Protocolo de Profilaxia de Tromboembolismo Venoso (TEV)

A Tromboembolia Venosa (TEV), que inclui tanto trombose venosa profunda (TVP) como sua complicação mais grave, a embolia pulmonar (TEP) está presente em cerca de 1/3 dos pacientes internados e contribui como causa de morte em até 10% deles.

Apesar da Magnitude o diagnóstico de TEV ainda é pouco pensado antes do Óbito e isto contribui para as baixas taxas de profilaxia identificadas mesmos com estudos mais recentes.

Pacientes internados com perda de mobilidade seja por conta de cirurgia ou condição clinica como infecção, doença pulmonar, cardíaca, acidente vascular cerebral, delirium, representam a população de maior risco.

Além disso a presença de condições associadas altamente ao TEV como neoplasias ou histórico familiar ou mesmo fatores de riscos mais comum, como varizes, obesidade, tabagismo, terapia hormonal contribuem para o aumento do risco.

Todo paciente que interna deve ser avaliado e uma vez detectado o risco de TEV deve receber profilaxia farmacológica por 6 a 14 dias exceto se apresentarem contraindicação.

Os pacientes ortopédicos e artroplastias de joelho e quadril representam o grupo de pacientes cirúrgicos com maior risco de trombose que se estende muito além do período da internação.

Nestes casos a profilaxia estendida traz benefícios evidentes. O correto planejamento da profilaxia visa a redução da ocorrência de TEV e suas consequências e a redução de custo com tratamento hospitalar.

FATORES DE RISCO DE TEV

Algumas condições clínicas devem ser levadas em consideração e representam risco adicional para o desenvolvimento de complicações tromboembolíticas nesses pacientes, são elas:

Contraindicação para profilaxia medicamentosa

Absolutas

  • Hipersensilidades a heparinas
  • Plaquetopenia induzida a heparina
  • Sangramento ativo

Relativas

  • Cirurgia intracraniana recente
  • Coleta de líquor nas últimas 24 horas
  • Diátese hemorrágica (alteração de plaquetas e coagulograma)
  • Hipertensão arterial não controlada
  • Insuficiência renal (clearance menor que 30ml/min)

Obs: Pacientes com Insuficiência renal dar preferência por Heparinas não fracionadas, devido à menor eliminação renal do que as heparinas de baixo peso molecular e a possibilidade de monitorização no tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) que não deve alterar quando utilizam doses profiláticas, sua alteração indicará correção na dose.

Profilaxia com Métodos Mecânicos

Quando o paciente tiver risco aumentado de TEV e contraindicações a utilização de profilaxia medicamentosa devem ser utilizados métodos mecânicos de profilaxia como meia
elástica, dispositivos mecânicos como Compressão pneumática.

Mas existe casos que os métodos são contraindicados conforme descritos abaixo:

  • Fratura exposta
  • Infecção de membros inferiores
  • Insuficiência arterial periférica de membros inferiores
  • Insuficiência cardíaca grave
  • Ulcera de membros inferiores

PACIENTES CIRURGICOS

O desenvolvimento de TEV nestes pacientes é de acordo com idade, tipo de cirurgia e presença de fatores associados. Pacientes jovens sem fatores de riscos adicionais e submetidos a procedimentos de pequeno porte, não necessitam de profilaxia especifica.

Já idosos com presença de fatores de risco ou submetidos a procedimentos de alto risco apresentam alto risco.

Esquema de profilaxia medicamentosa:

Risco intermediário:

  • Heparina não fracionada: 5000UI de 12 em 12 horas
  • Enoxaparina 20mg 1x ao dia
  • Foundaparinux 2,5mg 1x ao dia

Paciente de alto Risco:

  • Heparina não fracionada: 5000UI de 8 em 8 horas
  • Enoxaparina 40mg 1x ao dia
  • Foundaparinux 2,5mg 1x ao dia

Estes pacientes devem receber profilaxia medicamentosa juntamente associada a profilaxia mecânica e a profilaxia estendida deve ser mantida de 7 a 10 dias independente da alta e deambulação.

