Acesso Venoso Central: Locais Preferenciais na Região Cervical

Quando um paciente necessita de uma Canulação Venoso Central, é importante que o médico conheça a anatomia fundamental para o sucesso do procedimento que, por ser invasivo, pode causar muitas complicações para o paciente.

Locais de Preferência

Para realizar o acesso venoso central, é preciso considerar algumas variáveis: o estado clínico do paciente, e sua própria habilidade e experiência em realizar esse procedimento. Os locais de maior preferência para o acesso são:

1º: V. Jugular interna direita

2º: V. Jugular interna esquerda

Nas veias jugulares, há menor risco de complicações por pneumotórax, hidrotórax e hemotórax, já que estão mais distantes da pleura. Entretanto, porque pescoço é um local de maior mobilidade, há maior risco de perda do cateter por tração acidental.

Além disso, caso o paciente esteja hipovolêmico, as jugulares tendem a colabar, dificultando o acesso.

3º: Vv. subclávias direita e esquerda

As veias subclávias não colabam se o paciente estiver hipovolêmico, e a região é um local de menor mobilidade por parte do paciente, tornando mais difícil a perda acidental dos cateteres.

Entretanto, é um local de maior risco de complicações que podem ser muito graves para a vida do paciente, principalmente quando o médico tem pouca experiência com o procedimento. Exemplo disso são os riscos de pneumotórax, hidrotórax e hemotórax.

É preciso dar preferência para a subclávia direita, porque o ducto torácico drena para a subclávia esquerda, e sua punção pode causar quilotórax (derramamento da linfa entre os espaços pleurais).

É importante lembrar que o músculo esternocleidomastóideo recobre as veias jugulares, e ele vai ter uma inserção clavicular, e outra esternal.

Escolha do Sítio de Punção

  • A escolha deve levar em conta a condição clinica do paciente, a experiência do médico e a indicação do acesso;
  • Preferencialmente, utiliza-se o sítio da veia jugular interna (VJI) ou veia subclávia (VSC) por menor chance de contaminação e infecção associada ao cateter quando comparada a veia femoral (VFe); Estudos recentes têm demonstrado que a chance de infecção do cateter está muito mais relacionada aos cuidados diários do que ao sítio propriamente dito; porém, na prática, existe essa preferência que foi descrita;
  • Quando se opta por VJI ou VSC, é preferencial a escolha do lado direito, visto que a cúpula pleural é mais baixa, o que reduz a chance de pneumotórax, e devido ao fato do ducto torácico desembocar na VSC esquerda, com menos risco de quilotórax.

A seguinte ordem de opção na escolha do sítio de punção é sugerida, levando-se em conta a facilidade da técnica e o menor risco de complicações:

  • Veia Jugular Interna (VJI);
  • Veia Subclávia (VSC);
  • Veia Jugular Externa (VJE).

Punção da Veia Jugular Interna

Vantagens

  • Menor risco de complicações;
  • Local mais facilmente compressível e de mais fácil acesso em caso de controle cirúrgico de complicações;
  • Pode-se puncionar em discrasias sanguíneas moderadas;
  • Mais facilmente canulada durante PCR.

Desvantagens

  • Punção difícil em pessoas com pescoço curto e/ou obesos;
  • Anatomia da VJI é variável;
  • Na hipovolemia, a VJI tende a colabar;
  • Local de mobilidade, o que dificulta a manutenção de curativo seco e estéril;
  • Evitar em pacientes traqueostomizados, devido ao maior risco de infecção de cateter.

Contraindicações

  • Discrasias sanguíneas graves;
  • Cirurgia de carótida ipsilateral;
  • Tumores cervicais ou intravasculares com invasão para o átrio direito.

Complicações comuns

  • Punção acidental da carótida (mais comum);
  • Punção acidental da traqueia e lesão do nervo laríngeo recorrente;
  • Embolia aérea, trombose, flebite e pneumotórax;
  • Lesão cardíaca pelo cateter.

Punção da Veia Subclávia

Vantagens

  • Menor risco de complicações;
  • Muitas relações anatômicas e fixas;
  • Menor chance de perda de acesso;
  • Menor risco de infeção do sítio de punção;
  • Não colaba no choque hipovolêmico.

Desvantagens

  • Necessidade de prática para evitar complicações;
  • Difícil compressão, no caso de acidentes arteriais;
  • Alto risco de complicações graves.

Contraindicações

  • Discrasias sanguíneas de qualquer grau;
  • Pacientes com DPOC;
  • Trauma clavicular, cirurgias prévias no local ou deformidades;
  • Durante PCR.

Complicações comuns

  • Punção acidental da artéria subclávia, hematomas e sangramentos;
  • Má posição do cateter, ou introdução excessiva;
  • Embolia aérea, trombose, flebite e pneumotórax;
  • Lesão cardíaca pelo cateter.

Como é localizado?

Para obter acesso nas veias jugulares, é preciso palpar a cabeça esternal, e desenhar uma linha imaginária seguindo o trajeto do músculo.

