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Coberturas para cada Estágio/Fase das feridas

O cuidado com feridas é uma das áreas mais técnicas e sensíveis da enfermagem. Escolher a cobertura correta para cada tipo e estágio de ferida não é apenas uma decisão clínica, mas também um passo essencial para acelerar a cicatrização, reduzir a dor e evitar infecções. Cada fase da ferida requer um tipo diferente de manejo, e entender essa lógica faz toda a diferença na qualidade do cuidado.

Este artigo tem o objetivo de guiar o estudante de enfermagem na identificação dos estágios e fases das feridas e na escolha apropriada das coberturas, com explicações claras, exemplos práticos e orientações de cuidados.

Entendendo os estágios das feridas

Antes de falarmos sobre os curativos, é crucial lembrarmos os três principais estágios da cicatrização, pois é a partir deles que tomamos nossas decisões:

  • Fase Inflamatória: É o início do processo. A ferida está avermelhada, inchada, com dor e calor. Há a presença de exsudato (o líquido que a ferida produz). O objetivo aqui é controlar a inflamação, limpar e proteger.
  • Fase Proliferativa (ou de Granulação): A ferida começa a se reconstruir. Aparece o tecido de granulação, que é aquele tecido vermelho, brilhante e com aspecto granuloso, rico em vasos sanguíneos. O exsudato diminui, mas ainda está presente. O objetivo é manter um ambiente úmido e proteger o novo tecido.
  • Fase de Maturação (ou de Remodelação): O tecido de granulação se transforma em uma cicatriz. O objetivo é proteger a pele nova e garantir que a cicatriz se desenvolva da melhor forma possível.

Além dessas fases, as feridas por pressão (escaras) são classificadas em estágios, de I a IV, além de feridas não classificáveis e lesão de tecido profundo.

Coberturas indicadas para cada fase ou estágio da ferida

Estágio I – Eritema não branqueável

  • Características: Pele íntegra, com vermelhidão persistente, geralmente sobre proeminência óssea.
  • Objetivo do tratamento: Proteger a pele e evitar evolução para ferida aberta.
  • Coberturas indicadas:
    • Filmes transparentes (como poliuretano)
    • Hidrocoloides finos

Essas coberturas atuam como barreiras protetoras e permitem visualização da pele sem remoção constante.

Estágio II – Perda parcial da derme

  • Características: Lesão superficial, pode ter aparência de abrasão, bolha ou úlcera rasa.
  • Objetivo do tratamento: Manter o ambiente úmido e proteger contra infecção.
  • Coberturas indicadas:
    • Hidrocolóides
    • Hidrogéis com gaze secundária
    • Espumas de poliuretano finas

Estas coberturas ajudam a manter a umidade ideal para cicatrização sem agredir o leito da ferida.

Estágio III – Perda total da pele (epiderme e derme) com exposição de tecido subcutâneo

  • Características: Ferida profunda, com possível presença de exsudato moderado a intenso e tecido de granulação.
  • Objetivo do tratamento: Controlar exsudato, favorecer granulação e proteger o tecido.
  • Coberturas indicadas:
    • Espumas absorventes (com ou sem prata)
    • Alginatos de cálcio
    • Hidrofibras
    • Carvão ativado com prata (em caso de odor e infecção)

O uso de coberturas com maior poder de absorção é fundamental para controlar o excesso de exsudato e evitar maceração da pele ao redor.

Estágio IV – Perda total com exposição de músculo, osso ou tendão

  • Características: Ferida extensa, profunda, com alto risco de infecção e presença frequente de necrose ou túnel.
  • Objetivo do tratamento: Desbridamento, controle da infecção, absorção do exsudato e estímulo à granulação.
  • Coberturas indicadas:
    • Alginatos
    • Hidrofibras com prata
    • Espumas espessas
    • Hidrogéis (em áreas necróticas secas)
    • Terapia por pressão negativa (quando indicada)

Nessa fase, o cuidado multidisciplinar é ainda mais importante, pois há risco real de complicações sistêmicas.

