Complicações Circulatórias: Entendendo, Reconhecendo e Cuidando

O sistema circulatório é responsável por transportar oxigênio e nutrientes a todas as partes do corpo, garantindo que órgãos e tecidos funcionem adequadamente. Quando esse sistema apresenta falhas, seja por obstrução, dilatação ou fragilidade dos vasos, surgem as chamadas complicações circulatórias.

Elas variam desde condições comuns, como as varizes, até situações graves, como o acidente vascular cerebral (AVC) ou o aneurisma. Para profissionais e estudantes de enfermagem, compreender essas doenças é essencial para atuar na prevenção, no cuidado e no acompanhamento do paciente.

Varizes: Mais do que um Problema Estético

As varizes são um problema comum, mas que pode ir além da preocupação estética, causando dor e desconforto.

O que são: Veias dilatadas e tortuosas que se formam, principalmente, nas pernas. Elas surgem quando as válvulas dentro das veias, que ajudam o sangue a fluir de volta para o coração, se enfraquecem ou falham.
Causas: Fatores genéticos, sedentarismo, obesidade, gravidez, longos períodos em pé ou sentado e o envelhecimento.
Sintomas: Dor, sensação de peso nas pernas, inchaço, coceira e, em casos mais graves, o desenvolvimento de úlceras venosas.
Cuidados de Enfermagem: Acolher o paciente, orientar sobre o uso de meias de compressão, estimular a prática de exercícios físicos (como caminhada), elevar as pernas em repouso e orientar sobre a higiene adequada da pele para prevenir úlceras.

Trombose Venosa Profunda (TVP): O Coágulo Silencioso

A trombose é uma complicação séria que exige atenção imediata para evitar consequências graves.

O que é: A formação de um coágulo sanguíneo (trombo) dentro de uma veia profunda, geralmente nas pernas.
Causas: Imobilidade prolongada (pós-cirurgia, longas viagens), trauma, uso de anticoncepcionais orais, câncer e predisposição genética.
Sintomas: Inchaço, dor, calor e vermelhidão na perna afetada. No entanto, pode ser assintomática, tornando o diagnóstico difícil.
Complicação grave: Se o coágulo se solta e viaja até os pulmões, causa uma embolia pulmonar, que é uma emergência médica.
Cuidados de Enfermagem: Avaliar os sinais e sintomas (sinal de Homans positivo, por exemplo), estimular a movimentação precoce em pacientes hospitalizados, orientar sobre o uso de anticoagulantes, e educar sobre os riscos e a importância do tratamento.

Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS): A Pressão que Prejudica o Coração

A hipertensão é uma das doenças mais comuns e, muitas vezes, é silenciosa.

O que é: A pressão do sangue nas paredes das artérias está consistentemente elevada. É conhecida como “assassina silenciosa” porque raramente apresenta sintomas.
Causas: Fatores genéticos, obesidade, sedentarismo, consumo excessivo de sal e álcool, estresse e tabagismo.
Complicações: É um dos principais fatores de risco para Acidente Vascular Cerebral (AVC), infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca e doença renal crônica.
Cuidados de Enfermagem: Aferir a pressão arterial corretamente, educar o paciente sobre dieta (redução de sal), prática de exercícios, controle de peso e adesão ao tratamento medicamentoso.

Acidente Vascular Cerebral (AVC): Quando o Cérebro Pede Socorro

O AVC é uma emergência neurológica, onde o tempo de atendimento faz toda a diferença.

O que é: Acontece quando o fluxo sanguíneo para uma parte do cérebro é interrompido.
- AVC Isquêmico: O mais comum, causado por um coágulo que obstrui uma artéria.
- AVC Hemorrágico: Causado pelo rompimento de um vaso sanguíneo no cérebro.
Sintomas: Perda súbita de força em um lado do corpo (face, braço ou perna), dificuldade para falar ou entender, alterações visuais, tontura e dor de cabeça intensa.
Cuidados de Enfermagem: Agir rapidamente! Identificar os sinais e encaminhar para a emergência, monitorar sinais vitais, avaliar o estado neurológico, prestar assistência ao paciente e à família e atuar na reabilitação no pós-AVC.

Aneurisma: O Ponto Fraco da Artéria

O aneurisma é uma condição grave, muitas vezes assintomática, que pode levar a um quadro hemorrágico fatal.

O que é: Uma dilatação anormal e permanente em uma artéria. A parede do vaso fica enfraquecida e se expande.
Causas: Hipertensão arterial, tabagismo, aterosclerose e fatores genéticos.
Onde ocorre: Os mais comuns são o aneurisma da aorta abdominal e o cerebral.
Complicação grave: O aneurisma pode se romper, causando uma hemorragia interna grave.
Cuidados de Enfermagem: Monitorar a pressão arterial rigorosamente, orientar sobre o controle dos fatores de risco (tabagismo, HAS), e prestar cuidados intensivos em caso de ruptura ou cirurgia reparadora.

Insuficiência Cardíaca (IC): O Coração Fraco

A insuficiência cardíaca é uma síndrome crônica, resultado de outras doenças cardíacas.

O que é: O coração não consegue bombear sangue suficiente para atender às necessidades do corpo.
Causas: Hipertensão arterial, Doença Arterial Coronariana (DAC), infarto do miocárdio, valvulopatias.
Sintomas: Falta de ar (dispneia), inchaço nas pernas e abdômen (edema), tosse, fadiga e dificuldade para realizar atividades simples.
Cuidados de Enfermagem: Monitorar os sinais vitais, balanço hídrico, peso diário, administrar medicamentos (diuréticos, anti-hipertensivos), orientar sobre a dieta (redução de sódio e líquidos) e a importância da atividade física moderada.

Doença Arterial Coronariana (DAC): As Artérias do Coração Entupidas

A DAC é uma das principais causas de mortalidade no mundo.

