15 min. para permitir adequada oxigenação do paciente, se necessário usar o ambú, para realizar ventilações.
A Aspiração de Secreção pode-se proceder pelas vias:
Vias Aéreas Superiores (VAS);
Intubação Oro/Endotraqueal;
Traqueostomia
Realizando o procedimento:
Verificar indicação do procedimento na prescrição de Enfermagem;
Lavar as mãos;
Preparar o material e levá-lo para Box do paciente;
Orientar o paciente sobre o procedimento;
Conferir o número da sonda de aspiração, com o número da cânula endotraqueal (A sonda deve ter diâmetro externo não superior ao diâmetro interno do tubo ou cânula, por exemplo: tubo nº 8/sonda nº 18);
Colocar máscara e óculos;
Verificar tipo e características da respiração, condições dos batimentos cardíacos do paciente e simetria da expansão torácica;
Calçar a luva estéril na mão que vai manipular a sonda de aspiração;
Oxigenar o paciente com FiO2 à 100% se no respirador, ou ventilar com ambú com reservatório por 01’, antes e após a aspiração;
Previamente aspirar a boca do paciente conforme o procedimento;
Abrir embalagem da sonda esterilizada e conectá-la à extremidade do látex;
Posicionar a cabeça do paciente no sentido oposto a ser aspirado;
Introduzir suavemente a sonda de aspiração endotraqueal na fase inspiratória, sem fazer sucção, sem forçar, o mais lento possível;
Observar o paciente e fazer manobra de sucção por 3 a 5 segundos na fase expiratória e tracionar a sonda em um único movimento para fora com movimentos circulares;
Repetir o procedimento de remoção das secreções não ultrapassando 15 segundos no tempo total de sucção;
Ventilar o paciente, entre cada aspiração, sempre observando suas reações, coloração da pele e ritmo respiratório;
Introduzir a seguir a sonda de aspiração, alternadamente, em cada manobra, até a faringe, criando sucção e tracionando-a para fora, com movimentos circulares;
Retirar excesso de secreção da sonda com gaze esterilizada;
Utilizar uma sonda para cada aspiração, desprezando após o uso;
Desligar o aspirador e deixar o sistema seco para evitar refluxo quando usado novamente;
Proteger a extremidade do látex com saco plástico (tipo bolsa de colostomia) e fixar em um ponto acima do nível do aspirador;
Retirar a luva, recolher o material e deixar em ordem a unidade do paciente;
Registrar no prontuário, data e hora do procedimento, quantidade, cor, odor e aspecto da secreção, além das reações do paciente, intercorrências e assinar.
PONTOS A LEMBRAR:
A aspiração deve ser realizada quando o paciente apresentar: taquipneia, taquicardia, hipotensão, agitação, ansiedade, secreções visíveis, e ausculta de estertores bolhosos e sibilantes;
O aspirador deve estar desinfetado e ser testado antes de iniciar o procedimento;
Para colaborar com a tranqüilidade do paciente;
Sondas de aspiração muito calibrosas podem produzir excessiva pressão negativa, lesar a mucosa e aumentar a hipóxia provocada pela aspiração;
Promover proteção ao paciente e ao profissional;
Constatando sinais de depressão respiratória, irregularidade no ritmo cardíaco, cianose de extremidade, solicitar avaliação do médico plantonista antes de iniciar o procedimento;
Diminuir a hipoxemia resultante das aspirações;
Evitar contaminação;
O paciente deve estar em decúbito dorsal com a cabeceira da cama ligeiramente elevada (Fowler 35 – 40º);
Para a aspiração do brônquio direito, virar a cabeça para o lado esquerdo e vice-versa;
As secreções dever ser removidas com técnica atraumática e asséptica;
Conforme o padrão respiratório do paciente, estar atento ao tempo de aspiração;
Em caso de secreção espessa, rolhas ou mesmo grande quantidade de secreção, avaliar com o médico assistente a indicação de nebulização prévia a este procedimento;
Durante a aspiração observar: P.A, freqüência cardíaca, arritmias e SaO2 (Saturação de Oxigênio);
Efetuar a troca de frasco coletor e extensão (borracha), se necessário;
Ao desprezar as sondas, lavar a extensão do látex, aspirando uma boa quantidade de água, para que toda a secreção seja eliminada do sistema, e não permitida que a secreção do látex retorne à água;
Caso a sonda não progrida, ver com o médico plantonista a necessidade de troca do tubo ou cânula;
Neste momento serão usadas luvas de procedimento que, ao término, serão desprezadas no lixo.
