Seringas: Tipos e Indicações

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O que é a Sobrecarga Atrial?

Uma Sobrecarga Atrial pode ser vista através de um laudo de exame feito em um eletrocardiograma (ECG), em um monitor multiparâmetros, e laudos de exames de ecocardiogramas, entre outros.

O Que é uma Sobrecarga Atrial?

É quando há um aumento de volume em um dos átrios, podendo ser o Esquerdo (SAE) ou Direito (SAD).

Geralmente representa uma dificuldade de esvaziamento do átrio, quaisquer sejam os lados. Na maior parte das vezes pode ser por uma deficiência de abertura da válvula mitral (no caso da SAE). Dependendo da intensidade pode gerar sintomas e arritmias cardíacas.

Entretanto, (nem sempre) pode ser necessário um tratamento medicamentoso ou mesmo um procedimento invasivo como cirurgia ou “plastia” da válvula.

A repolarização ventricular se altera em qualquer mal funcionamento do coração e mesmo em corações sadios, sendo portando uma alteração inespecífica.

As Causas da Sobrecarga Atrial Direita

Podem ser por doenças congênitas:

Anomalia de Ebstein;
Atresia da válvula tricúspide;
Estenose congênita da válvula pulmonar;
Síndrome de Eisenmenger;
Tetralogia de Fallot;
Comunicação interatrial, entre outras.

Ou doenças adquiridas:

Cor pulmonale associado ao enfisema pulmonar ou bronquite crônica;
Estenose da válvula tricúspide;
Insuficiência da válvula tricúspide;
Hipertensão pulmonar por inúmeras causas;
Cardiomiopatias [dilatada, restritiva e hipertrófica];
Fibrilação atrial permanente [arritmia que tem origem nos átrios, podendo ser causa ou consequência da sobrecarga atrial direita], entre outras.

As Causas da Sobrecarga Atrial Esquerda

Hipertensão arterial;
Doenças da válvula mitral (estenose ou insuficiência da válvula mitral);
Doenças da válvula aórtica (estenose ou insuficiência da válvula aórtica);
Cardiomiopatias (dilatada, restritiva ou hipertrófica);
Doença arterial coronariana;
Fibrilação atrial permanente (arritmia que tem origem nos átrios, que pode ser causa ou consequência da sobrecarga atrial esquerda), entre outras doenças.

A sobrecarga atrial esquerda poderá ocorrer isoladamente ou associada à sobrecarga atrial direita (câmara cardíaca localizada acima do ventrículo direito). Essa última condição é chamada de sobrecarga biatrial.

No eletrocardiograma o diagnóstico da sobrecarga atrial é feito através da análise da onda P nas derivações D2 e V1. Eventualmente, em alguns laudos de eletrocardiograma, o termo sobrecarga atrial esquerda poderá ser substituído pela abreviatura SAE ou SAD.

Veja mais em:

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A Imunidade e seus tipos

Entenda sobre a Imunidade e seus tipos

A Imunidade é um estado em que o corpo está protegido contra a doença infecciosa.

É conferido pelo sistema imunológico, uma complexa rede de células, tecidos e substâncias químicas que combatem infecções e matam organismos quando invadem o corpo.

A Célula T e a Imunidade Mediada por Células

As células T, também denominada de Linfócitos T, são um grupo de glóbulos brancos(leucócitos) responsáveis pela defesa do organismo contra agentes desconhecidos (antígenos). Seu papel principal é como imunidade específica e imunidade celular, induzindo a Apoptose(autodestruição) de células invadidas por vírus, bactérias intracelulares, danificadas ou cancerígenas. Se diferenciam de acordo com sua função em: citotóxicas (CD8), auxiliares (CD4), natural killer (NKT), memória(CD45), reguladoras (FOXP3) ou gama-delta (γδ). Amadurecem no timo, por isso se chamam linfócitos T.

Os Tipos de Imunidade

Imunidade inata

A imunidade inata é a primeira linha de defesa do organismo, com a qual ele já nasce. É uma resposta rápida, não específica e limitada aos estímulos estranhos ao corpo. É representada por barreiras físicas, químicas e biológicas, células e moléculas, presentes em todos os indivíduos.

Os principais componentes da imunidade inata são:

Barreiras físicas e mecânicas: Retardam/impedem a entrada de moléculas e agentes infecciosos (pele, trato respiratório, membranas, mucosas, fluidos corporais, tosse, espirro).
Barreiras fisiológicas: Inibem/eliminam o crescimento de microrganismos patogênicos devido à temperatura corporal e à acidez do trato gastrointestinal; rompem as paredes celulares e lisam (rompem) células patogênicas através de mediadores químicos (lisozimas, interferon, sistema complemento);
Barreiras celulares: Endocitam/fagocitam as partículas e microrganismos estranhos, eliminando-os (linfócitos natural killer e leucócitos fagocíticos – neutrófilos, monócitos e macrófagos);
Barreira inflamatória: Reação a infecções com danos tecidulares; induzem células fagocitárias para a área afetada.

A resposta imune inata é capaz de prevenir e controlar diversas infecções, e ainda pode otimizar as respostas imunes adaptativas contra diferentes tipos de microrganismos.

É a imunidade inata que avisa sobre a presença de uma infecção, acionando assim os mecanismos de imunidade adaptativa contra os microrganismos causadores de doenças que conseguem ultrapassar as defesas imunitárias inatas.

Imunidade adquirida

A imunidade adquirida ou adaptativa é ativada pelo contato com agentes infecciosos e sua resposta à infecção aumenta em magnitude a cada exposição sucessiva ao mesmo invasor.

Existem dois tipos de imunidade adquirida: a imunidade humoral e a imunidade celular.

A imunidade humoral gera uma resposta mediada por moléculas no sangue e nas secreções da mucosa, chamadas de anticorpos, produzidos pelos linfócitos B, sendo o principal mecanismo de defesa contra microrganismos extracelulares e suas toxinas.

