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Posição Prona em Pacientes Críticos

Posição Prona

A posição prona é uma manobra utilizada para combater a hipoxemia nos pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). A posição prona melhora a troca gasosa por meio da expansão da região dorsal dos pulmões, aumento do volume respiratório pulmonar e melhor ventilação-perfusão e é um procedimento barato e inofensivo, quando realizado por uma equipe experiente e capacitada.

Utilizado como adjuvante à terapia de suporte ventilatório na tentativa de aperfeiçoar a troca gasosa em pacientes graves. Essa melhora da oxigenação pode ser atribuída a vários mecanismos que podem ocorrer isolados ou associados. Dentre eles, estão a diminuição dos fatores que contribuem para o colabamento alveolar, a redistribuição da ventilação alveolar e a redistribuição da perfusão.

O efeito benéfico da posição prona é decorrente da combinação de alguns mecanismos como:

  • Alteração da insuflação pulmonar regional;
  • Redistribuição da ventilação;
  • Redistribuição da perfusão;
  • A posição prona é indicada com base em algumas pesquisas pois até o momento não foi identificado o momento ideal de se utilizar esta técnica.

E está contraindicado em instabilidade hemodinâmica refratária com uso de drogas vasoativas, trauma de tórax, queimaduras, trauma de abdome, monitorização intracraniana, hemodiálise, lesão medular, cirurgia de face recente e circulação extracorpórea.

São necessárias até quatro pessoas para o posicionamento do paciente. Uma deverá permanecer na cabeceira do leito e será responsável pelo tubo endotraqueal. É aconselhável que esteja preparada para realizar aspiração da cânula, visto que ocorre abundante drenagem de secreção após o posicionamento em prona. Uma segunda pessoa ficará encarregada de cuidar para que cateteres, drenos e conexões não sejam tracionados. E a terceira e quarta pessoas, posicionadas uma de cada lado do leito, serão responsáveis por virar o paciente, primeiramente para o decúbito lateral, e em seguida para a posição prona. Os braços devem ser posicionados ao longo do corpo, com a cabeça voltada para um dos lados, e os eletrodos para monitorização cardíaca fixados no dorso. Não é necessário que se faça suspensão abdominal, já que este procedimento não traz nenhuma vantagem sobre a resposta positiva da posição.

Alguns pacientes requerem 12 dias de posição prona, porém, estudos identificam a melhora em três a quatro dias após o início da terapia. Diminuição da saturação de oxigênio da pressão parcial de oxigênio (Pao2) e do volume corrente aumentando a frequência cardíaca e da pressão das vias aéreas e agitação são indicadores de possível comprometimento pulmonar.

A equipe de enfermagem deve estar atenta a:

  • Avaliação neurológica e utilizar a escala de sedação;
  • Fixar adequadamente o tubo orotraqueal para prevenção de extubação acidental;
  • Realizar aspiração traqueal antes da virada;
  • Manter monitorização contínuo durante o procedimento. Os eletrodos pode ser posicionado no tórax anterior ou invertidos no dorso;
  • Para evitar aspiração de conteúdo gástrico, a infusão de dieta enteral no duodeno com a sonda enteral em posição pós-pilórica, enquanto outra sonda em posição gástrica permite checar se existe resíduo gástrico;
  • Verificar sonda vesical;
  • Posicionar coxins na cintura escapular para evitar compressão de mamas e tórax e coxins na parte superior ilíaca liberando o diafragma e a região genital;
  • Lateralizar a cabeça do paciente;
  • Avaliar constantemente a integridade da pele;
  • E avaliar a ocorrência de redução da saturação de oxigênio de forma significativa.

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Hipóxia e Hipoxemia: Entenda as duas condições Clínicas

Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA)

Síndrome de la Angustia Respiratoria (SARA)

SARA

La Síndrome de la Angustia Respiratoria Aguda, SARA, (también denominado Síndrome de la Angustia Respiratoria del Adulto) es un tipo de insuficiencia pulmonar provocado por diversos disturbios que causan acumulación de líquido en los pulmones (edema pulmonar). Este síndrome se considera una emergencia médica que puede ocurrir incluso en personas que anteriormente presentaban pulmones normales. A pesar de que algunas veces se denomina síndrome de la angustia respiratoria del adulto, este trastorno también puede ocurrir en los niños.

