Por que não funciona meu acesso venoso periférico?

Há diversas razões pelas quais um acesso venoso periférico (AVP) pode não estar funcionante. Estas razões podem ser divididas em problemas relacionados ao cateter, à veia ou ao paciente.

O que pode ser?

Problemas relacionados ao cateter:

Mal posicionamento: O cateter pode estar fora da veia, na parede da veia ou perfurando a parede posterior da veia.
Obstrução: Coágulos sanguíneos (trombose), medicamentos precipitados, ou fragmentos de tecido podem obstruir o lúmen do cateter.
Deslocamento: O cateter pode ter se deslocado da veia.
Dobramento ou torção: O cateter pode estar dobrado ou torcido, impedindo o fluxo.
Danos ao cateter: O cateter pode ter sido danificado durante a inserção ou uso.
Incompatibilidade com a solução infundida: Alguns medicamentos podem precipitar dentro do cateter.
Cateter com ponta extravasada: A ponta não está na veia.
Falha na técnica de inserção: Técnicas inadequadas podem levar a um cateter mal posicionado ou obstruído.

Problemas relacionados à veia:

Tromboflebite: Inflamação da veia com formação de coágulo.
Flebotrombose: Formação de coágulo na veia.
Veia fragilizada: Veias finas, frágeis ou esclerosadas podem se romper ou colapsar facilmente.
Veia ocluída: Veia totalmente obstruída por coágulo, inflamação ou compressão.
Extravasamento: A solução administrada escoa para fora do vaso sanguíneo.

Problemas relacionados ao paciente:

Desidratação: A desidratação reduz o volume sanguíneo, dificultando a visualização e punção das veias.
Uso de drogas vasoconstritoras: Drogas que constrigem os vasos sanguíneos podem dificultar a punção venosa.
Obesidade: A gordura subcutânea pode dificultar a localização das veias.
Edema: O edema periférico dificulta a visualização e a palpação das veias.
Uso de drogas intravenosas: Uso prolongado pode danificar as veias, tornando-as inadequadas para a punção.
Cirurgia ou trauma prévio: Cirurgias ou traumas prévios podem ter danificado as veias.
Doenças vasculares: Doenças como a arterioesclerose ou a insuficiência venosa podem prejudicar as veias.
Idade avançada: As veias tendem a tornar-se mais frágeis com o envelhecimento.

É importante lembrar que esta lista não é exaustiva e um profissional de saúde precisa avaliar o caso individualmente para determinar a causa específica da disfunção do AVP. A avaliação inclui a revisão da técnica de inserção, exame físico da área e, se necessário, exames de imagem.

Referências:

Negri, D. C., Avelar, A. F. M., Andreoni, S., & Pedreira, M. L. G. (2012). Fatores predisponentes para insucesso da punção intravenosa periférica em crianças. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 20(6), [08 telas].
COREN-MS
JOHANN, Derdried Athanasio; DANSKI, Mitzy Tannia Reichembach; VAYEGO, Stela Adami; BARBOSA, Dulce Aparecida; LIND, Jolline. Fatores de risco para complicações no cateter venoso periférico em adultos: análise secundária de ensaio clínico randomizado. Rev. Latino-Am. Enfermagem, 2016;24:e2833. DOI: 10.1590/1518-8345.1457.2833.

Complicações da Canalização do Acesso Venoso Periférico

A canalização do acesso venoso periférico, embora seja um procedimento comum na prática médica, pode apresentar diversas complicações, que variam em gravidade e frequência. É fundamental que tanto profissionais de saúde quanto pacientes estejam cientes dessas possíveis ocorrências para que possam ser identificadas precocemente e tratadas de forma adequada.

Complicações Locais

Infiltração: É a mais comum e ocorre quando o líquido infundido extravasa para os tecidos circunvizinhos, causando edema, dor e, em casos mais graves, necrose tecidual.
Flebite: Inflamação da veia, caracterizada por eritema, dor, calor e endurecimento ao longo do trajeto venoso. Pode evoluir para trombose venosa.
Trombose: Formação de um coágulo sanguíneo dentro da veia, podendo obstruir o fluxo sanguíneo e causar dor, edema e risco de embolia.
Infecção: Pode ocorrer na pele ao redor do local da punção ou na própria corrente sanguínea, causando febre, calafrios e eritema.
Extravasamento de medicamentos vesicantes: Ocorre quando medicamentos irritantes para os tecidos extravasam para fora da veia, causando lesões teciduais graves.