Depois, é preciso desenhar outra linha imaginária, dessa vez seguindo o trajeto da clavícula.

Em seguida, o desenho de uma bissetriz entre essas duas linhas imaginárias vai ser feita, e o trajeto dessa bissetriz vai indicar o local onde deve ocorrer a punção com a agulha.

Por fim, a realização da punção deve ser feita em um ângulo de 30º graus, com a ponta da agulha apontando para o mamilo ipsilateral.

Referências:

  1. AMATO, A. C. M. Procedimentos médicos: técnica e tática. 2. ed. Rio de Janeiro: Roca, 2016.
  2. https://www.auladeanatomia.com/sistemas/383/sistema-venoso

Protocolo de Profilaxia de Tromboembolismo Venoso (TEV)

A Tromboembolia Venosa (TEV), que inclui tanto trombose venosa profunda (TVP) como sua complicação mais grave, a embolia pulmonar (TEP) está presente em cerca de 1/3 dos pacientes internados e contribui como causa de morte em até 10% deles.

Apesar da Magnitude o diagnóstico de TEV ainda é pouco pensado antes do Óbito e isto contribui para as baixas taxas de profilaxia identificadas mesmos com estudos mais recentes.

Pacientes internados com perda de mobilidade seja por conta de cirurgia ou condição clinica como infecção, doença pulmonar, cardíaca, acidente vascular cerebral, delirium, representam a população de maior risco.

Além disso a presença de condições associadas altamente ao TEV como neoplasias ou histórico familiar ou mesmo fatores de riscos mais comum, como varizes, obesidade, tabagismo, terapia hormonal contribuem para o aumento do risco.

Todo paciente que interna deve ser avaliado e uma vez detectado o risco de TEV deve receber profilaxia farmacológica por 6 a 14 dias exceto se apresentarem contraindicação.

Os pacientes ortopédicos e artroplastias de joelho e quadril representam o grupo de pacientes cirúrgicos com maior risco de trombose que se estende muito além do período da internação.

Nestes casos a profilaxia estendida traz benefícios evidentes. O correto planejamento da profilaxia visa a redução da ocorrência de TEV e suas consequências e a redução de custo com tratamento hospitalar.

FATORES DE RISCO DE TEV

Algumas condições clínicas devem ser levadas em consideração e representam risco adicional para o desenvolvimento de complicações tromboembolíticas nesses pacientes, são elas:

Contraindicação para profilaxia medicamentosa

Absolutas

  • Hipersensilidades a heparinas
  • Plaquetopenia induzida a heparina
  • Sangramento ativo

Relativas

  • Cirurgia intracraniana recente
  • Coleta de líquor nas últimas 24 horas
  • Diátese hemorrágica (alteração de plaquetas e coagulograma)
  • Hipertensão arterial não controlada
  • Insuficiência renal (clearance menor que 30ml/min)

Obs: Pacientes com Insuficiência renal dar preferência por Heparinas não fracionadas, devido à menor eliminação renal do que as heparinas de baixo peso molecular e a possibilidade de monitorização no tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) que não deve alterar quando utilizam doses profiláticas, sua alteração indicará correção na dose.

Profilaxia com Métodos Mecânicos

Quando o paciente tiver risco aumentado de TEV e contraindicações a utilização de profilaxia medicamentosa devem ser utilizados métodos mecânicos de profilaxia como meia
elástica, dispositivos mecânicos como Compressão pneumática.

Mas existe casos que os métodos são contraindicados conforme descritos abaixo:

  • Fratura exposta
  • Infecção de membros inferiores
  • Insuficiência arterial periférica de membros inferiores
  • Insuficiência cardíaca grave
  • Ulcera de membros inferiores

PACIENTES CIRURGICOS

O desenvolvimento de TEV nestes pacientes é de acordo com idade, tipo de cirurgia e presença de fatores associados. Pacientes jovens sem fatores de riscos adicionais e submetidos a procedimentos de pequeno porte, não necessitam de profilaxia especifica.

Já idosos com presença de fatores de risco ou submetidos a procedimentos de alto risco apresentam alto risco.

Esquema de profilaxia medicamentosa:

Risco intermediário:

  • Heparina não fracionada: 5000UI de 12 em 12 horas
  • Enoxaparina 20mg 1x ao dia
  • Foundaparinux 2,5mg 1x ao dia

Paciente de alto Risco:

  • Heparina não fracionada: 5000UI de 8 em 8 horas
  • Enoxaparina 40mg 1x ao dia
  • Foundaparinux 2,5mg 1x ao dia

Estes pacientes devem receber profilaxia medicamentosa juntamente associada a profilaxia mecânica e a profilaxia estendida deve ser mantida de 7 a 10 dias independente da alta e deambulação.

Estas recomendações são validas para todos os tipos de cirurgias: geral, vascular, ginecológica, urológica, laparoscópica, bariátrica, torácica, cardíaca, cabeça e pescoço, ortopédica, neurologia e de trauma.