¿Cuáles son las causas?

La causa puede ser cualquier enfermedad que, directa o indirectamente, produce lesión pulmonar. Aproximadamente un tercio de los individuos con el síndrome la desarrollan debido a una infección diseminada y grave (sepsis). Cuando los alvéolos y los capilares pulmonares son lesionados, se produce un escape de sangre y de líquido a los espacios interalveolares y, finalmente, hacia el interior de los alvéolos. La inflamación posterior puede acarrear la formación de tejido cicatricial. Como consecuencia, los pulmones no pueden funcionar normalmente.

¿Cuáles son los síntomas y el diagnóstico?

Normalmente, el síndrome de la angustia respiratoria aguda ocurre 24 o 48 horas después de la lesión o la enfermedad original. Inicialmente, el individuo presenta falta de aire, casi siempre acompañada por una respiración superficial y rápida. Con el auxilio de un estetoscopio, el médico puede escuchar sonidos de crepitantes o sibilancias en los pulmones. Debido a los bajos niveles de oxígeno en la sangre, la piel puede convertirse en moteada o azulada y la función de otros órganos, como el corazón y el cerebro, puede ser comprometida.

La gasometría arterial revela bajos niveles de oxígeno en la sangre y las radiografías torácicas revelan la presencia de líquido en los espacios que debían estar llenos de aire. A veces, es necesaria la realización de otros exámenes para confirmar que la causa del problema no es la insuficiencia cardiaca.

Principales causas del Síndrome de la Angustia Respiratoria Aguda

  • Infección diseminada y grave (septicemia);
  • Neumonía;
  • Hipotensión arterial grave (shock);
  • Aspiración de alimentos para el interior en el pulmón;
  • Múltiples transfusiones de sangre;
  • Lesión pulmonar derivada de concentraciones elevadas de oxígeno;
  • Embolia pulmonar;
  • Lesión torácica;
  • Quemaduras;
  • Ahogo;
  • Cirugía de derivación (bypass) cardiopulmonar;
  • Inflamación del páncreas (pancreatitis);
  • Dosis excesiva de algún tipo de droga, como heroína, metadona, propoxifeno o aspirina.

¿Cuáles son las complicaciones y el pronóstico?

La falta de oxígeno provocada por este síndrome puede producir complicaciones en otros órganos inmediatamente después del inicio del cuadro o, cuando no ocurre mejora del cuadro, a lo largo de días o semanas. La falta prolongada de oxígeno puede causar complicaciones graves como, por ejemplo, la insuficiencia renal. Sin un tratamiento inmediato, la privación grave de oxígeno provocada por el síndrome causa la muerte en el 90% de los pacientes.

Sin embargo, con un tratamiento adecuado, cerca del 50% de las personas afectadas sobreviven. Como los individuos con síndrome de angustia respiratoria aguda son menos resistentes a las infecciones pulmonares, que comúnmente desarrollan neumonía bacteriana en algún momento en el curso de la enfermedad.

¿Cómo se hace el tratamiento?

Los pacientes con síndrome de angustia respiratoria aguda, se tratan en la unidad de terapia intensiva. La oxigenoterapia es fundamental para la corrección de los bajos niveles de oxígeno. Si el oxígeno administrado con una máscara facial no corrige el problema, se debe utilizar un ventilador. Este proporciona oxígeno bajo presión a través de un tubo insertado en la nariz, la boca o la tráquea. Esta presión ayuda a forzar el paso del oxígeno a la sangre.

La presión se ajusta para ayudar a mantener abiertas las vías aéreas pequeñas y los alvéolos, y para garantizar que los pulmones no reciben una concentración excesiva de oxígeno. Esto es importante, pues una concentración excesiva de oxígeno puede dañar los pulmones y agravar el síndrome de la angustia respiratoria aguda. También es importante la institución de otros tratamientos adyuvantes, como la administración de líquidos o nutrientes a través de la vía intravenosa, pues la deshidratación o la desnutrición aumentan la probabilidad de interrupción del funcionamiento de diversos órganos (quiebra múltiple de órganos).