O que é: As artérias que fornecem sangue ao coração (artérias coronárias) ficam endurecidas e estreitadas devido ao acúmulo de placas de gordura (aterosclerose).
Causas: Tabagismo, hipertensão, diabetes, colesterol alto, sedentarismo e obesidade.
Consequência: A redução do fluxo sanguíneo causa dor no peito (angina) e, se a artéria for totalmente obstruída, causa um infarto do miocárdio.
Cuidados de Enfermagem: Atuar na prevenção (educação sobre fatores de risco), prestar assistência em casos de angina e infarto, monitorar o paciente, administrar medicamentos e orientar sobre a reabilitação cardíaca.

Doença Arterial Periférica (DAP): O Problema nas Pernas

A DAP é uma aterosclerose que afeta as artérias dos membros, principalmente das pernas.

O que é: O acúmulo de placas de gordura nas artérias que levam sangue para os membros inferiores.
Causas: Fatores de risco semelhantes aos da DAC (tabagismo, hipertensão, diabetes).
Sintomas: Dor nas pernas ao caminhar (claudicação intermitente), que melhora com o repouso. Em casos graves, pode causar dor em repouso, feridas que não cicatrizam e, em último caso, gangrena.
Cuidados de Enfermagem: Estimular a caminhada supervisionada (mesmo que com dor), orientar sobre o cuidado com os pés (especialmente em pacientes diabéticos), monitorar pulsos periféricos e avaliar a presença de feridas.

O Nosso Papel Essencial na Saúde Circulatória

Todas essas condições, apesar de distintas, compartilham fatores de risco e a necessidade de um cuidado de enfermagem atento e humanizado. Nosso papel é de:

Avaliação: Identificar os sinais e sintomas precoces.
Educação: Ensinar o paciente a viver melhor, controlando a dieta, o peso, o tabagismo e o sedentarismo.
Monitoramento: Aferir e registrar sinais vitais, balanço hídrico, e a resposta ao tratamento.
Apoio: Oferecer suporte emocional e garantir que o paciente e sua família compreendam a jornada da doença.

A saúde circulatória é um tema vasto, mas com nosso conhecimento e dedicação, podemos ser os verdadeiros guardiões do bem-estar dos nossos pacientes.

Referências:

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (SBC). Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. São Paulo: SBC, 2020. Disponível em: https://www.scielo.br/j/abc/a/mP54JpG87X573s99hGzBczq/?lang=pt.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR (SBACV). Complicações Circulatórias. Disponível em: https://www.sbacv.org.br/. (O site da SBACV é um excelente recurso para informações detalhadas sobre varizes, trombose, aneurismas e DAP).
POTTER, P. A.; PERRY, A. G.; STOCKERT, P.; HALL, A. Fundamentos de Enfermagem. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017. (Consultar capítulos sobre sistema cardiovascular e cuidados de enfermagem).

Emergência e Urgência Hipertensiva: Entenda as Diferenças

A hipertensão arterial, ou pressão alta, é uma condição crônica muito comum. Muitos convivem com ela de forma controlada, com medicação e hábitos saudáveis. Mas, e quando a pressão sobe de repente para níveis altíssimos?

Aí, a situação muda de figura e podemos estar diante de um quadro que exige nossa atenção imediata: as crises hipertensivas.

Dentro das crises, existem duas condições que, embora pareçam semelhantes, têm implicações muito diferentes e exigem abordagens distintas: a emergência hipertensiva e a urgência hipertensiva.

Para nós, profissionais de enfermagem e estudantes de enfermagem, compreender essas diferenças é crucial para uma avaliação rápida e uma conduta que pode salvar a vida ou prevenir danos graves a órgãos.

Vamos desvendar cada uma delas?

O que é uma Crise Hipertensiva?

Crise hipertensiva é o termo utilizado para descrever uma elevação acentuada da pressão arterial, geralmente com valores acima de 180/120 mmHg. Essa condição pode se apresentar com ou sem sinais de lesão aguda em órgãos-alvo como o coração, cérebro, rins ou vasos sanguíneos.

A crise hipertensiva se divide em dois tipos principais:

Urgência hipertensiva: quando há elevação da pressão arterial sem sinais de dano imediato a órgãos-alvo.
Emergência hipertensiva: quando a elevação pressórica vem acompanhada de comprometimento agudo e progressivo de órgãos vitais.

Emergência Hipertensiva: O Perigo Iminente (Dano em Órgão-Alvo)

Imagine a pressão subindo tanto que começa a “quebrar” ou comprometer o funcionamento de órgãos vitais. Isso é uma emergência hipertensiva. Nela, a pressão arterial elevadíssima está causando ou ameaçando causar danos agudos e progressivos a órgãos como cérebro, coração, rins ou olhos.

Características Principais:

- Valores de PA: Geralmente PA Sistólica ge 180 mmHg e/ou PA Diastólica ge 120 mmHg.
- Presença de Lesão em Órgão-Alvo: Este é o critério DEFINIDOR. Não é apenas a pressão alta, mas o efeito que ela está causando no corpo.
- Sintomas Graves: Os sintomas refletem o comprometimento dos órgãos.
- Tratamento: Redução imediata e controlada da PA (em minutos a 1 hora), geralmente com medicamentos administrados por via intravenosa (IV) em ambiente de UTI ou emergência. A queda deve ser gradual para evitar hipoperfusão (falta de sangue) em órgãos, mas rápida o suficiente para cessar o dano.

Exemplos de Lesões de Órgão-Alvo e Sintomas:

- Cérebro:
  - Encefalopatia Hipertensiva: Dor de cabeça intensa, confusão mental, convulsões, coma.
  - AVC (Acidente Vascular Cerebral): Fraqueza ou paralisia de um lado do corpo, dificuldade para falar, desvio de rima labial, alterações visuais súbitas.
  - Hemorragia Intracerebral: Sangramento no cérebro.
- Coração:
  - Infarto Agudo do Miocárdio (IAM): Dor no peito (angina), que pode irradiar para braço, pescoço.
  - Edema Agudo de Pulmão (EAP): Falta de ar intensa, tosse com expectoração rosada, respiração ofegante.
  - Dissecção Aguda da Aorta: Dor torácica súbita e excruciante, que pode se irradiar para as costas.
- Rins:
  - Insuficiência Renal Aguda: Diminuição acentuada da produção de urina, inchaço.
- Olhos:
  - Retinopatia Hipertensiva: Visão turva, perda súbita da visão.
- Outras: Eclâmpsia (em gestantes), crise adrenérgica.

