Paralisia Cerebral (PC)

A paralisia cerebral (PC) é um grupo de distúrbios motores permanentes causados por danos ao cérebro em desenvolvimento, geralmente antes, durante ou logo após o nascimento. Ela afeta o movimento, a postura e o tônus muscular, podendo ser acompanhada por alterações sensoriais, cognitivas e de comunicação.

A PC é classificada em três grupos principais, de acordo com as características motoras: espástica, discinética e atáxica.

Grupo Espástico (Espasticidade)

Caracterizado por rigidez muscular e dificuldade de movimento devido à hipertonia (aumento do tônus muscular). É o tipo mais comum, representando cerca de 70-80% dos casos. Divide-se em:

Hemiplegia espástica: Afeta um lado do corpo (braço e perna do mesmo lado). Geralmente, a função das pernas é menos comprometida que a dos braços.
Diplegia espástica: Predominantemente afeta as pernas, com menor comprometimento dos braços. É comum em prematuros.
Quadriplegia espástica: Envolve todos os membros, tronco e face, sendo a forma mais grave. Frequentemente associada a outras condições, como epilepsia e dificuldades de deglutição.

Grupo Discinético (Movimentos Involuntários)

Caracteriza-se por movimentos descontrolados e variações no tônus muscular (hipotonia ou hipertonia flutuante). Representa cerca de 10-15% dos casos. Subdivide-se em:

Atetóide: Movimentos lentos, contorcidos e involuntários, principalmente nas extremidades.
Distônico: Posturas anormais e movimentos repetitivos devido à contração muscular sustentada.

Grupo Atáxico (Problemas de Equilíbrio e Coordenação)

O tipo menos comum (cerca de 5-10% dos casos), caracterizado por:

Hipotonia (tônus muscular diminuído) na infância.
Dificuldades de equilíbrio e coordenação (ataxia), com marcha instável e tremores intencionais.
Dificuldades em movimentos precisos, como escrever ou pegar objetos pequenos.

Cuidados de Enfermagem

A paralisia cerebral exige uma abordagem de enfermagem especializada, focada na promoção da qualidade de vida, prevenção de complicações e apoio à família. Os cuidados variam conforme o tipo e a gravidade da PC, mas alguns princípios são essenciais:

Cuidados Gerais

Avaliação contínua:

Monitorar funções vitais, tônus muscular, mobilidade e sinais de dor.
Observar alterações na deglutição, respiração e comunicação.

Prevenção de úlceras por pressão:

Mudar o paciente de posição a cada 2-3 horas (se acamado).
Usar colchões e coxins de alívio de pressão.
Manter a pele limpa e hidratada.

Controle da dor e espasticidade:

Auxiliar na administração de medicamentos (ex.: toxina botulínica, baclofeno).
Aplicar técnicas de posicionamento e alongamento suave.

Nutrição e hidratação:

Ajustar dieta conforme dificuldades de mastigação/deglutição (alimentos pastosos ou uso de sonda, se necessário).
Monitorar peso e hidratação para evitar desnutrição.

Cuidados Específicos por Tipo de PC

Pacientes com PC Espástica (Hemiplegia, Diplegia, Quadriplegia)

Alongamentos e exercícios passivos para evitar contraturas.
Uso de órteses (talas, palmilhas) para alinhamento postural.
Estimular movimentos funcionais (ex.: treino de marcha na diplegia).

Pacientes com PC Discinética (Atetose/Distonia)

Auxiliar no controle postural (cadeiras adaptadas, suportes).
Proteger contra movimentos involuntários (ex.: usar grades no leito).
Adaptar objetos para facilitar a preensão (talheres engrossados).

Pacientes com PC Atáxica

Oferecer apoio na marcha (andadores, barras de apoio).
Estimular exercícios de equilíbrio e coordenação.
Ambiente seguro para evitar quedas (piso antiderrapante).

Cuidados Respiratórios

Fisioterapia respiratória para pacientes com quadriplegia ou dificuldades de tosse.
Aspiração de vias aéreas, se necessário (em casos de secreção excessiva).
Evitar refluxo gastroesofágico (posicionamento elevado após alimentação).

A enfermagem desempenha um papel vital no cuidado integral ao paciente com PC, desde a estabilização clínica até o apoio à autonomia e inclusão. Cuidados individualizados e humanizados fazem a diferença na evolução desses pacientes.