Aproveite e assista ao vídeo em nosso canal YouTube, e saiba mais sobre a Aspiração de Secreções:
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A Cânula Orofaríngea: Guedel
A Cânula Orofaríngea, também conhecida como Cânula de Guedel, é um dispositivo destinado a manter pérvia a via aérea superior em pacientes inconscientes ou com rebaixamento do nível de consciência.
É um dispositivo utilizado para o manejo das vias aéreas. Ela evita que a base da língua de pacientes com depressão do sensório obstrua a orofaringe e, consequentemente, permite uma melhor oxigenação.
Por ser um dispositivo considerado invasivo no manejo das vias aéreas, deve-se somente usar em pacientes inconscientes, devido ao potencial de induzir náuseas, vômitos e uma possível bronco aspiração.
Não devemos colocar o dispositivo ou devemos retirá-lo caso o paciente tenha o reflexo do vômito presente!
Atentar ao cuidado na inserção!
É necessário cuidado na colocação da cânula, porque a inserção incorreta pode empurrar a língua para trás, na faringe, e produzir obstrução de via aérea, manifestada por troca insuficiente de ar, indicada por tosse ineficaz e fraca, ruídos respiratórios estridentes, dificuldade respiratória acentuada e até mesmo cianose (cor azulada de pele, unhas e lábios).
A cânula orofaríngea está disponível em medidas para recém-natos, crianças e adultos.
Cada fabricante disponibiliza um sistema de cores para a identificação dos tamanhos (os fabricados mais modernos), e também para identificar o tamanho certo é visualizar numeração acoplada ao dispositivo, e também há um outro método melhor para identificar o tamanho adequado da cânula: Segurá-la ao lado da face da vítima, com a extremidade inferior tocando o ângulo da mandíbula, logo abaixo do lóbulo da orelha e estender a outra extremidade até a comissura labial.
A Cânula Orofaríngea e os Pacientes Intubados
Você sabia? Além do uso em vítimas de rebaixamento de nível de consciência (RNC), este dispositivo é muito utilizado em UTI para pacientes intubados no manejo da ventilação mecânica, pois previne a mordedura do tubo endotraqueal em pacientes intubados, e também a prevenir fissuras e lesões orais, principalmente lesões na língua dos pacientes intubados, como a troca e adequação do tamanho da cânula de Guedel.
COMO COLOCÁ-LA?
Há dois métodos:
(Método 1): Deprima a língua com um abaixador de língua;
(Método 1): Insira o dispositivo com a concavidade para baixo com cuidado para não empurrar a língua para trás, o que poderia bloquear a via aérea;
(Método 2): Uma forma alternativa e uma das mais utilizadas é colocar de maneira invertida, ou seja, com a concavidade voltada para cima. Após a inserção até o véu palatino, devemos girar o dispositivo 180°, colocando a concavidade para baixo e inserindo-o na cavidade oral.
Alguns cuidados:
– Não inserir a Guedel invertida em crianças, devido a um potencial dano ao palato;
– Cuidar para não empurrar a língua para trás e provocar uma obstrução da via aérea;
– Cuidar para não causar trauma nos lábios e dentes do paciente;
– Não usar esse dispositivo em pacientes acordados!
É importante ressaltar que a cânula de Guedel é usada para auxiliar na ventilação mas não protege a via aérea, e só deve permanecer enquanto não se obtêm uma via aérea definitiva.
Você está com um paciente sob tratamento urológico, e o médico solicita a Irrigação Vesical de forma contínua nele.
Mas o que é uma Irrigação Vesical?
A Irrigação Vesical em si nada mais é do que a infusão de solução para lavagem contínua da bexiga urinária, geralmente com solução fisiológica a 0,9% gelado ou em temperatura ambiente através de equipos específicos de irrigação, ou por bomba de infusão, em um cateter vesical tipo Folley 3 vias.
Quais são as Indicações?
-Necessidade de introduzir soluções para tratamento de inflamações irritações e infecções da bexiga;
-Prevenir obstruções do trato urinário, removendo coágulos e fragmentos pós-cirúrgicos (Resseção transuretral de próstata e bexiga);
-Prevenção e tratamento de hemorragias da bexiga.
Como é feito o controle?
É feito um comparativo entre o volume infundido em cada bolsa de SF 0,9% e o volume de saída no mesmo período uma vez que também há a saída de sangue em meio ao liquido drenado em coletor de urina sistema tipo fechado que deve ser especificada na anotação como conteúdo amarelo claro, amarelo escuro ou hematúrico.
Por exemplo:
Em uma hora, é infundido 1000ml de soro fisiológico para a bexiga do paciente continuadamente. E em uma hora, contabilizei, 1600 ml de débito pela bolsa coletora do paciente.
Eu preciso subtrair 1000ml, que é o valor do volume total infundido em uma hora de solução fisiológica, ficando somente os 600 ml contabilizados no total, o que quer dizer, que o paciente urinou 600ml naquele período.
