Acesso Venoso Central: Locais Preferenciais na Região Cervical

Quando um paciente necessita de uma Canulação Venoso Central, é importante que o médico conheça a anatomia fundamental para o sucesso do procedimento que, por ser invasivo, pode causar muitas complicações para o paciente.

Locais de Preferência

Para realizar o acesso venoso central, é preciso considerar algumas variáveis: o estado clínico do paciente, e sua própria habilidade e experiência em realizar esse procedimento. Os locais de maior preferência para o acesso são:

1º: V. Jugular interna direita

2º: V. Jugular interna esquerda

Nas veias jugulares, há menor risco de complicações por pneumotórax, hidrotórax e hemotórax, já que estão mais distantes da pleura. Entretanto, porque pescoço é um local de maior mobilidade, há maior risco de perda do cateter por tração acidental.

Além disso, caso o paciente esteja hipovolêmico, as jugulares tendem a colabar, dificultando o acesso.

3º: Vv. subclávias direita e esquerda

As veias subclávias não colabam se o paciente estiver hipovolêmico, e a região é um local de menor mobilidade por parte do paciente, tornando mais difícil a perda acidental dos cateteres.

Entretanto, é um local de maior risco de complicações que podem ser muito graves para a vida do paciente, principalmente quando o médico tem pouca experiência com o procedimento. Exemplo disso são os riscos de pneumotórax, hidrotórax e hemotórax.

É preciso dar preferência para a subclávia direita, porque o ducto torácico drena para a subclávia esquerda, e sua punção pode causar quilotórax (derramamento da linfa entre os espaços pleurais).

É importante lembrar que o músculo esternocleidomastóideo recobre as veias jugulares, e ele vai ter uma inserção clavicular, e outra esternal.

Escolha do Sítio de Punção

  • A escolha deve levar em conta a condição clinica do paciente, a experiência do médico e a indicação do acesso;
  • Preferencialmente, utiliza-se o sítio da veia jugular interna (VJI) ou veia subclávia (VSC) por menor chance de contaminação e infecção associada ao cateter quando comparada a veia femoral (VFe); Estudos recentes têm demonstrado que a chance de infecção do cateter está muito mais relacionada aos cuidados diários do que ao sítio propriamente dito; porém, na prática, existe essa preferência que foi descrita;
  • Quando se opta por VJI ou VSC, é preferencial a escolha do lado direito, visto que a cúpula pleural é mais baixa, o que reduz a chance de pneumotórax, e devido ao fato do ducto torácico desembocar na VSC esquerda, com menos risco de quilotórax.

A seguinte ordem de opção na escolha do sítio de punção é sugerida, levando-se em conta a facilidade da técnica e o menor risco de complicações:

  • Veia Jugular Interna (VJI);
  • Veia Subclávia (VSC);
  • Veia Jugular Externa (VJE).

Punção da Veia Jugular Interna

Vantagens

  • Menor risco de complicações;
  • Local mais facilmente compressível e de mais fácil acesso em caso de controle cirúrgico de complicações;
  • Pode-se puncionar em discrasias sanguíneas moderadas;
  • Mais facilmente canulada durante PCR.

Desvantagens

  • Punção difícil em pessoas com pescoço curto e/ou obesos;
  • Anatomia da VJI é variável;
  • Na hipovolemia, a VJI tende a colabar;
  • Local de mobilidade, o que dificulta a manutenção de curativo seco e estéril;
  • Evitar em pacientes traqueostomizados, devido ao maior risco de infecção de cateter.

Contraindicações

  • Discrasias sanguíneas graves;
  • Cirurgia de carótida ipsilateral;
  • Tumores cervicais ou intravasculares com invasão para o átrio direito.

Complicações comuns

  • Punção acidental da carótida (mais comum);
  • Punção acidental da traqueia e lesão do nervo laríngeo recorrente;
  • Embolia aérea, trombose, flebite e pneumotórax;
  • Lesão cardíaca pelo cateter.

