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Anotações de Enfermagem


As anotações de enfermagem são todos os registros das informações do paciente, das observações feitas sobre o seu estado de saúde, das prescrições de enfermagem e sua implantação, da evolução de enfermagem e de outros cuidados, entre eles a execução das prescrições médicas.

Pode-se afirmar que é um instrumento valorativo de grande significado na assistência de enfermagem e na sua continuidade, tornando-se, pois, indispensável na aplicação do processo de enfermagem, pois está presente em todas as fases do processo.

As anotações de enfermagem são o meio utilizado pela enfermagem para informar sobre a assistência prestada e, como consequência, uma fonte disponível para avaliação da eficiência e eficácia dessa assistência. Assim, demandam clareza em relação a sua forma e conteúdo, a fim de garantir a compreensão e a legibilidade da informação.

Assim, as anotações de enfermagem são fundamentais para o desenvolvimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), pois é fonte de informações essenciais para assegurar a continuidade da assistência. Contribui, ainda, para a identificação das alterações do estado e das condições do paciente, favorecendo a detecção de novos problemas, a avaliação dos cuidados prescritos e, por fim, possibilitando a comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados.

Como técnico de enfermagem, é sua atribuição anotar todas as intercorrências, detalhes e alterações possíveis do paciente em que ocorreu durante seu plantão. É ali que ficará documentada no prontuário do mesmo, para que possa ser pesquisada futuramente.

Na UTI utilizamos termos mais técnicos pois possuímos diversos tipos de aparelhagem, ventiladores mecânicos, e portanto é importante relatar tudo o que o paciente mantém.

Geralmente segue-se um sequência de fatos para montar uma anotação/relatório.É importante relatar em hora real, pois assim registra com mais precisão em qual hora que ocorreu a intercorrência.
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Escala de Dor

Escala de Dor

De acordo com a International Association for the Study of Pain (IASP) a dor é definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a um dano atual ou potencial do tecido. Desta forma, em 1996, foi introduzida pela American Pain Society, como 5º sinal vital.

A dor é algo comum a todo ser humano, que possui suas particularidades e pontos-chave, sendo por vezes ativada por componentes psicológicos e subjetivos. Assim sendo, cada indivíduo reage a dor de forma diferente, levando também em consideração a intensidade da dor.

Tendo em vista que a dor é algo subjetivo e que cada pessoa se expressa de forma diferente, o primeiro desafio no combate à dor é sua mensuração. Neste intuito foram criadas diversas escalas a fim de mensurar a dor do indivíduo para que uma intervenção seja feita. No entanto, é preciso saber escolher a escala que melhor se enquadra ao paciente em questão.

O processo de avaliação da dor é amplo e envolve a obtenção de informações relacionadas à data de início, à localização, à intensidade, à duração e à periodicidade dos episódios dolorosos, às qualidades sensoriais e afetivas do paciente, aos fatores que iniciam, aumentam ou diminuem a sua intensidade. Sendo assim, o alívio da dor é um pré-requisito para que o paciente obtenha uma ótima recuperação e qualidade de vida.

O indivíduo hospitalizado possui diversos fatores que podem influenciar seu estado psicológico e com isso alterar ou intensificar sua representação de dor, como o medo de se submeter a certos procedimentos, medo da morte e de estar longe da família, por exemplo. No entanto, quando este consegue se comunicar fica mais fácil para o profissional identificar o que o está afetando e tentar sanar o problema. Porém, quando o paciente não está em condições de falar ou sinalizar o problema há um grande entrave para a identificação deste.

Os pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTIs) são exemplos de pacientes que dificilmente conseguem expressar sua dor. Isso se deve à gama de sedativos que recebem por conta de sua condição clínica. A maioria deste tipo de paciente experimenta dor, medo e ansiedade, o que pode retardar a recuperação e a liberação da ventilação mecânica. Desta forma, o alívio da dor mostra-se essencial para a recuperação adequada.

Conforme o parecer do COREN-SP 024/2013 – CT, o Técnico e/ou Auxiliar de Enfermagem podem realizar sua aplicação, observando sempre o disposto na prescrição de Enfermagem, respectivamente: anotação de Enfermagem e comunicação ao Enfermeiro.

Veja mais sobre a Escala de Dor:

Dicas valiosas para estagiários

Eu sei que você deve estar esperando chegar a hora do estágios. A melhor hora de todo o curso! Essa é a melhor hora para colocar em pratica em tudo que aprendeu lá trás.

Bem para ser um bom estagiário, basta ter boa vontade em fazer as coisas. Por exemplo, se tiver que trocar uma fralda, não fique jogando para seus colegas o serviço, va lá e faça. Banho no leito, aspersão, faça questão de ajudar. Porque quanto mais fazer, mais fácil será para você, quando realmente estiver trabalhando, já dominará as práticas mais fáceis do procedimento.

Seja interessado em aprender as coisas, se tiver um coleta, curativo, entre outros procedimentos peça para sua supervisora para fazer, pois vai mostrar que está interessado em aprender.