Feridas não classificáveis e lesão de tecido profundo

  • Características: Cobertas por esfacelo ou necrose, impossibilitando a visualização do leito da ferida.
  • Objetivo do tratamento: Remover tecido desvitalizado e expor o leito para avaliação e cuidado adequado.
  • Coberturas indicadas:
    • Hidrogéis (desbridamento autolítico)
    • Carvão ativado com prata
    • Papaina (quando disponível, sob prescrição)
    • Desbridamento enzimático ou cirúrgico (quando indicado)

Essas lesões exigem avaliação contínua e, muitas vezes, intervenção médica direta.

Fase Inflamatória (ou Exsudativa)

Duração: Primeiros dias após a lesão (até 3 a 5 dias).
Características da ferida: Presença de exsudato (secreção), edema, dor, sinais de inflamação, possível infecção.

Objetivos do curativo:

  • Controlar o exsudato
  • Reduzir o risco de infecção
  • Manter o ambiente úmido adequado
  • Promover desbridamento autolítico, se necessário

Coberturas indicadas:

  • Espumas de poliuretano: absorvem o exsudato e protegem mecanicamente
  • Alginato de cálcio: excelente para feridas muito exsudativas
  • Carvão ativado com prata: quando há suspeita ou risco de infecção
  • Hidrogel: em feridas secas ou com crostas, para auxiliar na hidratação e desbridamento
  • Curativos com prata, PHMB ou iodo: com ação antimicrobiana

Fase Proliferativa

Duração: De 4 a 21 dias, dependendo do tipo de ferida.
Características da ferida: Formação de tecido de granulação, redução do exsudato, início da epitelização.

Objetivos do curativo:

  • Proteger o novo tecido
  • Manter ambiente úmido
  • Estimular a migração celular
  • Evitar trauma na troca de curativo

Coberturas indicadas:

  • Hidrocolóides: mantêm o meio úmido e são indicados para feridas com pouco exsudato
  • Espumas com baixa aderência: para absorver exsudato moderado e proteger o leito
  • Membranas de poliuretano transparentes (filmes): para feridas superficiais ou em epitelização
  • Curativos com colágeno: favorecem a proliferação celular
  • Hidrofibras: se ainda houver exsudato, ajudam a manter o equilíbrio da umidade

Fase de Remodelação (ou Maturação)

Duração: Pode durar semanas ou meses.
Características da ferida: Epitelização completa, redução da vascularização, cicatriz formada.

Objetivos do curativo:

  • Proteger o tecido novo
  • Prevenir traumas
  • Evitar hipertrofia ou quelóides

Coberturas indicadas:

  • Filmes de poliuretano: proteção e visualização sem remoção
  • Silicone em gel ou placas de silicone: para prevenção de cicatrizes hipertróficas
  • Curativos finos não aderentes: proteção mecânica até cicatrização total

Cuidados de enfermagem no manejo de coberturas

O enfermeiro ou técnico de enfermagem deve sempre observar aspectos importantes na escolha e no uso das coberturas:

  • Avaliação da Ferida: Antes de cada troca, avalie a ferida por completo (tamanho, profundidade, tipo de tecido, quantidade e tipo de exsudato, odor, sinais de infecção, estado da pele ao redor).
  • Limpeza Adequada: Limpar a ferida com soro fisiológico 0,9% é a regra de ouro, a não ser que haja outra prescrição.
  • Preparação da Pele Perilesional: Proteger a pele ao redor da ferida é tão importante quanto cuidar da ferida em si. Use cremes de barreira para evitar maceração.
  • Troca no Momento Certo: Não trocar o curativo mais do que o necessário. Trocas frequentes podem traumatizar o novo tecido.
  • Educação do Paciente: Explicar para o paciente e sua família o tipo de curativo que está sendo usado, por que ele foi escolhido e como ele funciona. Isso os tranquiliza e os torna parceiros no tratamento.
  • Registro Preciso: Documentar cada troca de curativo, descrevendo a ferida, o curativo usado e a resposta do paciente. Isso permite acompanhar a evolução e ajustar o plano de cuidados.

Além disso, o uso racional de coberturas evita desperdícios e reduz custos sem comprometer o cuidado.