Os anticorpos reconhecem os antígenos (qualquer partícula estranha ao corpo), neutralizam a infecção e eliminam estes antígenos por variados mecanismos efetores. Por sua vez, a imunidade celular gera resposta mediada pelos linfócitos T.

Quando microrganismos intracelulares, como os vírus e algumas bactérias, sobrevivem e proliferam dentro das células hospedeiras, estando inacessíveis para os anticorpos circulantes, as células T promovem a destruição do microrganismo ou a morte das células infectadas, para eliminar a infecção.

A imunidade adquirida ainda pode ser classificada em imunidade ativa e imunidade passiva. A imunidade ativa é aquela que é induzida pela exposição a um antígeno.

Assim, o indivíduo imunizado tem um papel ativo na resposta ao antígeno. A imunidade ativa pode ser natural, quando adquirida através de doença, ou passiva, quando adquirida por meio de vacinas.

A imunidade passiva é a imunização por meio da transferência de anticorpos específicos de um indivíduo imunizado para um não-imunizado.

A imunidade passiva é chamada de natural, quando acontece, por exemplo, através da transferência de anticorpos maternais para o feto; é artificial quando há a passagem de anticorpos prontos, como num soro anti-ofídico (contra veneno de serpentes).

A resposta imune adquirida, mediada pelos linfócitos B e T, apresenta uma série de propriedades que administram a resposta destes. São elas:

Especificidade: o sistema imunológico reconhece os diversos antígenos e produz uma resposta imunológica específica para cada um deles.
Diversidade: o sistema imune é capaz de reconhecer milhares de antígenos diferentes e produzir uma resposta adequada para cada um deles.
Memória imunológica: a exposição do sistema imunológico a antígenos faz aumentar sua habilidade em responder a esse mesmo antígeno novamente. As respostas subsequentes ao mesmo antígeno são normalmente mais rápidas, maiores e qualitativamente diferentes da primeira. Uma vez produzidas, as células de memória têm vida longa e são capazes de reconhecer esse antígeno por anos.
Especialização: o sistema imune responde por vias distintas a diferentes antígenos, maximizando a eficiência dos mecanismos de defesa. Assim, os linfócitos B e T se especializam entre as diferentes classes de microrganismos ou pelos diferentes estágios da infecção do mesmo microrganismo.
Discriminação ou Auto-tolerância: capacidade de reagir que os linfócitos B e T apresentam contra moléculas estranhas, mas não apresentam contra suas próprias moléculas.
Auto-limitação da resposta: as células B e T ativadas produzem moléculas que auxiliam o término da resposta imune. Para B são as imunoglobulinas G4 (IgG4) e para T são as interleucinas 4 e 10 (IL-4 e IL-10).

O Estágio de Enfermagem e seu material de bolso

O Estágio é provavelmente a parte mais interessante da experiência prática de um estudante, que está ali, há meses, talvez anos, esperando que chegue este momento.

O Estágio curricular supervisionado visa proporcionar ao aluno uma adaptação “à futura profissão”, facilitando sua inserção no mercado de trabalho, orientando-o na escolha de sua especialização profissional.

O Estágio é obrigatório!

O estágio curricular está previsto na legislação federal lei nº. 11.788 de 25/09/2008, na Orientação Normativa nº. 7, de outubro/2008, na lei nº. 9394 de 20/12/1996 e na Organização Didática do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia. A Escola da Paz explica de uma maneira didática como é feito estes estágios, que direitos têm o estagiário e suas vantagens, vale uma boa leitura.

Que materiais de bolso é preciso conter?

Aproveite e adquira o nosso caderno de estágio para estudantes do curso técnico de enfermagem!

Kit de Enfermagem (Pessoal):

Caneta esferográfica: A cor da caneta vai depender do turno estagiado, se manhã sera utilizado azul, se noite sera utilizado vermelha para realizar a anotação de enfermagem;
Caneta permanente: A cor é indiferente. É utilizada para fazer a identificação do profissional que realizou o curativo, a punção venosa, datar equipos, curativos e etc;
Caderneta de anotação: Preferencialmente pequena para caber no bolso do jaleco, anote os sinais vitais, quadros clínicos do paciente e evoluções. (É uma boa dica anotar tudo pois ao final do estagio terá que fazer a avaliação de estágio e se não anotar será difícil lembrar-se!);
Calculadora (opcional): Sera utilizado para cálculo de medicação, os cálculos são simples porém para se sentir mais seguro nas primeiras administrações pode se utilizar uma pequena calculadora;
Tesoura: Preferencialmente pequena e sem ponta, será utilizada para cortar fitas microporosas e esparadrapos quando realizar curativos;
Termômetro digital: Será utilizado para aferir a temperatura do cliente. (Sempre após a utilização realizar assepsia do mesmo!);
Esfigmomanômetro: Será utilizado para aferir a pressão arterial do cliente. (Não é mais utilizado braçadeiras de tecido!);
Estetoscópio: Será utilizado auscultar a artéria quando for aferir a pressão arterial!;
Relógio analógico: Será utilizado para aferir a frequência cardíaca e respiratória!;
Garrote: Será utilizado quando realizar punção venosa (Porém você pode utilizar uma luva como garrote já que o garrote de tecido é anti higiênico!);
Organizador (opcional): Será utilizado para organizar seus materiais no bolso do jaleco e evitar que os mesmos fiquem dispersos ou perca-os;
Oxímetro de bolso (opcional): Será utilizado para mensurar a frequência cardíaca e também verificar a saturação do cliente (em algumas escolas não é necessário comprar mas recomendo pois ajuda na agilidade do atendimento e quando entrar no estágio de pronto socorro principalmente!);
Óculos de proteção individual: Devido a falta de equipamentos de proteção individual em alguns hospitais, é aconselhável obter!
Vestimenta – Jaleco manga longa: De preferência!;
Vestimenta – Roupa branca: (calça e blusa uniforme da escola);
Vestimenta – Sapato fechado: De preferência sem cadarço, de material de borracha e antiderrapante.