Estas recomendações são validas para todos os tipos de cirurgias: geral, vascular, ginecológica, urológica, laparoscópica, bariátrica, torácica, cardíaca, cabeça e pescoço, ortopédica, neurologia e de trauma.

Em pacientes ortopédicos com alto risco de TEV pode iniciar a HBPM 12 horas antes ou 12 a 24 horas após a cirurgia. Pode incluir também para cesárias, cirurgias de cabeça e pescoço, procedimentos ginecológicos ou urológicos simples, como retirada de cisto ou ressecção transuretal de próstata, cirurgias ortopédicas de membros inferiores e superiores, procedimentos vasculares não fracionados.

Trombocitopenia induzida por Heparina

É uma complicação que ocorre no uso dos dois tipos não fracionada ou de baixo peso. Tem início nos primeiros dias e dificilmente as plaquetas atingem níveis inferiores a
100000/mm3. Com a suspensão há regressão deste evento.

Durante a utilização de heparina recomenda-se a realização de contagem de plaquetas pelo menos 2 vezes por semana.

Profilaxia em situações especificas

Artoplastia e fratura de quadril:

  • HBPM ou varfarina (mantendo RNI entre 2 e 3)
  • Dabigratana 220 mgVO 1x ao dia (110mg na primeira dose após 4 horas de cirurgia)
  • Rivaroxabana 10mg 1x ao dia 6 a 8 horas após a cirurgia
  • Não utilizar HNF, aspirina e dextran como profilaxia isoladas.
  • Manter por 5 semanas

Artroplastia de Joelho

  • HBPM ou warfarina (mantendo RNI entre 2 e 3)
  • Dabigratana 220 mgVO 1x ao dia (110mg na primeira dose após 4 horas de cirurgia)
  • Rivaroxabana 10mg 1x ao dia 6 a 8 horas após a cirurgia
  • Não utilizar HNF, aspirina e dextran como profilaxia isoladas.
  • Manter por 10 dias podendo ter estendida por 5 semanas
  • O uso ideal é compressão pneumática o dia todo por pelo menos 10 dias, é uma alternativa a profilaxia medicamentosa.

Cirurgia Oncológica curativa

  • Manter a profilaxia por 4 semanas

Trauma

  • Manter a profilaxia também na fase de recuperação, podendo ser utilizada heparina de baixo peso molecular ou warfarina (manter INR de 2 a 3).

Cirurgia Bariátrica

  • Pacientes submetidos procedimentos cirúrgico considerados de baixo risco podem ainda apresentar trombose, particularmente aqueles mais idosos ou fator de risco associado. Nestes casos a avaliação deve ser individualizada e podendo optar-se pela prescrição da profilaxia.

Métodos Mecânicos

  • Embora a eficácia de métodos físicos nunca tenha sido comparada diretamente coma a da profilaxia medicamentosa, eles devem ser usados sempre que houver contraindicações a profilaxia medicamentosa. Pacientes considerados de alto risco e sem contraindicação podem se beneficiar da profilaxia.

PACIENTES CLÍNICOS

A profilaxia de TEV em pacientes clínicos não é tão estudada como cirúrgicos. Ao contrario destes, que muitas vezes apresentam procedimento cirúrgico como o único fator de risco, os pacientes clínicos podem apresentar vários fatores de risco que se matem por períodos indeterminados, obrigando a uma profilaxia prolongada.

Devido a falta de estudos bem conduzidos utilizando profilaxia mecânica, recomenda-se a profilaxia medicamentosa como forma mais eficaz para prevenção de TEV em pacientes clínicos.

As recomendações para apresentadas no protocolo baseiam-se nas diretrizes do American College of chest Physicians e nas diretrizes brasileiras de profilaxia de TEV para pacientes internados.

É recomendado profilaxia de TEV em pacientes internados a mais de 40 anos e que permaneçam deitados ou sentados à beira leito por mais da metade das horas do dia exceto as horas de sono e que tenham pelo menos 1 fator de risco para TEV. Paciente abaixo de 40 anos devem ser seu risco avaliado individualmente.

Veja aqui um exemplo do Protocolo de TEV empregado ao HCor.

