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Tórax Instável
O tórax instável é uma condição grave que ocorre quando há múltiplas fraturas em pelo menos três arcos costais adjacentes, resultando na separação de um segmento da parede torácica do restante da caixa torácica.
Essa condição é um marcador de lesão pulmonar subjacente e pode ser observada clinicamente pelo movimento paradoxal do segmento instável durante a respiração.
Diagnóstico do Tórax Instável
O diagnóstico do tórax instável é clínico. Idealmente, observamos o movimento paradoxal do segmento instável durante a respiração.
No entanto, em alguns casos, a dor ou outras lesões podem dificultar a visualização desse movimento. A radiografia de tórax pode ajudar a confirmar as fraturas ósseas e geralmente mostra contusão pulmonar subjacente. Vale ressaltar que a radiografia não exibe ruptura de cartilagem.
Analgésicospodem melhorar a ventilação, reduzindo a dor durante a respiração. Em alguns casos, a ventilação pode precisar de suporte mecânico.
Monitoramento cuidadoso da volemia, pois a lesão pode resultar tanto de hipovolemia (por hipoperfusão pulmonar) quanto de hipervolemia (por edema pulmonar).
Reparo Cirúrgico:
Em pacientes selecionados com tórax instável, a fixação cirúrgica dos arcos costais pode ser considerada. Isso reduz o risco de pneumonia, o tempo de internação, a duração da ventilação mecânica e a mortalidade.
Fisioterapia Respiratória:
A fisioterapia é crucial para evitar complicações respiratórias. Ela ajuda a manter a expansão pulmonar, melhorando a ventilação e prevenindo complicações como atelectasia e pneumonia.
Monitoramento Hidroeletrolítico:
É importante ter cuidado com a reposição hidroeletrolítica dos pacientes para evitar congestão e piora da troca respiratória.
Em resumo, o tratamento do tórax instável envolve uma abordagem multidisciplinar, com foco na estabilização, alívio da dor, suporte respiratório adequado e monitoramento rigoroso. A enfermagem desempenha um papel fundamental na avaliação contínua e na implementação desses cuidados para garantir o melhor resultado possível para o paciente.
A capacidade do selo d’água de um dreno torácico depende do tipo de sistema de drenagem utilizado e da quantidade de líquido ou ar que é removido do espaço pleural.
O que é um selo d´água?
O selo d’água fica dentro de uma frasco que contém água estéril ou soro fisiológico, e que impede a entrada de ar no tórax, mantendo a pressão negativa intrapleural e a expansão pulmonar.
O selo d’água deve estar submerso em 2,5 cm de altura em relação ao fundo do frasco.
O que corresponde a cerca de 300 ml para frasco de drenagem com capacidade de 1000 ml e 500 ml para de frasco de drenagem com capacidade de 2000 ml.
O selo d’água deve ser trocado a cada 12 ou 24 horas, ou sempre que estiver sujo ou contaminado.
A troca do selo d’água requer cuidados de higiene, assepsia e proteção individual, além de monitorização do volume e aspecto do conteúdo drenado.
A oscilação do nível de água no selo indica que o sistema está funcionando adequadamente e que há sincronia entre a respiração do paciente e o fluxo do dreno.
Um curativo de dreno de tórax é um procedimento que visa proteger o local de inserção do dreno, evitar infecções, manter a permeabilidade do sistema de drenagem e facilitar a remoção do ar e/ou líquido acumulado na cavidade pleural.
A Importância
Está relacionada à prevenção de complicações respiratórias e à promoção da recuperação do paciente.
Alguns cuidados
O curativo deve ser realizado com técnica asséptica, utilizando material estéril e seguindo as normas de biossegurança.
O profissional de enfermagem deve avaliar o aspecto da ferida, a quantidade e a coloração do líquido drenado, a presença de sinais de infecção ou de fístula, e registrar os dados no prontuário.
O curativo deve ser trocado sempre que estiver úmido, sujo ou solto, ou conforme a rotina da instituição.
Alguns cuidados que devem ser observados ao realizar o curativo são:
lavar as mãos antes e depois do procedimento;
usar luvas estéreis;
trocar o curativo sempre que estiver úmido ou sujo;
fixar bem o dreno para evitar deslocamentos;
observar sinais de infecção ou sangramento no local;
Dar saída à coleções líquidas ou gasosas do espaço pleural, mediastino ou cavidade torácica, restaurando a pressão no espaço pleural ou reexpandindo o pulmão colapsado, restaurando a função cardio-respiratória normal, após cirúrgia, traumatismo ou afecções clínicas.