Kit de Enfermagem (Grupo)

1 Caixa de Luva (mulher P, homem G);
1 Caixa de Máscara;
1 Caixa de Touca descartável;

Dicas Importantes!

Lembre-se que não é necessário comprar matérias de alta qualidade ou primeira linha pois a função inicial deles é apenas o seu aprendizado!

Os materiais mais simples podem se mostrar mais eficientes, na hora de procurar seus materiais de bolso, escolha sempre pela funcionalidade e não pela aparência, já que um aparelho mais funcional pode ser mais prático durante o estágio.

Um exemplo disso é o estetoscópio! Não entre na moda de “estudante de enfermagem com uma littmann”, pois além de ser caro, você não poderá exibir de forma alguma pendurado o mesmo no pescoço porque não é um adorno para ser utilizado em seu campo de trabalho, e isso descontará notas se seu supervisor lhe avaliar.

Você poderá investir sim, quando estiver realmente em um campo de trabalho, e lhe julgar o necessário em adquirir um, para utilizar em seu dia a dia, aferindo a pressão de seus pacientes, e até quando estiver feito sua graduação em enfermagem, realizar avaliação física do mesmo.

Outra marca comum é o Rappaport, que pode dificultar o aprendizado.

Por ser duplo ele se torna tanto mais difícil de manusear (como por exemplo, encaixar embaixo da braçadeira do esfigmomanômetro na hora de aferir a P.A.) já que é maior que o simples também é mais difícil de ouvir, além do mais o Rappaport é mais caro do que o simples.

Porém, se você entrará em contato com cliente pediátrico, o rappaport pode ter um auxílio maior nesse caso.

O Uso de mochilas nos campos de estágio de enfermagem pode ser necessário ou não, pois irá depender se a instituição disponibiliza armários ou sala (geralmente não).

Os Cuidados na Administração do Propofol

O que é o Propofol?

O Propofol, também conhecido por sua marca comercial Diprivan, é um fármaco de ultracurta-duração da classe dos anestésicos parenterais, é muito utilizado em procedimentos cirúrgicos tanto em Centro Cirúrgicos e em Unidades de Terapia Intensiva (UTI).

Uma injeção endovenosa de uma dose terapêutica de propofol induz a hipnose, com excitação mínima, usualmente em menos de 40 segundos!

Os Dois tipos de Propofol

Existem 2 tipos de frascos de propofol que é muito utilizado em Unidades de Terapia Intensiva e também em procedimentos nos Centros Cirúrgicos, para fazer indução de anestesia geral rápido em um paciente: o Propofol a 1% e 2%.

Portanto, devemos observar que, o Propofol a 1%, refere a 10 mg por ml, e o Propofol a 2% refere a 20 mg por ml.

É importante saber que existem fabricantes que nas quais determinam a miligramagem por ml e outros fabricantes que não determinam, ou seja, vem só descrito 1% ou 2%.

Precisamos sempre nos atentar que quando obtivermos um frasco em mãos com 1%, isso quer dizer que tenho 10 mg por ml de propofol e quando tivermos um frasco em mãos com 2%, quer dizer que tenho 20mg por ml!

E assim um exemplo, se o médico prescreve ou solicita verbalmente a administração de 5 ml de propofol a 1%, e você tem em mãos um frasco de propofol a 2%, será a metade do mesmo.

Temos que observar e saber quanto que o médico quer, ou seja, se ele quer de 1% ou 2%, ou se a farmácia dispensou de 2% e vice versa.

Um Exemplo da utilização

Tenho um exemplo que já aconteceu em uma UTI onde atuei, nós estávamos acostumados com o propofol de 1%, sendo 10mg/ml, e a farmácia começou a dispensar a de 2% (que era o que tinha disponível naquele momento), sendo 20mg/ml.

Então uma dose que seria prescrita para um frasco de propofol a 1%, que é comum 5ml, para um frasco de propofol com 2% tem que ser de 2,5ml.

E quanto ao armazenamento?

Há uma dúvida de um de nossos seguidores, onde pergunta “minha dúvida é, posso armazenar independente do fabricante o propofol em geladeira? Mesmo o fabricante não citando isso? Perde a estabilidade ou pode ocorrer evento adverso?“

É sempre interessante consultar o farmacêutico de plantão, onde o mesmo pode lhe fornecer as informações corretas sobre o produto, onde também eles podem ter o acesso direto com os laboratórios que fornecem estes fármacos, mas é importante lembrar que maioria dos fabricantes recomendam o armazenamento entre 2ºC a 22ºC (podendo variar entre temperatura ambiente ou em geladeira).

Veja mais sobre o Propofol em nosso canal Youtube:

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Técnicas para a Aferição da Pressão Arterial

A hipertensão arterial é umas doenças mais comuns da humanidade, acometendo cerca de 20% da população adulta e mais de 50% dos idosos. Pelo fato de ser um importante fator de risco para doenças cardiovasculares, e por ser uma doença que não provoca sintomas na maioria dos casos, a hipertensão recebeu a alcunha de “assassino silencioso”.

Como habitualmente não há sintomas, a correta aferição da pressão arterial é a forma mais segura de saber como andam os níveis de pressão arterial de um indivíduo. Apesar de ser um procedimento simples, frequentemente, a medição da pressão arterial costuma ser feita de forma incorreta, inclusive por médicos!

O preparo antes da Aferição

Um dos erros mais comuns na hora de medir a pressão arterial é achar que não é preciso preparo algum antes da pressão ser aferida. Situações simples e triviais, tais como ter fumado ou ter feito algum esforço físico logo antes da aferição dos valores, podem provocar elevações artificiais da pressão arterial, levando à uma interpretação errada do grau de hipertensão do paciente.

Outro erro comum é medir a pressão arterial mais de uma vez seguida, sem dar pelo menos 1 minutos de intervalo entre cada aferição!