Complicações Sistêmicas

Embolia: Um fragmento do coágulo sanguíneo pode se desprender e migrar para outras partes do corpo, causando obstrução vascular em órgãos vitais.
Sepse: Infecção generalizada grave que pode levar a falência de múltiplos órgãos.
Sobrecarga hídrica: Ocorre quando o volume de líquido infundido excede a capacidade de eliminação do organismo, levando a edema pulmonar e outras complicações.
Reações alérgicas: Podem ocorrer em resposta a medicamentos ou componentes do equipo de infusão, manifestando-se por urticária, angioedema, broncoespasmo e choque anafilático.

Fatores de Risco

Condições da veia: Veias pequenas, tortuosas ou com histórico de trombose aumentam o risco de complicações.
Tipo de cateter: Cateteres de pequeno calibre ou com ponta afiada podem aumentar o risco de flebite e trombose.
Tempo de permanência do cateter: Quanto mais tempo o cateter permanecer na veia, maior o risco de infecção e trombose.
Tipo de solução infundida: Soluções hipertônicas ou medicamentos vesicantes aumentam o risco de extravasamento e irritação tecidual.
Técnicas de inserção: A técnica inadequada de inserção do cateter pode aumentar o risco de todas as complicações.

Prevenção

Seleção adequada do local de punção: Escolher veias de bom calibre, com bom fluxo sanguíneo e longe de articulações.
Técnica asséptica rigorosa: Utilizar luvas, anti-sepsia da pele e equipamentos estéreis.
Fixação segura do cateter: Evitar movimentos do cateter e reduzir o risco de infiltração.
Monitoramento regular do local de punção: Observar sinais de inflamação, edema ou extravasamento.
Rotatividade dos locais de punção: Evitar o uso prolongado do mesmo local.
Uso de dispositivos de segurança: Reduzir o risco de acidentes com agulhas.

Tratamento das Complicações após Canalização Venosa Periférica

O tratamento das complicações após a canalização venosa periférica varia de acordo com a gravidade e o tipo de complicação. É fundamental que o profissional de saúde avalie cada caso individualmente e inicie o tratamento de forma rápida e eficaz.

Complicações e seus respectivos tratamentos

Infiltração:
- Leve: Elevar o membro, interromper a infusão, aplicar compressas frias e utilizar medicação anti-inflamatória.
- Moderada a grave: Aplicar calor úmido, utilizar medicamentos vasoativos e, em casos extremos, realizar cirurgia.
Flebite:
- Leve: Remover o cateter, aplicar compressas quentes e utilizar anti-inflamatórios não esteroides.
- Moderada a grave: Utilizar antibióticos em casos de infecção, aplicar compressas quentes e utilizar anticoagulantes.
Trombose:
- Leve: Remover o cateter, aplicar compressas quentes e utilizar anticoagulantes.
- Moderada a grave: Utilizar anticoagulantes de ação prolongada e, em casos graves, realizar trombólise.
Infecção:
- Local: Remover o cateter, limpar a ferida com antisséptico e utilizar antibióticos.
- Sistêmica: Hospitalização, coleta de culturas para identificação do microrganismo e uso de antibióticos de amplo espectro.
Extravasamento de medicamentos vesicantes:
- Leve: Interromper a infusão, elevar o membro e aplicar compressas frias.
- Moderada a grave: Utilizar antídotos específicos, se disponíveis, e realizar tratamento cirúrgico em casos graves.

Medidas gerais para todas as complicações

Monitoramento: Acompanhar regularmente o local da punção e os sinais vitais do paciente.
Higiene: Manter o local da punção limpo e seco.
Elevação do membro: Facilitar o retorno venoso e reduzir o edema.
Analgesia: Utilizar medicamentos para aliviar a dor.
Prevenção de novas complicações: Trocar o cateter com frequência, utilizar técnicas assépticas e selecionar o local de punção de forma adequada.

Outras informações importantes

Prevenção: A melhor forma de tratar as complicações é preveni-las. A adoção de práticas seguras durante a canalização venosa periférica é fundamental.
Educação do paciente: É importante orientar o paciente sobre os sinais e sintomas das complicações, a fim de que ele possa procurar ajuda médica o mais rápido possível.
Registro: É fundamental registrar todas as complicações ocorridas, bem como as medidas terapêuticas adotadas.

Referências:

Fixação de AVP: Método alternativo

Sabemos que a ANVISA ( Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde , 2017) recomenda o uso de películas transparentes estéreis, porém na realidade de muitos profissionais no Brasil, essa tecnologia ainda não está ao seu alcance (vários hospitais não disponibilizam este material).