Cuidados de Enfermagem na Emergência Hipertensiva:

- Prioridade Absoluta: O paciente com emergência hipertensiva é uma prioridade CÓDIGO VERMELHO.
- Monitorização Contínua: Monitorar a PA de forma invasiva (cateter arterial) ou não invasiva (aferição frequente), frequência cardíaca, saturação de oxigênio e nível de consciência.
- Acesso Venoso: Garantir pelo menos dois acessos venosos calibrosos.
- Administração de Medicação IV: Preparar e infundir medicamentos como Nitroprussiato de Sódio, Labetalol, Nicardipino, conforme prescrição médica, monitorando a resposta do paciente. Esses medicamentos exigem diluição e bomba de infusão.
- Avaliação Neurológica: Realizar escalas neurológicas (Glasgow, NIHSS, se aplicável) e observar alterações.
- Sinais e Sintomas: Estar atento aos sintomas relatados pelo paciente e a qualquer mudança no seu quadro.
- Conforto e Segurança: Manter o paciente em repouso no leito, com cabeceira elevada se houver dispneia, e oferecer suporte emocional.
- Registro Detalhado: Documentar os horários das aferições de PA, as medicações administradas, as doses e a resposta do paciente.

Urgência Hipertensiva: O Alerta Amarelo (Sem Dano em Órgão-Alvo)

Na urgência hipertensiva, a pressão arterial também está muito alta (geralmente nos mesmos níveis ou um pouco menores que na emergência: PA Sistólica ge 180 mmHg e/ou PA Diastólica ge 120 mmHg), mas a principal diferença é que NÃO há evidência de lesão aguda ou progressiva em órgãos-alvo. Os sintomas, se presentes, são mais inespecíficos.

Características Principais:

- Valores de PA: Geralmente PA Sistólica ge 180 mmHg e/ou PA Diastólica ge 120 mmHg.
- Ausência de Lesão Aguda em Órgão-Alvo: Este é o critério DEFINIDOR.
- Sintomas Inespecíficos: Dor de cabeça leve a moderada, tontura, zumbido no ouvido, sangramento nasal (epistaxe), ansiedade.
- Tratamento: Redução gradual da PA (em horas a dias), geralmente com medicamentos por via oral (VO). O objetivo é reduzir a pressão em 24-48 horas, sem pressa, para evitar hipoperfusão.
- Manejo: Pode ser feito em ambulatório ou pronto-socorro, sem necessidade de UTI inicialmente.

Cuidados de Enfermagem na Urgência Hipertensiva:

- Aferição Precisa da PA: Realizar várias aferições de PA, em ambos os braços, para confirmar os valores.
- Avaliação de Sintomas: Perguntar sobre dor de cabeça, tontura, alterações visuais, e principalmente, investigar ativamente a presença de sintomas de lesão em órgão-alvo (dispneia, dor no peito, fraqueza em membros, confusão). A ausência desses é o que diferencia da emergência.
- Acalmar o Paciente: Muitos pacientes ficam ansiosos com a pressão alta, o que pode piorar o quadro. Um ambiente calmo e acolhedor é importante.
- Administração de Medicação VO: Preparar e administrar medicamentos anti-hipertensivos orais (ex: Captopril, Nifedipino de liberação lenta, Clonidina) conforme prescrição médica.
- Reavaliação Periódica: Reafirmar a PA e reavaliar os sintomas a cada 30-60 minutos após a administração do medicamento oral, até que a pressão esteja em níveis mais seguros.
- Orientação ao Paciente: Explicar sobre a importância da adesão ao tratamento, da dieta com baixo teor de sódio, da prática de exercícios e do acompanhamento médico regular.
- Não Usar Nifedipino Cápsula Sublingual: Essa prática não é recomendada por causar queda brusca e descontrolada da PA, com risco de AVC e IAM.

Como é feito o tratamento?

O tratamento varia de acordo com o tipo de crise hipertensiva.

Na urgência hipertensiva, são utilizados antihipertensivos orais, como captopril, clonidina ou atenolol, com monitoramento em observação por algumas horas.

Já nas emergências hipertensivas, o paciente deve receber antihipertensivos intravenosos de ação rápida, como nitroprussiato de sódio, labetalol ou nitroglicerina, com redução da pressão em ambiente controlado e monitorizado, geralmente na UTI.

O Que Nos Leva a Confundir e Como Evitar?

A confusão entre emergência e urgência é comum porque ambos os quadros apresentam PA muito alta. O segredo para diferenciar é sempre procurar por SINAIS E SINTOMAS DE LESÃO EM ÓRGÃO-ALVO. Se a pressão está alta, mas o paciente está assintomático ou com sintomas leves e inespecíficos, é urgência. Se a pressão está alta e o paciente está com dor no peito, falta de ar, alteração neurológica, é emergência.

Nossa avaliação precisa e a comunicação clara com o médico são a chave para o sucesso no manejo dessas situações. Um erro de classificação pode levar a um tratamento inadequado, com consequências graves para o paciente.

Cuidados de Enfermagem

A enfermagem desempenha um papel essencial no reconhecimento, intervenção e monitoramento de pacientes em crise hipertensiva. Entre os principais cuidados, destacam-se:

Avaliação inicial

Verificar os sinais vitais com frequência, especialmente a pressão arterial em intervalos curtos.
Avaliar a presença de sintomas neurológicos, dor torácica, dispneia ou alterações na consciência.
Observar sinais de edema periférico, palidez, sudorese ou alterações visuais.