As diretrizes internacionais da hipertensão sugerem:

Os pacientes devem estar sentados e calmos por pelo menos 5 minutos antes da aferição;
Os pacientes devem abster-se de fazer esforço físico, fumar ou ingerir cafeína durante os 30 minutos que precedem a medição;
Não se deve medir a pressão arterial se o paciente estiver com vontade de urinar;
A medição correta da pressão arterial requer o uso de uma braçadeira adequada à circunferência do braço do paciente. Pacientes obesos podem precisar de um aparelho com uma braçadeira maior. Pacientes com grandes braços, com mais de 45 centímetros de circunferência podem exigir que a pressão arterial seja medida no antebraço, e não no braço, como é habitual. Outra opção é usar um aparelho com braçadeira grande, feito para medir a pressão na coxa. Esse tamanho de braçadeira, porém, não costuma ser tão fácil de achar.

Qualquer uma das situações acima pode levar à medicação de dados incorretos, superestimando o valor da pressão arterial. Uma braçadeira pequena em relação à circunferência do braço, por exemplo, pode provocar leituras erradas, dando valores até 30/10 mmHg acima do correto (ex: um paciente com pressão de 130/80 mmHg pode apresentar valores de até 160/90 mmHg, se ele for obeso e a braçadeira for pequena). A parte da braçadeira que infla deve cobrir, pelo menos, 40% da circunferência do braço.

O oposto também é real. Pacientes pequenos e com braços muito finos precisa de uma braçadeira menor, caso contrário os seus valores da pressão arterial podem ficar subestimados.

Como aferir?

Existem dois tipos de esfigmomanômetros, chamados popularmente de aparelho de pressão: manual e automático.

a. Como medir a pressão arterial em um aparelho de pressão manual

Ao contrário dos atuais aparelhos automáticos e digitais, que podem ser manuseados pelo próprio paciente, o clássico esfigmomanômetro manual requer que outra pessoa meça a pressão do paciente. Isso costuma ser um problema, principalmente quando se trata de idosos que moram sozinhos ou apenas com uma outra pessoa idosa. Na verdade, qualquer pessoa pode medir a pressão arterial de alguém, porém, um mínimo de treinamento é necessário para que o procedimento seja feito de forma correta.

Para medir a pressão arterial com um esfigmomanômetro comum, os passos a seguir são os seguintes:

O paciente deve ser colocado sentado, com ambos os pés encostando no chão e com as costas retas, apoiadas no encosto da cadeira.
Os braços devem ficar esticados, apoiados em uma mesa, mais ou menos na mesma altura do coração.
Coloque a braçadeira ao redor do braço do paciente (de preferência o esquerdo), ficando a mesma cerca de 2 cm acima da fossa cubital (dobra do braço).
Palpe a artéria braquial logo abaixo da fossa cubital e ponha o diafragma do estetoscópio em cima desta.
Com o estetoscópio ao ouvido, comece a inflar a braçadeira.
A partir de um certo momento, você começará a ouvir a pulsação da artéria. Continue inflando até o som do pulso desparecer.
Comece a esvaziar a braçadeira de forma bem lenta. Quando o som do pulso reaparecer, veja qual é o valor que o aparelho está mostrando. Esta é a pressão sistólica, chamada popularmente de pressão máxima.
Continue desinsuflando a braçadeira. Quando o som do pulso desaparecer de vez, veja qual é o valor que o aparelho está mostrando. Esta é a pressão diastólica, chamada popularmente de pressão mínima.

A pressão arterial pode ser diferente em cada um dos braços. Valores de até 10 mmHg de diferença são considerados normais. Da mesma forma, ao longo do dia, os valores tendem a se alterar. A pressão costuma estar mais baixa logo ao acordar e mais alta ao final do dia. Por isso, o ideal é sempre medir a pressão arterial no mesmo braço e mais ou menos na mesma hora do dia para que os valores possam ser comparáveis.

b. Como medir a pressão arterial em um aparelho de pressão automático

Os aparelhos de pressão automáticos e digitais ganharam popularidade no final dos anos 1990 e início dos anos 2000. Sua grande vantagem é permitir que o paciente possa medir a própria pressão arterial várias vezes por dia sem necessitar da ajuda de outras pessoas.

O procedimento torna-se muito mais simples, pois basta o paciente assumir a posição adequada, colocar o aparelho em volta do braço e dar a ordem para ele medir a pressão. Em questão de segundos, o resultado aparecerá no monitor.

Apesar de ser muito prático, os aparelhos digitais, se não forem de boa qualidade, podem fornecer resultados não muito confiáveis. Antes de comprar um aparelho digital para medir a pressão, certifique-se que o mesmo tem o selo do INMETRO e foi aprovado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia. Atualmente, apenas alguns modelos das marcas Bioland, G-Tech e Geratherm possuem ambos os selos. Procure sempre pela lista de aparelhos certificados pela Sociedade Brasileira de Cardiologia.

Qual é o melhor local para medir a pressão arterial?

O local mais indicado para se aferir a pressão arterial, seja com o parelho manual ou digital, é o braço. Não há preferência pelo braço esquerdo ou direito. Como a pressão em um dos braços costuma ser ligeiramente diferente do outro, apenas para questões de futura comparação, o ideal é aferir a pressão sempre no mesmo braço.

Muitos aparelhos digitais são feitos para medir a pressão arterial no punho. A medição no punho não é tão confiável quanto a do braço, pois a posição do mesmo durante a aferição é capaz de alterar os resultados. Para que a aferição seja correta, o punho deve estar apoiado em uma mesa na mesma altura do coração. Se o braço estiver para cima ou para baixo, os resultados não serão válidos.

Existem também no mercado aparelhos automáticos que medem a pressão no dedo. Esses aparelhos não são confiáveis, pois a pressão arterial nas extremidades do membro superior é diferente do resto do corpo.

