Calculose Renal (Urolitíase)

Popularmente conhecida como Pedra no Rim, a Calculose Renal, ou Cálculo Renal, ou Urolitíase é uma doença muito comum, causada pela cristalização de sais mineiras presentes na urina.

A crise de cólica renal é um dos eventos mais dolorosos que um paciente pode experimentar durante a vida. A dor causada pelo cálculo renal é muitas vezes descrita como sendo pior do que a de um parto, fratura óssea, ferimentos por arma de fogo ou queimaduras.

Mas como se formam estas pedras?

A pedra no rim é exatamente o que o nome diz, uma formação sólida composta por minerais que surge dentro dos rins. Mais de 70% das pedras são compostas por sais de cálcio, como oxalato de cálcio e fosfato de cálcio. Também existem cálculos à base de ácido úrico, estruvita (magnésio + amônia + fosfato) e cistina.

Entender a formação das pedras é simples. Imaginem um copo cheio de água clara e transparente. Se jogarmos um pouco de sal, este se diluirá e tornará a água um pouco turva. Se continuarmos a jogar sal no copo, a água ficará cada vez menos clara, até o ponto em que o sal começará a se precipitar no fundo do copo. A precipitação acontece quando a água fica super saturada com sal, isto é, a quantidade de água presente já não é mais suficiente para diluir o sal.

Este é o princípio da formação dos cálculos. Quando a quantidade de água na urina não é suficiente para dissolver todos os sais presentes na mesma, estes retornam a sua forma sólida e precipitam nas vias urinárias. Os sais precipitados na urina tendem a se aglomerar, formando, com o passar do tempo, as pedras.

Esta precipitação dos sais presentes na urina ocorre basicamente por dois motivos: falta de água para diluir ou excesso de sais para serem diluídos.

A maioria dos casos de cálculo renal ocorre por falta de água para diluir a urina adequadamente, tendo como origem a pouca ingestão de líquidos. Porém, há um grupo de pacientes que mesmo bebendo bastante água ao longo do dia continua a formar pedras. São as pessoas com alterações na composição natural urina, apresentando excesso de sais minerais, em geral, excesso de cálcio. A quantidade de cálcio na urina é tão grande que mesmo com um boa ingestão de água este ainda consegue se precipitar.

Quais são os fatores de risco?

Como acabei de explicar, ter água suficiente na urina é essencial para prevenir a formação de cálculos. Pacientes que costumam desenvolver cálculos bebem, em média, menos 300 a 500 ml de água por dia quando comparados com pessoas que nunca tiveram pedra nos rins. Pessoas que vivem em países de clima tropical ou trabalham em locais muitos quentes devem procurar se manter sempre bem hidratadas para evitar a produção de uma urina muito concentrada.

O tipo de líquido ingerido não tem muita importância. Ainda não há estudos definitivos que possam afirmar com 100% de clareza que um tipo de líquido é superior a outro. Alguns trabalhos sugerem que além da água, suco de laranja, café e chás (incluindo o famoso chá de quebra-pedra) possam ter algum benefício. Já o suco de toranja (jamboa ou grapefruit) parece ser prejudicial, aumentando o risco de formação das pedras. Em relação às bebidas alcoólicas, há controvérsias, havendo estudos que indicam aumento da formação dos cálculos e outros que sugerem redução da formação, principalmente com o consumo de vinho. A vitamina C aumenta a excreção renal de oxalato, e alguns estudos sugerem que o seu consumo excessivo possa aumentar o risco de cálculos renais compostos por oxalato de cálcio.

Pessoas que já tiveram pelo menos um episódio de cálculo renal ou que tenham história familiar de pedras no rim devem urinar pelo menos 2 litros por dia. Como ninguém vai ficar coletando urina o dia inteiro para medir o volume, uma dica é acompanhar a cor da urina. Uma urina bem diluída tem odor fraco e coloração bem clara, quase transparente. Se a sua urina está muito amarelada, isto indica desidratação.