Em pacientes ortopédicos com alto risco de TEV pode iniciar a HBPM 12 horas antes ou 12 a 24 horas após a cirurgia. Pode incluir também para cesárias, cirurgias de cabeça e pescoço, procedimentos ginecológicos ou urológicos simples, como retirada de cisto ou ressecção transuretal de próstata, cirurgias ortopédicas de membros inferiores e superiores, procedimentos vasculares não fracionados.

Trombocitopenia induzida por Heparina

É uma complicação que ocorre no uso dos dois tipos não fracionada ou de baixo peso. Tem início nos primeiros dias e dificilmente as plaquetas atingem níveis inferiores a
100000/mm3. Com a suspensão há regressão deste evento.

Durante a utilização de heparina recomenda-se a realização de contagem de plaquetas pelo menos 2 vezes por semana.

Profilaxia em situações especificas

Artoplastia e fratura de quadril:

  • HBPM ou varfarina (mantendo RNI entre 2 e 3)
  • Dabigratana 220 mgVO 1x ao dia (110mg na primeira dose após 4 horas de cirurgia)
  • Rivaroxabana 10mg 1x ao dia 6 a 8 horas após a cirurgia
  • Não utilizar HNF, aspirina e dextran como profilaxia isoladas.
  • Manter por 5 semanas

Artroplastia de Joelho

  • HBPM ou warfarina (mantendo RNI entre 2 e 3)
  • Dabigratana 220 mgVO 1x ao dia (110mg na primeira dose após 4 horas de cirurgia)
  • Rivaroxabana 10mg 1x ao dia 6 a 8 horas após a cirurgia
  • Não utilizar HNF, aspirina e dextran como profilaxia isoladas.
  • Manter por 10 dias podendo ter estendida por 5 semanas
  • O uso ideal é compressão pneumática o dia todo por pelo menos 10 dias, é uma alternativa a profilaxia medicamentosa.

Cirurgia Oncológica curativa

  • Manter a profilaxia por 4 semanas

Trauma

  • Manter a profilaxia também na fase de recuperação, podendo ser utilizada heparina de baixo peso molecular ou warfarina (manter INR de 2 a 3).

Cirurgia Bariátrica

  • Pacientes submetidos procedimentos cirúrgico considerados de baixo risco podem ainda apresentar trombose, particularmente aqueles mais idosos ou fator de risco associado. Nestes casos a avaliação deve ser individualizada e podendo optar-se pela prescrição da profilaxia.

Métodos Mecânicos

  • Embora a eficácia de métodos físicos nunca tenha sido comparada diretamente coma a da profilaxia medicamentosa, eles devem ser usados sempre que houver contraindicações a profilaxia medicamentosa. Pacientes considerados de alto risco e sem contraindicação podem se beneficiar da profilaxia.

PACIENTES CLÍNICOS

A profilaxia de TEV em pacientes clínicos não é tão estudada como cirúrgicos. Ao contrario destes, que muitas vezes apresentam procedimento cirúrgico como o único fator de risco, os pacientes clínicos podem apresentar vários fatores de risco que se matem por períodos indeterminados, obrigando a uma profilaxia prolongada.

Devido a falta de estudos bem conduzidos utilizando profilaxia mecânica, recomenda-se a profilaxia medicamentosa como forma mais eficaz para prevenção de TEV em pacientes clínicos.

As recomendações para apresentadas no protocolo baseiam-se nas diretrizes do American College of chest Physicians e nas diretrizes brasileiras de profilaxia de TEV para pacientes internados.

É recomendado profilaxia de TEV em pacientes internados a mais de 40 anos e que permaneçam deitados ou sentados à beira leito por mais da metade das horas do dia exceto as horas de sono e que tenham pelo menos 1 fator de risco para TEV. Paciente abaixo de 40 anos devem ser seu risco avaliado individualmente.

Veja aqui um exemplo do Protocolo de TEV empregado ao HCor.

Referências:

  1. . Protocolo Clínico Gerenciado de Prevenção de Tromboembolismo Vensoso (TEV) – Hospital Paulistano – 2014;
  2.  Protocolo de Profilaxia de Tromboembolismo Venoso em Pacientes Internados – Hospital Sírio Libanês – ano 2013;
  3.  Avaliação de Risco de Tromboembolismo Venoso – Hospital São Luiz – Rede D’or – ano 2014
  4.  Projeto de TEV – Hospital Santa Luzia e Hosp. do Coração do Brasil – Rede D’or- 2014;
  5. Fluxo do Protocolo de Profilaxia de TEV do Hospital Alberto Urquiza Wanderley – UNIMED João Pessoa. 

Cateteres Venosos Periféricos: As diferenças entre SCALP e ABBOCATH

Scalp e cateter jelco são dois dos materiais mais utilizados em hospitais nos procedimentos de acesso venoso periférico. A técnica consiste na introdução de um dispositivo em uma veia periférica com o objetivo de tirar uma amostra de sangue, administrar drogas via endovenosa ou realizar reposição volêmica e de hemoderivados.