A maioria tem em seu alcance fitas adesivas (microporosas e esparadrapos), no entanto temos que ter pensamento crítico, utilizar de meios que são disponibilizados para poder dar continuidade ao tratamento.

Método alternativo

Um método alternativo para quem não tem o recurso para películas transparente estéreis, você pode fazer:

Recortar duas tiras maiores (um para base e outra para cobertura com identificação), e outra menor (para fixar o cateter);
Posicionar a primeira tira maior na base entre a pele e o cateter (assim ajuda a não escorregar o cateter);
Utilizar a tira menor para entrelaçar ente cateter e a base (nó de gravata ou borboleta, “borboletinha”);
Fixar a tira maior de identificação entre o cateter e a base.

Seria tão mais fácil se o sistema de saúde funcionasse corretamente no Brasil, não precisaríamos ter que recorrer a estas alternativas.

Referência:

EBSERH

Tala para imobilização de acesso venoso

O uso de tala em crianças com cateter venoso periférico (CVP) pode ser necessário para evitar que o cateter se mova ou se desconecte, causando complicações como sangramento, infiltração, trombose ou infecção.

O Parecer COREN-SP Nº 022/2020

Ante o acima exposto, entende-se que o uso de dispositivos de imobilização física, tipo tala, para proteger locais de acesso vascular em pacientes pediátricos é prática que oferece riscos e seu uso não deve ser rotineiro, e não deve ser utilizado com recém-nascidos e lactentes jovens.

Cabe ao enfermeiro avaliar os riscos e benefícios do uso de dispositivos de imobilização física do tipo tala na criança, caso haja indicação para sua aplicação, e esta deve ser executada conforme Protocolo Institucional, contendo informações sobre idade da criança, tipos de dispositivos indicados para imobilização, meios de proteção da criança, tempo e uso do dispositivo, avaliação periódica do local imobilizado em busca de sinais de complicação e de queixas de desconforto, obtenção da autorização da família e concordância da criança.

Reforça-se que a execução de toda e qualquer atividade deve estar embasada na Sistematização da Assistência de Enfermagem, por meio do Processo de Enfermagem, conforme Resolução Cofen nº 358/2009, com permanente avaliação do processo de trabalho e o registro adequado dos procedimentos realizados.

Os Cuidados

A tala deve ser aplicada com cuidado, respeitando a anatomia e a circulação do membro, e deve ser trocada periodicamente para avaliar a pele e o estado do cateter. A tala também deve ser confortável e segura para a criança, evitando que ela se sinta angustiada ou restrita.

Algumas dicas para o uso de tala em crianças com CVP são:

Escolher o material adequado para a tala, como gesso, plástico ou espuma, de acordo com a disponibilidade, o custo e a preferência da criança.
Medir o tamanho da tala de acordo com o comprimento e a largura do membro, deixando uma margem de 1 a 2 cm para evitar compressão excessiva.
Proteger a pele do membro com gaze ou algodão, especialmente nas áreas de maior atrito ou pressão, como cotovelos, pulsos, joelhos e tornozelos.
Fixar o cateter com fita semi permeável transparente estéril, evitando dobras ou torções que possam obstruir o fluxo sanguíneo ou causar irritação na pele.
Colocar a tala sobre o membro, envolvendo-o com atadura ou faixa elástica, sem apertar demais ou deixar folgas. A tala deve cobrir todo o membro, desde a articulação acima até a articulação abaixo do local do cateter.
Verificar a circulação do membro, observando se há alterações na cor, na temperatura, no pulso ou na sensibilidade. Se houver sinais de comprometimento vascular, como palidez, cianose, frieza ou dormência, a tala deve ser afrouxada ou removida imediatamente.
Orientar a criança e os familiares sobre os cuidados com a tala, como evitar molhar, sujar ou danificar o material, manter o membro elevado e imóvel, e comunicar qualquer desconforto ou alteração no membro ou no cateter.
Registrar o procedimento de aplicação da tala, anotando o tipo de material usado, o tamanho da tala, o local do cateter e as condições do membro antes e depois da imobilização.
Revisar a tala a cada 24 horas ou conforme a necessidade, verificando o estado da pele, do cateter e da circulação do membro. Se houver necessidade de trocar a tala, repetir os passos anteriores com cuidado e higiene.

Referências:

Os Tipos de Oclusores de Acessos Venosos

A troca de oclusores de acessos venosos é uma medida importante para prevenir infecções relacionadas à assistência à saúde e garantir a segurança do paciente.

O que são oclusores?

Os oclusores, também chamados de “tampas, conectores” são dispositivos que permitem a interrupção e a retomada da infusão de soluções e medicamentos por meio de cateteres periféricos ou centrais.

