Flegmão: O que é isso?

Fleimão ou flegmão, é uma inflamação difusa do tecido celular, sem tendência a um acúmulo circunscrito de pus e com tendência à necrose.

Podemos dizer que todos os abcessos passam inicialmente por um estágio flegmonoso de inchação difusa antes de haver a formação de uma coleção purulenta circunscrita.

Quando, em vez de limitar-se, a supuração, se infiltra progressivamente no tecido celular e se forma em focos de pus, produzindo-se necroses extensas do tecido afetado, dizemos que a inflamação tem um característico flegmonoso.

Compreende-se que entre este tipo difuso e o tipo circunscrito de uma supuração, há todas as possíveis transições.

Para que se produza uma supuração do tipo flegmonoso, é necessário :

Que a infecção tenha um caráter particularmente virulento, seja por uma maior virulência do germe, seja por uma diminuição da resistência orgânica. Este caso, que é o mais frequente, dá-se quando os tecidos sofrem, juntamente com a infecção o contato de um tóxico que diminui a sua vitalidade; é o que sucede com os chamados flegmão urinosos. O mesmo se observa como consequência de transtornos profundos do metabolismo (diabetes e enfermidades depauperantes);
Que a infecção afete regiões, ricas em cavidades e interstícios, cheios do tecido celular frouxo. E o que sucede com o períneo que tem os vários planos aponefróticos em ampla comunicação.

Referência:

SIQUEIRA, A. de. Supurações. Revista de Medicina, [S. l.], v. 24, n. 80, p. 33-48, 1940. DOI: 10.11606/issn.1679-9836.v24i80p33-48. Disponível em: https://www.revistas.usp.br/revistadc/article/view/50645. Acesso em: 11 jan. 2021.

Abcesso Hepático

O abscesso hepático é uma condição grave que apesar da redução considerável em sua morbimortalidade, ainda representa um quadro clínico que coloca em risco a vida do paciente.

Essencialmente há 3 tipos de abscessos hepáticos:

Piogênico (cerca de 80% dos casos);
Amebiano (10-15% dos casos);
Fúngico (5-10% dos casos)

Abscesso Hepático Piogênico

São os abscessos causados por bactérias. Esse tipo de abscesso é solitário, usualmente no lobo direito ou, na forma de múltiplos abscessos disseminados em ambos os lobos.

O abscesso hepático piogênico é uma doença secundária e o foco primário pode ser identificado na (1,2):

Via biliar (30-40%);
Criptogênica (20-30%);
Hematogênica (10-15%);
Trauma (5-10%);
Contiguidade (2-5%)

A bacteriologia do abscesso hepático piogênico é, em sua maioria, de etiologia mista, envolvendo uma grande variedade de bactérias aeróbias e anaeróbias.

A bactéria isolada depende da etiologia do abscesso. Quando o agente etiológico apresenta-se no abdome predomina bactérias gram-negativas e, quando a etiologia é extra-abdominal predomina as bactérias gram-positivas.

Nos casos secundários à infecção do trato biliar a Escherichia coli é o principal microrganismo isolado.

Nas infecções originárias de bacteremias sistêmicas, os cocos gram-positivos aparecem em maior freqüência. As principais bactérias isoladas foram:

Streptococcus sp 37%;
Escherichia coli 33%;
Bacteroides sp 24%;
Klebisiella pneumonie 18%;
Microaerophilic streptococci 12%

Os abscessos hepáticos piogênicos podem ser múltiplos ou únicos. O abscesso único apresenta uma incidência de cerca de 71% e uma mortalidade de 13%.

Sinais e Sintomas

Usualmente se localiza no lobo direito do fígado. Os abscessos múltiplos apresentam uma incidência de 29% e uma mortalidade de 22%. Sua localização é disseminada pelos dois lobos.

O quadro clínico clássico do abscesso hepático piogênico é composto por febre, dor abdominal e hepatomegalia.

Diagnóstico e Tratamento

Exames de imagem são fundamentais no manuseio deste tipo de infecção, não só na confirmação diagnóstica como também no tratamento. O exame de escolha é a tomografia computadorizada que tem uma sensibilidade de 92-95% (5-9).

A ultrassonografia pela sua facilidade de realização também pode ser muito útil. A sensibilidade da ultra-sonografia é de 81-85% .

O tratamento do abscesso hepático é uma combinação de medidas de suporte (controle hidroeletrolítico e nutricional), antibioticoterapia e drenagem dos abscessos.

A antibioticoterapia deve ser orientada de acordo com a etiologia do abscesso e mantido por períodos de no mínimo 3 semanas após a drenagem. Antibioticoterapia isolada apresenta mortalidade maior. É fundamental a coleta de material para realização de cultura e antibiograma.

A drenagem deve ser instituída o mais precocemente possível em todos os pacientes, exceto nos abscessos múltiplos e pequenos. A drenagem pode ser percutânea (método de escolha) ou cirúrgica. O fundamental é que se realize uma drenagem efetiva do abscesso.