O Cateter Venoso Periférico Agulhado “Scalp”

Popularmente conhecido como Butterfly, o scalp agulhado borboleta é um dispositivo de infusão intravenoso que deve ficar menos tempo no acesso venoso do paciente do que os cateteres venosos. Esse scalp é composto de agulhas nos calibres 19G, 21G, 23G, 25G e 27G, que ficam acopladas a uma mangueira extensora conectada a uma seringa. A desvantagem dos Scalps é que não permitem que o paciente dobre o braço para evitar que o equipamento saia do lugar.

Para saber mais sobre o Cateter Scalp:

Os Cateteres Agulhados: “Scalp” ou “Butterfly”

O Cateter Venoso Periférico Flexível “Abbocath”

Popularmente conhecido como “Abbocath”, os cateteres venosos periféricos flexíveis proporcionam maior conforto e segurança aos pacientes e aos profissionais. Eles são recomendados na utilização por períodos prolongados ou que exijam a administração de medicamentos com maior risco de causar inflamações nas veias ou lesões na pele do paciente. E também no caso de extravasamento, quando podem causar contaminação do profissional, como no caso das medicações quimioterápicas.

A agulha é confeccionada em aço inoxidável com bisel trifacetado com a finalidade de perfurar a pele até chegar ao acesso venoso, preservando a integridade do cilindro, evitando que ele se dobre ou se quebre até chegar ao vaso. Ele é confeccionado de polímero policloreto de vinila (FEP (Teflon®) ou Vialon), ou polímero poliuretano (PU), ambos flexíveis, de calibres 14G, 16G, 20G,22G,24G e 26G.

Em uma das extremidades possui um conector 6% luer onde se observa o retorno sanguíneo e promove a conexão com a seringa, equipo, multivias, etc. para que se inicie a infusão. Há também opção com dispositivo de segurança, um mecanismo que recobre a ponta da agulha após a utilização, evitando acidente ocupacional.

Para saber mais sobre o Cateter Abbocath:

Cateteres Flexíveis

Agora, qual é a diferença na aplicação destes cateteres na prática?

Os cateteres venosos periféricos flexíveis “abbocath” são utilizados nos procedimentos intermitentes de fluidos, quando há a necessidade de se manter o acesso no paciente por um tempo prolongado (de 48 a 72 horas).

É ideal para administrar medicamentos com maior risco de causar danos aos vasos e à pele do paciente ou inflamações, e também em casos em que possa ocorrer a contaminação do profissional de saúde, como sessões de quimioterapia.

Os cateteres venosos periféricos agulhados “scalp” devem ser utilizados para infusão de curta duração (em torno de 24 horas), de baixo volume, quando não há necessidade de manter o acesso no paciente.

Pode ser usado para administração de medicamentos “in bolus” ou “flush”, e para pacientes com veias muito finas e comprometidas, como terapia de dose única, administração de medicamento IV em bolus ou para coleta de sangue.

Referência:

  1. PHILLIPS, D.L. Manual de Terapia Intravenosa. 2ºed.Porto Alegre: Artmed,2001.

Teste de Refluxo em CVC: Por que é feito?

Quando o plantonista instala um Cateter Venoso Central (CVC), ele geralmente solicita ao técnico ou enfermeiro em quem está o auxiliando a instalar uma solução salina com equipo em uma das vias do cateter que ele acabou de inserir.

Isso se chama “Teste de Refluxo venoso”, ou seja, uma maneira do plantonista autorizar o início da infusão de um medicamento, caso o paciente esteja em intercorrências e não pode aguardar o exame de raio x imediatamente.

Após o teste positivo, a via é lavada com a própria solução salina instalada.

Esse teste não afasta a presença de pneumotórax, não indica que o cateter está bem posicionado e nem que não houve alguma complicação no trajeto.

Ele apenas sinaliza que o cateter deve estar dentro do lúmen venoso se houver retorno adequado de sangue nas vias.

Após a estabilização do paciente, o mesmo solicita exame de imagem (RX no leito) para a confirmação do posicionamento.

O que é Sítio de Inserção?

Os Cateteres Venosos Centrais são inseridos de maneira percutânea, e os Cateteres Venosos Periféricos são inseridos em veias dos membros superiores, sendo assim, todo o local ao redor da veia que foi selecionada para uma punção, é denominada de Sítio de Inserção.

A Escolha do Sítio de Inserção

No caso de um AVP

A escolha do sítio é um dos mais importantes aspectos. Considerar o calibre e localização da veia, tipo e duração do tratamento IV. Deve-se iniciar a punção sempre da extremidade distal para a proximal (menor calibre para o maior). As veias mais apropriadas são as do dorso da mão, cefálica, basílica e veias medianas.

No caso de um CVC

  Do ponto de vista prático, esta é a ordem de escolha:

1ª opção subclávia | 2ª opção – jugular | 3ª opção  femural | 4ª opção – dissecção venosa.