Em relação à dieta, existem alguns hábitos que podem aumentar a incidência de pedras nos rins, principalmente se o paciente já tiver concentrações de cálcio na urina mais elevadas que a média da população. Dietas ricas em sal, proteínas e açúcares são fatores de risco. Curiosamente, apesar da maioria dos cálculos serem compostos de cálcio e surgirem por excesso de cálcio na urina, não há necessidade de restringir o consumo do mesmo na dieta. A restrição, aliás, pode ser prejudicial. Se você já está perdendo cálcio em excesso na urina e não o repõe com a dieta, o seu organismo vai buscar o cálcio que precisa nos ossos, podendo levar à osteoporose precoce. O único cuidado deve ser com os suplementos de cálcio, já que o consumo destes, principalmente quando em jejum, parece aumentar o risco de pedra nos rins.

Outros fatores de risco para o surgimento de cálculos são: obesidade, idade acima de 40 anos, hipertensão, gota, diabetes, ser do sexo masculino e ganho de peso muito rápido.

É importante lembrar que existem também os cálculos renais formados pela precipitação de algumas drogas nos rins. Várias medicações podem ter como efeito colateral a formação de pedra. Os mais comuns incluem: indinavir, atazanavir, guaifenesina, triantereno, silicato e drogas à base de sulfa, como sulfassalazina e sulfadiazina.

Entendendo os Sintomas

Muitos pacientes possuem pedras nos seus rins e não apresentam sintoma algum. Se a pedra se formar dentro do rim e ficar parada dentro do mesmo, o paciente pode ficar anos assintomático. Muitas pessoas descobrem o cálculo renal por acaso, durante um exame de imagem abdominal, como ultrassom ou tomografia computadorizada, solicitados por qualquer outro motivo.

Pedras muito pequenas, menores que 3 milímetros (0,3 centímetros), podem percorrer todo o sistema urinário e serem eliminadas na urina sem provocar maiores sintomas. O paciente começa a urinar e de repente nota que caiu uma pedinha no vaso sanitário.

O sintoma clássico do cálculo renal, chamado cólica renal, surge quando uma pedra de pelo menos 4 mm (0,4 cm) fica impactada em algum ponto do ureter (tubo que leva a urina do rim à bexiga), causando obstrução e dilatação do sistema urinário.

A cólica renal é habitualmente uma excruciante dor lombar, que costuma ser a pior dor que o paciente já teve na vida. A cólica renal deixa o paciente inquieto, se mexendo o tempo todo, procurando em vão uma posição que lhe proporcione alívio. Ao contrário das dores da coluna, que melhoram com repouso e pioram à movimentação, a cólica renal dói intensamente, não importa o que o paciente faça. Por vezes, a dor é tão intensa que vem acompanhada de náuseas e vômitos. Sangue na urina é frequente e ocorre por lesão direta do cálculo no ureter.

A cólica renal costuma ter três fases:
1- A dor inicia-se subitamente e atinge seu pico de intensidade em mais ou menos 1 ou 2 horas.
2- Após atingir seu ápice, a dor da cólica renal permanece assim por mais 1 a 4 horas, em média, deixando o paciente “enlouquecido” de dor.
3- A dor começa a aliviar espontaneamente e ao longo de mais 2 horas tende a desaparecer.

Em alguns desafortunados, o processo todo chega a durar mais de 12 horas, caso o mesmo não procure atendimento médico.

Se a pedra ficar impactada na metade inferior do ureter, a cólica renal pode irradiar para a perna, grandes lábios ou testículos. Também é possível que a pedra consiga atravessar todo o ureter, ficando impactada somente na uretra, que é o ponto de menor diâmetro do sistema urinário. Neste caso a dor ocorre na região pélvica e vem acompanhada de ardência ao urinar e sangramento. Muitas vezes o paciente consegue reconhecer que há um pedra na sua uretra, na iminência de sair.