Punção da Veia Subclávia

Vantagens

  • Menor risco de complicações;
  • Muitas relações anatômicas e fixas;
  • Menor chance de perda de acesso;
  • Menor risco de infeção do sítio de punção;
  • Não colaba no choque hipovolêmico.

Desvantagens

  • Necessidade de prática para evitar complicações;
  • Difícil compressão, no caso de acidentes arteriais;
  • Alto risco de complicações graves.

Contraindicações

  • Discrasias sanguíneas de qualquer grau;
  • Pacientes com DPOC;
  • Trauma clavicular, cirurgias prévias no local ou deformidades;
  • Durante PCR.

Complicações comuns

  • Punção acidental da artéria subclávia, hematomas e sangramentos;
  • Má posição do cateter, ou introdução excessiva;
  • Embolia aérea, trombose, flebite e pneumotórax;
  • Lesão cardíaca pelo cateter.

Como é localizado?

Para obter acesso nas veias jugulares, é preciso palpar a cabeça esternal, e desenhar uma linha imaginária seguindo o trajeto do músculo.

Depois, é preciso desenhar outra linha imaginária, dessa vez seguindo o trajeto da clavícula.

Em seguida, o desenho de uma bissetriz entre essas duas linhas imaginárias vai ser feita, e o trajeto dessa bissetriz vai indicar o local onde deve ocorrer a punção com a agulha.

Por fim, a realização da punção deve ser feita em um ângulo de 30º graus, com a ponta da agulha apontando para o mamilo ipsilateral.

Referências:

  1. AMATO, A. C. M. Procedimentos médicos: técnica e tática. 2. ed. Rio de Janeiro: Roca, 2016.
  2. https://www.auladeanatomia.com/sistemas/383/sistema-venoso

AVC/AVE Cardioembólico

Acidentes vasculares cerebrais isquêmicos (AVCi) cardioembólicos são responsáveis por aproximadamente 15% de todos os AVCis.

Definição

Pelos critérios TOAST (Trial of Org 10172) de classificação etiológica dos AVCi, um infarto cerebral é considerado cardioembólico quando oclusões arteriais intracranianas decorrem de um êmbolo que teve origem cardíaca.

As possíveis fontes emboligênicas cardíacas são divididas em alto risco e médio risco, dependendo de suas propensões relativas à embolia.

Coexistência de AVCi e Doença Coronariana

O prognóstico precoce e tardio de pacientes com AVCi é criticamente influenciado pela coexistência de doença coronariana. Infarto agudo do miocárdio (IAM) e morte súbita são as principais causas de óbitos em pacientes com doença cerebrovascular a longo prazo.

O manejo clínico da fase aguda do AVCi cardioembólico segue os princípios gerais do tratamento do AVCi. No entanto, o conhecimento das suas peculiaridades clínicas permite um diagnóstico precoce de cardioembolia e a realização de procedimentos de trombólise com atenção a algumas particularidades como a maior chance de reperfusão e de sangramento e o risco da não recanalização arterial em pacientes com êmbolos contendo cálcio.

O tratamento intra-hospitalar após o procedimento trombolítico no AVCI cardioembólico é fundamental na evolução desses pacientes e deve ser feito por equipes multidisciplinares, sendo a participação do cardiologista integrado à equipe de neurologia de muita importância, uma vez que a estabilização do quadro cardíaco pode evitar a recorrência de eventos embólicos.

Referência:

  1. Reis, Lígia Silva. Acidente Vascular Cerebral Cardioembólico: fibrilhação auricular e terapêutica antitrombótica. Diss. Universidade da Beira Interior, 2011.

Escala de NIHSS: Avaliação do Acidente Vascular Encefálico

National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) é uma escala padrão, validada, segura, quantitativa de severidade e magnitude do déficit neurológico após o Acidente Vascular Cerebral/Encefálico (AVC/E).

Foi desenvolvida por investigadores americanos da University of Cincinnati Stroke Center. Esta escala baseia-se em 11 itens do exame neurológico que são normalmente afetados pelo AVC, sendo eles: nível de consciência, desvio ocular, função motora e sensitiva dos membros e ataxia.