O Fator de Risco

Os fatores de risco para os sítios de inserção dos cateteres são o tempo de permanência do dispositivo, a condição de limpeza, a manipulação asséptica inadequada, e o extravasamento de medicamento subcutâneo, onde se inicia o processo de colonização bacteriana local, o que pode iniciar um processo de sinais flogísticos.

Deve sempre ser avaliado diariamente o sítio de inserção, sendo indicado o uso de curativos transparentes estéreis para uma melhor avaliação do sítio, para que possar tomar condutas antes tornarem as complicações mais sérias.

Quanto mais tempo a permanência de um dispositivo no sítio de inserção, mais chances de uma infecção iniciar.

Os Cuidados de Enfermagem

Para realizar a manutenção do sítio de inserção, é considerado:

  • Realizar técnica adequada;
  • Evitar contaminação da pele e dos dispositivos;
  • Trocar o curativo sempre que úmido e/ou sujo;
  • Não utilizar antibiótico tópico ou sistêmico como profilaxia;
  • Em cada troca de curativo utilizar antissepsia com PVP-I ou clorexidina alcoólica;
  • Desinfectar conexões com álcool 70% quando forem usadas;
  • Trocar torneirinhas, polifix e equipo a cada 72h;
  • Utilizar equipo próprio para NPP, hemoderivados e lípides.

Veja também:

Prevenção e Controle de Infecção: Qual é a Rotina da Troca de Dispositivos em sua Instituição?

Os Sinais Flogísticos ou Cardinais

Conheça as Criaturas dos Cateteres Venosos Centrais

Cateteres Flexíveis: Fluxos de Infusão

Cateter Venoso Central (CVC)

Cateteres Flexíveis

Referências:

  1. Institute of Healthcare Improvement – Campanha 5 Milhões de Vidas – https://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/
  2. Biblioteca COFEN

O que é “Lúmen” de um Cateter?

O termo Lúmen na medicina, denomina-se como uma via de acesso que pode ser administrado medicamentos, mensuração de PVC, hemoderivados, reposição volêmica, coleta de sangue , entre outros.

É praticamente um tubo, que conectado a um tubo central, é implantado sob a pele do paciente em uma via venosa de grosso calibre, podendo ser utilizado em situações como grandes cirurgias, emergências, terapia nutricional parenteral, entre outros.

O principal objetivo é de manter um acesso por longo período de tempo, para auxiliar a terapia medicamentosa do paciente.

Os diversos cateteres que pode conter de 01 a 05 lúmens são os Cateteres Venosos Centrais, Cateteres Venosos Centrais de Inserção Periférica (PICC), Cateteres para Hemodiálise Shilley, Permcaths, Portocaths, e até o Swan Ganz. 

Saídas Situadas em Diferentes pontos do Cateter

Geralmente, os Cateteres Venosos Centrais e o Swan Ganz podem possuir mais de duas saídas, ou pontas, situadas em distâncias pré-determinadas do coração.

A ponta distal do cateter das veias jugular e subclávia deverá estar na parte inferior da veia cava superior, enquanto que os cateteres femorais devem ser posicionados de modo a ponta do cateter encontrar-se dentro da veia cava inferior torácica.

Os únicos cateteres que não possuem estas diferenciações são o de Inserção Periférica (PICC), pois ele pode ser cortado com uma lâmina de bisturi após a mensuração da anatomia do paciente, sendo inserido com o tamanho adequado ao paciente, o que não necessitaria nesta situação os tipos de pontas diferenciadas, a de Shilley, Permcath e Portocath.

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Veja também:

Cateter Venoso Central (CVC)

Os Cateteres Venosos Centrais (CVC) são cateteres cuja ponta se localiza numa veia de grosso calibre. A inserção do cateter pode ser por punção de veia jugular, subclávia, axilar ou femoral. Tem por finalidade permitir uma terapia adequada em doentes que necessitem de intervenções terapêuticas complexas.

São geralmente necessitados em casos de Emergência, Unidade de cuidados intensivos, pós-operatórios-operatórios imediatos de cirurgias complexas, Patologias que requerem medidas terapêuticas prolongadas.

As principais indicações para a CVC

  • Hipovolemia Refratária;
  • Hipotensão Grave;
  • Medida de PVC;
  • Hemocomponentes;
  • Utilização de Drogas Vasoativas;
  • Acesso periférico difícil, quimioterapia, transplante de medula óssea, nutrição parenteral;

Existem cateteres de diversos lúmens (vias), sendo de uma em até três ou mais, se necessário, de acordo com a necessidade da situação.

Os Principais Fatores de Risco no uso do cateter

  • Maior tempo de permanência do dispositivo no paciente;
  • Maior manipulação do cateter;
  • Violação da técnica asséptica;
  • Execução e material inadequados na cobertura do local de inserção do cateter;
  • Tipo do cateter (número do lúmen e qualidade do material);
  • Infusão de líquidos contaminados;
  • Soluções contaminadas;
  • Mãos da equipe de saúde;
  • Técnica inadequada de manipulação;
  • Antissépticos contaminados.

Tempo de permanência

– Curta: cateteres produzidos em poliuretano ou PVC e não possuidores de barreira bacteriana, devem ficar implantados em um prazo máximo de 15 dias.