Administração medicamentosa

Administrar os medicamentos conforme prescrição médica, respeitando a via (oral ou intravenosa) e o tempo correto de infusão.
Monitorar os efeitos adversos dos anti-hipertensivos, como hipotensão súbita ou bradicardia.

Apoio emocional

Oferecer acolhimento ao paciente, explicando de forma simples o que está acontecendo.
Controlar o ambiente para reduzir estímulos estressores, como barulho ou agitação.

Registro e comunicação

Registrar todas as alterações no prontuário.
Comunicar imediatamente à equipe médica qualquer mudança no estado clínico do paciente.

Entender a diferença entre urgência e emergência hipertensiva é fundamental para que a equipe de enfermagem possa agir com rapidez e precisão. Em ambos os casos, o papel do enfermeiro e do técnico de enfermagem é decisivo na estabilização do paciente e na prevenção de complicações graves.

O conhecimento teórico aliado à prática clínica permite oferecer um cuidado mais seguro, humanizado e eficiente, contribuindo diretamente para a redução da mortalidade por causas cardiovasculares.

Referências:

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (SBC). 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Rio de Janeiro, v. 116, n. 3, p. 516-658, mar. 2021. Disponível em: https://www.scielo.br/j/abc/a/S9Xg4JjV9Qz2Z5T8D9kC7qH/?lang=pt.
BRASIL. Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica: Hipertensão Arterial Sistêmica. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013.
SMELTZER, S. C.; BARE, B. G.; HINKLE, J. L.; CHEEVER, K. H. Brunner & Suddarth: Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018.
BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo de Atendimento das Emergências Hipertensivas. 2022.
SILVA, M. T. et al. Avaliação das Emergências Hipertensivas em Serviços de Urgência. Revista Brasileira de Clínica Médica, São Paulo, v. 19, n. 1, p. 56-63, 2021. Disponível em: https://www.rbcm.org.br
PEARCE, C. J. et al. Crises Hipertensivas: Diagnóstico e Manejo. The New England Journal of Medicine. 2019. Disponível em: https://www.nejm.org

AVC Isquêmico, Hemorrágico e Transitório: As diferenças

Um Acidente Vascular Cerebral (AVC) ocorre quando o suprimento de sangue para o cérebro é interrompido, causando danos às células cerebrais. Existem três tipos principais de AVC, cada um com suas características distintas:

AVC Isquêmico

Causa: Ocorre devido a um bloqueio em uma artéria que leva sangue ao cérebro, geralmente por um coágulo sanguíneo.
Sintomas: Os sintomas são semelhantes aos outros tipos de AVC, incluindo fraqueza ou paralisia em um lado do corpo, dificuldade para falar, visão turva e confusão.
Tratamento: O tratamento geralmente envolve medicamentos para dissolver o coágulo, como o ativador do plasminogênio tecidual (t-PA). Em alguns casos, pode ser necessária uma cirurgia para remover o coágulo.

AVC Hemorrágico

Causa: Ocorre quando um vaso sanguíneo no cérebro se rompe, causando sangramento dentro do tecido cerebral.
Sintomas: Os sintomas são semelhantes ao AVC isquêmico, mas a dor de cabeça súbita e intensa é mais comum.
Tratamento: O tratamento depende da localização e da gravidade do sangramento. Pode envolver medicamentos para controlar a pressão arterial, cirurgia para reparar o vaso sanguíneo ou procedimentos para drenar o sangue.

Ataque Isquêmico Transitório (AIT)

Causa: Também chamado de “mini AVC”, ocorre quando o fluxo sanguíneo para o cérebro é temporariamente interrompido, geralmente por um coágulo pequeno que se dissolve rapidamente.
Sintomas: Os sintomas são os mesmos do AVC, mas duram menos de 24 horas e geralmente desaparecem completamente.
Importância: Embora os sintomas sejam temporários, o AIT é um sinal de alerta para um possível AVC futuro. É crucial procurar atendimento médico imediatamente.

Em resumo:

Característica	AVC Isquêmico	AVC Hemorrágico	AIT
Causa	Bloqueio de uma artéria	Ruptura de um vaso sanguíneo	Bloqueio temporário de uma artéria
Sintomas	Fraqueza, dificuldade para falar, visão turva, confusão	Semelhantes ao AVC isquêmico, mas com dor de cabeça intensa	Semelhantes ao AVC, mas duram menos de 24 horas
Tratamento	Medicamentos para dissolver o coágulo, cirurgia	Medicamentos, cirurgia, drenagem	Não há tratamento específico, mas é importante procurar atendimento médico

É fundamental lembrar que o tempo é crucial no tratamento do AVC. Quanto mais rápido o paciente receber atendimento médico, maiores são as chances de recuperação.

Referência:

Rede D´Or

Acidente Vascular Encefálico (AVE)

O AVE – Acidente Vascular Encefálico, também conhecido como Acidente Vascular Cerebral (AVC), acontece quando vasos que levam sangue ao cérebro entopem ou se rompem, provocando a paralisia da área cerebral que ficou sem circulação sanguínea. É uma doença que acomete mais os homens e é uma das principais causas de morte, incapacitação e internações em todo o mundo.

Quanto mais rápido for o diagnóstico e o tratamento do AVE, maiores serão as chances de recuperação completa. Desta forma, torna-se primordial ficar atento aos sinais e sintomas e procurar atendimento médico imediato.

Existem dois tipos de AVE, que ocorrem por motivos diferentes:

AVE hemorrágico.

Ocorre quando há rompimento de um vaso cerebral, provocando hemorragia. Esta hemorragia pode acontecer dentro do tecido cerebral ou na superfície entre o cérebro e a meninge. É responsável por 15% de todos os casos de AVC, mas pode causar a morte com mais frequência do que o AVE isquêmico.

AVE isquêmico.