Como já referido, o antebraço é uma opção para pacientes obesos, não devendo ser a primeira opção caso o paciente tenha um braço com circunferência menor que 40 cm.

Em casos extraordinários, a pressão arterial pode ser aferida na coxa ou na panturrilha, mas geralmente isso só é necessários em pacientes que apresentem algum impedimento nos membros superiores.

É proibido o uso do Aparelho de Pressão com Mercúrio!

A partir de 1º de janeiro de 2019 ficou proibida a fabricação, importação e comercialização de aparelhos de pressão que utilizem mercúrio. O uso desses equipamentos também está proibido em serviços de saúde, que deverão realizar o descarte dos resíduos, conforme resolução da Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).

Essa nova determinação cumpre o compromisso assumido pelo Brasil na Convenção de Minamata, acordo internacional firmado na cidade de Minamata, no Japão, em 2013, que debateu os riscos do uso do mercúrio à saúde e ao meio ambiente.

Que Medicamento é Esse?: Enoxaparina Sódica

A Enoxaparina Sódica, também conhecida pelos seus nomes comerciais Clexane, Endocris, Enoxalow, Versa e Cutenox, é um fármaco do grupo dos anticoagulantes utilizado principalmente no tratamento de isquemias e infarto do miocárdio.

Além disso, este fármaco também pode ser usado na prevenção da formação de trombo na circulação extracorpórea durante a hemodiálise, e para profilaxia de TVP.

Como Funciona?

Ela diminui o risco de desenvolvimento de uma trombose Venosa Profunda e sua consequência mais grave, a embolia pulmonar. Também previne e trata estas duas patologias, evitando a sua progressão ou recorrência, além de tratar angina instável e o Infarto do Miocárdio.

A duração do tratamento com este fármaco pode variar de um indivíduo para o outro.

A máxima atividade anti-Xa (antitrombótica) média no sangue é observada 3 a 5 horas após a administração subcutânea.

Os Efeitos Colaterais

Os efeitos colaterais mais comuns que podem ocorrer com o uso deste medicamento são manifestações hemorrágicas, trombocitopenia, equimoses no local das injeções, manifestações alérgicas e elevação das transaminases.

Raramente podem ocorrer hematoma intra-espinhal após punção diagnóstica/anestésica, febre, náuseas, anemia hipocrômica e edema.

Quando é Contraindicado?

A Enoxaparina Sódica não deve ser usado em pessoas com hipersensibilidade à composição da mesma, à heparina e seus derivados, inclusive outras heparinas de baixo peso molecular e pessoas com hemorragias ativas de grande porte e condições com alto risco de desenvolvimento de hemorragia incontrolável, incluindo acidente vascular cerebral hemorrágico recente.

Os Cuidados de Enfermagem

A medicação deve ser administrada exatamente conforme recomendado, e o tratamento não deve ser interrompido sem o conhecimento do médico, ainda que o paciente alcance melhora.
A medicação não deve ser usada em crianças nem durante a gestação ou lactação. No caso de gravidez (confirmada ou suspeita) ou, ainda, se a paciente estiver amamentando, o médico deverá ser comunicado imediatamente. Recomende à paciente o emprego de um método contraceptivo seguro e adequado, durante a terapia.
Recomenda-se cautela também nos casos de doenças hepática ou renal graves, retinopatia (hipertensiva ou diabética), hipertensão sem controle, história recente de doença ulcerativa, anestesia espinhal/epidural, história de distúrbio hemorrágico (congênito ou adquirido), malignidades, pacientes idosos (eliminação de enoxaparina prolongada) e extrema cautela nos casos de hipertensão severa sem controle, endocardite bacteriana, distúrbios hemorrágicos, sangramento/ulceração/patologia gastrointestinal, sangramento, ulceração gastrointestinal ativos, AVC hemorrágico, cirurgias recentes (SNC ou ocular) e história de trombocitopenia relacionada à heparina.
Informe ao paciente as reações adversas mais frequentemente relacionadas ao uso da medicação e que, diante a ocorrência de qualquer uma delas, principalmente quaisquer sintomas de sangramento ou equimose comuns ou intoleráveis, o médico deverá ser comunicado imediatamente.
Recomende ao paciente o uso de escovas de dentes macias e de barbeador elétrico e que evite tomar medicações que contém ácido acetilsalicílico, para evitar o risco de sangramento.
Pode causar tontura. Recomende que o paciente solicite auxílio para sua deambulação ou transporte, para prevenir quedas e possíveis fraturas, como também que evite a prática de atividades que requerem estado de alerta, durante a terapia.
Recomende ao paciente que evite o uso de qualquer outra droga ou medicação, sem o conhecimento do médico durante a terapia.
Durante a terapia, avalie: 1. freqüentemente (principalmente em pacientes com cateteres epidurais) os sinais e sintomas de lesão neurológica (dor na região lombar, deficiências sensoriais e motoras, insensibilidade ou fraqueza dos membros inferiores – alterações intestinais e/ou urinárias) e, diante qualquer uma destas ocorrências, comunique imediatamente ao médico; 2. sinais de sangramento ou hemorragia (sangramento das gengivas ou nasal, equimose incomum, fezes alcatroadas e escuras, hematúria, diminuição do hematócrito ou da PA, sangue oculto nas fezes) ou sangramento da ferida cirúrgica e diante qualquer uma destas ocorrências, comunicar imediatamente ao médico; 3. evidências de trombose adicional ou aumento (os sintomas depender da área de envolvimento); 4. reações de hipersensibilidade (calafrios, febre, urticária) e, diante estas reações comunique imediatamente ao médico e monitore periodicamente, as contagens sanguíneas e de plaquetas e as fezes (sangue oculto); rigorosamente, os casos de trombocitopenia e, diante uma diminuição inesperada do hematócrito, avalie os locais com maior potencial hemorrágico (não requer monitorização especial dos tempos de coagulação (TTPa).
Exames laboratoriais: Pode causar aumento nos níveis de TGO e TGP.
Superdosagem e Toxicidade: A superdosagem acidental, após administração IV, extracorporal ou SC pode causar complicações hemorrágicas; a absorção da enoxaparina, após administração por VO em doses altas, é pouco provável; os efeitos anticoagulantes podem ser, em grande parte, neutralizados pela administração IV lenta de protamina; a dose de protamina deve ser idêntica à dose da enoxaparina administrada (1mg de protamina neutraliza o efeito anticoagulante de 1mg da enoxaparina); mesmo com doses elevadas de protamina, a atividade anti-Xa não é completamente neutralizada (máximo ± 60%).
Interações medicamentosas: Atenção ao uso concomitante de outras drogas!
IM: a droga só deve ser administrada por via SC ou IV, e nunca por via IM, devido ao risco de formação de hematoma!
SC: a droga só deve ser administrada por via SC ou IV; a droga não deve ser misturada com outras infusões (heparinas não-fracionadas ou outras de baixo peso molecular); as heparinas de baixo peso molecular devem ser utilizadas individualmente, pois entre elas existem diferenças básicas quanto ao processo de produção, peso molecular, atividade específica, unidade e dosagem; a solução deve estar clara; não injete soluções que contenham partículas, a seringa já está pronta para uso e, em seu interior, há uma pequena bolha de gás (inerte) que não de ser retirada.