Se tiver dúvidas durante um procedimento peça ajuda de sua professora, não faça nada tendo dúvidas!

Revise tudo que aprendeu sobre  SNG, SNE, curativos aberto e fechado, relatório de enfermagem, terminologias, administração de medicamentos.

Muitas vezes você aprende melhor na prática do que na teoria, vá com boa vontade e sem medos, que você se sairá bem e por mais que não saiba algum procedimento na hora, sua supervisora ajudará e te ensina, pois teoria é uma coisa e botar a mão na massa é outra.

Seja assíduo! Não falte! Venha uniformizado certinho, roupa branca, sapato fechado, nada de adornos! Cabelo preso e jaleco use somente dentro de campo de estágio! Isso tudo conta como nota além da pratica que sua supervisora irá orientar. Qualquer dia de estágio perdido será um procedimento diferente que você poderá perder.

Tenha todas as dúvidas tiradas e anotadas em seu caderno! Posso lhe dizer com toda a certeza de que elas servirão para o futuro.

Anotação de Enfermagem em UTI

Como técnico de enfermagem, é sua atribuição anotar todas as intercorrências, detalhes e alterações possíveis do paciente em que ocorreu durante seu plantão. É ali que ficará documentada no prontuário do mesmo, para que possa ser pesquisada futuramente.

Na UTI utilizamos termos mais técnicos pois possuímos diversos tipos de aparelhagem, ventiladores mecânicos, e portanto é importante relatar tudo o que o paciente mantém.

Geralmente segue-se um sequência de fatos para montar uma anotação/relatório.É importante relatar em hora real, pois assim registra com mais precisão em qual hora que ocorreu a intercorrência.

-1.Sinais subjetivos(e o que o paciente relata,o que ele fala para o profissional)-  Muitas das vezes, em uma UTI, recebemos o paciente em estado de coma ou sedado, portanto pode não valer em um relatório em certas ocasiões).

-2.Sinais objetivos(e o que você vê. Ex,edema,feridas,etc…)

-3.O que foi feito (os cuidados prestados por você)

-4.Dieta,alimentação(que tipo de dieta o paciente esta fazendo)

-5.Eliminação(anote o volume urinário,aspecto das fezes)

-6.Sinais vitais(PA,FC,FR, sat 02)

Deve abranger:
– Nível de consciência; coma,sonolento, orientado ou desorientado.
– Locomoção; acamado, deambulando.
– Mantendo jejum; sim ou não qual o motivo
– Dreno, cateter,caso houver
– Abdômen; globoso,distendido
– Sondas; fechada ou aberta
– Venóclise e dispositivo de infusão; local, tipo, periférica.
– Eliminações urinárias e fecais; ausente, presente, quantos dias
– Queixas; náuseas, dor, etc.

Vou dar um exemplo de anotação de enfermagem em UTI:

Ás 13 horas recebo plantão com paciente sedado, PIFR, entubado em ventilação mecânica em parâmetros de suporte, não responsivo a estímulos dolorosos e verbais,  hipotenso, normocárdico, hipertérmico, saturando 93%, apresenta abdomen tenso e plano, lesão por pressão em região sacral e calcâneos bilaterais de aspecto necrosado, com curativo oclusivo de aspecto limpo e seco, mantendo SNE fechado recebendo dieta enteral em sistema aberto em BIC a 83ml/h com água nos intervalos, duplo-lúmen em VSCD com infusão de noradrenalina a 20ml/h, dobutamina a 15ml/h, ambos em via proximal, em via distal mantendo SC a 21ml/h, fentanil a 05ml/h, propofol a 10ml/h, dreno de penrose em hipocôndrio D com débito de 50ml em bolsa descartável de aspecto serohemático, incisão cirúrgica em abdomen de aspecto limpo e seco.

Ás 14 horas realizado banho no leito, troca de roupas de cama (eliminação intestinal presente pastosa amolecida, e vesical pouco presente por SVD aspecto amarelo citrino), troca de curativo em AVC (feito anti-sepsia com SF 0,9% e cloroex alcoólico e ocluido com gaze III), região sacral e calcaneos (feito anti-sepsia com SF 0,9%, aplicado Kollagenase e ocluido com gaze III), massagem de conforto com hidratante do próprio paciente, mudança de decubito conforme protocolo, rodizio de oximetria.

Ás 15:15 Iniciado procedimento de hemodiálise pela equipe da nefrologia, com duração de 4 horas, com programação de perda de 1,800ml, e utilizacão de 1 CC de heparina. Segue em observação da enfermagem.

Ás 17:30 Paciente apresentou hipotensão severa sendo interrompido o processo de hemodiálise, comunicado ao plantonista e o mesmo solicitou para alterar as vazões de noradrenalina para 35ml/h e propofol para 05ml/h.

Ás 18 horas paciente apresentou hipertensão sendo comunicado ao plantonista e feito alteração de noradrenalina para 30ml/h.

Ás 19 horas passo o plantão com médico ciente dos sinais vitais e sem intercorrências.

