Esteatorreia: Terminologia

A esteatorreia, é um excesso de gordura nas fezes, no qual indica um problema de digestão ou absorção de gordura. Existem poucos estudos descritivos sobre esteatorreia além dos com pacientes com doença pancreática e, portanto, grande parte de nosso entendimento sobre má absorção de gordura vem dessa população.

A absorção normal de gordura envolve uma mistura complexa de enzimas digestivas, sais biliares e uma mucosa intestinal intacta para permitir a captação desses complexos hidrofóbicos. Após a ingestão, os lipídios alimentares são inicialmente emulsificados no estômago e depois hidrolisados pela ação das lipase e colipase gástricas e pancreáticas.

Os lipídios hidrolisados são depois agregados em micelas ou lipossomos com a adição de sais biliares no duodeno e no jejuno. Essas micelas são absorvidas através das vilosidades intestinais intactas por processos ativos e passivos. Por fim, elas são empacotadas em quilomícrons dentro das células epiteliais do intestino e transportadas para a circulação via sistema linfático.

Mais de 90% da gordura alimentar diária é absorvida para a circulação geral, mas qualquer defeito no processo pode reduzir esta captação e causar esteatorreia.

Causas

Má digestão intraluminal

É a que ocorre por distúrbio no processo de digestão na luz intestinal, seja pela falta de bile (por cirrose ou obstrução dos canais biliares, principalmente por câncer de pâncreas) ou de enzimas pancreáticas (por pancreatite crônica ou câncer de pâncreas).

Má absorção pela mucosa intestinal

A má absorção pode ocorrer pela destruição das células da mucosa intestinal (enterócitos) por drogas (colchicina, neomicina, algumas classes de AINEs e outros), por parasitas (giardíase, criptosporídeo, estrongiloides, doença de Whipple, Mycobacterium avium-intracellulare) e doenças autoimunes (doença celíaca, enteropatia autoimune, gastroenterite eosinofílica e outras) ou por medicações como a colestiramina, que impede a normal absorção dos sais biliares.

Obstrução pós-mucosa

A principal causa é a linfangiectasia intestinal, que pode ser congênita (de nascimento) ou adquirida (por trauma, linfoma, carcinoma ou doença de Whipple. Com a obstrução dos canais linfáticos, ocorre a enteropatia perdedora de proteína com esteatorreia significativa. O que caracteriza essa situação é a má absorção de gorduras com perda nas fezes de proteínas e linfócitos, mas sem prejudicar a absorção de carboidratos, que são absorvidos e transportados pela circulação sanguínea portal.

Outras causas

Outra causa de esteatorreia inclui o supercrescimento bacteriano, que causa diarreia inflamatória e secretória em pacientes com obstrução anatômica intestinal, como nos portadores de doença de Crohn, diverticulose do intestino delgado e distúrbios de motilidade intestinal. A esteatorreia ocorre da desconjugação pelas bactérias dos sais biliares, lesão e inflamação da mucosa intestinal e hidroxilação das gorduras.

A síndrome do intestino curto ocorre quando há ressecção extensa do intestino delgado, deixando menos de 200 cm. A esteatorreia é multifatorial, resultando da diminuição da superfície absortiva, do tempo de trânsito e pool de sais biliares. É parte de uma síndrome chamada “falência intestinal”, que também inclui doença parenquimatosa intestinal (como a doença de Crohn) e distúrbios de motilidade onde a nutrição está prejudicada. Aos mecanismos de diarreia ainda se somam o efeito osmótico dos solutos não absorvidos, pela hipersecreção gástrica (talvez pelo supercrescimento bacteriano) e pela hipersecreção intestinal.

Doenças metabólicas

Doenças metabólicas como tireotoxicose, insuficiência adrenal, síndrome autoimune poliglandular, desnutrição proteico-calórica e jejum prolongado podem resultar em má absorção por diferentes mecanismos. A tireotoxicose pode simplesmente encurtar o tempo de trânsito intestinal, prejudicando a fase intraluminal da absorção de gorduras. A insuficiência adrenal (Doença de Addison) prejudica a fase intraluminal e a absorção da mucosa, como a desnutrição proteico-calórica e o jejum prolongado, que também levam a atrofia de mucosa. A má absorção relacionada à síndrome poliglandular tipo I é causada pela deficiência de células enteroendócrinas produtoras de colecistoquinina. Como na doença hepática, o quadro clínico da síndrome freqüentemente se sobrepõe e obscurece a diarreia e a má absorção.

Exemplos de tais doenças são:

Distúrbios da função exócrina do pâncreas (deficiência na produção e excreção de enzimas digestivas), como na pancreatite crônica, fibrose cística e Síndrome de Shwachman-Diamond doença celíaca, onde pode ocorrer deficiência na absorção de gorduras pelo dano à mucosa intestinal síndrome do intestino curto, após ressecções extensas do intestino delgado e a porção restante é incapaz de manter a absorção suficiente.

Tipos de Esteatorreia (Classificação)

Pacientes com esteatorreia podem ser enquadrados em 3 grandes categorias etiológicas.

Insuficiência pancreática exócrina: Esses pacientes apresentam lipase e colipase insuficientes para permitir a hidrólise lipídica normal, onde isso ocorre mais comumente devido à inflamação pancreática crônica e à perda de células acinares.
Deficiência de sais biliares devido à produção ou secreção prejudicada ou à redução de ácidos biliares em circulação.
E a má absorção devido à doença do intestino delgado, cirurgia ou medicamentos.

Como é diagnosticado?

Na forma mais simples de exame para gorduras fecais, uma amostra aleatória de fezes é examinada em microscópio após coloração com o corante Sudan III ou IV. A presença de gordura corada indica algum grau de má absorção.

Testes quantitativos de gordura nas fezes medem a quantidade de gordura na amostra fornecida durante um período de dieta padronizada. Geralmente isto é realizado após a coleta total de fezes em um período de três dias, o que torna este teste uma experiência desagradável tanto para o paciente, quanto para seus familiares e para a equipe do laboratório.

As fezes coletadas são então misturadas e homogenizadas (o que pode ser feito com um misturador de tinta) e seu peso total é medido. Uma pequena amostra das fezes homogenizadas é então coletada, e seu conteúdo de gordura é extraído e medido por saponificação (transformação da gordura em sabão).

Normalmente, até 7 gramas de gordura podem ser eliminadas nas fezes em pessoas que consumam 100 gramas de gordura por dia. Em pacientes com diarreia simples, podem ser eliminadas até 12 gramas, uma vez que a presença de diarreia interfere com a absorção de gordura, mesmo que a diarreia não seja causada pela má absorção de gorduras.

Referência: