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A Traqueomalácia é uma condição caracterizada por flacidez da cartilagem de suporte da traqueia que leva a colapso traqueal especialmente quando um aumento do volume respiratório é exigido.

Durante a expiração, a traqueia se estreita e dificultando a passagem do ar. Pode causar ruído (estridor) e/ou tosse, doenças respiratórias recorrentes e/ou dificultar a recuperação desses quadros. A Traqueomalácia pode se manifestar de várias maneiras diferentes. Algumas crianças terão formas leves mas, nos casos graves, pode ser necessária alguma intervenção para que a criança respire adequadamente.

O que causa a Traqueomalácia?

Pode ter etiologia em diversas malformações congênitas, nas quais estão inclusas defeitos cardiovasculares, retardo do desenvolvimento, anomalias no esôfago e refluxo gastroesofágico; pode também ser resultado de processos difusos ou alterações localizadas, como anéis vasculares, artéria inominada anômala, atresia esofagiana e fístula traqueoesofágica.

Nos casos de traqueomalácia adquirida, esta pode ser consequente de efeitos compressivos de tubos endotraqueais ou de traqueostomia, trauma torácico, traqueobronquite crônica e processos inflamatórios. Já foram observados também casos idiopáticos.

Outros tipos de Traqueomalácia ocorrem na parte inferior da traqueia ou brônquios (vias aéreas ramificadas) e são conhecidas como Broncomalácia. Podem ser causadas também por um cisto (massa) no peito ou nas próprias vias aéreas.

Manifestações Clínicas

Respiração ruidosa (sons agudos relacionados à respiração, denominado estridor e estertores respiratórios), que torna-se mais intensa ao passo que a criança se desenvolve;
Dificuldade de se alimentar;
“Choro rouco”;
Afonia.
Infecções recorrentes nas vias respiratórias, como bronquite ou pneumonia já que, muitas vezes, a criança não consegue tossir de forma eficaz ou mesmo limpar os pulmões;
Tosse alta frequente;
Intolerância ao exercício;
Infecções respiratórias prolongadas.

Sinais de gravidade podem incluir:

Engasgos durante a alimentação;
Pausas na respiração, principalmente quando chora ou durante uma atividade cansativa;
Cianose (a criança fica roxinha porque não está recebendo oxigênio suficiente).

Quase todos os bebês com atresia de esôfago apresentam algum grau de Traqueomalácia. As vezes a Traqueomalácia ocorre sozinha, sem outra condição associada.

Tipos de Traqueomalácia

A Traqueomalácia pode ser congênita (presente ao nascimento) ou adquirida posteriormente. Na forma adquirida, também conhecida como Traqueomalácia Secundária, pode ser causada por:

Tratamento prévio para atresia esofágica ou outra condição médica;
Anomalias cardíacas, como anéis vasculares;
Outras estruturas internas ou massas que empurram a traqueia, fazendo com que ela se estreite;
Infecções recorrentes;
Tubos de traqueostomia.

Intrusão Posterior é o tipo mais comum. As cartilagens ao invés do formato de “C”, tem formato de “U” ou formato de “arco”. As cartilagens são fortes mas membrana atrás é muito flexível, por isso na expiração essa membrana vai pra frente ocasionando a obstrução.

Colapso anterior ocorre quando um vaso sanguíneo pressiona a traqueia, fazendo com que a via aérea fique menor na inspiração e ainda mais estreita na expiração.

Compressão vascular é o tipo mais raro e está associado a doença cardíaca. Nesse caso, as estruturas não se desenvolveram corretamente e os vasos sanguíneos alterados apertam a traqueia, deixando a via aérea com a metade ou mesmo com um terço do tamanho.

Como é diagnosticado?

A Traqueomalácia é frequentemente não reconhecida ou diagnosticada incorretamente como asma, crupe (laringotraqueobronquite) ou, simplesmente, respiração ruidosa.

Embora essa condição possa melhorar sozinha, algumas crianças não superam as formas mais graves de Traqueomalácia. Essas crianças acabam se adaptando e convivendo com o desconforto e as complicações.

O primeiro passo no tratamento, é formar um diagnóstico preciso e completo. Às vezes a criança é diagnosticada incorretamente com asma grave quando o que tem realmente é Traqueomalácia. Esta é uma das razões pelas quais é muito importante que o médico tenha experiência em diagnosticar e tratar essa condição.

Existem algumas maneiras de diagnosticar a Traqueomalácia. Podemos citar:

– Broncoscopia Dinâmica Trifásica: durante esse procedimento, o médico usa um instrumento fino chamado broncoscópio para examinar as vias aéreas da criança em três situações diferentes: durante a respiração superficial, durante tosse vigorosa e quando as vias aéreas estiverem distendidas com água.

– Tomografia Computadorizada Dinâmica das Vias Aéreas: é um exame não invasivo que usa equipamentos de raios X e computadores para criar imagens detalhadas e transversais do nosso corpo.

O Tratamento

O bebê deve ser monitorado de perto por uma equipe de atendimento multidisciplinar e poderá se beneficiar de:

Ar umidificado;
Fisioterapia respiratória;
Dispositivo de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP);
Acompanhamento da função pulmonar.

