O abscesso hepático é uma condição grave que apesar da redução considerável em sua morbimortalidade, ainda representa um quadro clínico que coloca em risco a vida do paciente.

Essencialmente há 3 tipos de abscessos hepáticos:

• Piogênico (cerca de 80% dos casos);
• Amebiano (10-15% dos casos);
• Fúngico (5-10% dos casos)

Abscesso Hepático Piogênico

São os abscessos causados por bactérias. Esse tipo de abscesso é solitário, usualmente no lobo direito ou, na forma de múltiplos abscessos disseminados em ambos os lobos.

O abscesso hepático piogênico é uma doença secundária e o foco primário pode ser identificado na (1,2):

• Via biliar (30-40%);
• Criptogênica (20-30%);
• Hematogênica (10-15%);
• Trauma (5-10%);
• Contiguidade (2-5%)

A bacteriologia do abscesso hepático piogênico é, em sua maioria, de etiologia mista, envolvendo uma grande variedade de bactérias aeróbias e anaeróbias.

A bactéria isolada depende da etiologia do abscesso. Quando o agente etiológico apresenta-se no abdome predomina bactérias gram-negativas e, quando a etiologia é extra-abdominal predomina as bactérias gram-positivas.

Nos casos secundários à infecção do trato biliar a Escherichia coli é o principal microrganismo isolado.

Nas infecções originárias de bacteremias sistêmicas, os cocos gram-positivos aparecem em maior freqüência. As principais bactérias isoladas foram:

• Streptococcus sp 37%;
• Escherichia coli 33%;
• Bacteroides sp 24%;
• Klebisiella pneumonie 18%;
• Microaerophilic streptococci 12%

Os abscessos hepáticos piogênicos podem ser múltiplos ou únicos. O abscesso único apresenta uma incidência de cerca de 71% e uma mortalidade de 13%.

Sinais e Sintomas

Usualmente se localiza no lobo direito do fígado. Os abscessos múltiplos apresentam uma incidência de 29% e uma mortalidade de 22%. Sua localização é disseminada pelos dois lobos.

O quadro clínico clássico do abscesso hepático piogênico é composto por febre, dor abdominal e hepatomegalia.

Diagnóstico e Tratamento

Exames de imagem são fundamentais no manuseio deste tipo de infecção, não só na confirmação diagnóstica como também no tratamento. O exame de escolha é a tomografia computadorizada que tem uma sensibilidade de 92-95% (5-9).

A ultrassonografia pela sua facilidade de realização também pode ser muito útil. A sensibilidade da ultra-sonografia é de 81-85% .

O tratamento do abscesso hepático é uma combinação de medidas de suporte (controle hidroeletrolítico e nutricional), antibioticoterapia e drenagem dos abscessos.

A antibioticoterapia deve ser orientada de acordo com a etiologia do abscesso e mantido por períodos de no mínimo 3 semanas após a drenagem. Antibioticoterapia isolada apresenta mortalidade maior. É fundamental a coleta de material para realização de cultura e antibiograma.

A drenagem deve ser instituída o mais precocemente possível em todos os pacientes, exceto nos abscessos múltiplos e pequenos. A drenagem pode ser percutânea (método de escolha) ou cirúrgica. O fundamental é que se realize uma drenagem efetiva do abscesso.

Abscesso Hepático Amebiano

Este tipo de abscesso é causado pela Entamoeba histolytica. A infecção pela Entamoeba histolytica acomete cerca de 10% da população mundial e em cerca de 50% das populações tropicais.

Ocorre tipicamente em homens (9:1) e devem ser investigados com alterações imunológicas. O abscesso amebiano pode ser único em 78%, raramente ocorre em fígados cirróticos e em 10-30% dos casos ocorrem em associação com bactérias (estafilococcus, estreptococcus e E. coli).

Sinais e Sintomas

O quadro clínico é típico de um processo infeccioso. Os principais sinais e sintomas são: febre (75%), dor abdominal (90%), história de diarreia (50%) e hepatotomegalia dolorosa.

Diagnóstico e Tratamento

20% dos pacientes apresentam Entamoeba hystolitica nas fezes. Os testes sorológicos são bastante sensíveis chegando a quase 100% de positividade.

Excetuando-se as rupturas e as infecções mistas o tratamento do abscesso amebiano é clínico com agentes amebicidas (metronidazol 750 mg VO de 8-8 horas).

Nesses casos a mortalidade é de 5% e o índice de recorrência de 10%. Caso na haja melhora em 48 horas, ou haja suspeita de ruptura ou erosão, ou ainda dor abdominal intensa ela distensão da cápsula hepática, a drenagem percutânea ou cirúrgica deve ser considerada.

Nesses casos, a mortalidade é de 17% e o índice de recorrência de < 5%. Lembrar que corticosteroides podem reativar a amebíase latente ou assintomática.

Em pacientes de grupo de risco a sua utilização deve ser precedida de uma investigação laboratorial e sorológica.

Abscesso Hepático Fúngico

Os abscessos fúngicos são em sua grande maioria, associados à bactérias, mas podem se apresentar puros. Sua incidência aumentou nas populações de pacientes imunodeprimidos e em pacientes com próteses e drenos biliares de longa duração.

O tratamento deve constar de antimicóticos e drenagem efetiva do abscesso (percutânea ou cirúrgica).

Com o uso mais frequente da ultra-sonografia e da tomografia computadorizada do abdome, os cistos hepáticos têm sido detectados incidentalmente em 2,5-5 % da população. Somente aproximadamente 16% destes cistos são sintomáticos.

Esses cistos hepáticos são relativamente comuns, com uma prevalência de 4-7%, com um aumento com a idade. Uma vez que cistos hepáticos são detectados, os seguintes diagnósticos devem ser considerados:

Classificação dos cistos hepáticos de acordo com a etiologia

CONGÊNITO

– Ductal (dilatação dos ductos intra-hepáticos)

– Parenquimatoso (policístico ou solitário)

ADQUIRIDO

– Neoplásico

– Cisto dermoide

– Cistoadenoma

– Cistoadenocarcinoma

INFLAMATÓRIO

– Doença hidática

– Retenção por obstrução do ducto biliar

TRAUMÁTICO

Referências:

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