Varia muito de um hospital ao outro. Este somente é um exemplo de um relatório no qual eu realizo.

A importância do Carimbo ao profissional de Enfermagem

Toda anotação de enfermagem é um documento. É uma prova de todos os procedimentos realizados pelo profissional. Conforme Resolução Cofen 191/96 e 448/2013, o carimbo identificador do profissional deve conter nome completo sem abreviatura, a sigla “Coren” seguida da sigla da Unidade da Federação onde foi feita a inscrição, número de registro e a categoria profissional. Veja exemplo na imagem abaixo.

carimbo-enfermagem-1024x235Em caso de roubo ou furto do carimbo, o profissional deve registrar boletim de ocorrência policial, notificar o responsável técnico da instituição em que trabalha e comunicar o Coren de seu estado.

Enfermagem Ilustrada: Quer que eu desenhe!?

O Intuito do blog Enfermagem Ilustrada, é de promover estudos através de ilustrações e infografias, direcionado ao público estudante e profissional técnico de enfermagem, porém, as informações também servem e são relevantes a estudantes de enfermagem em geral, sejam eles graduandos ou não.

Através de ilustrações, o estudo pode tornar-se mais divertido e facilitado, onde o estudante pode obter uma ideia mais prática e dinâmica sobre aquele assunto na qual ele está procurando. Observe que muito de nossos posts também provém de uma versão de vídeo, caso o estudante não queira somente ler, mas ouvir e tenha mais facilidade em gravar escutando.

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Coberturas para cada Estágio/Fase das feridas

O cuidado com feridas é uma das áreas mais técnicas e sensíveis da enfermagem. Escolher a cobertura correta para cada tipo e estágio de ferida não é apenas uma decisão clínica, mas também um passo essencial para acelerar a cicatrização, reduzir a dor e evitar infecções. Cada fase da ferida requer um tipo diferente de manejo, e entender essa lógica faz toda a diferença na qualidade do cuidado. Este artigo tem o objetivo de guiar o estudante de enfermagem na identificação dos estágios e fases das feridas e na escolha apropriada das coberturas, com explicações claras, exemplos práticos e orientações […]

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Sobre

Desde 2016, a Enfermagem Ilustrada se dedica a transformar os conceitos da enfermagem em aprendizado visual, acessível e envolvente. Criamos conteúdos originais e autorais, com ilustrações, infográficos e vídeos, voltados para estudantes e profissionais da enfermagem que buscam clareza e dinamismo em cada tema.

As nossas produções têm sido adotadas por professores de cursos técnicos e superiores no Brasil e no exterior, como uma alternativa diferenciada aos materiais tradicionais.

Nossa Missão

Nossa missão é tornar o ensino da enfermagem mais atrativo e compreensível por meio da linguagem visual. Acreditamos que desenhos, gráficos e ilustrações podem simplificar ideias complexas — procedimentos, terminologias, práticas de cuidado — especialmente para quem tem dificuldade de assimilar apenas pelo texto. Queremos contribuir para que o aprendizado seja didático, prazeroso e aplicado de forma segura no cotidiano hospitalar e nos estágios.

Quem Somos

Christiane Ribeiro — Técnica de Enfermagem Intensivista com mais de 15 anos de atuação em ambientes hospitalares complexos. Especialista em UTI adulta, Christiane é apaixonada por ilustrar e idealizou este projeto para compartilhar, de maneira clara e visual, suas vivências, práticas e conhecimentos da rotina de enfermagem. Ela desenvolve o conteúdo principal, articula os temas e produz muitas das ilustrações do blog.

Gilmar Ribeiro — Editor executivo, projetista mecânico e colaborador essencial da Enfermagem Ilustrada. Responsável por gráficos em 3D, produção de vídeo, edição, e também pela administração das redes sociais. Trabalha ao lado de Christiane trazendo ideias, adaptando conteúdos e garantindo que o material público tenha qualidade visual e pedagógica.

O Que Oferecemos

  • Ilustrações autorais, infográficos e vídeos educativos que traduzem conteúdos técnicos da enfermagem (cuidados, procedimentos, terminologias etc.) para formatos mais visuais e diretos.
  • Materiais de uso exclusivo em ambientes educacionais, com possibilidade de ilustrações personalizadas mediante contato e acordo formal.
  • Proteção de direitos autorais: todas as ilustrações são registradas sob leis nacionais (Lei no. 9.610/1998) e internacionais, além de licenciadas sob Creative Commons (atribuição – não comercial – sem derivações).

Valores que Guiam Nosso Trabalho

  • Clareza e didática acima de tudo: o entendimento do estudante é prioritário.
  • Inovação visual: usar ilustrações, gráficos e recursos visuais para fortalecer a memorização e facilitar o uso prático da teoria.
  • Ética e respeito aos direitos autorais: valorizamos o autoral, a produção original e o uso correto do material educativo.
  • Compromisso com quem aprende: seja estudante ou profissional, nosso foco é contribuir para que o conhecimento se aplique na prática, de forma segura e eficaz.

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