O AVC isquêmico ocorre quando há obstrução de uma artéria, impedindo a passagem de oxigênio para células cerebrais, que acabam morrendo. Essa obstrução pode acontecer devido a uma trombose ou a uma embolia. O AVE isquêmico é o mais comum e representa 85% de todos os casos.

O impacto dos Hemisférios Cerebrais

Os hemisférios cerebrais se comunicam por um feixe de fibras nervosas, conhecidas como corpo caloso, responsáveis disponibilizar a informação armazenada no córtex de um dos hemisférios à área cortical correspondente do hemisfério oposto.

Essa assimetria hemisférica torna o corpo caloso uma estrutura importante, pois proporciona a transmissão de informação entre eles.

Cada hemisfério é especializado para um tipo particular de informação. Essa especialização ocorre mesmo entre a variabilidade individual. Como exemplo, as funções matemáticas e o desenvolvimento do sentido de direção, são representados pelo hemisfério direito; a linguagem, a leitura e a escrita, pelo hemisfério esquerdo.

Dessa forma, há especializações para cada um dos hemisférios cerebrais levando a que os indivíduos apresentem, em geral, um hemisfério mais desenvolvido do que o outro denominado de hemisfério dominante.

Na prática clínica, existe a impressão de que a recuperação funcional de pacientes com AVE à esquerda é pior do que a de pacientes com AVE à direita.

Entretanto, não houve confirmação experimental desta ideia. Alguns descrevem uma menor recuperação da simetria e velocidade dos movimentos de levantar-se de uma cadeira nesse tipo de paciente, mas, como excluíram casos com déficits sensoriais e com heminegligência, os achados são de difícil interpretação.

Outros referem recuperação ligeiramente inferior do desempenho, conforme evidenciado pela medida de independência funcional, dois meses após a lesão do hemisfério esquerdo.

O impacto funcional de lesões do hemisfério direito também é grande. Pacientes com essas lesões apresentam, inicialmente, prejuízo da imagem corporal, negligência para o espaço extracorpóreo contralesional e comprometimento visuomotor.

Quais os sintomas e como começa um AVE?

Os principais sinais de alerta para qualquer tipo de AVE são:

fraqueza ou formigamento na face, no braço ou na perna, especialmente em um lado do corpo;
confusão mental;
alteração da fala ou compreensão;
alteração na visão (em um ou ambos os olhos);
alteração do equilíbrio, coordenação, tontura ou alteração no andar;
dor de cabeça súbita, intensa, sem causa aparente.

Tratamento e reabilitação do AVE

O tratamento do AVE é feito nos Centros de Atendimento de Urgência, que são os estabelecimentos hospitalares que desempenham o papel de referência para atendimento aos pacientes com AVE.

A reabilitação pode ser feita nos Centros Especializados em Reabilitação (CERS). A melhor forma de tratamento, atendimento e reabilitação, que podem contar inclusive com medicamentos, devem ser prescritos por médico profissional e especialista, conforme cada caso.

Referências:

BRASIL. Ministério da Saúde. Banco de dados do Sistema Único de Saúde – DATASUS. Disponível em http://www.datasus.gov.br.
DURWARD, B.; BAER, G.; WADE, J. Acidente vascular cerebral. In: STOKES, M. Neurologia para fisioterapeutas. Bogotá: Primeiro ministro, 2000.
KLEINDORFER, D.; BRODERICK, J.; KHOURY, J.; FLAHERTY, M.; WOO, D.; ALWELL, K.; MOOMAW, C.J.; SCHNEIDER, A.; MILLER, R.; SHUKLA, R.; KISSELA, B. The unchanging incidence and case-fatality of stroke in the 1990s: a population-based study. Stroke; 37(10):2473-8, 2006.
ROWLAND, L. P.; MERRI, T.T. Tratado de Neurologia. 10 ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
POWER, M. An update on thrombolysis for acute ischaemic stroke. ACNR; 4 (3); 36-37, 2004.
PIRES, S. L.; GAGLIARDI, R. J.; GORZONI, M. L. Estudo das frequências dos principais fatores de risco para acidente vascular cerebral isquêmico em idosos. Arq. neuropsiquiatria; 62(3b): 844-851, 2004.
SANVITO, W. L. O cérebro e suas vertentes. 2 ed., São Paulo: Roca, 1991.
GUYTON, A. C. Tratado de fisiologia médica. 10 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

Acesso Venoso Central: Locais Preferenciais na Região Cervical

Quando um paciente necessita de uma Canulação Venoso Central, é importante que o médico conheça a anatomia fundamental para o sucesso do procedimento que, por ser invasivo, pode causar muitas complicações para o paciente.

Locais de Preferência

Para realizar o acesso venoso central, é preciso considerar algumas variáveis: o estado clínico do paciente, e sua própria habilidade e experiência em realizar esse procedimento. Os locais de maior preferência para o acesso são:

1º: V. Jugular interna direita

2º: V. Jugular interna esquerda

Nas veias jugulares, há menor risco de complicações por pneumotórax, hidrotórax e hemotórax, já que estão mais distantes da pleura. Entretanto, porque pescoço é um local de maior mobilidade, há maior risco de perda do cateter por tração acidental.

Além disso, caso o paciente esteja hipovolêmico, as jugulares tendem a colabar, dificultando o acesso.

3º: Vv. subclávias direita e esquerda

As veias subclávias não colabam se o paciente estiver hipovolêmico, e a região é um local de menor mobilidade por parte do paciente, tornando mais difícil a perda acidental dos cateteres.

Entretanto, é um local de maior risco de complicações que podem ser muito graves para a vida do paciente, principalmente quando o médico tem pouca experiência com o procedimento. Exemplo disso são os riscos de pneumotórax, hidrotórax e hemotórax.

É preciso dar preferência para a subclávia direita, porque o ducto torácico drena para a subclávia esquerda, e sua punção pode causar quilotórax (derramamento da linfa entre os espaços pleurais).

É importante lembrar que o músculo esternocleidomastóideo recobre as veias jugulares, e ele vai ter uma inserção clavicular, e outra esternal.