Longa: cateteres produzidos em silicone e possuidores de barreira bacteriana, não possuem prazo para sua retirada.

Atuação do Técnico de Enfermagem no procedimento

A preparação psicológica do doente é extremamente importante. O Técnico de enfermagem, sempre que possível, deve explicar ao doente o que é um CVC, a sua necessidade, e alguns aspectos sobre o procedimento de colocação. Após preparação do material, pode ser necessário efetuar a tricotomia da região onde irá ser colocado o CVC. A tricotomia deve efetuar-se antes do procedimento com tesoura ou máquina elétrica e nunca com lâmina, devido ao risco acrescido de colonização de pequenas escoriações acidentais.

OBSERVAÇÃO IMPORTANTE

Deve ser realizado em condições de assepsia e controle radiológico para verificação do posicionamento da ponta do cateter.

Algumas das Principais Complicações Pós Inserção do CVC

– Torácicas:

  • Pneumotórax;
  • Hemotórax;
  • Hidrotórax;
  • Enfisema subcutâneo

– Arteriais:

  • Laceração arterial;
  • Fístula artério-venosa;
  • Hematoma subcutâneo;

– Venosas:

  • Laceração venosa;
  • Hematoma subcutâneo;
  • Trombose venosa;
  • Embolia gasosa;

– Cardíacas:

  • Arritmias;
  • Perfuração cardíaca;

– Neurológicas:

  • Traumatismo do plexo;
  • Braquial;

– Mecânicas:

  • Migração do catéter;
  • Angulação do catéter;
  • Compressão do catéter;

– Outras

  • Infecção;
  • Obstrução;
  • Remoção Acidental;

Os cuidados de Enfermagem para o CVC

  • Lavar o cateter com 20ml de SF 0,9% após infusão de hemocomponentes ou de medicações;
  • Heparinizar o cateter quando seu próximo uso for ocorrer em um tempo superior a 24h e salinizar quando o tempo for inferior a 24h;
  • Trocar o equipo utilizado para administração de quimioterápicos antineoplásicos e soroterapia a cada 72h e o de hemocomponente a cada transfusão, exceto plaquetas que deve ser trocada ao final do volume total prescrito;
  • Trocar o curativo tradicional com gazes a cada 24h e na presença de umidade e sujidade ou sempre que for necessário;
  • Identificar os equipos em uso com a data e horário da instalação e assinatura do responsável;
  • Identificar e anotar a data, horário e assinatura do responsável pela punção e curativo do dispositivo de punção;
  • Anotar o número de punções realizadas, em um impresso próprio, para permitir controlar o tempo de uso do cateter;
  • Observar se há formação de hematoma local e administrar analgésico conforme queixas do cliente, no pós-operatório imediato da implantação do cateter;
  • O cateter pode ser usado logo após a sua implantação, na ausência de complicações operatórias. Nesse caso deve ser puncionado ainda sob efeito do anestésico, evitando a dor da punção;
  • Inspecionar e palpar o local de inserção do cateter, procurando detectar precocemente sinais de infecção;
  • Observar com rigor o aspecto das soluções a serem infundidas, quanto à presença de resíduos, corpos estranhos, precipitação, coloração e turvação;
  • Utilizar, preferencialmente, sistemas de infusão fechados em cateteres totalmente implantados.

Veja também:

O Cateter Permcath: O que é?

O Cateter BD Nexiva™: Conheça!

Os Cateteres Agulhados: “Scalp” ou “Butterfly”

Cateteres Flexíveis

Cateter Central de Inserção Periférica (PICC)

Cateter Central Totalmente Implantado

Dicas

PICC têm até 60% das complicações por cateter de inserção periférica

Novo estudo sugere que eventos relacionados a cateter de PICC são mais frequentes do que o documentado na prática. O cateter venoso de inserção periférica (PICC), popularizado a partir da década de 1970, a princípio para nutrição parenteral, ganhou múltiplos usos nos hospitais. Inserido a partir do braço, por uma veia periférica, chega à veia cava superior ou […]

Catéter Venoso Central (CVC)

cvc

Los catéteres venosos centrales (CVC) son catéteres cuya punta se ubica en una vena de grueso calibre. La inserción del catéter puede ser por punción de vena yugular, subclavia, axilar o femoral. Tiene por objeto permitir una terapia adecuada en pacientes que necesiten intervenciones terapéuticas complejas.

Se necesitan en casos de emergencia, unidad de cuidados intensivos, postoperatorio inmediatos de cirugías complejas, patologías que requieren medidas terapéuticas prolongadas.

Las principales indicaciones para la CVC

  • Hipovolemia Refractaria;
  • Hipotensión Grave;
  • Medida de PVC;
  • Hemoderivados;
  • Uso de Drogas Vasotivas;
  • Acceso periférico difícil, quimioterapia, trasplante de médula ósea, nutrición parenteral.;

Hay catéteres de varios lúmenes (vías), siendo de una en hasta tres o más, si es necesario, de acuerdo con la necesidad de la situación.