Referências:

  1. . Protocolo Clínico Gerenciado de Prevenção de Tromboembolismo Vensoso (TEV) – Hospital Paulistano – 2014;
  2.  Protocolo de Profilaxia de Tromboembolismo Venoso em Pacientes Internados – Hospital Sírio Libanês – ano 2013;
  3.  Avaliação de Risco de Tromboembolismo Venoso – Hospital São Luiz – Rede D’or – ano 2014
  4.  Projeto de TEV – Hospital Santa Luzia e Hosp. do Coração do Brasil – Rede D’or- 2014;
  5. Fluxo do Protocolo de Profilaxia de TEV do Hospital Alberto Urquiza Wanderley – UNIMED João Pessoa. 

Qual é a Diferença entre HIGIENE e PROFILAXIA?

A Higiene e a Profilaxia tem como principal objetivo a conservação da Saúde e prevenção de Doenças, e você sempre irá escutar ambos os termos juntos, pois simplesmente uma sempre complementa a outra.

E Qual é a diferença entre elas?

Temos que entender que a Higiene consiste na prática do uso constante de elementos ou atos que causem benefícios para os seres humanos, como por exemplo, banho, limpeza, sanitização, hábitos higiênicos.

A sanitização advém de sanidade, que, em amplo sentido, significa ordem perfeita de funcionamento. A higiene compreende hábitos que visam a preservar o estado original do ser, que é o bem-estar e a saúde perfeita.

Já a Profilaxia é o termo utilizado para denominar as medidas utilizadas na prevenção ou atenuação de doenças, como uso de equipamentos de proteção, hábitos corriqueiros de higiene, como lavar as mãos e refrigerar os alimentos, aplicações de vacinas, medicamentos profiláticos para evitar disseminação de infecções e doenças, são algumas das profilaxias mais comuns.

Concluindo, a diferença comum entre ambos os termos é que:

A higiene são medidas educativas e preventivas que visam tornar um indivíduo da comunidade esclarecido para:

  • Prevenir Doenças;
  • Prolongas a vida;
  • Promover a saúde física;
  • Promover a saúde mental.

Ou seja, a arte de conservar a saúde, limpeza, asseio.

Já a profilaxia são conjunto de técnicas ou métodos PREVENTIVOS:

  • Evitar a doença ou a incapacidade;
  • Prolongar a vida.

Ou seja, o emprego de meios para evitar doenças (prevenção).

Referências:

  1. FERREIRA, A. B. H. Novo Dicionário da Língua Portuguesa. 2ª edição. Rio de Janeiro. Nova Fronteira. 1986. p. 895.

Profilaxia para Úlcera de Estresse nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI)

lcera de Estresse

O Sangramento Gastrintestinal Agudo é uma condição comum que geralmente demanda a admissão em unidades de emergência e também representa uma complicação frequente naqueles pacientes já previamente internados em unidades de terapia intensiva (UTI) . É evidenciado clinicamente pela exteriorização de hematêmese, melena ou enterorragia. A hemorragia digestiva alta (HDA) é proveniente de qualquer sangramento do trato gastrintestinal acima do ângulo de Treitz, e é consideravelmente associada à alta morbidade e mortalidade.

A Síndrome da Úlcera por Estresse (UE)

A patogênese da lesão das mucosas relacionadas ao estresse provavelmente está associada à alteração dos mecanismos protetores locais e ao comprometimento da microcirculação da mucosa gástrica, levando à isquemia tecidual. As erosões tornam-se evidentes após 72 horas de internação, porém podem ser encontradas precocemente, como em 5 horas. Alguns pacientes admitidos em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e em Unidades de Emergência podem apresentar fatores de risco para o desenvolvimento dessas lesões relacionadas ao estresse. A lesão aguda de mucosa gástrica, responsável por causar úlceras de estresse nos pacientes críticos, é decorrente, principalmente, de alterações hemodinâmicas (instabilidade macro hemodinâmica, ventilação com pressão positiva) que levam a redução da perfusão da mucosa e dos fatores protetores, como redução do bicarbonato, de prostaglandinas e óxido nítrico e aumento de endotelina.