Como tratar?

Geralmente, pedras menores que 0,5 cm costumam sair espontaneamente pela urina. As que medem entre 0,5 e 0,9 cm têm dificuldade de serem expelidas. Podem até sair, mas custam muito. Cálculos maiores que 1,0 cm são grandes demais e não passam pelo sistema urinário, sendo necessária uma intervenção médica para eliminá-los.

Estes cálculos grandes podem ficar impactados no ureter, provocando uma obstrução à drenagem da urina e consequente dilatação do rim, a qual damos o nome de hidronefrose. A urina não consegue ultrapassar a obstrução e acaba ficando retida dentro do rim. As hidronefroses graves devem ser corrigidas o quanto antes, pois quanto maior o tempo de obstrução, maiores as chances de lesões irreversíveis do rim obstruído.

Para facilitar a eliminação de cálculos com menos de 1,0 cm, mediamentos como a tansulosina ou a nifedipina por até 4 semanas podem ser usados.

Alguns Cuidados de Enfermagem com pacientes em urolitíase em tratamento hospitalar

Intra-hospitalar

Verificar sinais vitais, inclusive temperatura.
Realizar troca de curativo conforme prescrição médica se necessário
Administrar medicação conforme prescrição médica
Controle do balanço hídrico do paciente.

Domiciliar

O paciente é encorajado a manter uma dieta balanceada e equilibrada para evitar a reincidência de novos cálculos;
Ingerir de 2000 a 3000 ml de líquidos, desejável uma eliminação de 2000 ml de urina em 24 horas, porque o cálculo se forma com mais facilidade em urina concentrada;
Evitar aumento súbito de temperatura, pois pode causar uma queda no volume urinário;
Evitar atividades que produzem sudorese excessiva podem levar a desidratação temporária;
Devem ser ingeridos líquidos o suficiente a noite para que a urina não fique muito concentrada;
Deve ser realizados exames de urina a cada dois meses no primeiro ano;
Infecções do trato urinário devem ser tratadas rigorosamente;
Encorajar sempre a mobilidade do paciente e diminuir a ingestão excessiva de vitaminas principalmente a vitamina D.

Prevenção de cálculos renais: alimentos a serem limitados ou evitados

As maiorias dos cálculos são compostas por cálcio, fosforo e oxalato.

Vitamina D – os alimentos enriquecidos devem ser evitados porque a vitamina D aumenta a reabsorção de cálcio no organismo.
O sal de mesa e os alimentos ricos em sódio devem ser reduzidos, porque o sódio compete com o cálcio na reabsorção pelos rins.
Os alimentos listados abaixo devem ser evitados:

Laticínios: todos os queijos (exceto ricota e requeijão); leite e derivados (quando mais de ½ xícara por dia), creme de leite;

Carne, peixe, ave: miolo, coração, fígado, rim, vitela, sardinhas, ova de peixe, caça (faisão, coelho, veado, galo silvestre);

Vegetais: rama da beterraba, beterraba, acelga, couve, mostarda, espinafre, nabo, feijão seco, ervilhas, lentilhas, soja, aipo, chicória;

Frutas: ruibarbo, cerejas, figo, groselhas e uvas;

Pães, cerais, massas: pães integrais, cereal matinal, biscoito, arroz branco e pães à base de arroz integral, todos os cereais secos (exceto matinais à base de milho, de arroz e os crocantes);

Bebidas: chá, chocolate, bebidas carbonatadas, chope, todas as bebidas lácteas;

Miscelânea: manteiga de amendoim, chocolate, sopa feita com leite, cremes, sobremesas feitas com leite e derivados (incluindo bolos, biscoitos, tortas).

Cálculo renal

Los términos cálculo renal, nefrolitiasis, litiasis renal, urolitiasis y piedra en el riñón se refieren a la formación de un trozo de material sólido compuesto de sales de fosfato y carbonato cálcico o úricas, dentro del riñón a partir de sustancias que están en la orina.