Eles devem ser trocados de acordo com as recomendações da ANVISA e do fabricante, ou antes em caso de sujidade, má aderência, sangramento ou umidade.

Tempo de uso/troca

Em geral, recomenda-se o uso único em oclusores simples, macho-fêmea e auto-selante, troca em até 96 horas para conectores valvulados ou sempre que houver suspeita de contaminação.

Outros cuidados

Além disso, é necessário realizar a higiene das mãos antes e após a manipulação dos oclusores, bem como a limpeza do sítio de inserção do cateter com antisséptico adequado.

A escolha do tipo de oclusor deve levar em conta o objetivo da terapia intravenosa, a duração, a viscosidade e os componentes do fluido, as condições de acesso venoso e o risco de complicações, como flebite, trombose e extravasamento.

Os oclusores devem ser estabilizados e cobertos com curativos adequados para evitar o deslocamento ou a contaminação do cateter.

Em caso de dificuldade ou falha na infusão, deve-se verificar a integridade e a permeabilidade do oclusor e do cateter, e realizar o flushing com solução salina ou heparina conforme indicado.

A troca de oclusores de acessos venosos é um cuidado essencial para a qualidade da assistência e o bem-estar dos pacientes que necessitam de terapia intravenosa.

Referências:

B.Braun
EBSERH

Acesso Venoso Central: Locais Preferenciais na Região Cervical

Quando um paciente necessita de uma Canulação Venoso Central, é importante que o médico conheça a anatomia fundamental para o sucesso do procedimento que, por ser invasivo, pode causar muitas complicações para o paciente.

Locais de Preferência

Para realizar o acesso venoso central, é preciso considerar algumas variáveis: o estado clínico do paciente, e sua própria habilidade e experiência em realizar esse procedimento. Os locais de maior preferência para o acesso são:

1º: V. Jugular interna direita

2º: V. Jugular interna esquerda

Nas veias jugulares, há menor risco de complicações por pneumotórax, hidrotórax e hemotórax, já que estão mais distantes da pleura. Entretanto, porque pescoço é um local de maior mobilidade, há maior risco de perda do cateter por tração acidental.

Além disso, caso o paciente esteja hipovolêmico, as jugulares tendem a colabar, dificultando o acesso.

3º: Vv. subclávias direita e esquerda

As veias subclávias não colabam se o paciente estiver hipovolêmico, e a região é um local de menor mobilidade por parte do paciente, tornando mais difícil a perda acidental dos cateteres.

Entretanto, é um local de maior risco de complicações que podem ser muito graves para a vida do paciente, principalmente quando o médico tem pouca experiência com o procedimento. Exemplo disso são os riscos de pneumotórax, hidrotórax e hemotórax.

É preciso dar preferência para a subclávia direita, porque o ducto torácico drena para a subclávia esquerda, e sua punção pode causar quilotórax (derramamento da linfa entre os espaços pleurais).

É importante lembrar que o músculo esternocleidomastóideo recobre as veias jugulares, e ele vai ter uma inserção clavicular, e outra esternal.

Escolha do Sítio de Punção

A escolha deve levar em conta a condição clinica do paciente, a experiência do médico e a indicação do acesso;
Preferencialmente, utiliza-se o sítio da veia jugular interna (VJI) ou veia subclávia (VSC) por menor chance de contaminação e infecção associada ao cateter quando comparada a veia femoral (VFe); Estudos recentes têm demonstrado que a chance de infecção do cateter está muito mais relacionada aos cuidados diários do que ao sítio propriamente dito; porém, na prática, existe essa preferência que foi descrita;
Quando se opta por VJI ou VSC, é preferencial a escolha do lado direito, visto que a cúpula pleural é mais baixa, o que reduz a chance de pneumotórax, e devido ao fato do ducto torácico desembocar na VSC esquerda, com menos risco de quilotórax.

A seguinte ordem de opção na escolha do sítio de punção é sugerida, levando-se em conta a facilidade da técnica e o menor risco de complicações:

Veia Jugular Interna (VJI);
Veia Subclávia (VSC);
Veia Jugular Externa (VJE).

Punção da Veia Jugular Interna

Vantagens

Menor risco de complicações;
Local mais facilmente compressível e de mais fácil acesso em caso de controle cirúrgico de complicações;
Pode-se puncionar em discrasias sanguíneas moderadas;
Mais facilmente canulada durante PCR.