Los tratamientos adicionales cruciales para el éxito dependen de la causa subyacente del síndrome de la angustia respiratoria aguda. Por ejemplo, los antibióticos se administran para combatir una infección. Los pacientes que responden normalmente al tratamiento, se recuperan bien con poca o ninguna alteración pulmonar a largo plazo. Para aquellos pacientes cuyo tratamiento depende de largos períodos bajo respiración asistida (con el auxilio de un ventilador), la posibilidad de formación de cicatrices pulmonares es mayor. Sin embargo, estas cicatrices pueden mejorar algunos meses después de que el paciente haya dejado de utilizar el ventilador.

¿Cuáles son los cuidados de enfermería con el paciente en SARA?

  • Tranquilizar al cliente en el apoyo psicológico;
  • Alentar la posición semi – Fowler o Fowler para una mejor ventilación;
  • Realizar el control Hidroelectrolítico;
  • Observar distensión de la vena yugular (edema periférico)
  • Proporcionar apoyo nutricional adecuado;
  • Ofrecer dieta asistida;
  • Mantener acceso venoso calibroso, oxímetro de pulso y monitor cardíaco;
  • Mantener la higiene oral (traqueobronquial) y corporal;
  • Auxiliar médico en la IOT y la ventilación mecánica;
  • Administrar medicamentos según la prescripción médica;
  • Comprobar señales vitales;
  • Observar, comunicar y anotar las interferencias.

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Insuflação Traqueal de Gás (TGI)

Insuflação Traqueal de Gás

Um procedimento realizado em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), realizado pelos médicos e manuseados pela fisioterapia, a Insuflação traqueal de gás, TGI (do inglês Tracheal Gas Insufflation) consiste na insuflação contínua ou fásica de gás fresco nas vias aéreas centrais, aumentando a eficiência da ventilação alveolar e/ou minimizando a necessidade de pressões ventilatórias, com o objetivo de prevenir ou reverter, da maneira menos invasiva possível, as complicações orgânicas decorrentes do aumento de CO2 no sangue. Normalmente usada como manobra acessória na ventilação mecânica protetora pulmonar para ultrapassar a hipercapnia permissiva.

Como é realizado?

Através de uma sonda de oxigênio introduzida no tubo endotraqueal e com a extremidade distal posicionada a nível da carina, o O2 é introduzido com um fluxo de aproximadamente 2l/min, havendo o preenchimento do espaço morto anatômico pelo oxigênio injetado, conseguindo-se como resposta uma “lavagem” desse espaço morto e maior eliminação e redução de CO2.

Quais são as Principais Indicações?

São na Lesão Pulmonar Aguda e Síndrome da Angústia Respiratória Aguda LPA/SARA, hipertensão intracraniana, arritmias cardíacas graves, insuficiência renal e acidemia importante, complicações nas quais a hipercapnia agravaria muito o quadro clínico do paciente.

Na SARA, a associação da hipercapnia permissiva com a técnica de TGI promove eficiente redução na PaCO2, mantendo pH tolerável e permitindo maior redução no volume minuto. Nos outros casos, a indicação é justificada pela necessidade de não elevar o fluxo sanguíneo encefálico, no caso de hipertensão intracraniana; pela ação direta do CO2 sobre o coração, no caso das arritmias e cardiopatias e devido à intensa vasoconstrição e diminuição no ritmo de filtração glomerular causada pelo acúmulo desse gás (CO2), nos pacientes renais.

Estudos para os Benefícios da TGI

A TGI começou a ser estudada em 1969, quando pesquisas usando animais saudáveis anestesiados demonstraram que a lavagem expiratória do espaço morto proximal permite reduzir o volume minuto sem alterações na PaCO2. Com o passar do tempo e aprimoração dessas pesquisas, começou a ser observada a utilidade da técnica para ventilação de emergência, já que a mesma permitia manutenção de trocas gasosas satisfatórias.

A partir dos estudos das estratégias de ventilação protetora em pacientes com síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) e sua associação com as técnicas de TGI, descobriu-se uma nova estratégia ventilatória, que permitiria reduzir o volume minuto com manutenção da PaCO2 constante. No cenário específico da terapia intensiva, pode-se afirmar então que a história da TGI acompanha a evolução do conhecimento sobre as principais doenças respiratórias agudas graves e o avanço tecnológico na área da saúde.