Eu preciso também anotar o aspecto da urina do cliente, que pode ser desde hematúrico até amarelo clarinho. Isto é importante pois ajuda na evolução, avaliação e condições para a melhora da via urinária do paciente.
Quem instala o Cateterismo Vesical de Demora?
Conforme esta publicação que enfatizamos sobre o cateterismo vesical de demora, este procedimento é privativo do Enfermeiro, sendo que o papel do técnico de enfermagem é a manutenção e o controle de débito de diurese + irrigação naquele período que é necessário.
O método de instalação é o mesmo de um cateterismo vesical de demora.
Lembrando!
A conscientização da equipe de enfermagem é primordial no sucesso dessa terapia pois se o colaborador não mantiver um fluxo de infusão rápido o suficiente para a necessidade de cada cliente poderá haver a obstrução do cateter, consequentemente o enchimento excessivo da bexiga urinária, um quadro de dor em grande intensidade para o cliente e finalmente o rompimento por pressão da bexiga.
Você está com um paciente, e o mesmo apresenta uma intercorrência onde algum quadro que possa prejudicar sua respiração. O médico é chamado, e é feito a Intubação Endotraqueal.
O que é a Intubação Endotraqueal, afinal?
A Intubação endotraqueal é um procedimento pelo qual o médico introduz um tubo na traqueia do paciente, através da boca ou do nariz, para mantê-lo respirando quando alguma condição impede sua respiração espontânea.
Quando é indicado este tipo de procedimento?
A intubação endotraqueal pode ser feita em situações de urgência, como no edema de glote, por exemplo, ou eletivamente, como nas cirurgias que demandam anestesia geral.
Ela é feita para proporcionar uma via aérea desobstruída, quando o paciente tem dificuldades respiratórias que não podem ser tratadas por meios mais simples.
Em geral, as suas indicações em quadros patológicos são:
Parada respiratória e/ou cardíaca.
Insuficiência respiratória grave.
Obstruções das vias aéreas.
Presença de secreções abundantes da árvore pulmonar profunda.
O que preciso saber para deixar um kit de Intubação montado?
Fizemos um post aqui, abordando sobre este tema, por completo:
Antes de mais nada, é um procedimento médico. De um modo geral, antes de introduzir o tubo endotraqueal o paciente deve ser colocado em decúbito dorsal, sedado caso necessidade, e deve-se remover dentaduras e todas as próteses removíveis que ele esteja usando, selecionar um tubo de diâmetro adequado, fazer hiperextensão da cabeça do paciente e uma peça bucal deve ser colocada para estabilizar o tubo e impedir que o paciente o morda.
O procedimento deve ser realizado por duas pessoas, uma que realize o procedimento e outra que deve manter a estabilização manual da cabeça e da coluna cervical, a qual deve estar protegida também por um colar cervical.
Com o paciente sedado ou anestesiado, o médico passa através do seu nariz ou da sua boca, com a ajuda de um laringoscópio, um tubo que vai até a traqueia.
O laringoscópio é um aparelho normalmente utilizado para visualizar a laringe, mas que na intubação endotraqueal serve para facilitar a introdução do tubo endotraqueal, que será usado para ventilar mecanicamente o paciente.
Depois de realizada a intubação, o tubo traqueal deve ser ajustado à traqueia por meio de um balonete inflável e o doente é ligado ao respirador, que promove a aeração adequada e onde são misturados três gases: ar, oxigênio e óxido nitroso, de maneira a manter a anestesia pelo tempo necessário.
Qual é o tamanho adequado do Tubo Endotraqueal?
Para homens:
O tubo orotraqueal nos tamanhos 9, 10 e 11 permitem uma ventilação mecânica controlada adequada e ventilação por bolsa máscara sem obstruções.
Para mulheres:
O tamanho 9 e 10 possibilitam uma ventilação mecânica controlada adequada e ventilação por bolsa máscara sem obstruções.
O mais novo Tubo Endotraqueal com Sistema de Aspiração “Supra Cuff”
Na medicina, estão sempre criando renovações que possam favorecer o paciente, em sua recuperação.
O uso de Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) é uma terapia frequente utilizada em tratamentos nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Apesar de ser uma técnica alternativa no tratamento de Insuficiência Respiratória Aguda (IRpA) comum dentro dos hospitais, a sua utilização pode acarretar em alguns danos aos pacientes, como lesão traqueal, barotrauma, toxidade pelo uso de oxigênio e acúmulo de secreções.
O acúmulo de secreção se dá devido ao não fechamento da glote produzindo assim, tosse ineficaz e diminuição do transporte do muco o que contribui para a instalação da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV).
Mas o que é PAV?