La crisis de cólico renal es uno de los eventos más dolorosos que un paciente puede experimentar durante la vida. El dolor causado por el cálculo renal se describe a menudo como peor que el de un parto, fractura ósea, lesiones por arma de fuego o quemaduras.

Pero, ¿cómo se forman las piedras?

La piedra en el riñón es exactamente lo que el nombre dice, una formación sólida compuesta por minerales que surge dentro de los riñones. Más del 70% de las piedras están compuestas de sales de calcio, como el oxalato de calcio y el fosfato de calcio. También existen cálculos a base de ácido úrico, estruvita (magnesio + amoníaco + fosfato) y cistina.

Entender la formación de las piedras es simple. Imagínese un vaso lleno de agua clara y transparente. Si jugamos un poco de sal, éste se diluirá y hará que el agua sea un poco turbia. Si seguimos jugando sal en el vaso, el agua quedará cada vez menos clara, hasta el punto en que la sal comenzará a precipitarse en el fondo del vaso. La precipitación ocurre cuando el agua queda super saturada con sal, es decir, la cantidad de agua presente ya no es suficiente para diluir la sal.

Este es el principio de la formación de los cálculos. Cuando la cantidad de agua en la orina no es suficiente para disolver todas las sales presentes en la misma, estos retornan a su forma sólida y precipitan en las vías urinarias. Las sales precipitadas en la orina tienden a aglomerarse, formando, con el paso del tiempo, las piedras.

Esta precipitación de las sales presentes en la orina ocurre básicamente por dos motivos: falta de agua para diluir o exceso de sales para ser diluidos.

La mayoría de los casos de cálculo renal se produce por falta de agua para diluir la orina adecuadamente, teniendo como origen la poca ingestión de líquidos. Sin embargo, hay un grupo de pacientes que aún bebiendo bastante agua a lo largo del día sigue formando piedras. Son las personas con alteraciones en la composición natural de la orina, presentando exceso de sales minerales, en general, exceso de calcio. La cantidad de calcio en la orina es tan grande que incluso con una buena ingesta de agua este todavía consigue precipitarse.

¿Cuáles son los factores de riesgo?

Como acabo de explicar, tener suficiente agua en la orina es esencial para prevenir la formación de cálculos. Los pacientes que suelen desarrollar cálculos beben, en promedio, menos de 300 a 500 ml de agua al día cuando se comparan con personas que nunca tuvieron piedra en los riñones. Las personas que viven en países de clima tropical o trabajan en lugares muy cálidos deben procurar mantenerse siempre bien hidratadas para evitar la producción de una orina muy concentrada.

El tipo de líquido ingerido no tiene mucha importancia. Todavía no hay estudios definitivos que puedan afirmar con un 100% de claridad que un tipo de líquido es superior a otro. Algunos trabajos sugieren que además del agua, jugo de naranja, café y tés (incluyendo el famoso té de rompe-piedra) puedan tener algún beneficio. El jugo de pomelo (jamboa o pomelo) parece ser perjudicial, aumentando el riesgo de formación de las piedras. En cuanto a las bebidas alcohólicas, hay controversias, habiendo estudios que indican aumento de la formación de los cálculos y otros que sugieren reducción de la formación, principalmente con el consumo de vino. La vitamina C aumenta la excreción renal de oxalato, y algunos estudios sugieren que su consumo excesivo puede aumentar el riesgo de cálculos renales compuestos de oxalato de calcio.

Las personas que ya han tenido al menos un episodio de cálculo renal o que tienen antecedentes familiares de piedras en el riñón deben orinar al menos 2 litros al día. Como nadie va a recoger la orina todo el día para medir el volumen, una sugerencia es acompañar el color de la orina. Una orina bien diluida tiene olor débil y coloración bien clara, casi transparente. Si su orina está muy amarillenta, esto indica deshidratación.