Abscesso Hepático Amebiano

Este tipo de abscesso é causado pela Entamoeba histolytica. A infecção pela Entamoeba histolytica acomete cerca de 10% da população mundial e em cerca de 50% das populações tropicais.

Ocorre tipicamente em homens (9:1) e devem ser investigados com alterações imunológicas. O abscesso amebiano pode ser único em 78%, raramente ocorre em fígados cirróticos e em 10-30% dos casos ocorrem em associação com bactérias (estafilococcus, estreptococcus e E. coli).

Sinais e Sintomas

O quadro clínico é típico de um processo infeccioso. Os principais sinais e sintomas são: febre (75%), dor abdominal (90%), história de diarreia (50%) e hepatotomegalia dolorosa.

Diagnóstico e Tratamento

20% dos pacientes apresentam Entamoeba hystolitica nas fezes. Os testes sorológicos são bastante sensíveis chegando a quase 100% de positividade.

Excetuando-se as rupturas e as infecções mistas o tratamento do abscesso amebiano é clínico com agentes amebicidas (metronidazol 750 mg VO de 8-8 horas).

Nesses casos a mortalidade é de 5% e o índice de recorrência de 10%. Caso na haja melhora em 48 horas, ou haja suspeita de ruptura ou erosão, ou ainda dor abdominal intensa ela distensão da cápsula hepática, a drenagem percutânea ou cirúrgica deve ser considerada.

Nesses casos, a mortalidade é de 17% e o índice de recorrência de < 5%. Lembrar que corticosteroides podem reativar a amebíase latente ou assintomática.

Em pacientes de grupo de risco a sua utilização deve ser precedida de uma investigação laboratorial e sorológica.

Abscesso Hepático Fúngico

Os abscessos fúngicos são em sua grande maioria, associados à bactérias, mas podem se apresentar puros. Sua incidência aumentou nas populações de pacientes imunodeprimidos e em pacientes com próteses e drenos biliares de longa duração.

O tratamento deve constar de antimicóticos e drenagem efetiva do abscesso (percutânea ou cirúrgica).

Com o uso mais frequente da ultra-sonografia e da tomografia computadorizada do abdome, os cistos hepáticos têm sido detectados incidentalmente em 2,5-5 % da população. Somente aproximadamente 16% destes cistos são sintomáticos.

Esses cistos hepáticos são relativamente comuns, com uma prevalência de 4-7%, com um aumento com a idade. Uma vez que cistos hepáticos são detectados, os seguintes diagnósticos devem ser considerados:

Classificação dos cistos hepáticos de acordo com a etiologia

CONGÊNITO

– Ductal (dilatação dos ductos intra-hepáticos)

– Parenquimatoso (policístico ou solitário)

ADQUIRIDO

– Neoplásico

– Cisto dermoide

– Cistoadenoma

– Cistoadenocarcinoma

INFLAMATÓRIO

– Doença hidática

– Retenção por obstrução do ducto biliar

TRAUMÁTICO

Referências:

1. Alonso-Lej F, Rever WB Jr, Pessagno DJ. Congenital choledochal cyst, with a report of 2, and an analysis of 94 cases. Int Abstr Surg. 1959; 108: 1-30.
2. Anadol D, Ozgelik U, Kiper N et al. Treatment of hydatid disease. Paediatr Drugs. 2001; 3: 123-35.
3. Arroyo V, Gines P, Gerbes AL et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. International Ascites Club. Hepatology. 1996; 23: 164-76.
4. Balik AA, Basoglu M, Celebi F et al. Surgical treatment of hydatid disease of the liver: review of 304 cases. Arch Surg. 1999; 134: 166-9.
5. Barakate MS, Stephen MS, Waugh RC et al. Pyogenic liver abscess: a review of 10 years” experience in management. Aust N Z Surg. 1999; 69: 205-9.
6. Berenguer M. Natural history of recurrent hepatitis C. Liver Transplant. 2002; 8: S14-S18.
7. Bernau J, Samuel D, Durand F. Criteria for emergency liver transplantation in patients with acute viral hepatitis and factor V(FV) below 50% of normal. A prospective study. Hepatology. 1991; 14: 49.
8. Blumgart LH, Hann LE. Surgical and radiologic anatomy of the liver and biliary tract. In: Blumgart LH, Fong Y, editors. Surgery of the liver and biliary tract. 3 rd ed. New York: W. B. Saunders; 2003. p. 3-34.
9. Blumgart LH, Fong Y. Surgery of the liver and biliary tract. 3rd ed. New York: W. B. Saunders; 2003. p. 35-10

Dreno de Abramson

O Dreno de Abramson faz parte do sistema de drenagem de abcessos, denominado “Cárter”.

Um dreno de “cárter” é uma ferramenta médica usada para extrair líquidos. Esse instrumento de drenagem de fluidos também é conhecido como “sistema de poço”, ou “bomba de sucção” (termo livre traduzido do inglês “suction pump”), e consiste em um pequeno tubo dentro de um grande.

Um dreno de cárter pode extrair fluídos de uma cavidade através de um tubo, permitindo que o ar entre na cavidade para substituir os fluídos. Esse movimento de fluidos é possível através da sucção.