Referências:

BRASIL. Ministério da Saúde. Diretrizes de atenção à pessoa com paralisia cerebral. Brasília, 2013.
KUBAN, K. C. K.; LEVITON, A. Cerebral palsy. New England Journal of Medicine, 1994.
OMS. Paralisia cerebral. Genebra: OMS, 2022.
ROSENBAUM, P. et al. A report: The definition and classification of cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology, 2007.

Paralisia Supranuclear Progressiva

A paralisia supranuclear progressiva (PSP) é uma doença neurodegenerativa rara que afeta algumas áreas do cérebro, especialmente os gânglios basais e o tronco cerebral.

Essas áreas são responsáveis por controlar os movimentos voluntários, a postura, o equilíbrio e as funções vitais.

Sinais

A PSP provoca a morte gradual de neurônios nessas regiões, causando sintomas como:

rigidez muscular,
lentidão dos movimentos,
dificuldade para movimentar os olhos,
quedas frequentes,
alterações da fala, da deglutição e da expressão facial,
além de comprometimento das capacidades mentais, como memória, pensamento e personalidade.

Costuma se manifestar após os 60 anos de idade, mas pode ocorrer mais cedo em alguns casos.

Causa

Ao presente momento, a causa da Paralisia Supranuclear Progressiva é o depósito anormal de uma proteína denominada “tau”, que é tóxica e acarreta lesão cerebral.

A presença da proteína tau compõe um grupo de doenças degenerativas denominadas “tauopatias”: uma classe de doenças neurodegenerativas que inclui a doença de Alzheimer, degeneração corticobasal entre outras.

Os depósitos da proteína tau no cérebro de pacientes com PSP se assemelham aos depósitos encontrados na doença de Alzheimer com atrofia e comprometimento de diversas áreas cerebrais. No entanto, na Paralisia Supranuclear Progressiva a principal área afetada é o mesencéfalo, estrutura importante para o equilíbrio, movimentação dos olhos e agilidade nos movimentos.

Tratamento

Apesar dos diversos avanços da Neurologia, o tratamento da Paralisia Supranuclear Progressiva ainda é um desafio. Nenhum medicamento ou terapia curativa foi desenvolvido.

Todos precisamos de apoio. O acompanhamento médico provê o acolhimento que todo ser humano precisa. O tratamento oferecido busca aliviar sintomas e esclarecer a condição. A atual estratégia de tratamento da PSP inclui:

Alguns medicamentos para rigidez e lentidão como Levodopa, amantadina, amitriptilina, desipramina e ioimbina.
Toxina Botulínica para tratar espasmos palpebrais, outros tipos de distonia e salivação excessiva.
Fisioterapia motora voltada para o equilíbrio
Fonoaudiologia para problemas de fala e deglutição
Lágrimas artificiais podem ajudar a evitar a secura dos olhos que pode ocorrer devido à diminuição do piscar.

Algumas pesquisas clínicas tentaram utilizar terapia com células-tronco para pacientes com Paralisia Supranuclear Progressiva, mas os resultados e segurança da técnica ainda são incertos.

Da mesma forma, a cirurgia de Estimulação Cerebral Profunda que pode ajudar muito pacientes com Doença de Parkinson, também não exerce nenhum efeito benéfico para PSP.

O fonoaudiólogo pode ensinar técnicas de deglutição mais seguras, aconselhar sobre a necessidade de gastrostomia, oferecer dispositivos de comunicação alternativos. Os audiolivros são uma alternativa quando a leitura não é mais possível.

Um andador pode ajudar a evitar quedas. Os cuidadores podem melhorar a segurança da pessoa com PSP, mantendo caminhos em casa longe de objetos como brinquedos, tapetes ou móveis baixos que são difíceis de ver sem olhar para baixo.

Um terapeuta ocupacional pode aconselhar sobre outras modificações domésticas para melhorar a segurança, o conforto e a usabilidade do ambiente doméstico.

Referência:

1. Barsottini OGP, Felício AC, Aquino CCH de, Pedroso JL. Progressive supranuclear palsy: new concepts. Arq Neuro-Psiquiatr [Internet]. 2010Dec;68(6):938–46. Available from: https://doi.org/10.1590/S0004-282X2010000600020

Paralisia de Bell (Bell´s Palsy)

A paralisia do Nervo Facial (7º nervo craniano) geralmente é idiopática (anteriormente chamada paralisia de Bell). A paralisia do nervo facial idiopática é súbita, unilateral e periférica.

Ela provoca fraqueza súbita nos músculos faciais. Isso faz com que metade do rosto pareça caído ou inclinado. Essa condição pode afetar qualquer pessoa de qualquer idade.