Como Administrar este Medicamento?

A via de administração de Clexane varia dependendo da indicação do produto. Abaixo estão descritas as técnicas de injeção subcutânea e bolus intravenoso.

Técnica de injeção subcutânea de seringas preenchidas com sistema de segurança

Com o preparo do local para injeção:

O local recomendado para injeção é na gordura da parte inferior do abdômen, pelo menos 5 centímetros de distância do umbigo para fora e em ambos os lados, conforme ilustração abaixo:

Antes da injeção, lave as mãos. Limpar (não esfregar) com álcool o local selecionado para injeção. Você deve selecionar um local diferente do abdômen inferior a cada aplicação!

O Preparo da Seringa antes da Injeção

Verifique se a seringa não está danificada e se o medicamento dentro está com uma solução límpida, sem partículas. Se a seringa estiver danificada ou o medicamento não for límpido, utilizar outra seringa.

A Administração da Injeção

Retire a capa protetora da agulha;
O segundo passo conforme a ilustração abaixo:

A injeção deve ser administrada por subcutânea profunda, no tecido subcutâneo da parede abdominal com o paciente deitado ou sentado em posição confortável, alternando entre os
lados esquerdo e direito a cada aplicação.

A agulha deve ser introduzida perpendicularmente na espessura de uma prega cutânea feita entre os dedos polegar e indicador. A prega deve ser mantida durante todo o período da injeção, e não esqueça, não esfregue o local da injeção após sua aplicação!

O Dispositivo de segurança é acionado automaticamente quando o êmbolo é pressionado até o final, deste modo protegendo completamente a agulha usada e sem causar desconforto ao paciente. Lembrando que a ativação do dispositivo só é possível se o êmbolo for completamente abaixado!

A Técnica de injeção intravenosa (bolus)

É indicado somente apenas para o tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) como elevação de segmento ST!

O Clexane deve ser administrado através de uma linha intravenosa e não deve ser misturado ou coadministrado com outros medicamentos. Para evitar a possibilidade de mistura do Clexane com outros medicamentos, o acesso intravenoso escolhido deve ser lavado com quantidade suficiente de solução salina ou solução dextrose antes e imediatamente após a administração do bolus intravenoso de Clexane para limpar o dispositivo de acesso do medicamento. O Clexane pode ser utilizado com segurança com solução salina normal 0,9% ou dextrose a 5% em água.

Bolus intravenoso inicial de 30 mg: utiliza-se uma seringa pré-enchida de Clexane graduada e despreza-se o excesso do volume, obtendo apenas 30 mg (0,3 mL) na seringa. Injeta-se, então, a dose de 30 mg diretamente na linha intravenosa.

Bolus adicional para pacientes submetidos à intervenção coronariana percutânea quando a última dose subcutânea de Clexane foi administrada há mais de 8 horas antes de o balão ser inflado: para pacientes submetidos à intervenção coronariana percutânea, um bolus intravenoso adicional de 0,3 mg/kg deve ser administrado se a última dose subcutânea do Clexane foi administrada há mais de 8 horas antes de o balão ser inflado.

Para assegurar a precisão do pequeno volume a ser injetado, recomenda-se a diluição do medicamento para uma solução de 3 mg/ml.

Para obter uma solução a 3 mg/mlL utilizando uma seringa pré-enchida de 60 mg do Clexane, recomenda-se usar uma bolsa de infusão de 50 ml (contendo, por exemplo, solução salina normal 0,9% ou dextrose a 5% em água).

Com o auxílio de uma seringa, retira-se 30 ml da solução contida na bolsa e despreza-se este volume.

Aos 20 ml restantes na bolsa de infusão, injeta-se o conteúdo total de uma seringa pré-enchida graduada de 60 mg. E então, mistura-se gentilmente a solução final.

Retira-se com uma seringa o volume requerido da solução para administração na linha intravenosa. Recomenda-se que esta solução seja preparada imediatamente antes de sua utilização.

Após finalizada a diluição, o volume a ser injetado na linha intravenosa deve ser calculado utilizando-se a seguinte fórmula: [volume da solução diluída (ml) = peso do paciente (kg) x 0,1] ou
utilizando a tabela abaixo:

	Volume de solução a 3 mg/mL
	a ser injetado na linha intravenosa
Peso do	Dose requerida	Volume a ser injetado (mL)
paciente	(0,3 mglkg)	após ser diluído para a concen-
(kg)	(mg)	tração final de 3mg/ml
45	13,5		4,5
50	15		5
55	16,5		5,5
60	18		6
65	19,5		6,5
70	21		7
75	22,5		7,5
80	24		8
85	25,5		8,5
90	27		9
95	28,5		9,5
100	30		10

Que Medicamento é Esse?: Prometazina

A Prometazina, conhecida como Fenergan®, é um anti-histamínico H1 pertencente ao grupo das fenotiazinas, com atividade antialérgica, antiemética, sedante para indução do sono e pode interagir com receptor de sódio.