Escolha do Sítio de Punção

A escolha deve levar em conta a condição clinica do paciente, a experiência do médico e a indicação do acesso;
Preferencialmente, utiliza-se o sítio da veia jugular interna (VJI) ou veia subclávia (VSC) por menor chance de contaminação e infecção associada ao cateter quando comparada a veia femoral (VFe); Estudos recentes têm demonstrado que a chance de infecção do cateter está muito mais relacionada aos cuidados diários do que ao sítio propriamente dito; porém, na prática, existe essa preferência que foi descrita;
Quando se opta por VJI ou VSC, é preferencial a escolha do lado direito, visto que a cúpula pleural é mais baixa, o que reduz a chance de pneumotórax, e devido ao fato do ducto torácico desembocar na VSC esquerda, com menos risco de quilotórax.

A seguinte ordem de opção na escolha do sítio de punção é sugerida, levando-se em conta a facilidade da técnica e o menor risco de complicações:

Veia Jugular Interna (VJI);
Veia Subclávia (VSC);
Veia Jugular Externa (VJE).

Punção da Veia Jugular Interna

Vantagens

Menor risco de complicações;
Local mais facilmente compressível e de mais fácil acesso em caso de controle cirúrgico de complicações;
Pode-se puncionar em discrasias sanguíneas moderadas;
Mais facilmente canulada durante PCR.

Desvantagens

Punção difícil em pessoas com pescoço curto e/ou obesos;
Anatomia da VJI é variável;
Na hipovolemia, a VJI tende a colabar;
Local de mobilidade, o que dificulta a manutenção de curativo seco e estéril;
Evitar em pacientes traqueostomizados, devido ao maior risco de infecção de cateter.

Contraindicações

Discrasias sanguíneas graves;
Cirurgia de carótida ipsilateral;
Tumores cervicais ou intravasculares com invasão para o átrio direito.

Complicações comuns

Punção acidental da carótida (mais comum);
Punção acidental da traqueia e lesão do nervo laríngeo recorrente;
Embolia aérea, trombose, flebite e pneumotórax;
Lesão cardíaca pelo cateter.

Punção da Veia Subclávia

Vantagens

Menor risco de complicações;
Muitas relações anatômicas e fixas;
Menor chance de perda de acesso;
Menor risco de infeção do sítio de punção;
Não colaba no choque hipovolêmico.

Desvantagens

Necessidade de prática para evitar complicações;
Difícil compressão, no caso de acidentes arteriais;
Alto risco de complicações graves.

Contraindicações

Discrasias sanguíneas de qualquer grau;
Pacientes com DPOC;
Trauma clavicular, cirurgias prévias no local ou deformidades;
Durante PCR.

Complicações comuns

Punção acidental da artéria subclávia, hematomas e sangramentos;
Má posição do cateter, ou introdução excessiva;
Embolia aérea, trombose, flebite e pneumotórax;
Lesão cardíaca pelo cateter.

Como é localizado?

Para obter acesso nas veias jugulares, é preciso palpar a cabeça esternal, e desenhar uma linha imaginária seguindo o trajeto do músculo.

Depois, é preciso desenhar outra linha imaginária, dessa vez seguindo o trajeto da clavícula.

Em seguida, o desenho de uma bissetriz entre essas duas linhas imaginárias vai ser feita, e o trajeto dessa bissetriz vai indicar o local onde deve ocorrer a punção com a agulha.

Por fim, a realização da punção deve ser feita em um ângulo de 30º graus, com a ponta da agulha apontando para o mamilo ipsilateral.

Referências:

AMATO, A. C. M. Procedimentos médicos: técnica e tática. 2. ed. Rio de Janeiro: Roca, 2016.
https://www.auladeanatomia.com/sistemas/383/sistema-venoso

AVC/AVE Cardioembólico

Acidentes vasculares cerebrais isquêmicos (AVCi) cardioembólicos são responsáveis por aproximadamente 15% de todos os AVCis.

Definição

Pelos critérios TOAST (Trial of Org 10172) de classificação etiológica dos AVCi, um infarto cerebral é considerado cardioembólico quando oclusões arteriais intracranianas decorrem de um êmbolo que teve origem cardíaca.

As possíveis fontes emboligênicas cardíacas são divididas em alto risco e médio risco, dependendo de suas propensões relativas à embolia.

Coexistência de AVCi e Doença Coronariana

O prognóstico precoce e tardio de pacientes com AVCi é criticamente influenciado pela coexistência de doença coronariana. Infarto agudo do miocárdio (IAM) e morte súbita são as principais causas de óbitos em pacientes com doença cerebrovascular a longo prazo.

O manejo clínico da fase aguda do AVCi cardioembólico segue os princípios gerais do tratamento do AVCi. No entanto, o conhecimento das suas peculiaridades clínicas permite um diagnóstico precoce de cardioembolia e a realização de procedimentos de trombólise com atenção a algumas particularidades como a maior chance de reperfusão e de sangramento e o risco da não recanalização arterial em pacientes com êmbolos contendo cálcio.

O tratamento intra-hospitalar após o procedimento trombolítico no AVCI cardioembólico é fundamental na evolução desses pacientes e deve ser feito por equipes multidisciplinares, sendo a participação do cardiologista integrado à equipe de neurologia de muita importância, uma vez que a estabilização do quadro cardíaco pode evitar a recorrência de eventos embólicos.

Referência:

Reis, Lígia Silva. Acidente Vascular Cerebral Cardioembólico: fibrilhação auricular e terapêutica antitrombótica. Diss. Universidade da Beira Interior, 2011.

Escala de NIHSS: Avaliação do Acidente Vascular Encefálico

A National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) é uma escala padrão, validada, segura, quantitativa de severidade e magnitude do déficit neurológico após o Acidente Vascular Cerebral/Encefálico (AVC/E).