Los principales factores de riesgo en el uso del catéter

  • Mayor tiempo de permanencia del dispositivo en el paciente;
  • Mayor manipulación del catéter;
  • Violación de la técnica aséptica;
  • Ejecución y materiales inadecuados en la cobertura del lugar de inserción del catéter;
  • Tipo del catéter (número del lumen y calidad del material);
  • Infusión de líquidos contaminados;
  • Soluciones contaminadas;
  • Manos del equipo de salud;
  • Técnica inadecuada de manipulación;
  • Antisépticos contaminados.

Tiempo de permanencia

  • Corta: los catéteres producidos en poliuretano o PVC y no poseedores de barrera bacteriana, deben quedar implantados en un plazo máximo de 15 días.
  • Larga: catéteres producidos en silicona y poseedores de barrera bacteriana, no tienen plazo para su retirada.

Actuación del Técnico de Enfermería en el procedimiento

La preparación psicológica del paciente es extremadamente importante. El Técnico de enfermería, siempre que sea posible, debe explicar al paciente lo que es un CVC, su necesidad, y algunos aspectos sobre el procedimiento de colocación. Después de la preparación del material, puede ser necesario efectuar la tricotomía de la región donde se colocará el CVC. La tricotomía debe efectuarse antes del procedimiento con tijera o máquina eléctrica y nunca con lámina, debido al mayor riesgo de colonización de pequeñas escorias accidentales.

NOTA IMPORTANTE

Se debe realizar en condiciones de asepsia y control radiológico para verificar el posicionamiento de la punta del catéter.

Algunas de las principales complicaciones después de la inserción del CVC

– TORÁCICO

  • Neumotórax;
  • Hemotórax;
  • Hidrotórax
  • Enfisema subcutáneo;

– ARTERIAL

  • Laceración arterial;
  • Fístula arteriovenosa;
  • Hematoma subcutáneo;

– VENOSO

  • Laceración venosa;
  • Hematoma subcutáneo;
  • Trombosis venosa;
  • Embolia gaseosa;

– CARDICAS

  • Arritmias;
  • Perforación cardíaca;

– NEUROLÓGICA

  • Traumatismo del plexo braquial;

– MECÁNICO

  • Migración del catéter;
  • Angulación del catéter;
  • Compresión del catéter;

– OTRO

  • Infección;
  • Obstrucción;
  • Eliminación accidental;

Los cuidados de enfermería para el CVC

  • Lavar el catéter con 20 ml de SF 0,9% después de infusión de hemocomponentes o de medicamentos;
  • Heparinizar el catéter cuando su próximo uso se produzca en un tiempo superior a 24h y salinizar cuando el tiempo sea inferior a 24h;
  • Intercambiar el equipo utilizado para la administración de quimioterápicos antineoplásicos y sueroterapia cada 72h y el de hemocomponente a cada transfusión, excepto plaquetas que debe ser cambiada al final del volumen total prescrito;
  • Intercambiar el apósito tradicional con gasas cada 24h y en presencia de humedad y suciedad o siempre que sea necesario;
  • Identificar los equipos en uso con la fecha y hora de la instalación y firma del responsable;
  • Identificar y anotar la fecha, hora y firma del responsable de la punción y curativo del dispositivo de punción;
  • Anotar el número de punciones realizadas, en un impreso propio, para permitir controlar el tiempo de uso del catéter;
  • Observar si hay formación de hematoma local y administrar analgésico según quejas del cliente, en el postoperatorio inmediato de la implantación del catéter;
  • El catéter se puede utilizar inmediatamente después de su implantación, en ausencia de complicaciones operativas. En ese caso debe ser puncionado aún bajo efecto del anestésico, evitando el dolor de la punción;
  • Inspeccionar y palpar el lugar de inserción del catéter, buscando detectar precozmente signos de infección;
  • Observar con rigor el aspecto de las soluciones a infundir, en cuanto a la presencia de residuos, cuerpos extraños, precipitación, coloración y turbidez;
  • Utilizar, preferentemente, sistemas de infusión cerrados en catéteres totalmente implantados.

 

 

Conheça as Criaturas dos Cateteres Venosos Centrais

Os Cateteres Venosos Centrais de longa permanência são amplamente utilizados em pacientes com necessidade de acesso venoso por período prolongado. A infecção relacionada a esses cateteres permanece um desafio na prática clínica.

São utilizados em situações em que há necessidade de acesso prolongado ou definitivo ao sistema vascular, encontrando uso clínico frequente em hemodiálise, hemoterapia, quimioterapia e nutrição parenteral prolongada (NPP). São manufaturados em silicone ou poliuretano, constituídos de lúmen único ou múltiplo, podendo ser semi ou totalmente implantáveis.

Apresentam complicações diversas relacionadas ao seu implante, à manipulação e à manutenção. A infecção em cateteres de longa permanência constitui complicação de grande morbimortalidade, com riscos e agravos adicionais em pacientes muitas vezes debilitados ou imunossuprimidos, como aqueles submetidos à quimioterapia. Em pacientes em hemodiálise, a referida infecção á causa frequente de reinternações e compõe a segunda causa de morte em tais pacientes.