Este dreno triplo lúmen se tornou bem rotineiro na última década como um dreno para multi-funções, pois permite drenagem por transbordamento ou sucção (fechada ou bombeamento), para coleta de culturas ou análise de fluídos, irrigação contínua ou intermitente e administração de medicamentos.

Outras melhorias foram feitas no dreno na busca por dreno cirúrgico ideal. Agora é feito de silicone, possui uma faixa radiopaca, local para sutura, um conector moldado ao triplo lúmen com um tubo de drenagem, porta de irrigação, filtro bacteriano e tampas.

Além disso, o dreno pode ser indicado em pediatria, cirurgias de mama, cirurgias plásticas, cirurgias de cabeça e pescoço entre outros.

Clique aqui para ver um vídeo de exemplo, de como é feito a limpeza com flush de salinização em um sistema de drenagem de abcesso!

Referências:

Pebmed

Tipos de Exsudato Inflamatório

O Exsudato Inflamatório é composto de proteínas plasmáticas e leucócitos que extravasam dos vasos e se acumulam no local inflamado. Tem a função de destruir o agente agressor, degradar (liquefazer) e remover o tecido necrosado. A drenagem linfática fica aumentada, levando mais facilmente antígenos aos linfonodos regionais. Dependendo do local, da intensidade da reação e do agente injuriante, o exsudato pode ter diferentes características. Segundo o tipo de exsudato a inflamação será classificada em:

1- SEROSA: O líquido extravasado tem alto teor aquoso, apresentando pouca quantidade de moléculas protéicas. Este líquido pobre em proteínas além da origem vascular, pode ser produzido também pelas células mesoteliais que recobrem a cavidade pleural, peritoneal e pericárdica. Devido ao seu baixo conteúdo protéico, o exsudato seroso não é detectado histologicamente deixando apenas espaços entre os elementos tissulares. O caso mais comum de inflamação serosa é a queimadura da pele com formação de “bolhas”. Ocorre nas doenças vesículo-bolhosas (pênfigo, herpes).

2- FIBRINOSA: Quando a lesão vascular é mais intensa permitindo a saída de moléculas grandes, o líquido extravasado será rico em proteínas, especialmente fibrinogênio, formando uma rede de fibrina no território inflamado e é chamado de exsudato fibrinoso. Pode ocorrer na cavidade pericárdica em certas doenças reumáticas ficando o espaço pericárdico preenchido por uma massa de fibrina. Nos pulmões em casos de pneumonia pneumocócica, os alvéolos podem estar ocupados por uma rede de fibrina com grande quantidade de leucócitos. O exsudato fibrinoso é mais comum nas membranas serosas do pericárdio, pulmão e peritônio. A rede de fibrina pode ser invadida por fibroblastos, substituindo o exsudato fibrinoso por tecido fibroso, que pode interferir nas funções do pulmão e coração.

3- CATARRAL: Quando a inflamação ocorre nas superfícies mucosas, há a formação de grande quantidade de muco sendo então chamada de catarral. É encontrada, portanto, apenas quando o tecido inflamado é capaz de secretar muco como a nasofaringe, pulmões, trato intestinal, útero e glândulas secretoras de muco. Exemplos comuns de inflamação catarral são a gripe e o resfriado.

4- HEMORRÁGICA: Quando há o rompimento da parede vascular, grandes quantidades de hemácias estão presentes no território inflamado. É uma classificação pouco usada.

5- PSEUDOMEMBRANOSA: Se caracteriza pela formação de uma falsa membrana composta de fibrina, epitélio necrosado e leucócitos. Resulta da descamação do epitélio juntamente com um exsudato fibrinopurulento. Ocorre apenas nas superfícies mucosas, mais comumente na faringe, laringe, trato respiratório e intestinal. Na difteria ocorre este tipo de inflamação.

6- PURULENTO: O exsudato purulento é formado pelo acúmulo de grande quantidade de neutrófilos, que interagem com o agente agressor, geralmente bactérias, provocando a destruição tecidual. A viscosidade do pus é devida em grande parte ao conteúdo de DNA, oriundo dos próprios neutrófilos. Exemplos de bactérias piogênicas são os Stafilococos, bacilos gram negativos (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, cepas de Proteus e Pseudomonas aeruginosa), meningococos, gonococos e pneumococos. Abscesso periapical, furúnculo e apendicite são bons exemplos de inflamação supurativa. Devido a viscosidade, o abscesso é difícil de ser reabsorvido, devendo quando possível ser drenado naturalmente ou cirurgicamente. O pus pode ser formado por agentes químicos, como terebentina e nitrato de prata, mostrando que não é dependente de bactérias.

Lembrando que a celulite ou flegmão é uma infecção supurativa disseminada causada pelos estreptococos hemolíticos do grupo A de Lancefield!

Deve-se ressaltar que nem sempre há a predominância de um tipo de exsudato, existindo então os tipos mistos que poderão ser chamados de serofibrinosos, fibrinopurulentos, mucopurulentos e assim por diante.