Foi desenvolvida por investigadores americanos da University of Cincinnati Stroke Center. Esta escala baseia-se em 11 itens do exame neurológico que são normalmente afetados pelo AVC, sendo eles: nível de consciência, desvio ocular, função motora e sensitiva dos membros e ataxia.

A Escala

Enfatiza os mais importantes tópicos do exame neurológico e tem como objetivo uniformizar a linguagem dos profissionais de saúde e tem sido relacionada com gravidade, definição de tratamento e prognóstico.

A escala varia de 0 a 42 pontos. Deve ser aplicada na admissão do paciente e a cada hora nas primeiras 6 horas, a cada 6 horas nas primeiras 18 horas.

A NIHSS deve ser realizada uma vez ao dia até o 10° dia de internação e na alta pelo enfermeiro responsável pelo paciente e registrada em impresso próprio.

Referências:

Escala Pré-Hospitalar de Cincinnati

A classificação pré-hospitalar de AVE pode ser feita pela Escala Pré-hospitalar para AVE de Cincinnati, onde será utilizada a avaliação de três achados físicos em menos de um minuto.

Nesta escala, serão avaliados a queda facial, a debilidade dos braços e a fala anormal, onde, pacientes com aparecimento súbito de um destes três achados possui 72% de probabilidade de um AVE; se os três achados estiverem presentes a probabilidade passa a ser maior que 85%.

Como Testar

Queda facial: pede-se para o paciente mostrar os dentes ou sorrir (Normal: ambos os lados da face movem-se igualmente; Anormal: um lado da face não se move tão bem quanto o outro);
Debilidade dos braços: O paciente fecha os olhos e mantém os braços estendidos (Normal: ambos os braços movem-se igualmente ou não se movem; Anormal: Um braço não se move ou cai baixo, quando comparado com o outro);
Fala anormal: Pede-se para o paciente dizer “o rato roeu a roupa do rei de Roma” (Normal: usa as palavras corretas, com pronúncia clara; Anormal: pronuncia palavras ininteligíveis, usa palavras incorretas ou é incapaz de falar);

Sobre o Acidente Vascular Encefálico

O acidente vascular cerebral (AVC), ou acidente vascular encefálico (AVE), vulgarmente chamado de derrame cerebral, é caracterizado pela perda rápida de função neurológica, decorrente do entupimento (isquemia) ou rompimento (hemorragia) de vasos sanguíneos cerebrais.

É uma doença de início súbito na qual o paciente pode apresentar paralisação ou dificuldade de movimentação dos membros de um mesmo lado do corpo, dificuldade na fala ou articulação das palavras e déficit visual súbito de uma parte do campo visual.

Pode ainda evoluir com coma e outros sinais. Trata-se de uma emergência médica que pode evoluir com sequelas ou morte, sendo a rápida chegada no hospital importante para a decisão terapêutica.

No Brasil, a principal causa de morte são as doenças cardiovasculares (cerca de 1 a cada 3 casos), com o AVE representando cerca de 1/3 das mortes por doenças vasculares, principalmente em camadas sociais mais pobres e entre os mais idosos.

É o problema neurológico mais comum em algumas partes do mundo gerando um dos mais elevados custos para as previdências sociais dos países. Dentre os principais fatores de risco para AVE estão: a idade avançada, hipertensão arterial (pressão alta), tabagismo, diabetes, colesterol elevado, acidente isquêmico transitório (AIT) prévio, estenose da válvula atrioventricular e fibrilação atrial.

Referências:

1. AHA American Heart Association/ ACLS Emergências em Cardiologia.

2. Suporte avançado de vida em cardiologia. Barbara Aehlert. Tradução da 3ª edição. Edição/reimpressão: 2009.

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Entienda sobre el Accidente Vascular Encefálico (AVE / AVC) y sus Cuidados de Enfermería

El Accidente Vascular Encefálico o Cerebral, o Derrame Cerebral como es popularmente conocido, ocurre cuando el cerebro deja de ser irrigado por la sangre, que normalmente debería abastecer todo el encéfalo con oxígeno y glucosa, causando así la pérdida de la funcionalidad de las células de tejido nervioso conocidas como neuronas. Es importante recordar que el AVE también puede alcanzar la médula espinal, el cerebelo y el tronco encefálico.

Se trata de un mal súbito que se puede clasificar en dos categorías: AVE hemorrágico y AVE isquémico. En el primer caso, aunque menos común, ocurre una hemorragia (causada por la ruptura de un vaso sanguíneo intracraneal) en el lugar afectado que conduce a la formación de un coágulo, que afecta a esta o aquella función cerebral.

En el AVE isquémico lo que sucede es la ausencia de irrigación (gracias a la obstrucción de un vaso sanguíneo) de determinada región cerebral, causando de esta forma la muerte del tejido cerebral.

Los síntomas más comunes

Debilidad para mover uno de los brazos o una de las piernas, o dificultad para sonreír;
Trastornos visuales como la ceguera de uno de los ojos o de ambos temporalmente;
Dificultades para hablar, es decir, la persona habla frases sin sentido o tiene que hacer mucho esfuerzo para decir lo que piensa, o, aún, para entender lo que está siendo dicho por otro;
Dolor de cabeza intenso sin motivo aparente;
Pérdida de equilibrio;
Alteración de la sensibilidad y los vértigos a menudo asociados con náuseas o vómitos.

Los factores que contribuyen a esta enfermedad son: la hipertensión arterial, las enfermedades del corazón, el etilismo (consumo elevado de alcohol), el tabaquismo, los niveles de colesterol, la obesidad y la diabetes.