Executor:
Médico
Materiais Necessários
Mesa auxiliar
Foco auxiliar
Caixa de pequena cirurgia
Drenos de tórax compatíveis com a finalidade
Gazes estéreis
Fio de sutura mono-nylon 2,0 ou 3,0 agulhados
Seringa 10ml descartável para anestesia
Agulhas para anestesia (40×12 e 30×7)
clorexidina alcoólica a 0,5%
Xylocaína 2% sem vasoconstritor
Lâmina de bisturi de acordo com o cabo do bisturi
Luvas estéreis
Campo fenestrado
Frascos de drenagem conforme a solicitação do cirurgião
Soro fisiológico ou água estéril para preenchimento do frasco de drenagem (+500ml)
Fita adesiva
Recipiente para lixo
Etapas do Procedimento
Médico:
Técnica asséptica;
O médico deve usar paramentação cirúrgica;
Lavar as mãos corretamente e calçar luvas estéreis;
antissepsia da pele;
Colocação de campo;
Anestesia local e/ou se necessário sedo-anestesia;
Incisão e dissecção dos tecidos;
Colocação do dreno;
Fixação do dreno;
Curativo;
Verificação do sistema;
Confirmar posicionamento do dreno com Rx de tórax;
Enfermagem:
Lavar as mãos corretamente;
Abrir os pacotes com técnica asséptica;
Preparar o paciente, posicionando-o;
Colocar o antisséptico na cuba ;
Segurar o frasco de anestésico para o médico, realizando a antissepsia prévia com álcool 70%;
Colocar soro ou água esterilizada dentro do frasco;
Instalar a tampa no frasco, de modo que a haste fique submersa cerca de 1,5 a 2 cm na água ;
Calçar as luvas;
Após a introdução do dreno, auxiliar na conexão deste à extremidade distal do sistema, sem contaminar;
Colar na altura-limite da água, o rótulo com a hora, dia e nome no frasco de drenagem e quantos ml de água foram colocados;
Após o término do procedimento, descartar os materiais perfuro-cortantes em recipiente adequado;
Encaminhar os instrumentais para a CME e arrumar o local;
Para a troca de frascos: quando alcançar 2/3 da capacidade do frasco
Lavar as mãos corretamente;
Calçar luvas estéril;
vestir máscara;
proteger a inserção do dreno com campo estéril;
Pinçar o intermédiário realizar assepsia com álcool 70 % na conexão do dreno e intermediário ;
Pegar novo frasco de drenagem;
Colocar soro ou água estéril dentro do frasco;
Instalar a tampa no frasco, de modo que a haste fique submersa cerca de 1,5 a 2 cm na água (cerca de 500ml);
Desconectar o intermediário e encaixá-lo usado e encaixá-lo ao frasco limpo;
Retirar as pinças do dreno;
Colar na altura-limite da água, o rótulo com a hora, dia e nome de quem trocou o frasco de drenagem e quantos ml de água foram colocados;
Encaminhar o frasco para a sala de utilidades, desprezar o conteúdo e colocar o frasco em lixo infectante, se descartável, ou para a limpeza e esterilização, se de vidro;
Anotar no prontuário do paciente o aspecto e o volume drenado;
Cuidados/Observações/Orientações
Toda vez que houver necessidade de se elevar o frasco acima do nível do tórax do paciente (transporte, deambulação, etc), clampliar os drenos;
Manter o frasco abaixo do nível do tórax;
O dreno não pode ficar diretamente no chão, utilizar o cordão para fixá-lo na lateral da cama;
Trocar o frasco de drenagem quando este acumular cerca de 2/3 do volume da capacidade do frasco. O frasco não deve ser esvaziado e reutilizado. Ele deve ser substituído;
Se o volume diário drenado for de 100ml a 150 ml e a capacidade do frasco estiver próximo ao limite perguntar ao médico sobre a necessidade de troca;
Frascos de drenagem de pneumotórax não necessitam de troca;
Observar o funcionamento do sistema de drenagem;
Estimular o paciente à movimentação no leito;
Estimular exercício respiratório.
A montagem e manutenção de sistemas com dois ou três frascos devem ser orientadas pelo médico.
Referências:
LYNN, Pamela. Manual de habilidades de Enfermagem Clínica de Taylor.