A PAV é a infecção hospitalar que mais acomete pacientes internados em UTI e é definida como uma infecção que surge de 48 a 72 h após intubação orotraqueal (TOT) e uso da VMI.
O diagnóstico de PAV segundo ANVISA ocorre quando há o aparecimento de infiltrado pulmonar novo ou progressivo à radiografia do tórax, associado à presença de sinais clínicos e alterações laboratoriais como:
febre (temperatura ≥37,8oC);
leucocitose ou leucopenia;
presença de secreção traqueal purulenta na aspiração do TOT;
cultura positiva no aspirado traqueal;
piora nos parâmetros ventilatórios ou piora na relação de oxigenação.
Uma das principais causa de PAV é a microaspiração da secreção acima do cuff.
Esse mecanismo ocorre até mesmo quando as pressões do cuff estão ajustadas de maneira correta, ou seja, entre 20 e -30mmHg e por isso, o uso do TOT de aspiração supra cuff vem sendo discutido recentemente por vários autores que destacam a técnica como recurso adicional para prevenção da PAV, pois permite a realização da aspiração de secreções que ficam acima do cuff 6-12.
O procedimento de aspiração traqueal, apesar de necessário para o paciente de terapia intensiva, acarreta alterações hemodinâmica e de mecânica respiratória, como oscilações nos valores de pressão arterial, frequência cardíaca, saturação de oxigênio, complacência e resistência pulmonar.
Porém não há evidênicas se o tubo de aspiração supra cuff aumenta a incidência dessas complicações hemodinâmicas e de mecânica respiratória.
As Complicações da Intubação
As complicações pós-intubação endotraqueal têm causas e gravidade muito diversas.
Mais comumente são complicações laríngeas locais e quanto maior o tempo de intubação maior será o risco de elas existirem.
Pode haver também complicações extra-laríngeas, como intubação esofágica; intubação seletiva, atingindo apenas um dos brônquios; indução ao vômito, levando à aspiração; luxação da mandíbula; laceração de partes moles das vias aéreas; trauma das vias aéreas, podendo resultar em hemorragia; fratura de dentes; ruptura ou vazamento do balonete do tubo, resultando em perda da vedação; lesão da coluna cervical, etc.
As complicações da intubação endotraqueal podem ser evitadas, entre outras medidas, por:
Cuidado na introdução do tubo;
Escolha do tamanho ideal do tubo;
Imobilização adequada dos pacientes, que não devem mexer a cabeça em hipótese nenhuma, durante a colocação do tubo;
Cuidados na aspiração traqueal.
Os Cuidados de Enfermagem com o TOT
Observar o acúmulo de secreção no trajeto do TuboOrotraqueal, pois a secreção impede o fluxo normal do ar até o paciente causando desconforto e esforço na respiração;
Observar as linhas de conexão do TuboOrotraqueal até a máquina de ventilação mecânica, para que não ocorra nenhum tipo de dobra causando interrupção da passagem do ar;
Os principais sintomas de obstrução do Tubo Orotraqueal são o ruído (como ronco) e dobras no sistema de ligação da máquina até o TuboOrotraqueal;
Nesses casos deve-se providenciar a aspiração das secreções e a verificação do sistema;
A frequência da aspiração não pode ser determinada com precisão, por isso a observação do quadro é a melhor providência para evitar o desconforto.;
A aspiração do TuboOrotraqueal deve ser realizada sempre com material estéril, minimizando o risco de infecções;
A fixação do TuboOrotraqueal (cadarço) deve estar firme, sempre avaliando o conforto do paciente e sempre realizar a troca conforme sujidade;
O TuboOrotraqueal e as conexões NÃO podem ser tracionadas ou submetidas a esforços (puxões, movimentos de pêndulo ou servir como suporte). Essas situações causam lesões na traquéia do paciente.
Veja mais sobre em nosso canal YouTube:
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O que é uma Intubação Endotraqueal?
Você está com um paciente, e o mesmo apresenta uma intercorrência onde algum quadro que possa prejudicar sua respiração.
O médico é chamado, e é feito a Intubação Endotraqueal.
É nada mais que um procedimento pelo qual o médico introduz um tubo na traqueia do paciente, através da boca ou do nariz, para mantê-lo respirando quando alguma condição impede sua respiração espontânea.
Quando é indicado este tipo de situação?
A Intubação endotraqueal pode ser feita em situações de urgência, como no edema de glote, por exemplo, ou eletivamente, como nas cirurgias que demandam anestesia geral.
Ela é feita para proporcionar uma via aérea desobstruída, quando o paciente tem dificuldades respiratórias que não podem ser tratadas por meios mais simples.