A Escala

Enfatiza os mais importantes tópicos do exame neurológico e tem como objetivo uniformizar a linguagem dos profissionais de saúde e tem sido relacionada com gravidade, definição de tratamento e prognóstico.

A escala varia de 0 a 42 pontos. Deve ser aplicada na admissão do paciente e a cada hora nas primeiras 6 horas, a cada 6 horas nas primeiras 18 horas.

A NIHSS deve ser realizada uma vez ao dia até o 10° dia de internação e na alta pelo enfermeiro responsável pelo paciente e registrada em impresso próprio.

Referências:

  1. http://www.nihstrokescale.org/Portuguese/2_NIHSS-portugu%C3%AAs-site.pdf
  2. Albert Einstein. Diretrizes Assistenciais do Acidente Vascular Cerebral.

Escala Pré-Hospitalar de Cincinnati

A classificação pré-hospitalar de AVE pode ser feita pela Escala Pré-hospitalar para AVE de Cincinnati, onde será utilizada a avaliação de três achados físicos em menos de um minuto.

Nesta escala, serão avaliados a queda facial, a debilidade dos braços e a fala anormal, onde, pacientes com aparecimento súbito de um destes três achados possui 72% de probabilidade de um AVE; se os três achados estiverem presentes a probabilidade passa a ser maior que 85%.

Como Testar

  • Queda facial: pede-se para o paciente mostrar os dentes ou sorrir (Normal: ambos os lados da face movem-se igualmente; Anormal: um lado da face não se move tão bem quanto o outro);
  • Debilidade dos braços: O paciente fecha os olhos e mantém os braços estendidos (Normal: ambos os braços movem-se igualmente ou não se movem; Anormal: Um braço não se move ou cai baixo, quando comparado com o outro);
  • Fala anormal: Pede-se para o paciente dizer “o rato roeu a roupa do rei de Roma” (Normal: usa as palavras corretas, com pronúncia clara; Anormal: pronuncia palavras ininteligíveis, usa palavras incorretas ou é incapaz de falar);

Sobre o Acidente Vascular Encefálico

O acidente vascular cerebral (AVC), ou acidente vascular encefálico (AVE), vulgarmente chamado de derrame cerebral, é caracterizado pela perda rápida de função neurológica, decorrente do entupimento (isquemia) ou rompimento (hemorragia) de vasos sanguíneos cerebrais.

É uma doença de início súbito na qual o paciente pode apresentar paralisação ou dificuldade de movimentação dos membros de um mesmo lado do corpo, dificuldade na fala ou articulação das palavras e déficit visual súbito de uma parte do campo visual.

Pode ainda evoluir com coma e outros sinais. Trata-se de uma emergência médica que pode evoluir com sequelas ou morte, sendo a rápida chegada no hospital importante para a decisão terapêutica.

No Brasil, a principal causa de morte são as doenças cardiovasculares (cerca de 1 a cada 3 casos), com o AVE representando cerca de 1/3 das mortes por doenças vasculares, principalmente em camadas sociais mais pobres e entre os mais idosos.

É o problema neurológico mais comum em algumas partes do mundo gerando um dos mais elevados custos para as previdências sociais dos países. Dentre os principais fatores de risco para AVE estão: a idade avançada, hipertensão arterial (pressão alta), tabagismo, diabetes, colesterol elevado, acidente isquêmico transitório (AIT) prévio, estenose da válvula atrioventricular e fibrilação atrial.