En relación a la dieta, hay algunos hábitos que pueden aumentar la incidencia de las piedras en los riñones, principalmente si el paciente ya tiene concentraciones de calcio en la orina más altas que la media de la población. Las dietas ricas en sal, las proteínas y los azúcares son factores de riesgo. Curiosamente, a pesar de que la mayoría de los cálculos son compuestos de calcio y aparecen por exceso de calcio en la orina, no hay necesidad de restringir el consumo del mismo en la dieta. La restricción, por lo demás, puede ser perjudicial. Si usted ya está perdiendo el exceso de calcio en la orina y no lo resuelve con la dieta, su organismo va a buscar el calcio que necesita en los huesos, pudiendo llevar a la osteoporosis precoz. El único cuidado debe ser con los suplementos de calcio, ya que el consumo de estos, principalmente cuando en ayunas, parece aumentar el riesgo de la piedra en los riñones.

Otros factores de riesgo para el surgimiento de cálculos son: obesidad, edad mayor de 40 años, hipertensión, gota, diabetes, ser del sexo masculino y aumento de peso muy rápido.

Es importante recordar que existen también los cálculos renales formados por la precipitación de algunas drogas en los riñones. Varias medicaciones pueden tener como efecto colateral la formación de piedra. Los más comunes incluyen: indinavir, atazanavir, guaifenesina, triantereno, silicato y drogas a base de sulfa, como sulfasalazina y sulfadiazina.

Entendiendo los Síntomas

Muchos pacientes poseen piedras en sus riñones y no presentan ningún síntoma. Si la piedra se forma dentro del riñón y se detiene dentro del mismo, el paciente puede quedar años asintomático. Muchas personas descubren el cálculo renal por casualidad, durante un examen de imagen abdominal, como ultrasonido o tomografía computarizada, solicitados por cualquier otro motivo.

Las piedras muy pequeñas, menores de 3 milímetros (0,3 centímetros), pueden recorrer todo el sistema urinario y ser eliminadas en la orina sin provocar mayores síntomas. El paciente empieza a orinar y de repente nota que cayó una pedita en el inodoro.

El síntoma clásico del cálculo renal, llamado cólico renal, surge cuando una piedra de al menos 4 mm (0,4 cm) queda impactada en algún punto del uréter (tubo que lleva la orina del riñón a la vejiga), causando obstrucción y dilatación sistema urinario.

El cólico renal es habitualmente un dolor de espalda lumbar, que suele ser el peor dolor que el paciente ha tenido en la vida. El cólico renal deja al paciente inquieto, moviéndose todo el tiempo, buscando en vano una posición que le proporcione alivio. A diferencia de los dolores de la columna, que mejoran con reposo y empeoran al movimiento, el cólico renal duele intensamente, no importa lo que el paciente haga. A veces, el dolor es tan intenso que viene acompañado de náuseas y vómitos. La sangre en la orina es frecuente y ocurre por lesión directa del cálculo en el uréter.

El cólico renal suele tener tres fases:

1- El dolor se inicia súbitamente y alcanza su pico de intensidad en más o menos 1 o 2 horas.
2- Después de alcanzar su ápice, el dolor del cólico renal permanece así por más de 1 a 4 horas, en promedio, dejando al paciente “enloquecido” de dolor.
3- El dolor comienza a aliviar espontáneamente ya lo largo de otras 2 horas tiende a desaparecer.

En algunos desafortunados, el proceso todo llega a durar más de 12 horas, si el mismo no busca atención médica.

Si la piedra se ve afectada en la mitad inferior del uréter, el cólico renal puede irradiar a la pierna, labios o testículos. También es posible que la piedra consiga atravesar todo el ureter, quedando impactada solamente en la uretra, que es el punto de menor diámetro del sistema urinario. En este caso el dolor ocurre en la región pélvica y viene acompañada de ardor al orinar y sangrado. Muchas veces el paciente logra reconocer que hay una piedra en su uretra, en la inminencia de salir.