Também é indicado para casos:
Parada cardíaca com compressões sendo realizadas;
Incapacidade de um paciente consciente, ventilar adequadamente;
Incapacidade de proteger as vias aéreas do paciente (coma, arreflexia ou parada cardíaca);
Incapacidade do socorrista em ventilar o paciente inconsciente com os métodos convencionais;
O que deve conter em um Kit de Intubação?
Devemos proporcionar um preparo prévio dos materiais a serem disponibilizados em uma intercorrência como esta, portanto, fizemos um post sobre o que deve conter em um kit de intubação!
Os Cuidados de Enfermagem com a Intubação Endotraqueal
Higienizar as mãos;
Preparar material e ambiente;
Paramentar-se adequadamente;
Explicar ao paciente/família os benefícios e objetivos do procedimento;
Testar o ambú e fonte de oxigênio;
Montar, testar e calibrar o ventilador mecânico e colocá-lo em modo de espera;
Testar a rede de vácuo e deixar sistema de aspiração para pronto uso;
Assegurar ausência de próteses dentárias no paciente;
Testar o laringoscópio (luz);
Testar o balonete do tubo oro endotraqueal com a seringa e assegurar sua integridade;
Lubrificar a ponta do balonete do tubo com xylocaína gel;
Posicionar o paciente em decúbito dorsal, cabeceira 0º, sem travesseiros;
Manter assepsia durante todo o procedimento;
Administrar os medicamentos solicitados pelo médico;
Realizar a pré-oxigenação do paciente. Utilizar o guedel se necessário;
Realizar extensão leve da cabeça;
Colocar o fio guia no lúmen do tubo oro endotraqueal;
Aguardar o médico realizar a laringoscopia: utilizar a lâmina do laringoscópio;
penetrando pelo lado direito da boca (lâmina curva (valécula) ou lâmina reta levanta epiglote). Rechaçar a língua para a esquerda e para cima no campo do médico. Realizar o tracionamento ântero-superior do laringoscópio;
Apresentar o tubo para o médico. Realizar a tração da comissura labial direita e realizar a pressão do cricóide se necessário;
Após a intubação imediatamente insuflar o balonete;
Conectar o ambú e aguardar o médico realizar as confirmações (cinco pontos: epigástrico, bases e lóbus superiores; expansão torácica).;
Fixar o tubo com cadarço;
Conectar o ventilador mecânico;
Verificar sinais vitais, oximetria de pulso e pressão do cuff;
Caso haja insucesso na tentativa de intubação, retornar para a pré-oxigenação;
Recolher o material;
Higienizar as mãos;
Providenciar radiografia de tórax;
Anotar o procedimento realizado registrando intercorrências.
Saiba mais sobre a Intubação Endotraqueal em nosso Canal YouTube:
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A Pressão Arterial Invasiva ou PAI
A Pressão Arterial Invasiva ou PAI é um procedimento de extrema importância em uma UTI. Indicado para pacientes mais críticos, para controle rígido de pressão juntamente com drogas vasoativas. A pressão por este método é medida através de um cateter introduzido na artéria, o qual é conectado em uma coluna líquida. A medida da pressão é obtida através do transdutor de pressão que faz a leitura; é obtida pressão sistólica, diastólica e média (PAM).
Quais são as preferências para as regiões do cateter?
-Radial (Imprecisa em situações de vasoconstrição extrema); -Femoral.
Uma dica!
O valor da PAM (Pressão Arterial Média) não precisa necessariamente ter um cateter em radial ou femural para obter o resultado médio. Você pode usar seguinte fórmula:
Os valores normais da PAM variam de 75 a 105 mmHg.
Quais são as indicações para este tipo de procedimento?
Cirurgia cardiopulmonar;
Grandes cirurgias vasculares, torácicas, abdominais ou neurológicas;
Instabilidade hemodinâmica;
Uso de drogas vasoativas;
Uso de monitorização da pressão intracraniana;
Emergência hipertensiva associada à dissecção de aorta ou AVC;
Necessidade de gasometria arterial mais que três vezes ao dia;
Controle rigoroso da pressão arterial para conduta clínica.
E as suas contra-indicações?
Doença vascular periférica;
Doenças hemorrágicas;
Uso de anticoagulantes ou trombolíticos;
Punção em áreas infectadas;
Queimaduras no local de punção.
Há complicações, podemos citar:
Embolização arterial e sistêmica;
Insuficiência vascular;
Isquemia da região;
Trombose;
Alterações cutâneas : Hematomas,infiltrações;
Infecção;
Hemorragia maciça por desconexão do cateter.
O procedimento: Que materiais devo separar?