Referências:

1. AHA American Heart Association/ ACLS Emergências em Cardiologia.

2. Suporte avançado de vida em cardiologia. Barbara Aehlert. Tradução da 3ª edição. Edição/reimpressão: 2009.

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Entienda sobre el Accidente Vascular Encefálico (AVE / AVC) y sus Cuidados de Enfermería

 Accidente Vascular Encefálico

El Accidente Vascular Encefálico o Cerebral, o Derrame Cerebral como es popularmente conocido, ocurre cuando el cerebro deja de ser irrigado por la sangre, que normalmente debería abastecer todo el encéfalo con oxígeno y glucosa, causando así la pérdida de la funcionalidad de las células de tejido nervioso conocidas como neuronas. Es importante recordar que el AVE también puede alcanzar la médula espinal, el cerebelo y el tronco encefálico.

Se trata de un mal súbito que se puede clasificar en dos categorías: AVE hemorrágico y AVE isquémico. En el primer caso, aunque menos común, ocurre una hemorragia (causada por la ruptura de un vaso sanguíneo intracraneal) en el lugar afectado que conduce a la formación de un coágulo, que afecta a esta o aquella función cerebral.

En el AVE isquémico lo que sucede es la ausencia de irrigación (gracias a la obstrucción de un vaso sanguíneo) de determinada región cerebral, causando de esta forma la muerte del tejido cerebral.

Los síntomas más comunes

  • Debilidad para mover uno de los brazos o una de las piernas, o dificultad para sonreír;
  • Trastornos visuales como la ceguera de uno de los ojos o de ambos temporalmente;
  • Dificultades para hablar, es decir, la persona habla frases sin sentido o tiene que hacer mucho esfuerzo para decir lo que piensa, o, aún, para entender lo que está siendo dicho por otro;
  • Dolor de cabeza intenso sin motivo aparente;
  • Pérdida de equilibrio;
  • Alteración de la sensibilidad y los vértigos a menudo asociados con náuseas o vómitos.

Los factores que contribuyen a esta enfermedad son: la hipertensión arterial, las enfermedades del corazón, el etilismo (consumo elevado de alcohol), el tabaquismo, los niveles de colesterol, la obesidad y la diabetes.

Cuidados de Enfermería con Pacientes en AVE

  • Al evaluar el nivel de conciencia deben realizarse las siguientes evaluaciones: atención y concentración, memoria, estado afectivo, lenguaje, raciocinio y orientación;
  • Si la escala de coma de Glasgow presenta un valor igual o menor a 8 se debe realizar una evaluación pupilar, motricidad ocular, patrón respiratorio y patrón motor;
  • Orientar a la familia a evitar diálogos emocionalmente cargados mientras el paciente esté en destete de la ventilación mecánica, evitando elevación de la PIC;
  • Mantener control de la presión arterial, temperatura, patrón respiratorio y glucemia;
  • En el caso de que el paciente esté con monitorización de PIC, los valores de PIC deben ser relacionados con los procedimientos realizados con los pacientes (posicionamiento adecuado, período de agitación psicomotora, alteraciones hemodinámicas importantes, estímulo doloroso, fisioterapia respiratoria);
  • Mantener la cabeza del paciente con la alineación cefalocaudal, se pueden utilizar amortiguadores para mantener la posición;
  • Mantener la cabecera elevada 30º;
  • Mantener la temperatura corporal por debajo de 37,5ºC;
  • Realizar un balance hídrico riguroso;
  • Mantener reposo absoluto en el lecho;
  • Realizar el cambio de decúbito cada 2 horas, promoviendo confort con almohadas;
  • Evaluar integridad cutánea diariamente;
  • Realizar el masaje de confort con hidrante corporal diariamente;
  • Para pacientes afásicos, promover medio de comunicación (sea a través de la escritura, mímica o pizarra de alfabeto);
  • Comunicar a la enfermera y / o médico a hipotensión o hipertensión arterial;
  • Comunicar a la enfermera y / o médico si PIC mayor que 20 mmHg y / o PPC menor que 70 mmHg;
  • Comunicar cualquier cambio del estado neurológico (caída de Glasgow, convulsiones, empeoramiento del patrón respiratorio, sangrados, agitación psicomotora, hipertensión arterial exagerada);
  • Después de la neurocirugía mantener la oxigenación adecuada, evitar las aspiraciones traqueales prolongadas, controlar la sedación, examinar pupilar cada hora, aplicar escala de coma de Glasgow (para pacientes sin sedación), escala de Ramsay o SAS (para pacientes con sedación), observar signos de complicaciones.