Desvantagens

Punção difícil em pessoas com pescoço curto e/ou obesos;
Anatomia da VJI é variável;
Na hipovolemia, a VJI tende a colabar;
Local de mobilidade, o que dificulta a manutenção de curativo seco e estéril;
Evitar em pacientes traqueostomizados, devido ao maior risco de infecção de cateter.

Contraindicações

Discrasias sanguíneas graves;
Cirurgia de carótida ipsilateral;
Tumores cervicais ou intravasculares com invasão para o átrio direito.

Complicações comuns

Punção acidental da carótida (mais comum);
Punção acidental da traqueia e lesão do nervo laríngeo recorrente;
Embolia aérea, trombose, flebite e pneumotórax;
Lesão cardíaca pelo cateter.

Punção da Veia Subclávia

Vantagens

Menor risco de complicações;
Muitas relações anatômicas e fixas;
Menor chance de perda de acesso;
Menor risco de infeção do sítio de punção;
Não colaba no choque hipovolêmico.

Desvantagens

Necessidade de prática para evitar complicações;
Difícil compressão, no caso de acidentes arteriais;
Alto risco de complicações graves.

Contraindicações

Discrasias sanguíneas de qualquer grau;
Pacientes com DPOC;
Trauma clavicular, cirurgias prévias no local ou deformidades;
Durante PCR.

Complicações comuns

Punção acidental da artéria subclávia, hematomas e sangramentos;
Má posição do cateter, ou introdução excessiva;
Embolia aérea, trombose, flebite e pneumotórax;
Lesão cardíaca pelo cateter.

Como é localizado?

Para obter acesso nas veias jugulares, é preciso palpar a cabeça esternal, e desenhar uma linha imaginária seguindo o trajeto do músculo.

Depois, é preciso desenhar outra linha imaginária, dessa vez seguindo o trajeto da clavícula.

Em seguida, o desenho de uma bissetriz entre essas duas linhas imaginárias vai ser feita, e o trajeto dessa bissetriz vai indicar o local onde deve ocorrer a punção com a agulha.

Por fim, a realização da punção deve ser feita em um ângulo de 30º graus, com a ponta da agulha apontando para o mamilo ipsilateral.

Referências:

AMATO, A. C. M. Procedimentos médicos: técnica e tática. 2. ed. Rio de Janeiro: Roca, 2016.
https://www.auladeanatomia.com/sistemas/383/sistema-venoso

Protocolo de Profilaxia de Tromboembolismo Venoso (TEV)

A Tromboembolia Venosa (TEV), que inclui tanto trombose venosa profunda (TVP) como sua complicação mais grave, a embolia pulmonar (TEP) está presente em cerca de 1/3 dos pacientes internados e contribui como causa de morte em até 10% deles.

Apesar da Magnitude o diagnóstico de TEV ainda é pouco pensado antes do Óbito e isto contribui para as baixas taxas de profilaxia identificadas mesmos com estudos mais recentes.

Pacientes internados com perda de mobilidade seja por conta de cirurgia ou condição clinica como infecção, doença pulmonar, cardíaca, acidente vascular cerebral, delirium, representam a população de maior risco.

Além disso a presença de condições associadas altamente ao TEV como neoplasias ou histórico familiar ou mesmo fatores de riscos mais comum, como varizes, obesidade, tabagismo, terapia hormonal contribuem para o aumento do risco.

Todo paciente que interna deve ser avaliado e uma vez detectado o risco de TEV deve receber profilaxia farmacológica por 6 a 14 dias exceto se apresentarem contraindicação.

Os pacientes ortopédicos e artroplastias de joelho e quadril representam o grupo de pacientes cirúrgicos com maior risco de trombose que se estende muito além do período da internação.

Nestes casos a profilaxia estendida traz benefícios evidentes. O correto planejamento da profilaxia visa a redução da ocorrência de TEV e suas consequências e a redução de custo com tratamento hospitalar.

FATORES DE RISCO DE TEV

Algumas condições clínicas devem ser levadas em consideração e representam risco adicional para o desenvolvimento de complicações tromboembolíticas nesses pacientes, são elas:

Abortamento recorrente
Acidente Vascular Cerebral
Anticoncepcional hormonal
Câncer
Cateter Venoso Central
Doença Inflamatória Intestinal
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Doença hematológica ativa
Idade maior que 55 anos
Insuficiência Aguda do Miocárdio
Infecção
Insuficiência arterial periférica
Insuficiente cardíaca classe funcional III ou IV
Insuficiência respiratória
Internação em unidade de terapia intensiva
Obesidade
Paresia ou paralisia de membros inferiores
Puerpério (até 4 semanas)
Quimioterapia
Reposição hormonal
Síndrome nefrótica
Tabagismo
TEV prévio
Trombofilias (antecedentes familiares de trombose)
Varizes/ insuficiência venosa periférica