Se, apesar do tratamento clínico máximo não se obtiver melhora, a cirurgia pode ser necessária. Muitas famílias (e até mesmo alguns profissionais de saúde) não sabem que existem tratamentos cirúrgicos para as formas graves de Traqueomalácia. Os tratamentos dependem do tipo e da localização da Traqueomalácia. Ele será personalizado para cada paciente.

Opções Cirúrgicas

Aortopexia: procedimento seguro e confiável que fornece alívio imediato e permanente para alguns tipos de traqueomalácia grave. Esta cirurgia expande a traqueia move a aorta, que é o principal vaso sanguíneo do corpo, para cima e a fixa na parte de trás do esterno;
Traqueopexia: semelhante a uma aortopexia, esse procedimento expande e dá suporte a via aérea suspendendo a frente da parede traqueal na parte de trás do esterno. Às vezes o timo é removido para criar mais espaço entre a aorta e o esterno;
Broncopexia: este procedimento pode melhorar o fluxo de ar quando o colapso envolve os brônquios;
Aortopexia posterior: em algumas situações, a aorta comprime a parte de trás da via aérea. Nesses casos, mover a aorta para trás (fixando-a na coluna vertebral) poderá eliminar a pressão na traqueia e melhorar o fluxo de ar;
Traqueopexia posterior: É feito o apoio da parede posterior flexível da traqueia contra a coluna vertebral. Pode ser muito mais eficaz do que as outras opções, tanto de forma isolada quanto quando usada em combinação com os outros procedimento;
Ressecção do divertículo traqueal: após a atresia esofágica com o reparo da fístula traqueoesofágica, geralmente permanece uma bolsa ou divertículo que pode reter secreções e colapsar a via aérea. Existem técnicas para ressecar completamente (remover) essas lesões tornando as vias aéreas praticamente normais;
Procedimentos combinados: Podem existir mais de uma alteração nas vias aéreas, esôfago ou ambos. Usando uma variedade de técnicas, os médicos podem corrigir essas questões num único procedimento. Ele poderá incluir:
- Traqueopexia / Traqueopexia posterior;
- Traqueoplastia com deslizamento que é uma técnica para tornar as vias aéreas maiores;
- Esofagolplastia rotacional, que é uma técnica para girar o esôfago para longe da traqueia, buscando minimizar as chances de recorrência de uma fístula traqueoesofágica;
- Aortopexia / Aortopexia posterior.

A Traqueostomia consiste em um procedimento cirúrgico que objetiva criar uma abertura na parede anterior da traqueia comunicando-se com o meio exterior, sendo mantido aberto com o auxílio de uma cânula.

Este procedimento é indicado em casos como:

Obstrução das vias aéreas superiores;
Permitir a higiene das vias aéreas;
Fornecer oxigênio para os pulmões, por meio de ventilação mecânica;
Em casos de Intubação prolongada.

O procedimento é simples e segue os seguintes passos: primeiramente a região cervical onde será realizado o procedimento é limpa e, subsequentemente, é realizada uma incisão para expor os anéis de cartilagem que compõem a parede externa da traqueia. Por conseguinte, o cirurgião realização uma incisão em dois desses anéis e introduz a cânula, que pode ser metálica ou de plástico, permitindo uma comunicação da traqueia com a região cervical.

O acesso cirúrgico pode ser realizado em diferentes níveis:

Cricotireoidostomia: feita na região da transmembrana cricotireoidiana.
Traqueostomia alta: é feita acima do ístimo da tireoide.
Traqueostomia transístmica: feito através do ístimo da tireoide, sendo preciso realizar sua secção e sutura.
Traqueostomia baixa: feita abaixo do ístimo da tireoide após ser tracionado cranialmente.
Traqueostomia mediastinal anterior: é feita no mediastino anterior depois de realizada uma ressecção do manúbrio do osso externo.
Traqueostomia percutânea: nesta realiza-se a técnica de Seldinger adapatada.

Embora a morbidade resultante de traqueostomia seja baixa, entre 4% a 10%, assim como qualquer procedimento cirúrgico, a mesma envolve potenciais complicações. Os maiores riscos de ocorrência de complicações estão em pacientes muito doentes ou que necessitam de uma traqueostomia de emergência. Dentre elas estão:

Obstrução da cânula por secreções;
Hemorragia;
Danos às cordas vocais, levando à mudança permanente da voz;
Infecção;
Pneumotórax;
Lesão de esôfago;
Prejuízo à deglutição;
Cicatrização hipertrófica.

A recuperação da realização do procedimento fica na dependência de diferentes fatores, como a durabilidade da traqueostomia, as condições dos tecidos ao redor da incisão e as condições físicas do paciente.

A remoção da cânula deve ser feita assim que o paciente já possa respirar normalmente por via aérea fisiológica. A dificuldade de remoção da cânula pode ocorrer nas seguintes situações:

Persistência da causa que levou ao procedimento de traqueostomia;
Deslocamento da parede anterior da traqueia, ocasionando obstrução da luz da mesma;
Edema de mucosa;
Intolerância ao aumento da resistência do ar, resultante da necessidade do ar passar pelas narinas;
Estenoses;
Traqueomalácea.