Mesa auxiliar;
Anti-sépticos padronizados na instituição;
Bandeja para acesso venoso profundo ou bandeja de pequena cirurgia;
Máscara;
Luva estéril;
Óculos;
Avental estéril;
Seringa descartável;
Agulha 13 x 0,38;
Agulha 40 x 12;
Anestésico local ( lidocaína a 2% sem vasoconstritor);
Fio de sutura agulhado para fixação cateter (de preferência mononylon);
Kit arterial;
Transdutor de pressão;
Bolsa pressurizadora, suporte para solução e suporte para transdutor;
Solução salina 0,9% ( 250 ou 500 ml);
Heparina sódica 5000 UI / ml.
Transdutor Eletrônico
Pressurizador de Soro
Bandeja para instalação de PAI
Transdutor com Dômus para encaixe de equipo
Entrada de monitor multiparâmetros para módulo de pressão invasiva e outros.
Realização do procedimento ao técnico de enfermagem:
Verificar pacientes com indicação para cateterização arterial e solicitação médica para o procedimento;
Selecionar material para punção arterial, selecionar monitor com módulo de PAM;
Higienizar as mãos;
Abrir embalagem contendo circuito (transdutor eletrônico) de PAM estéril, observando para evitar contaminação;
Montar adequadamente transdutor de PAM acoplando ao soro fisiológico 0,9% de preferência 250ml, retirando ar do sistema, deixando-o pronto para conexão na linha arterial;
Preparar paciente posicionando o membro escolhido para punção;
Deixar bandeja com material para punção próxima do Box;
Oferecer ao médico material para punção, paramentação e anti-sepsia;
Calçar luvas acompanhando durante o procedimento;
Após punção da linha arterial, conectar via paciente do circuito de PAM, verificar refluxo de sangue arterial e realizar flush de solução fisiológica, para garantir permeabilidade do cateter;
Após proceder a zeragem do sistema, tendo como ponto zero a linha média axilar (eixo flebostático), 4º espaço intercostal;
Preferencialmente deve ser zerado com cabeceira a 30º, sendo que se a zeragem for outra deverá ser informada e registrada em local visível a equipe;
Zerar sistema no monitor (calibrar);
Observar curva;
Cuidados de Enfermagem ao manuseio do sistema:
Atentar para manutenção em pressurizador: o manter a permeabilidade do cateter pelo fluxo contínuo de SF 0,9% (250 ml) e a bolsa pressurizadora com 300 mmhg;
Realizar flush de SF a cada 6 horas;
Atentar para coágulos e permeabilidade do sistema;
Acompanhar fixação do cateter, e após realizar curativo estéril, atentando para possibilitar observação da equipe após;
Assegurar fixação do membro, prevenindo retirada acidental do cateter;
Descarte do material;
Realizar lavagem de mãos;
Registrar anotação do procedimento;
Datar local punção e sistema;
Observar curva constantemente, atentar para sinais infecção do sítio punção,e lavar mãos antes e após cada manipulação com o cateter ou sistema;
Realizar zeragem do sistema a cada 6 horas;
Atentar para alarmes acionando-o no inicio da conexão.
Resultado esperado:
Monitorizar a Pressão Arterial Invasiva ou PAI (PAM invasiva) de pacientes críticos de forma contínua e segura;
Possibilitar coleta de sangue arterial;
Manutenção da linha arterial com adequada permeabilidade.
NÃO CONFORMIDADE:
A Pressão Arterial Invasiva ou PAI pode obter alterações, se houver quaisquer alterações com o sistema ou cateter devem ser comunicadas ao intensivista para definição de conduta. Perda da linha arterial por obstrução/ contaminação/ desconexão devem ser registradas no prontuário e na folha de não conformidades do setor.
Também chamado de Endoscopia Digestiva Alta, é inserido um tubo através da boca do paciente sedado, que vai avaliar as condições do esôfago, estômago e duodeno. O aparelho utilizado é o endoscópio, um longo tubo feito de plástico resistente e flexível, que possui um chip com câmera na ponta. As imagens captadas através do endoscópio oferecem ao médico que realiza o exame imagens reais da parte mais alta do tubo digestivo do paciente.
Como as imagens aparecem num monitor, elas podem ser gravadas e impressas, para serem encaminhadas a outros profissionais de saúde que acompanham a pessoa que está sendo examinada.
Isso é essencial no caso de ser detectado algum problema durante o exame. A endoscopia pode revelar problemas como:
• Gastrite;
• Tumores no aparelho digestivo;
• Úlceras;
• Sangramentos;
• Contaminação pela bactéria H. pylori, que pode causar gastrite e úlceras;
• Doença celíaca;
• Problemas no esôfago, como inflamações (esofagite);
• Refluxo;
• Estreitamento do esôfago.
Para a realização do exame, geralmente é ministrado um anestésico e sedativo na veia do paciente, além de um analgésico para a garganta.