Contraindicação para profilaxia medicamentosa

Absolutas

Hipersensilidades a heparinas
Plaquetopenia induzida a heparina
Sangramento ativo

Relativas

Cirurgia intracraniana recente
Coleta de líquor nas últimas 24 horas
Diátese hemorrágica (alteração de plaquetas e coagulograma)
Hipertensão arterial não controlada
Insuficiência renal (clearance menor que 30ml/min)

Obs: Pacientes com Insuficiência renal dar preferência por Heparinas não fracionadas, devido à menor eliminação renal do que as heparinas de baixo peso molecular e a possibilidade de monitorização no tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) que não deve alterar quando utilizam doses profiláticas, sua alteração indicará correção na dose.

Profilaxia com Métodos Mecânicos

Quando o paciente tiver risco aumentado de TEV e contraindicações a utilização de profilaxia medicamentosa devem ser utilizados métodos mecânicos de profilaxia como meia
elástica, dispositivos mecânicos como Compressão pneumática.

Mas existe casos que os métodos são contraindicados conforme descritos abaixo:

Fratura exposta
Infecção de membros inferiores
Insuficiência arterial periférica de membros inferiores
Insuficiência cardíaca grave
Ulcera de membros inferiores

PACIENTES CIRURGICOS

O desenvolvimento de TEV nestes pacientes é de acordo com idade, tipo de cirurgia e presença de fatores associados. Pacientes jovens sem fatores de riscos adicionais e submetidos a procedimentos de pequeno porte, não necessitam de profilaxia especifica.

Já idosos com presença de fatores de risco ou submetidos a procedimentos de alto risco apresentam alto risco.

Esquema de profilaxia medicamentosa:

Risco intermediário:

Heparina não fracionada: 5000UI de 12 em 12 horas
Enoxaparina 20mg 1x ao dia
Foundaparinux 2,5mg 1x ao dia

Paciente de alto Risco:

Heparina não fracionada: 5000UI de 8 em 8 horas
Enoxaparina 40mg 1x ao dia
Foundaparinux 2,5mg 1x ao dia

Estes pacientes devem receber profilaxia medicamentosa juntamente associada a profilaxia mecânica e a profilaxia estendida deve ser mantida de 7 a 10 dias independente da alta e deambulação.

Estas recomendações são validas para todos os tipos de cirurgias: geral, vascular, ginecológica, urológica, laparoscópica, bariátrica, torácica, cardíaca, cabeça e pescoço, ortopédica, neurologia e de trauma.

Em pacientes ortopédicos com alto risco de TEV pode iniciar a HBPM 12 horas antes ou 12 a 24 horas após a cirurgia. Pode incluir também para cesárias, cirurgias de cabeça e pescoço, procedimentos ginecológicos ou urológicos simples, como retirada de cisto ou ressecção transuretal de próstata, cirurgias ortopédicas de membros inferiores e superiores, procedimentos vasculares não fracionados.

Trombocitopenia induzida por Heparina

É uma complicação que ocorre no uso dos dois tipos não fracionada ou de baixo peso. Tem início nos primeiros dias e dificilmente as plaquetas atingem níveis inferiores a
100000/mm3. Com a suspensão há regressão deste evento.

Durante a utilização de heparina recomenda-se a realização de contagem de plaquetas pelo menos 2 vezes por semana.

Profilaxia em situações especificas

Artoplastia e fratura de quadril:

HBPM ou varfarina (mantendo RNI entre 2 e 3)
Dabigratana 220 mgVO 1x ao dia (110mg na primeira dose após 4 horas de cirurgia)
Rivaroxabana 10mg 1x ao dia 6 a 8 horas após a cirurgia
Não utilizar HNF, aspirina e dextran como profilaxia isoladas.
Manter por 5 semanas

Artroplastia de Joelho

HBPM ou warfarina (mantendo RNI entre 2 e 3)
Dabigratana 220 mgVO 1x ao dia (110mg na primeira dose após 4 horas de cirurgia)
Rivaroxabana 10mg 1x ao dia 6 a 8 horas após a cirurgia
Não utilizar HNF, aspirina e dextran como profilaxia isoladas.
Manter por 10 dias podendo ter estendida por 5 semanas
O uso ideal é compressão pneumática o dia todo por pelo menos 10 dias, é uma alternativa a profilaxia medicamentosa.