Como Funciona?

Este medicamento pertence a um grupo de medicamentos chamados anti-histamínicos, os quais apresentam em comum a propriedade de se opor aos efeitos de uma substância natural chamada histamina que é produzida pelo organismo durante uma reação alérgica, principalmente na pele, nos vasos e nas mucosas (conjuntival, nasal, brônquica e intestinal).

Os efeitos clínicos de cloridrato de prometazina comprimidos são notados dentro de 20 minutos após a administração e geralmente duram de 4 a 6 horas, embora possam persistir até por 12 horas.

Os Efeitos Colaterais

O efeito colateral mais comum é sonolência, mas podem surgir outros efeitos como tontura, confusão mental, secura da boca, palpitações, queda de pressão, erupções na pele, náuseas e vômitos. Podem ocorrer alteração na contagem de leucócitos e hemácias e sintomas neurológicos.

Quando é Contraindicado?

Não deve ser utilizado por pacientes com conhecida hipersensibilidade à prometazina ou outros derivados fenotiazínicos ou a qualquer componente da fórmula, assim como aos portadores ou com antecedentes de doenças sanguíneas causadas por outros fenotiazínicos, em pacientes com risco de retenção urinária ligado a distúrbios uretro prostáticos, e em pacientes com glaucoma.

A prometazina não deve ser utilizada em crianças menores de dois anos devido ao risco de depressão respiratória fatal.

Este medicamento é contraindicado na faixa etária de 0 a 2 anos.

Os Cuidados de Enfermagem

A medicação deve ser administrada exatamente conforme recomendado e o tratamento não deve ser interrompido, sem o conhecimento do médico, ainda que o paciente alcance melhora.
A medicação não deve ser usada durante a lactação. No caso de gravidez (confirmada ou suspeita) ou ainda, se a paciente estiver amamentando ou planejando amamentar, o médico deverá ser comunicado imediatamente.
Recomenda-se cautela nos casos de hipertensão, apneia do sono, epilepsia e depressão da medula óssea subjacente. A medicação tem sido usada de forma segura durante o trabalho de parto, mas recomenda-se evitar o uso crônico durante a gravidez.
Informe ao paciente as reações adversas mais frequentemente relacionadas ao uso da medicação e que, diante a ocorrência de qualquer uma delas, principalmente dor de garganta, urina escura, pele e olhos amarelados, febre, tremor, rash e fraqueza, como também aquelas incomuns ou intoleráveis, o médico deverá ser comunicado imediatamente.
Recomende que o paciente mude lentamente de posição a fim de minimizar a hipotensão postural, durante a terapia.
Recomende ao paciente o uso de protetores solares e roupas mais adequadas para evitar reações de fotossensibilidade, durante a terapia.
Pode causar boca seca. Enxágues orais frequentes, balas ou gomas de mascar sem açúcar podem minimizar este efeito.
Pode causar tontura. Recomende que o paciente evite dirigir e outras atividades que requerem estado de alerta, até que a resposta à medicação seja conhecida.
Recomende ao paciente que evite o consumo de álcool e o uso concomitante de outros depressores do SNC, como também o uso de qualquer outra droga ou medicação, sem o conhecimento do médico, durante a terapia.
Prevenção da cinetose: A medicação deverá ser administrada 30-60 min antes das viagens.
Interações Medicamentosas: Atenção durante o uso concomitante de outras drogas.

Escala de Maddox: A Identificação de Flebite

A Terapia Intravenosa é intervenção essencial e realizada com frequência em instituições de saúde, portanto, faz-se necessária a inserção de um cateter em uma veia.

Embora o uso dos cateteres intravenosos esteja associado a diversos benefícios terapêuticos, podem relacionar-se ao desenvolvimento de complicações locais e sistêmicas, tais como extravasamento, infiltração, hematoma, flebite e infecções.

A flebite é uma das complicações locais mais frequentes e graves relacionadas ao uso destes cateteres. Estima-se que cerca de 30 a 70% dos pacientes que tenham recebido terapia intravenosa, desenvolveram algum grau de flebite.

É recomendado que escalas de avaliação sejam usadas pela equipe de enfermagem, como instrumento que norteie a aferição dos graus de flebite, objetivando estabelecer um padrão de uniformidade entre os profissionais responsáveis pela terapia.

A Escala de Maddox

A escala de Maddox é um exemplo de parâmetro norteador para identificação de flebite, pois gradua a severidade de flebite de acordo com o número de sinais presentes e a sua intensidade e extensão.

Quanto ao grau de gravidade, pode ser classificado como:

0 ausência de reação;
1+ sensibilidade ao toque sobre o acesso;
2+ dor contínua sem eritema;
3+ dor contínua, com eritema e edema, veia dura palpável a menos de 8cm acima do local do acesso;
4+ dor contínua, com eritema e edema, veia dura palpável a mais de 8cm acima do local do acesso;
5+ trombose venosa aparente.

Todos os sinais de 4+, mais fluxo venoso = 0, que pode ter sido interrompido devido à trombose.

Observa-se, assim, a crescente preocupação dos profissionais quanto à construção e validação de indicadores, objetivando auferir a qualidade da assistência, que sejam passíveis de comparabilidade nos âmbitos intra e extra-institucional e que reflitam os diferentes contextos de sua prática profissional.

Referência:

Maddox RR, Rush DR, Rapp RP, Foster TS, Mazella V. McKean HE. Double-blind study to investigate methods to prevent cephalothin-induced phlebitis. American Journal of Hospital Pharmacology. 1977;34(1):29–34. [PubMed].