¿Cómo tratar?

Generalmente, piedras menores de 0,5 cm suelen salir espontáneamente por la orina. Las que miden entre 0,5 y 0,9 cm tienen dificultad para ser expulsadas. Pueden incluso salir, pero cuestan mucho. Cálculos mayores que 1,0 cm son demasiado grandes y no pasan por el sistema urinario, siendo necesaria una intervención médica para eliminarlos.

Estos cálculos grandes pueden quedar impactados en el ureter, provocando una obstrucción al drenaje de la orina y consecuente dilatación del riñón, la cual damos el nombre de hidronefrosis. La orina no puede sobrepasar la obstrucción y acaba quedando retenida dentro del riñón. Las hidronefrosas graves deben corregirse cuanto antes, ya que cuanto mayor sea el tiempo de obstrucción, mayores serán las posibilidades de lesiones irreversibles del riñón obstruido.

Para facilitar la eliminación de cálculos de menos de 1,0 cm, se pueden utilizar medias como la tamsulosina o la nifedipina durante 4 semanas.

Algunos cuidados de enfermería con pacientes en urolitiasis en tratamiento hospitalario

En el hospital

Comprobar señales vitales, incluso temperatura;
Realizar cambio de curativo según prescripción médica si es necesario;
Administrar medicamentos según prescripción médica;
Control del balance hídrico del paciente.

En casa

Se alienta al paciente a mantener una dieta equilibrada y equilibrada para evitar la reaparición de nuevos cálculos;
Ingerir de 2000 a 3000 ml de líquidos, deseable una eliminación de 2000 ml de orina en 24 horas, porque el cálculo se forma con más facilidad en orina concentrada;
Evitar el aumento súbito de la temperatura, ya que puede causar una caída en el volumen urinario;
Evitar actividades que producen sudoración excesiva pueden llevar a la deshidratación temporal;
Se deben ingerir líquidos lo suficiente la noche para que la orina no quede muy concentrada;
Se deben realizar exámenes de orina cada dos meses en el primer año;
Infecciones del tracto urinario deben ser tratadas rigurosamente;
Alentar siempre la movilidad del paciente y disminuir la ingestión excesiva de vitaminas principalmente la vitamina D.

Prevención de cálculos renales: alimentos a ser limitados o evitados

Las mayorías de los cálculos se componen de calcio, fosforo y oxalato.

Vitamina D – los alimentos enriquecidos deben ser evitados porque la vitamina D aumenta la reabsorción de calcio en el organismo.
La sal de mesa y los alimentos ricos en sodio deben ser reducidos, porque el sodio compite con el calcio en la reabsorción por los riñones.
Los alimentos listados abajo deben ser evitados:

– Productos lácteos: todos los quesos (excepto el ricota y requesón); leche y derivados (cuando más de ½ taza al día), crema de leche;

– Carne, pescado, ave: miolo, corazón, hígado, riñón, ternera, sardinas, oveja de pescado, caza (faisán, conejo, venado, gallo silvestre);

– Vegetales: rama de la remolacha, remolacha, acelga, col, mostaza, espinaca, nabo, frijoles secos, guisantes, lentejas, soja, apio, achicoria;

– Frutas: ruibarbo, cerezas, higo, grosellas y uvas;

– Panes, cerales, pastas: panes integrales, cereal matinal, galleta, arroz blanco y panes a base de arroz integral, todos los cereales secos (excepto matinales a base de maíz, arroz y crocantes);

– Bebidas: té, chocolate, bebidas carbonatadas, chope, todas las bebidas lácteas;

– Miscelánea: mantequilla de maní, chocolate, sopa hecha con leche, cremas, postres hechos con leche y derivados (incluyendo pasteles, galletas, pasteles).