A Causa

A causa exata da paralisia de Bell é desconhecida, mas acredita-se que seja o resultado de um inchaço ou inflamação do nervo que controla os músculos de um lado do rosto. Pode ser uma reação que ocorre depois de uma infecção viral.

Para a maioria das pessoas, a paralisia de Bell é temporária. Os sintomas geralmente começam a melhorar dentro de algumas semanas, com recuperação completa em cerca de seis meses. Um pequeno número de pessoas continua a ter sintomas de paralisia de alguns de Bell durante toda a vida. Raramente, a paralisia de Bell ocorre duas vezes na mesma pessoa.

Lembrando que:

A paralisia de Bell não é o resultado de um AVC ou um ataque isquêmico transitório (AIT)!

Apesar de essas doenças causarem paralisia facial, não há nenhuma ligação entre elas e a paralisia de Bell. Mas a fraqueza repentina que ocorre em um lado de seu rosto deve ser examinada por um médico imediatamente para descartar essas causas mais graves.

Os seguintes vírus são comumente associados à paralisia de Bell:

Herpes labial e herpes genital
Varicela e herpes-zóster
Mononucleose (Epstein-Barr)
Infecções por citomegalovírus
Doenças respiratórias por adenovírus
Rubéola
Papeira
Gripe (influenza B)
Síndrome mão-pé-boca.

Os Sinais e Sintomas

A fraqueza da face é o principal sintoma de paralisia de Bell, e costuma afetar apenas um lado do rosto.

Essa fraqueza ou paralisia normalmente é súbita, demorando poucas horas ou menos para se instalar completamente.

Pode tornar-se progressivamente pior ao longo de vários dias. Os efeitos da fraqueza variam, dependendo se o nervo é parcialmente ou totalmente afetado.

Cuidados de Enfermagem

Orientar quanto à:

Cobrir o olho com tapa-olho à noite;
Aplicar gotas oculares hidratantes durante o dia e pomada ocular ao deitar para manter as pálpebras fechadas durante o sono;
Fechar manualmente a pálpebra paralisada antes de dormir;
Usar óculos de sol para diminuir a evaporação normal do olho;
Demonstrar ao paciente como fazer a massagem da face, que é indicada várias vezes ao dia, realizando movimentos ascendentes, isso quando o paciente tiver condições de tolerar a massagem;
Demonstrar os exercícios faciais, como enrugar a fronte, encher as bochechas e assoviar, em esforço de evitar a atrofia muscular;
Incentivar o paciente a praticar os exercícios com o auxílio de um espelho;
Orientar a evitar expor a face ao frio e às correntes de ar.

Plegia, Paralisia e Paresia: As Diferenças

Os termos podem muito confundir, na hora de realizar uma anotação, e até mesmo a avaliação que o médico e o enfermeiro podem fazer, durante uma anamnese.

O termo paralisia (onde a Plegia é o sinônimo), se refere à perda da capacidade de contração muscular voluntária, por interrupção funcional ou orgânica em um ponto qualquer da via motora, que pode ir do córtex cerebral até o próprio músculo; fala-se em paralisia quando todo movimento nestas proporções são impossíveis.

Já a paresia refere-se quando o movimento está apenas limitado ou fraco. O termo paresia vem do grego PARESIS e significa relaxação, debilidade. Nos casos de paresias, a motilidade se apresenta apenas num padrão abaixo do normal, no que se refere à força muscular, precisão do movimento, amplitude do movimento e a resistência muscular localizada, ou seja, refere-se a um comprometimento parcial,a uma semi paralisia.

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Medicações mais usadas em uma Intubação

“03:00 da manhã. Você está em seu primeiro plantão noturno na sala de trauma de um hospital de emergência porta aberta, referência em politrauma na região. Até agora estava tranquilo, sem nenhuma grande intercorrência. Até agora… Ouve-se, então, o barulho da sirene de uma ambulância… Começou baixinho e foi aumentando, aumentando, aumentando… Definitivamente o destino daquela viatura de socorro era o hospital em que você estava. Momentos de apreensão até a chegada da equipe de primeiro atendimento com o paciente.” Enfim, o mistério cessa e o paciente aparece:

Um jovem, sexo masculino, em torno dos 25 anos de idade, vítima de uma colisão “auto x auto”. Ao olhar mais superficial, você nota sangue e escoriações em diversas regiões do corpo.

A primeira coisa que lhe vem à cabeça á o grande dogma do ATLS: XABCDE!