Veja também:

https://enfermagemilustrada.com/flebite-2/

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O Controle Glicêmico Intensivo

A Hiperglicemia, quando não tratada, pode ter um impacto negativo no prognóstico do paciente, e nos desfechos clínicos durante a internação e após a alta.

A prevalência de hiperglicemia em pacientes hospitalizados é alta e pode estar associada com múltiplos fatores: primeiro o número de diabéticos não diagnosticados é alto (em torno de um terço).

Além disto, o diabetes por si contribui para internações devido à maior possibilidade de doenças cardiovasculares, insuficiência renal, acidente vascular cerebral ou outras complicações.

Finalmente, a hiperglicemia pode aparecer durante períodos de stress metabólico agudo ou injúria traumática, desenvolver como resultado de cirurgia, ou como efeito adverso de tratamentos com medicações.

A Hiperglicemia de estresse é a elevação da glicose na presença de doenças agudas. Em pacientes internados é um fenômeno frequentemente observado.

Os fatores que contribuem para hiperglicemia nestes pacientes incluem a liberação de hormônios de estresse (ex, epinefrina e cortisol), o uso de medicações tais como corticoides e catecolaminas, e a liberação de mediadores como nos casos de sepse ou trauma cirúrgico.

O Controle de Insulinoterapia por Bomba de Infusão Contínua

Mais recentemente, a estratégia de controle glicêmico rígido, com insulinoterapia endovenosa em bomba de infusão contínua, e o emprego da drotrecogina alfa (Xigris) em pacientes com sepse têm demostrado redução de mortalidade em unidades de terapia intensiva (UTI).

Mesmo assim, esta permanece superior a 20% nestas unidades, e proporcionalmente é onde se destina grande parte dos recursos de um hospital. Bases para a insulinoterapia nos doentes críticos.

A hiperglicemia aguda é comum nos doentes críticos com ou sem diagnóstico de diabete melito (DM).

O seu conceito tem sido descrito como níveis glicêmicos agudamente elevados à níveis superiores a 200mg.dL-1, porém tais níveis têm sido questionados, e não se conhece muito bem a sua real incidência em UTI.

Nos últimos anos, o controle glicêmico intensivo, obtido pela infusão venosa contínua de insulina, passou a ocupar lugar de destaque no manuseio dos pacientes críticos.

Alguns autores chegam a citá-lo como o maior avanço ocorrido na terapia intensiva desde a introdução da reanimação volêmica e ventilação mecânica com pressão expiratória positiva.

Por muito tempo, a hiperglicemia aguda foi encarada como uma resposta adaptativa ao estresse, mesmo em indivíduos não diabéticos, e que ao contrário da hipoglicemia, não produzia malefícios.

Convencionalmente, a hiperglicemia só era tratada se os níveis glicêmicos ultrapassassem 200mg.dL-1 (>11mmol.L-1).

Os Cuidados com a Monitorização da Insulinoterapia e o Controle de Glicemia Intensivo

A monitorização da glicemia pode ser feita com amostras colhidas de diferentes locais, tais como cateteres venosos, arteriais, ou “ponta de dedo”.

Estar atento para não haver contaminação por soluções endovenosas ricas em glicose. Na glicemia capilar a presença de edema, hipoperfusão ou anemia, pode alterar o resultado.

Os protocolos de infusão de insulina devem ser bem validados, de fácil entendimento pela enfermagem, e o ritmo da infusão deve acompanhar as variações da glicemia.

Veja um exemplo de Protocolo de Controle Glicêmico Intensivo disponibilizado pelo HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROFESSOR POLYDORO ERNANI DE SÃO THIAGO.

A variabilidade glicêmica, ou seja, a amplitude das alterações das glicemias é importante fator de aumento de mortalidade, independente do valor da glicemia.

O uso intra-hospitalar do CGMS nos parece promissor e útil neste aspecto em particular.

A incapacidade do doente crítico em utilizar mecanismos de defesa contra hipoglicemia, já foi apontado como motivo suficiente para não usar metas glicêmica muito rígidas.

A relação entre a hipoglicemia e o aumento da mortalidade foi observada em todos os estudos anteriormente citados.

Cuidados Intensivos de Enfermagem

– Avaliar primeiramente a via de administração (central ou periférica);
– Verificar se o paciente obedece os critérios de inclusão no protocolo, que são: Uso de dieta enteral ou parenteral, valores glicêmicos acima dos 110 mg/dL mesmo em pacientes não diabéticos ou em jejum;
– Preparo e administração da solução em bomba de infusão contínua, geralmente usa-se a bureta de bomba de infusão;
– Programar corretamente a velocidade de infusão, mediante protocolo pré-estabelecido da instituição e ajustar a velocidade de infusão conforme os valores glicêmicos;
– Estar atento a sinais de hipoglicemia (sudorese, tremor, taquicardia, tontura, confusão mental, rebaixamento do nível de consciência, coma);
– Estar atento a sinais de hiperglicemia (poliúria, sinais de desidratação, fadiga, astenia, náuseas, hipotermia, torpor, coma);
– Acompanhar exames laboratoriais e glicemia capilar;
– Estar atento para possíveis arrtimias cardíacas;
– Garantir o rodízio de punção capilar para realização das glicemias;
– Interromper imediatamente a terapêutica insulínica se valor de glicemia capilar for <60 mg/dL;
– Avisar imediatamente o intensivista se valor de glicemia capilar for > 380 mg/Dl com paciente em uso de insulina endovenosa.

Referências Bibliográficas
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3. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al: Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-67.
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8. Iezzi DD: Controle Glicêmico Intensivo, em: Schettino G, Cardoso LF, Mattar Jr J. Paciente Crítico: diagnóstico e tratamento. São Paulo 1ª Ed. Manole. 2006:524-38.
9. Egi M, Beliomo R,Stachosviski, et al: Variability of blood glucose concentration and short term mortality in critically ill patients. Anesthesiology 2006;105:244-52.

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