Assim, graças à ação desses anestésicos, o paciente não lembra de nada durante o exame. Para que ele não feche a boca durante a passagem do endoscópio, é usado um pequeno suporte que a mantém aberta durante todo o procedimento.
Como se preparar para a endoscopia?
É necessário jejum absoluto de 8 horas antes do procedimento. O paciente pode beber uma pequena quantidade de água até quatro horas antes do exame.
Também é necessário que ele esteja acompanhado por alguém, por causa dos efeitos pós-exame e pós-anestesia. Após o exame, a pessoa fica em observação por até uma hora, para que cessem os efeitos da anestesia e para que sejam descartadas quaisquer complicações.
Medicamentos antiácidos e anticoagulantes também não devem ser tomados antes da Realização de uma endoscopia. Se você utiliza esses medicamentos, não deixe de informar ao médico. Mulheres grávidas devem evitar realizar o exame, não por causa da inserção do endoscópio, que não causa males nem para a mãe nem para o bebê, mas por causa da anestesia.
Durante o exame, o médico pode retirar pedaços de tecidos do esôfago, estômago ou duodeno (parte inicial do intestino), para a realização de análises (biópsias).
Outros usos da endoscopia
A endoscopia também é usada como um meio de realizar procedimentos, como a inserção de um balão para inflar o estômago, evitando o excesso de alimentação de pacientes com obesidade mórbida, para a retirada de pólipos ou até para remover pequenos objetos engolidos por crianças. Também pode ser indicada para cauterizar úlceras que estejam sangrando, interrompendo a perda de sangue.
O procedimento é pouco invasivo, geralmente não requer que sejam realizados cortes e o paciente apresenta rápida recuperação. Além disso, os seus riscos são bem menores que o de cirurgias. Portanto, a endoscopia é bastante utilizada não apenas como meio de diagnóstico, como também para sanar vários problemas do trato digestivo superior.
Como é a Assistência de Enfermagem na Endoscopia ?
A equipe de Enfermagem deve trabalhar com medidas que possam vir a aliviar a ansiedade e o estresse do paciente antes e durante a realização do exame que geralmente está presente. A monitorização dos sinais vitais deve ser cuidadosa atentando para sinais iniciais de arritmias cardíacas; a avaliação de sinais de perfurações e hemorragias durante a realização do exame também são fundamentais para o bom andamento do mesmo e para o bem-estar do paciente ao seu término.
Depois do exame a Enfermeira deve instruir sua equipe para que não administrem qualquer tipo de líquidos para este paciente até que o reflexo de vômito retorne; é importante também orientar os familiares ou acompanhantes do paciente quanto a este cuidado. Quanto ao desconforto existente da orofaringe após o exame, a equipe pode utilizar pastilhas que ajudam a aliviar, porém as condições físicas do paciente bem como o estado mental do mesmo devem permitir, evitando possível aspiração.
A equipe de Enfermagem deve avaliar também a presença de sangramento ativo de grande quantidade que se estiver presente a ingestão oral é cancelada e só então permitida novamente até que o sangramento estiver cessado. Se acaso o sangramento se intensificar, o paciente é preparado para outros procedimentos diagnósticos e terapêuticos a fim de solucionar o problema.
A Pressão Venosa Central ou PVC é uma medida hemodinâmica frequente na UTI. É determinada pela interação entre o volume intravascular, função do ventrículo direito, tônus vasomotor e pressão intratorácica.
Em termos fisiológicos, a mensuração da PVC é um métodos acurado da estimação da pressão de enchimento do ventrículo direito, de grande relevância na interpretação de sua função.
É reforçado que o principal propósito de mensurar a PVC é estimar a pressão diastólica final do ventrículo direito. Em pacientes com reserva cardíaca e resistência vascular pulmonar normal, a PVC pode orientar o manuseio hemodinâmico global.
Outra grande utilidade da PVC é a possibilidade de colheita de exames laboratoriais com frequência sem incomodar o paciente com punções venosas.
A Pressão Venosa Central ou PVC é obtida através de um cateter locado na veia cava superior, o cateter central com uma ou duas vias; para mensurar a PVC o mais indicado é o cateter de duas vias (duplo lúmen).
As principais vias de acesso utilizadas são a braquial, subclávia e jugular. E assim como vimos na pressão arterial invasiva à mensuração da PVC é realizada através de uma coluna de água ligada a um transdutor de pressão ou manualmente a uma régua. Pode-se utilizar para a mensuração da PVC, um manômetro de água graduado em cm ou um transdutor eletrônico calibrado em mmHg. Espera-se que haja oscilação da coluna d’água ou do gráfico no monitor, acompanhando os movimentos respiratórios do paciente.