Cirurgia Oncológica curativa

Manter a profilaxia por 4 semanas

Trauma

Manter a profilaxia também na fase de recuperação, podendo ser utilizada heparina de baixo peso molecular ou warfarina (manter INR de 2 a 3).

Cirurgia Bariátrica

Pacientes submetidos procedimentos cirúrgico considerados de baixo risco podem ainda apresentar trombose, particularmente aqueles mais idosos ou fator de risco associado. Nestes casos a avaliação deve ser individualizada e podendo optar-se pela prescrição da profilaxia.

Métodos Mecânicos

Embora a eficácia de métodos físicos nunca tenha sido comparada diretamente coma a da profilaxia medicamentosa, eles devem ser usados sempre que houver contraindicações a profilaxia medicamentosa. Pacientes considerados de alto risco e sem contraindicação podem se beneficiar da profilaxia.

PACIENTES CLÍNICOS

A profilaxia de TEV em pacientes clínicos não é tão estudada como cirúrgicos. Ao contrario destes, que muitas vezes apresentam procedimento cirúrgico como o único fator de risco, os pacientes clínicos podem apresentar vários fatores de risco que se matem por períodos indeterminados, obrigando a uma profilaxia prolongada.

Devido a falta de estudos bem conduzidos utilizando profilaxia mecânica, recomenda-se a profilaxia medicamentosa como forma mais eficaz para prevenção de TEV em pacientes clínicos.

As recomendações para apresentadas no protocolo baseiam-se nas diretrizes do American College of chest Physicians e nas diretrizes brasileiras de profilaxia de TEV para pacientes internados.

É recomendado profilaxia de TEV em pacientes internados a mais de 40 anos e que permaneçam deitados ou sentados à beira leito por mais da metade das horas do dia exceto as horas de sono e que tenham pelo menos 1 fator de risco para TEV. Paciente abaixo de 40 anos devem ser seu risco avaliado individualmente.

Veja aqui um exemplo do Protocolo de TEV empregado ao HCor.

Referências:

. Protocolo Clínico Gerenciado de Prevenção de Tromboembolismo Vensoso (TEV) – Hospital Paulistano – 2014;
Protocolo de Profilaxia de Tromboembolismo Venoso em Pacientes Internados – Hospital Sírio Libanês – ano 2013;
Avaliação de Risco de Tromboembolismo Venoso – Hospital São Luiz – Rede D’or – ano 2014
Projeto de TEV – Hospital Santa Luzia e Hosp. do Coração do Brasil – Rede D’or- 2014;
Fluxo do Protocolo de Profilaxia de TEV do Hospital Alberto Urquiza Wanderley – UNIMED João Pessoa.

Cateteres Venosos Periféricos: As diferenças entre SCALP e ABBOCATH

Scalp e cateter jelco são dois dos materiais mais utilizados em hospitais nos procedimentos de acesso venoso periférico. A técnica consiste na introdução de um dispositivo em uma veia periférica com o objetivo de tirar uma amostra de sangue, administrar drogas via endovenosa ou realizar reposição volêmica e de hemoderivados.

O Cateter Venoso Periférico Agulhado “Scalp”

Popularmente conhecido como Butterfly, o scalp agulhado borboleta é um dispositivo de infusão intravenoso que deve ficar menos tempo no acesso venoso do paciente do que os cateteres venosos. Esse scalp é composto de agulhas nos calibres 19G, 21G, 23G, 25G e 27G, que ficam acopladas a uma mangueira extensora conectada a uma seringa. A desvantagem dos Scalps é que não permitem que o paciente dobre o braço para evitar que o equipamento saia do lugar.

Para saber mais sobre o Cateter Scalp:

Os Cateteres Agulhados: “Scalp” ou “Butterfly”

O Cateter Venoso Periférico Flexível “Abbocath”

Popularmente conhecido como “Abbocath”, os cateteres venosos periféricos flexíveis proporcionam maior conforto e segurança aos pacientes e aos profissionais. Eles são recomendados na utilização por períodos prolongados ou que exijam a administração de medicamentos com maior risco de causar inflamações nas veias ou lesões na pele do paciente. E também no caso de extravasamento, quando podem causar contaminação do profissional, como no caso das medicações quimioterápicas.

A agulha é confeccionada em aço inoxidável com bisel trifacetado com a finalidade de perfurar a pele até chegar ao acesso venoso, preservando a integridade do cilindro, evitando que ele se dobre ou se quebre até chegar ao vaso. Ele é confeccionado de polímero policloreto de vinila (FEP (Teflon®) ou Vialon), ou polímero poliuretano (PU), ambos flexíveis, de calibres 14G, 16G, 20G,22G,24G e 26G.