Indicações da Profilaxia para UE

A Profilaxia de úlcera de estresse está recomendada em pacientes considerados de alto risco e internados em unidades de tratamento intensivo (UTI). São considerados fatores de risco para sangramento gastrointestinal alto a ventilação mecânica por mais de 48 horas e/ou coagulopatias, internação em UTI de paciente com três ou mais comorbidades, doença hepática, necessidade de terapia de substituição renal, uma ou mais falências orgânicas.

Outros fatores incluem: sepses severas, choque séptico, trauma de crânio e de coluna, insuficiência hepática, insuficiência renal, grandes queimados, altas doses de glicocorticoides e ulcera péptica prévia. Não há recomendação para profilaxia de úlcera de estresse em pacientes internados em enfermarias.

Riscos potenciais com o uso prolongado

O uso não é isento de risco. A redução da secreção ácida gástrica pode permitir a colonização bacteriana do trato intestinal alto, aumentando o risco de infecções, principalmente pneumonia e diarreia associada com Clostridium difficile. Muitos pacientes que, anteriormente à internação, não faziam uso do IBP passam, posteriormente, a fazer uso desnecessário do fármaco. Lembrando que o uso intravenoso deve ser reservado para situações específicas, principalmente no tratamento de pacientes com úlceras gástricas com sangramento e/ou como profilático em pacientes com impossibilidade de usar a via oral.

Embora os Inibidores de Bomba de Prótons (IBPs: Omeprazol, Pantoprazol, lanzoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol e Tenatoprazol) sejam as drogas mais usadas, deve-se, em caso de contraindicações para o seu uso, utilizar os Antagonistas do Receptor H2 da Histamina (Cimetidina, Ranitidina, Nizatidina e Famotidina).

Não há evidência robusta para o uso de profilaxia de UE, embora seu uso possa ser considerado, em pacientes com traumatismo raquimedular, traumatismo cranioencefálico, sepse, hepatectomia parcial, transplantes renal e hepático, politraumatizados, colonização por Helicobacter pylorii, etilismo, internação em UTI maior que uma semana, uso de dose alta de corticoides e sangramento digestivo por úlcera péptica há menos de seis meses. Não está recomendado o uso rotineiro de profilaxia medicamentosa para UE.

As Vias de Administração do IBP

Uma vez que a eficácia do IBP é a mesma, independentemente da via de administração, se o paciente tiver capacidade de deglutir, a via oral deverá ser a principal via de administração do fármaco. As indicações de uso intravenoso são restritas aos pacientes com sangramento por ulceração péptica ou com evidência endoscópica de sangramento recente, e que não podem utilizar a via oral.

Pode ser também usada em condições excepcionais, como hipersecreção gástrica associada com neoplasia, ZollingerEllison incapazes de fazer uso oral, risco de recorrente sangramento em pacientes com sangramento prévio e na prevenção de ulcerações por estresse (profilaxia de úlcera de estresse) em pacientes de alto risco internados em UTI e que não possam fazer uso da medicação por via oral.

Quando é indicado o uso dos Inibidores da Bomba de Prótons (IBP) ou os Antagonistas de Receptores de Histamina-2 (H2RA)?

Embora com grau de evidência fraco, os Guidelines recomendam preferir IBP aos H2RA (fisiopatologia e custo-efetividade), desde que corretamente indicada a profilaxia. Exceção é feita aos pacientes em uso de anti-agregação plaquetária com clopidogrel, cujo efeito pode ser reduzido, já que há uma inibição da enzima CYP2C19 (necessária para conversão da pró-droga) pelos IBP. Nestes casos, deve-se realizar a profilaxia com H2RA.

Os Efeitos colaterais da profilaxia farmacológica de UE

Alguns estudos têm demonstrado que as alterações no pH gástrico podem levar a um aumento na incidência de colite pseudomembranosa e colonização por Clostridium difficile, bem como um aumento da incidência de pneumonia em pacientes recebendo a profilaxia. Como já previamente exposto, a associação entre IBP e clopidogrel pode levar a eventos cardiovasculares devido a interação medicamentosa.

Veja também:

Que Medicamento é Esse?: Cloridrato de Ranitidina