A zeragem da linha de pressão venosa central é feita da mesma forma que a pressão arterial invasiva, alinhado a linha média axilar.
Caso a conexão escolhida seja continua, ou seja, com transdutor de pressão, após a passagem do cateter central, conexão ao transdutor de pressão e ao monitor multiparametro, observamos na tela do monitor uma curva característica do átrio direito.
Não podemos esquecer que para pacientes intubados a medida da pressão venosa central deve ser realizada ao final da expiração, para pacientes em ventilação espontânea deve ser realizada no final da inspiração.
Os valores esperados da PVC, mensurada através da linha axilar média como “zero” de referência, estão entre 5 – 10 cm H2O (através da coluna d’água) ou de 3 – 6 mmHg (através do transdutor eletrônico), valores abaixo do normal podem sugerir hipovolemia e valores mais altos podem sugerir sobrecarga volumétrica ou falência ventricular, mas devem ser avaliados com outros parâmetros.
Entretanto o uso da PVC apresenta algumas limitações e por isso não deve ser o único parâmetro de volemia. Esta entre as situações de que podem alterar a PVC:
– Vasoconstrição (hipovolemia), PVC normal ou alta.
Materiais necessários para se monitorar uma PVC:
– Materiais para monitorização de PVC – Transdutor Eletrônico.
01 equipo de monitorização de PVC;
– Materiais para monitorização de PVC – Coluna de água.
01 frasco de solução fisiológica (100 ou 250 ml);
Fita adesiva;
Régua de nível.
Montando o sistema de coluna d’água
-Separa-se o material e leve-o até o paciente.
-Abra o equipo e conecte à solução fisiológica, retirando todo o ar do equipo (das duas vias). Coloque-o e um suporte para soluções e aguarde.
-Com a régua de nível, encontre a linha “zero”de referência (ver Encontrando o “zero” de referência) e marque no suporte de soluções, a altura encontrada na linha “zero”.
-Fixe a fita graduada (vem junto ao equipo), começando no nº. -10- (coloca-se e 10 pois algumas camas tem ajustes de altura, podendo interferir na aferição da PVC) , deixando-a completamente estendida.
-Pegue o equipo, e fixe junto ao nº. -10- a região do equipo em que ele se divide em duas vias.
-A via mais longa irá ser conectada no paciente. A via curta, fixe junto à fita graduada, de modo que fiquem juntos essa via, o prolongamento simples do equipo e a fita graduada.
Encontrando o “zero” de referência da PVC
Normalmente são utilizados 03 pontos de referência para se medir pressões intravasculares:
– 5 cm abaixo do ângulo esternal;
– o próprio angulo esternal;
– a linha axilar média.
Coloca-se o paciente em decúbito dorsal horizontal. Encontra-se a linha “zero” através da linha axilar média, observando em que número se encontra diante à escala do equipo de PVC. (Convém encontrar o “zero” todas as vezes em que se forem realizar as medidas, pois existem algumas camas que tem regulagem de altura, e pode ter sido alterada).
Encontrando e registrando o valor da PVC
-Segue-se todos os passos para se encontrar o valor “zero” da PVC.
-Abra o equipo para que se preencha a via da coluna graduada com solução fisiológica.
-Então abra a via do paciente, fazendo descer a solução da coluna graduada, observando até que entre em equilíbrio com a pressão venossa central, anotando-se esse valor.
-Agora, diminua esse valor com o valor do “zero” de referência e se tem o valor da PVC.
Exemplo:
Se o valor do zero de referência = 10 e o valor encontrado na coluna dágua = 18 então a PVC = 18 – 10 = 08 cm de H2O.
Cuidados importantes:
Verifique se existem outras soluções correndo no mesmo acesso venoso central. Caso ocorra, feche todas, deixando apenas a via do equipo da PVC. Ao término da aferição, retorne o gotejamento normal das outras infusões (caso existam). Outras infusões alteram o valor real da PVC.
Fique atento aos valores da PVC. Valores muito baixos podem indicar baixa volemia, e valores muito altos, sobrecarga hídrica. Normalmente a coluna d’água ou as curvas em monitor oscilam de acordo com a respiração do paciente. Caso isso não ocorra, investigue a possibilidade do cateter estar dobrado ou não totalmente pérvio.
O balanço hídrico é importante. Registre a cada 24 horas na folha de controle hídrico, o volume de solução infundido nas aferições da PVC.
Veja também:
Método Transdutor Eletrônico:
Método Colunda D´água:
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Bulário Ilustrado
Bulário ilustrado com os principais medicamentos utilizados em UTI/Urgência/Emergência.
Trazendo informações como nomes comerciais, apresentações, diluição, função, reações adversas e alguns dos seus principais cuidados de enfermagem.
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