Epidemiologia

A infecção á a complicação mais grave associada aos cateteres. De uma forma geral, ela ocorre em aproximadamente 19% dos pacientes em uso desse dispositivo, sendo 7% infecções locais e 12% casos de bacteremia associada ao cateter.

Os cateteres semi-implantáveis de longa permanência possuem um trajeto subcutâneo associado a um cuff de dácron capaz de criar fibrose peri cateter reduzindo a chance de infecção em relação aos cateteres de curta permanência, como o duplo lúmen. Os totalmente implantáveis, por não possuírem nenhuma parte exteriorizada, têm índice ainda menores de contaminação.

Nos cateteres semi-implantáveis de longa permanência utilizados em hemodiálise, a infecção á a complicação tardia mais frequente, sendo o Staphylococcus aureus o agente mais isolado, seguido por bacilos gramnegativos e pelo Stophylococcus taagulase negativo.

Os cateteres de Broviac (semi-implantável de lúmen único) e de Hickman (semi-implantável de duplo lúmen) são bastante utilizados em pacientes com NPP. Esses cateteres têm os maiores índices de infecção. Os cateteres totalmente implantáveis (port-o-cath), utilizados para quimioterapia, por não terem nenhuma parte exposta, apresentam índices de infecção menores. A infecção ocorre em 43% dos cateteres semi-implantáveis contra 8% dos totalmente implantáveis em pacientes com câncer.

A bacteremia relacionada ao cateter ocorreu em 4,34% dos cateteres totalmente implantáveis. o Staphylatattus oureis á a bactéria mais prevalente (50% dos casos). relatam apenas 0,3% de infecção da loja do porto e 2,4% de bacteremia relacionada ao cateter.

Como á feito o diagnóstico?

Caracterizar o tipo de infecção do cateter á o primeiro passo para a correta conduta terapêutica. As infecções são divididas em:

  • infecção do óstio:
  • infecção do túnel ou da bolsa;
  • bacteremia relacionada ao cateter.

A infecção do óstio se caracteriza pela hiperemia e/ou saída de secreção purulenta que se estende até 2 cm do orifício por onde se exterioriza o cateter. A infecção do túnel do cateter apresenta hiperemia e/ou saída de secreção por mais de 2 cm do orifício do cateter. Nos cateteres totalmente implantáveis, a hiperemia da loja do porto caracteriza a infecção da loja. A bacteremia relacionada ao cateter há a presença de febre e/ou calafrios em pacientes com cateter venoso central sem outro foco infeccioso aparente. Nesses casos, o paciente deve ser investigado com a coleta de hemoculturas tanto periférica como do próprio cateter

O Tratamento

O tratamento das infecções relacionadas a cateteres depende do tipo de microrganismo presente, do tipo de cateter, dos sintomas sistêmicos e do tipo de infecção. A infecção do óstio apresenta menor gravidade e responde bem a cuidados locais com curativo e tratamento tópico, não sendo necessária a retirada do cateter. A infecção do túnel ou da bolsa não responde bem à antibioticoterapia sistêmica isolada, sendo necessária a retirada do cateter.

O tratamento da bacteremia relacionada ao cateter pode ser feito com locks, antibioticoterapia e remoção do cateter. Por se tratar de acessos de longa permanência, deve-se tentar o “salvamento” desses cateteres, porém sem colocar em risco a saúde dos pacientes.

Que cuidados devemos ter com os Cateteres?

Os cuidados para a prevenção da infecção dos cateteres venosos de longa permanência se iniciam no momento de sua implantação.

Certifique-se de que os profissionais realizam a higienização das mãos com água e sabão ou álcool gel antes e depois de cada atendimento.

Todo o procedimento deve ser realizado em centro cirúrgico, e em casos de Unidades de Terapia Intensiva, alguns tipos de cateteres são implantados no próprio setor, e toda a equipe deve estar paramentada.

paciente deve ser preparado com tricotomia prévia, se necessário. Na sala operatória, a assepsia do local de implantação á feita mediante uso de solução degermante seguido por aplicação de solução alcoólica. paciente é, então, coberto com campos estéreis.

Cada manipulação deve ser precedida de antissepsia adequada. Após a manipulação, o cateter deve receber solução de heparina exatamente no volume indicado no cateter. Isso previne a formação de trombos no lúmen e pericateter, reduzindo a possibilidade de fixação bacteriana e posterior infecção. Existem no mercado soluções bacteriostáticas que podem substituir a heparina. Ambas as soluções devem ser aspiradas antes da nova utilização do cateter.

Os cateteres semi-implantáveis requerem curativos no seu segmento exposto após cada utilização. Já os totalmente implantáveis necessitam curativo até a cicatrização adequada da incisão e ausência de secreções na ferida operatória. Posteriormente, os cuidados habituais de assepsia a manipulação são requeridos.