Mecanismos de Ação

Proximal, no qual o gás fresco introduzido próximo à carina dilui o CO2 contido no espaço morto anatômico proximal à extremidade do cateter no final da expiração, sendo esse mecanismo o responsável pela maior redução do CO2 reduzindo a concentração do CO2 re-inalado na inspiração seguinte; e o mecanismo distal, onde a turbulência gerada pelo jato na extremidade do cateter pode aumentar a mistura gasosa em regiões distais ao orifício, aumentando ainda mais a eliminação de CO2.

O diâmetro do cateter não influencia na eficácia da TGI em reduzir o CO2, bem como não promove alterações significativas no volume corrente e nas variáveis de pressão; diante disso, preconiza-se a utilização de cateteres com diâmetro interno variando entre 1,1mm à 3mm para a aplicação da técnica. O posicionamento do cateter deve ser de 1cm à 2cm acima da carina, visto que a eficácia da técnica é maior quando a extremidade do cateter se encontra próximo a carina.

Quanto à configuração do cateter (direção do fluxo), dois tipos são mais usados: o cateter direto, com fluxo direcionado à carina, e o cateter reverso, com fluxo direcionado às vias aéreas superiores; as pesquisas indicam que o sistema reverso de aplicação da TGI evita danos potenciais à mucosa, causados pelo jato direto, e ainda elimina o aumento da PEEP causado pelo fluxo de TGI com cateter direto.

Os fluxos devem atingir no máximo 15L/min, sendo que fluxos entre 1 e 4L/min mostram-se mais eficientes na redução da PaCO2, sem alterações na pressão de pico inspiratória e pressão média das vias aéreas. Alguns autores também apontam o fluxo de 6L/min como o de maior eficácia para a redução da PaCO2.

Tipos de Aplicação da TGI

Contínua, inspiratória, expiratória total, bem como fluxos liberados no início ou final da expiração, sendo a aplicação expiratória comprovada como a mais eficaz nos pacientes com SARA.

Cuidados de Enfermagem com pacientes em utilização de TGI

– Instalação de monitorização multiparâmetros;

– Instalação e monitorização de Capnografia para o controle contínuo de CO2;

– Verificação constante de sinais vitais e principalmente a saturação e o nível de CO2;

– Cuidados ao manuseio com o paciente com este dispositivo, evitando desconexões acidentais durante as manobras;

– Evitar, se possível, a constante manipulação com pacientes em TGI, devido ao quadro clínico e a instabilidade hemodinâmica possíveis;

– Realizar gasometria arterial diariamente com a TGI desligada;

– Manter o Fluxo de O2 pelo cateter mantidos pelo médico ou pelo fisioterapeuta;

– Anotar os parâmetros ventilatórios no relatório de enfermagem.

Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA)

SARA

Síndrome da Angústia Respiratória Aguda, SARA, (também denominada Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto) é um tipo de insuficiência pulmonar provocado por diversos distúrbios que causam acúmulo de líquido nos pulmões (edema pulmonar). Essa síndrome é considerada uma emergência médica que pode ocorrer mesmo em pessoas que anteriormente apresentavam pulmões normais. Apesar de algumas vezes ser denominada síndrome da angústia respiratória do adulto, esse distúrbio também pode ocorrer em crianças.

Quais são as causas?

A causa pode ser qualquer doença que, direta ou indiretamente, produz lesão pulmonar. Aproximadamente um terço dos indivíduos com a síndrome a desenvolvem devido a uma infecção disseminada e grave (sépsis). Quando os alvéolos e os capilares pulmonares são lesados, ocorre um escape de sangue e de líquido para os espaços interalveolares e, finalmente, para o interior dos alvéolos. A inflamação subsequente pode acarretar a formação de tecido cicatricial. Como consequência, os pulmões não conseguem funcionar normalmente.

Quais são os Sintomas e Diagnóstico?

Normalmente, a síndrome da angústia respiratória aguda ocorre 24 ou 48 horas após a lesão ou a doença original. Inicialmente, o indivíduo apresenta falta de ar, quase sempre acompanhada por uma respiração superficial e rápida. Com o auxílio de um estetoscópio, o médico pode auscultar sons crepitantes ou sibilos nos pulmões. Devido aos baixos níveis de oxigênio no sangue, a pele pode tornar-se moteada ou azulada e a função de outros órgãos, como o coração e o cérebro, pode ser comprometida.