POTTER. Guia completo de procedimentos e competências de enfermagem.
COREN-SP. Boas práticas com drenos de tórax.
Válvula de Heimlich
A Válvula de Heimlich foi descrita para substituir os sistemas de drenagem sob selo d’água, sendo projetada para evitar o refluxo de fluidos e ar para o paciente.
Disponível com e sem saco coletor pré-conectado, é indicado principalmente para procedimentos de cirurgia torácica, como por exemplo o pneumotórax.
Vantagens
Henry Heimlich, em 1968, idealizou um dispositivo para substituir os sistemas de drenagem sob selo d’água convencionalmente utilizados, apresentando vantagens, tais como:
Conferir maior mobilidade ao paciente;
Não necessitar de pinçamento durante o transporte;
E oferecer maior segurança e facilidade de higienização.
Propôs, então, uma válvula, de pequenas dimensões, que permite a passagem de fluido ou ar em uma única direção, evitando o refluxo para a cavidade pleural.
Além dessas vantagens, seria de fácil utilização e entendimento pela equipe médica, de enfermagem e, inclusive, pelo próprio paciente.
O sistema também mantém-se funcionando, independentemente de sua posição ou nível, tornando a drenagem pleural mais confiável.
O Enfermeiro e a Válvula de Heimlich
Quanto a competência do Enfermeiro em reconectar nova válvula de Heimlich por desconexão da anterior, por solicitação médica:
A troca da válvula de Heimlich pode ser feita pelo Enfermeiro se o mesmo tiver recebido capacitação para tal procedimento e com a prescrição do médico.
O Tamponamento Cardíaco é uma emergência médica, onde ocorre acúmulo de líquido entre as duas membranas do pericárdio, que envolve o coração.
A consequência será o bombeamento ineficiente de sangue para os órgãos e tecidos do corpo, reduzindo a pressão arterial, podendo causar choque e morte, se não tratada a tempo!
Como acontece o Tamponamento Cardíaco?
Ocorre quando um trombo (coágulo) se desloca através da corrente sanguínea até o coração, ou o músculo cardíaco (miocárdio) sofre uma pequena ruptura em toda sua espessura, mas sem que a membrana que o envolve (pericárdio) seja rompida, ou quando seu rompimento é bloqueado por coágulos que se formam por hematoma mediastinal ou pelo próprio parênquima pulmonar.
Esta situação promove o acúmulo de sangue no espaço virtual compreendido entre o pericárdio e o miocárdio, fato que exerce efeito compressivo sobre as câmaras do coração, fazendo com que este seja impedido de relaxar satisfatoriamente durante a sua fase de relaxamento (diástole). Assim, o coração não se enche de sangue suficientemente para manter o débito cardíaco e a pressão arterial, que por esta razão, caem.
Bastam apenas pequenos acúmulos de líquido, da ordem de 100 a 150 ml, para que as manifestações clínicas do tamponamento apareçam.
Sintomas do Tamponamento Cardíaco
Os sintomas do tamponamento cardíaco são os seguintes:
Redução da pressão arterial;
Aumento da frequência respiratória e cardíaca;
Pulsação paradoxal: desaparece ou diminui durante a inspiração;
Veias do pescoço distendidas;
Dor no tórax;
Queda do nível de consciência;
Pés e mãos frias e roxas;
Falta de apetite e dificuldade para engolir:
Tosse e dificuldade para respirar.
Cuidados de Enfermagem com Pacientes em Tamponamento Cardíaco
Para um atendimento adaptado ao paciente que apresenta tamponamento cardíaco, é
de fundamental importância que a enfermagem esteja treinada e qualificada. Para tanto a enfermagem deve ter uma visão, preparo e comunicação da situação e deve organizar a assistência dada ao paciente.
Fora toda a assistência dada ao médico para a realização da pericardiocentese os cuidados incluem:
Tranquilização do paciente;
Transporte rápido e monitorização até um hospital que possa efetuar procedimentos cardíacos de emergência;
A equipe do hospital onde o paciente será levado deverá já estar informada, para que possam ser iniciadas as preparações para um intervenção cirúrgica de emergência;
Deve ser administrado oxigênio em alta concentração;
Obter-se dois acessos venosos;
Realizar a reposição volêmica para aumentar a pressão venosa central;
Deve-se considerar a intubação endotraqueal e a ventilação com pressão positiva, caso o paciente esteja hipotenso.
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