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Entenda sobre o Acidente Vascular Encefálico (AVE/AVC) e seus Cuidados de Enfermagem

Acidente Vascular Encefálico

O Acidente Vascular Encefálico ou Cerebral, ou Derrame Cerebral como é popularmente conhecido, acontece quando o cérebro deixa de ser irrigado pelo sangue, que normalmente deveria abastecer todo o encéfalo com oxigênio e glicose, causando assim, a perda da funcionalidade das células de tecido nervoso conhecidas como neurônios. É importante lembrar que o AVE também pode atingir a medula espinhal, o cerebelo e o tronco encefálico.

Trata-se de um mal súbito que pode ser classificado em duas categorias: AVE hemorrágico e AVE isquêmico. No primeiro caso, embora menos comum, ocorre uma hemorragia (causada pela ruptura de um vaso sanguíneo intracraniano) no local atingido que leva à formação de um coágulo, vindo a afetar esta ou aquela função cerebral.

Já no AVE isquêmico o que acontece é a ausência de irrigação (graças à obstrução de um vaso sanguíneo) de determinada região cerebral, causando, desta forma, morte do tecido cerebral.

Os sintomas mais comuns

  • Fraqueza para movimentar um dos braços ou uma das pernas, ou dificuldade para sorrir;
  • Distúrbios visuais como a cegueira de um dos olhos ou de ambos temporariamente;
  • Dificuldades para falar, ou seja, a pessoa fala frases sem sentido ou tem de fazer muito esforço para dizer o que pensa, ou, ainda, para entender o que está sendo dito por outrem;
  • Dor de cabeça intensa sem motivo aparente;
  • Perda de equilíbrio;
  • Alteração da sensibilidade e vertigens muitas vezes associadas a náuseas ou vômito.

Os fatores que contribuem para esta doença são: a hipertensão arterial, doenças cardíacas, etilismo (consumo elevado de álcool), tabagismo, níveis alterados de colesterol, obesidade e diabetes.

Cuidados de Enfermagem com Pacientes em AVE

  • Ao avaliar nível de consciência devem ser realizadas as seguintes avaliações: atenção e concentração, memória, estado afetivo, linguagem, raciocínio e orientação;
  • Caso a escala de coma de Glasgow apresente valor igual ou menor a 8 deve-se realizar avaliação pupilar, motricidade ocular, padrão respiratório e padrão motor;
  • Orientar a família a evitar diálogos emocionalmente carregados enquanto o paciente estiver em desmame da ventilação mecânica, evitando elevação da PIC;
  • Manter controle da pressão arterial, temperatura, padrão respiratório e glicemia;
  • Caso o paciente esteja com monitorização de PIC, os valores de PIC devem ser relacionados com os procedimentos realizados com os pacientes (posicionamento adequado, período de agitação psicomotora, alterações hemodinâmicas importantes, estimulo doloroso, fisioterapia respiratória);
  • Manter a cabeça do paciente com o alinhamento céfalocaudal, pode-se utilizar coxins para conseguir manter a posição;
  • Manter a cabeceira elevada 30º;
  • Manter a temperatura corporal abaixo de 37,5ºC;
  • Realizar balanço hídrico rigoroso;
  • Manter repouso absoluto no leito;
  • Realizar a mudança de decúbito a cada 2 horas, promovendo conforto com travesseiros;
  • Avaliar integridade cutânea diariamente;
  • Realizar a massagem de conforto com hidrante corporal diariamente;
  • Para pacientes afásicos, promover meio de comunicação (seja através da escrita, mímica ou lousa de alfabeto);
  • Comunicar a enfermeira e/ou médico a hipotensão ou hipertensão arterial;
  • Comunicar a enfermeira e/ou médico se PIC maior que 20 mmHg e/ou PPC menor que 70 mmHg;
  • Comunicar qualquer alteração do estado neurológico (queda do Glasgow, convulsões, piora do padrão respiratório, sangramentos, agitação psicomotora, hipertensão arterial exagerada);
  • Após neurocirurgia manter oxigenação adequada, evitar aspirações traqueais prolongadas, controlar a sedação, examinar pupilar a cada hora, aplicar escala de coma de Glasgow (para pacientes sem sedação), escala de Ramsay ou SAS (para pacientes com sedação), observar sinais de complicações.