A gasometria arterial revela baixos níveis de oxigênio no sangue e as radiografias torácicas revelam a presença de líquido nos espaços que deveriam estar cheios de ar. Às vezes, é necessária a realização de outros exames para se confirmar que a causa do problema não é a insuficiência cardíaca.

Principais causas da Síndrome da Angústia Respiratória Aguda

  • Infecção disseminada e grave (septicemia);
  • Pneumonia;
  • Hipotensão arterial grave (choque);
  • Aspiração de alimento para o interior no pulmão;
  • Múltiplas transfusões de sangue;
  • Lesão pulmonar decorrente de concentrações elevadas de oxigênio;
  • Embolia pulmonar;
  • Lesão torácica;
  • Queimaduras;
  • Afogamento;
  • Cirurgia de derivação (bypass) cardiopulmonar;
  • Inflamação do pâncreas (pancreatite);
  • Dose excessiva de algum tipo de droga, como heroína, metadona, propoxifeno ou aspirina.

Quais sãos as complicações e Prognóstico?

A falta de oxigênio provocada por essa síndrome pode produzir complicações em outros órgãos logo após o início do quadro ou, quando não ocorre melhora do quadro, ao longo de dias ou semanas. A falta prolongada de oxigênio pode causar complicações graves como, por exemplo, a insuficiência renal. Sem um tratamento imediato, a privação grave de oxigênio provocada pela síndrome causa a morte em 90% dos pacientes.

No entanto, com um tratamento adequado, cerca de 50% dos indivíduos afetados sobrevivem. Como os indivíduos com síndrome da angústia respiratória aguda são menos resistentes às infecções pulmonares, eles comumente desenvolvem pneumonia bacteriana em algum momento no curso da doença.

Como é feito o tratamento?

Os pacientes com síndrome da angústia respiratória aguda, são tratados na unidade de terapia intensiva. A oxigenoterapia é fundamental para a correção dos baixos níveis de oxigênio. Se o oxigênio administrado com o uso de uma máscara facial não corrigir o problema, um ventilador deverá ser utilizado. Este fornece oxigênio sob pressão através de um tubo inserido na narina, na boca ou na traqueia. Essa pressão ajuda a forçar a passagem do oxigênio ao sangue.

A pressão é ajustada para ajudar a manter abertas as vias aéreas pequenas e os alvéolos, e para garantir que os pulmões não recebam uma concentração excessiva de oxigênio. Isto é importante, pois uma concentração excessiva de oxigênio pode lesar os pulmões e agravar a síndrome da angústia respiratória aguda. Também é importante a instituição de outros tratamentos adjuvantes, como a administração de líquido ou nutrientes através da via intravenosa, pois a desidratação ou a desnutrição aumentam a probabilidade de interrupção do funcionamento de diversos órgãos (falência múltipla de órgãos).

Tratamentos adicionais cruciais para o sucesso dependem da causa subjacente da síndrome da angústia respiratória aguda. Por exemplo, antibióticos são administrados para combater uma infecção. Os pacientes que respondem normalmente ao tratamento, recuperam-se bem com pouca ou nenhuma alteração pulmonar a longo prazo. Para aqueles pacientes cujo tratamento depende de longos períodos sob respiração assistida (com o auxílio de um ventilador), a possibilidade de formação de cicatrizes pulmonares é maior. No entanto, essas cicatrizes podem melhorar alguns meses após o paciente ter deixado de utilizar o ventilador.

Quais são os Cuidados de Enfermagem com o paciente em SARA?

  • Tranquilizar o cliente no apoio psicológico;
  • Encorajar a posição semi – Fowler ou Fowler para melhor ventilação;
  • Realizar o controle Hidreletrolítico;
  • Observar distenção da veia jugular (edema periférico);
  • Proporcionar apoio nutricional adequado;
  • Oferecer dieta assistida;
  • Manter acesso venoso calibroso, oxímetro de pulso e monitor cardíaco;
  • Manter higiene oral (traqueobrônquica) e corporal;
  • Auxiliar médico na IOT e a ventilação mecânica;
  • Administrar medicamentos conforme prescrição médica;
  • Verificar sinais vitais;
  • Observar, comunicar e anotar intercorrências.