Ao iniciar a avaliação primária desse paciente, uma conclusão é óbvia: O médico precisa intubar! Ele opta pela sequência rápida de intubação (SRI), estratégia padrão no atendimento de emergência de pacientes cuja intubação não é prevista como difícil. Durante os preparativos, você se depara com as seguintes dúvidas martelando a sua consciência:

Qual sedativo ele deverá usar?
Que pré tratamento ele deve iniciar?
Qual a dose?
Deve associar um analgésico? Ou um relaxamento muscular?

Quando se fala em Sequência Rápida de Intubação (SRI), estamos falando de intubar sob efeito de um bloqueador neuromuscular, o que implica em paralisar toda a musculatura esquelética do paciente. No entanto, essas drogas não alteram a consciência e muito menos a resposta à dor, de maneira que seu uso sem uma sedação associada seria extremamente desagradável e desconfortável.

Além disso, a manipulação das vias aéreas, nessas condições, provocaria respostas sistêmicas indesejáveis, como taquicardia, hipertensão arterial e aumento da pressão intracraniana (PIC). Outro benefício dos sedativos é induzir amnésia, além de melhorar a visão laringoscópica das vias aéreas.

Pré Tratamento

Idealmente, ao executar um procedimento, devemos estar acompanhados de um outro médico da equipe para que ele possa auxiliar no atendimento, caso algo não ocorra conforme o previsto.

Devemos preparar todos os materiais necessários à intubação, deixando-os separados e testados (!):

Nas saídas de ar da parede: Oxigênio, material de aspiração, dispositivo máscara balão (Ambu);
Com a equipe: Laringoscópio com diferentes lâminas, tubo orotraqueal, fio guia, drogas selecionadas, material de resgate para uma via aérea difícil;
O paciente: Monitorização cardíaca, saturação periférica de oxigênio, pressão não invasiva, acesso venoso, coxim occipital, avaliação simplificada e rápida da dificuldade da via aérea;

Idealmente, as drogas administradas aqui são feitas 3 minutos antes da sedação e do bloqueio neuromuscular, ou seja, é durante esse período que o paciente vai sendo pré oxigenado (e qualquer material que ainda não estiver pronto, vai sendo preparado).

Drogas mais utilizadas:

Droga

Dose

Função • Indicações

Lidocaína

1,5 mg/Kg

Reduz reatividade das vias aéreas

Broncoespasmo,

hipertensão intracraniana

Fentanil

2-3 mcg/Kg

Reduz atividade simpática pela intubação

Síndrome coronariana, dissecção ártica, hemorragias intracranianas,

hipertensão intracraniana

Paralisia após indução

Se fizemos tudo certo, chegaremos nesse momento com o paciente monitorizado, estando com SpO2 acima de 94%, com um coxim na região occipital (não é cervical). Agora, devemos sedar e paralisar o paciente.

A escolha da medicação depende da doença de base do paciente, a disponibilidade de drogas do serviço, e a experiência médica individual com o uso da medicação. Cada uma dessas drogas tem suas particularidades e o médico que se encontra no atendimento de pacientes graves deve estar atento para suas características.

Drogas sedativas e paralisantes mais utilizadas e suas doses usuais no departamento de emergência (essas doses variam de acordo com a bibliografia consultada; as doses podem ser diferentes fora do contexto do paciente crítica):

Droga	Dose	Quando evitar
Midazolam	0,5-1,5 mg/Kg	Instabilidade hemodinâmica, insuficiência cardíaca, hepatopatia, idosos
Propofol	1-2,5 mg/Kg	Hipotensão, insuficiência cardíaca
Quetamina	0,5-2 mg/Kg	Emergências hipertensivas, esquizofrênicos
Etomidato	0,3 mg/Kg	Sepse, epilepsia
Succinilcolina	1,5 mg/Kg	Hiperpotassemia ou risco de ter hiperpotassemia, hipertermia maligna
Rocurônio	0,6 mg/Kg

Referências:

Mace SE. Challenges and advances in rapid sequence intubation. Emerg Med Clin N Am. 2008; 26:1043-1068.
Stollings JL, Diedrich DA, Oyen LI, Brown DR. Rapid-sequence intubation: a review of the process and considerations when choosing medications. Ann Pharmacother. 2014;48(1): 62-76.

Conhecer os principais grupos de Sedativos e Analgésicos em uma UTI, também faz parte da rotina de um técnico de enfermagem. Para mais, acesse Analgésicos e Sedativos em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), e saiba mais sobre este assunto.

Plegia, Paralisia e Paresia: As Diferenças

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