Delirium em UTI

O delirium, também chamado de estado confusional agudo, é uma perturbação grave da função mental do paciente, caracterizada por distúrbios da consciência, com redução da capacidade de concentração, alteração da memória, distúrbio comportamental e alteração da percepção do ambiente que o cerca.

Delirium e Delírio: São a mesma coisa?

Apesar de terem nomes muito semelhantes, delirium e delírio são entidades diferentes, e que não devem ser confundidas. O delírio é um sintoma de distúrbios psiquiátricos, que habitualmente ocorre durante transtornos psicóticos. O paciente com delírio realmente acredita no absurdo que está relatando, e nada o convencerá do contrário.

O delirium é um problema cada vez mais comum entre os idosos hospitalizados na UTI, especialmente os pós-cirúrgicos.

Prováveis Causas

Não se sabe exatamente por que surge, mas parece ter origem multifatorial. O paciente que desenvolve estado confusional agudo costuma apresentar mais de um dos fatores de risco, entre eles: doença neurológica prévia (Parkinson, Alzheimer ou AVC); idade a partir de 65 anos; sedação e analgesia prolongadas/equivocadas durante a internação na UTI; infecções e desidratação; deficiência visual, auditiva e/ou doenças crônicas em estágio avançado; abstinência de álcool, tabaco ou outras drogas, além de privação do sono, restrição ao leito, estresse emocional e dor.

O fato é que o delirium está associado ao aumento da mortalidade e à piora da capacidade funcional e cognitiva, além de estender o tempo de estadia e internação hospitalar na UTI. Apesar da importância do assunto, esse mal ainda é subdiagnosticado na maioria das UTIs.

Sinais de Delirium

Pode variar de um paciente hipoativo e sonolento até agitação psicomotora com alucinações na forma hiperativa. O quadro mais freqüente do delirium é a forma hipoativa, enquanto a forma hiper-reativa pura é relativamente rara.

Os pacientes podem aparecer, obviamente, sonolento, apático, ou até mesmo de estado próximo ao coma nos casos mais avançados de delirium hipoativo. O extremo oposto, a hipervigilância, também pode ocorrer em casos de retirada de álcool ou de drogas sedativas, mas essa apresentação é menos comum em pessoas idosas.

Algumas Intervenções

Conforme demonstrado por alguns estudos recentes, intervenções para reduzir a exposição a sedação excessiva e melhorar a orientação do paciente podem estar associadas a redução da incidência de delirium. Baixa incidência de delirium deve ser almejada e considerada como uma medida da qualidade nas unidades de terapia intensiva.

A Assistência de Enfermagem e a Humanização

– É importante salientar que a Equipe de Enfermagem deve estar preparada para estas situações, tendo que as Instituições possam organizar palestras e seminários explicativos sobre o que é Delirium e promover informações importantes para as futuras assistências.

– Informar e sensibilizar a equipe sobre a importância da orientação periódica do paciente: Incluindo na prescrição de enfermagem os cuidados referentes à orientação e ao estímulo à memória do paciente.

– É importante a instrução da família sobre o quadro de delirium:  o que é, como identificar e como prevenir.

– Vigilância constante em casos de agitação motora: O Enfermeiro tem de prescrever previamente as contensões mecânicas para caso de necessidade.

– Evitar a privação do sono do paciente: Deixando a luminosidade adequada no ambiente.

– Evitar ruídos excessivos na Unidade, a fim de evitar o stress e agitação do paciente em tratamento.

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