Em uma das extremidades possui um conector 6% luer onde se observa o retorno sanguíneo e promove a conexão com a seringa, equipo, multivias, etc. para que se inicie a infusão. Há também opção com dispositivo de segurança, um mecanismo que recobre a ponta da agulha após a utilização, evitando acidente ocupacional.

Para saber mais sobre o Cateter Abbocath:

Cateteres Flexíveis

Agora, qual é a diferença na aplicação destes cateteres na prática?

Os cateteres venosos periféricos flexíveis “abbocath” são utilizados nos procedimentos intermitentes de fluidos, quando há a necessidade de se manter o acesso no paciente por um tempo prolongado (de 48 a 72 horas).

É ideal para administrar medicamentos com maior risco de causar danos aos vasos e à pele do paciente ou inflamações, e também em casos em que possa ocorrer a contaminação do profissional de saúde, como sessões de quimioterapia.

Os cateteres venosos periféricos agulhados “scalp” devem ser utilizados para infusão de curta duração (em torno de 24 horas), de baixo volume, quando não há necessidade de manter o acesso no paciente.

Pode ser usado para administração de medicamentos “in bolus” ou “flush”, e para pacientes com veias muito finas e comprometidas, como terapia de dose única, administração de medicamento IV em bolus ou para coleta de sangue.

Referência:

PHILLIPS, D.L. Manual de Terapia Intravenosa. 2ºed.Porto Alegre: Artmed,2001.

Teste de Refluxo em CVC: Por que é feito?

Quando o plantonista instala um Cateter Venoso Central (CVC), ele geralmente solicita ao técnico ou enfermeiro em quem está o auxiliando a instalar uma solução salina com equipo em uma das vias do cateter que ele acabou de inserir.

Isso se chama “Teste de Refluxo venoso”, ou seja, uma maneira do plantonista autorizar o início da infusão de um medicamento, caso o paciente esteja em intercorrências e não pode aguardar o exame de raio x imediatamente.

Após o teste positivo, a via é lavada com a própria solução salina instalada.

Esse teste não afasta a presença de pneumotórax, não indica que o cateter está bem posicionado e nem que não houve alguma complicação no trajeto.

Ele apenas sinaliza que o cateter deve estar dentro do lúmen venoso se houver retorno adequado de sangue nas vias.

Após a estabilização do paciente, o mesmo solicita exame de imagem (RX no leito) para a confirmação do posicionamento.

O que é Sítio de Inserção?

Os Cateteres Venosos Centrais são inseridos de maneira percutânea, e os Cateteres Venosos Periféricos são inseridos em veias dos membros superiores, sendo assim, todo o local ao redor da veia que foi selecionada para uma punção, é denominada de Sítio de Inserção.

A Escolha do Sítio de Inserção

No caso de um AVP

A escolha do sítio é um dos mais importantes aspectos. Considerar o calibre e localização da veia, tipo e duração do tratamento IV. Deve-se iniciar a punção sempre da extremidade distal para a proximal (menor calibre para o maior). As veias mais apropriadas são as do dorso da mão, cefálica, basílica e veias medianas.

No caso de um CVC

Do ponto de vista prático, esta é a ordem de escolha:

1ª opção – subclávia | 2ª opção – jugular | 3ª opção – femural | 4ª opção – dissecção venosa.

O Fator de Risco

Os fatores de risco para os sítios de inserção dos cateteres são o tempo de permanência do dispositivo, a condição de limpeza, a manipulação asséptica inadequada, e o extravasamento de medicamento subcutâneo, onde se inicia o processo de colonização bacteriana local, o que pode iniciar um processo de sinais flogísticos.

Deve sempre ser avaliado diariamente o sítio de inserção, sendo indicado o uso de curativos transparentes estéreis para uma melhor avaliação do sítio, para que possar tomar condutas antes tornarem as complicações mais sérias.

Quanto mais tempo a permanência de um dispositivo no sítio de inserção, mais chances de uma infecção iniciar.

Os Cuidados de Enfermagem

Para realizar a manutenção do sítio de inserção, é considerado:

Realizar técnica adequada;
Evitar contaminação da pele e dos dispositivos;
Trocar o curativo sempre que úmido e/ou sujo;
Não utilizar antibiótico tópico ou sistêmico como profilaxia;
Em cada troca de curativo utilizar antissepsia com PVP-I ou clorexidina alcoólica;
Desinfectar conexões com álcool 70% quando forem usadas;
Trocar torneirinhas, polifix e equipo a cada 72h;
Utilizar equipo próprio para NPP, hemoderivados e lípides.