Cuidados de Enfermería con Pacientes en AVE

Al evaluar el nivel de conciencia deben realizarse las siguientes evaluaciones: atención y concentración, memoria, estado afectivo, lenguaje, raciocinio y orientación;
Si la escala de coma de Glasgow presenta un valor igual o menor a 8 se debe realizar una evaluación pupilar, motricidad ocular, patrón respiratorio y patrón motor;
Orientar a la familia a evitar diálogos emocionalmente cargados mientras el paciente esté en destete de la ventilación mecánica, evitando elevación de la PIC;
Mantener control de la presión arterial, temperatura, patrón respiratorio y glucemia;
En el caso de que el paciente esté con monitorización de PIC, los valores de PIC deben ser relacionados con los procedimientos realizados con los pacientes (posicionamiento adecuado, período de agitación psicomotora, alteraciones hemodinámicas importantes, estímulo doloroso, fisioterapia respiratoria);
Mantener la cabeza del paciente con la alineación cefalocaudal, se pueden utilizar amortiguadores para mantener la posición;
Mantener la cabecera elevada 30º;
Mantener la temperatura corporal por debajo de 37,5ºC;
Realizar un balance hídrico riguroso;
Mantener reposo absoluto en el lecho;
Realizar el cambio de decúbito cada 2 horas, promoviendo confort con almohadas;
Evaluar integridad cutánea diariamente;
Realizar el masaje de confort con hidrante corporal diariamente;
Para pacientes afásicos, promover medio de comunicación (sea a través de la escritura, mímica o pizarra de alfabeto);
Comunicar a la enfermera y / o médico a hipotensión o hipertensión arterial;
Comunicar a la enfermera y / o médico si PIC mayor que 20 mmHg y / o PPC menor que 70 mmHg;
Comunicar cualquier cambio del estado neurológico (caída de Glasgow, convulsiones, empeoramiento del patrón respiratorio, sangrados, agitación psicomotora, hipertensión arterial exagerada);
Después de la neurocirugía mantener la oxigenación adecuada, evitar las aspiraciones traqueales prolongadas, controlar la sedación, examinar pupilar cada hora, aplicar escala de coma de Glasgow (para pacientes sin sedación), escala de Ramsay o SAS (para pacientes con sedación), observar signos de complicaciones.

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Entenda sobre o Acidente Vascular Encefálico (AVE/AVC) e seus Cuidados de Enfermagem

O Acidente Vascular Encefálico ou Cerebral, ou Derrame Cerebral como é popularmente conhecido, acontece quando o cérebro deixa de ser irrigado pelo sangue, que normalmente deveria abastecer todo o encéfalo com oxigênio e glicose, causando assim, a perda da funcionalidade das células de tecido nervoso conhecidas como neurônios. É importante lembrar que o AVE também pode atingir a medula espinhal, o cerebelo e o tronco encefálico.

Trata-se de um mal súbito que pode ser classificado em duas categorias: AVE hemorrágico e AVE isquêmico. No primeiro caso, embora menos comum, ocorre uma hemorragia (causada pela ruptura de um vaso sanguíneo intracraniano) no local atingido que leva à formação de um coágulo, vindo a afetar esta ou aquela função cerebral.

Já no AVE isquêmico o que acontece é a ausência de irrigação (graças à obstrução de um vaso sanguíneo) de determinada região cerebral, causando, desta forma, morte do tecido cerebral.

Os sintomas mais comuns

Fraqueza para movimentar um dos braços ou uma das pernas, ou dificuldade para sorrir;
Distúrbios visuais como a cegueira de um dos olhos ou de ambos temporariamente;
Dificuldades para falar, ou seja, a pessoa fala frases sem sentido ou tem de fazer muito esforço para dizer o que pensa, ou, ainda, para entender o que está sendo dito por outrem;
Dor de cabeça intensa sem motivo aparente;
Perda de equilíbrio;
Alteração da sensibilidade e vertigens muitas vezes associadas a náuseas ou vômito.

Os fatores que contribuem para esta doença são: a hipertensão arterial, doenças cardíacas, etilismo (consumo elevado de álcool), tabagismo, níveis alterados de colesterol, obesidade e diabetes.

Cuidados de Enfermagem com Pacientes em AVE

Ao avaliar nível de consciência devem ser realizadas as seguintes avaliações: atenção e concentração, memória, estado afetivo, linguagem, raciocínio e orientação;
Caso a escala de coma de Glasgow apresente valor igual ou menor a 8 deve-se realizar avaliação pupilar, motricidade ocular, padrão respiratório e padrão motor;
Orientar a família a evitar diálogos emocionalmente carregados enquanto o paciente estiver em desmame da ventilação mecânica, evitando elevação da PIC;
Manter controle da pressão arterial, temperatura, padrão respiratório e glicemia;
Caso o paciente esteja com monitorização de PIC, os valores de PIC devem ser relacionados com os procedimentos realizados com os pacientes (posicionamento adequado, período de agitação psicomotora, alterações hemodinâmicas importantes, estimulo doloroso, fisioterapia respiratória);
Manter a cabeça do paciente com o alinhamento céfalocaudal, pode-se utilizar coxins para conseguir manter a posição;
Manter a cabeceira elevada 30º;
Manter a temperatura corporal abaixo de 37,5ºC;
Realizar balanço hídrico rigoroso;
Manter repouso absoluto no leito;
Realizar a mudança de decúbito a cada 2 horas, promovendo conforto com travesseiros;
Avaliar integridade cutânea diariamente;
Realizar a massagem de conforto com hidrante corporal diariamente;
Para pacientes afásicos, promover meio de comunicação (seja através da escrita, mímica ou lousa de alfabeto);
Comunicar a enfermeira e/ou médico a hipotensão ou hipertensão arterial;
Comunicar a enfermeira e/ou médico se PIC maior que 20 mmHg e/ou PPC menor que 70 mmHg;
Comunicar qualquer alteração do estado neurológico (queda do Glasgow, convulsões, piora do padrão respiratório, sangramentos, agitação psicomotora, hipertensão arterial exagerada);
Após neurocirurgia manter oxigenação adequada, evitar aspirações traqueais prolongadas, controlar a sedação, examinar pupilar a cada hora, aplicar escala de coma de Glasgow (para pacientes sem sedação), escala de Ramsay ou SAS (para pacientes com sedação), observar sinais de complicações.