Escolher a cobertura certa para cada estágio da ferida é um passo gigantesco para um tratamento eficaz. Com conhecimento, observação e um toque de humanidade, nós, profissionais de enfermagem, somos os verdadeiros catalisadores da cicatrização, trazendo alívio e bem-estar para os nossos pacientes.

Referências:

  1. BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo de uso de coberturas para o tratamento de feridas. Brasília: Ministério da Saúde, 2020. Disponível em:
    https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_feridas.pdf
  2. SILVA, M. A.; SANTOS, L. C. Tratamento de Feridas: Guia Prático de Coberturas. São Paulo: Atheneu, 2019.
  3. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ESTOMATERAPIA (SOBEST). Prática clínica em estomaterapia: feridas, estomias e incontinências. 2. ed. São Paulo: Manole, 2020.
  4. SOUZA, N. L.; LOPES, C. M. “Feridas: avaliação e escolha adequada da cobertura.” Revista de Enfermagem Atual, v. 88, n. 2, 2021.
  5. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Hospitalar e de Urgência. Manual de Curativos: Normas Técnicas. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_curativos_normas_tecnicas.pdf. 

  6. SOBECC – ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ENFERMEIROS DE CENTRO CIRÚRGICO, RECUPERAÇÃO ANESTÉSICA E CME. Práticas Recomendadas. 8. ed. São Paulo: SOBECC, 2019. (Consultar os capítulos sobre tratamento de feridas e coberturas).

    MONTOYA, V. M. G.; et al. As melhores evidências no cuidado de feridas. Revista da Escola de Enfermagem da USP, São Paulo, v. 45, n. 4, p. 950-955, 2011. Disponível em: https://www.scielo.br/j/reeusp/a/Bv8y76yY7zSg4tPz9wWkMvD/?lang=pt. 

Úlcera Terminal de Kennedy (UTK)

A Úlcera Terminal de Kennedy (UTK) é uma lesão por pressão que aparece de forma espontânea em pacientes com doenças avançadas (paliativos).

Características da Úlcera Terminal de Kennedy

A UTK é observada principalmente em pacientes nos últimos dias de vida, podendo evoluir rapidamente, geralmente em horas ou dias.

As características incluem:

      • Localização na região sacral ou dorso das costas;
      • Bordas irregulares;
      • Pode ter formato semelhante a uma “pera”, “borboleta” ou “ferradura”;
      • Coloração inicial vermelha ou roxa, evoluindo para amarelo e/ou preto rapidamente.

Intervenções de Enfermagem para UTK

Orientação aos Cuidadores:

      • Explique que a UTK não é resultado de falta de cuidados;
      • Assegure que a lesão é uma consequência natural da falência orgânica.

Reunião Familiar:

      • Realize uma reunião com a família para discutir a proximidade da morte.
      • Esclareça dúvidas e ofereça apoio emocional.

Abordagem Paliativa:

      • Proporcione cuidados com foco no conforto e dignidade do paciente.
      • Individualize o plano de cuidados, considerando a terminalidade.

Outros Cuidados:

  • Otimizar o posicionamento. O paciente pode ter uma posição que minimize a dor e ofereça conforto respiratório;
  • Administrar medicações para controle de sintomas, principalmente dor. Recomenda-se em torno de 30 minutos antes dos curativos, banho ou procedimentos realizar dose de resgate com analgésico prescrito;
  • O tratamento proposto deve seguir as recomendações para Lesões por Pressão, desde que não cause desconforto ao paciente;
  • Avaliar a lesão e prescrever curativo. Recomenda-se uso de placas superabsorventes para lesões exsudativas, coberturas impregnadas com prata para lesões que apresentem infecção ou odor e coberturas com múltiplas camadas e espuma para conforto do paciente;
  • Avaliar a proporcionalidade e indicação de desbridamento. O desbridamento deve ser discutido previamente, pois pacientes em fase final de vida não se beneficiam deste procedimento, portanto não é indicado;
  • Avaliar odor. Recomenda-se além das medidas para controle de odor através do curativo, deixar um copo com sementes de café no quarto ou próximo ao leito do paciente.

Referências:

  1. Kennedy KL. The prevalence of pressure ulcer in an intermediate care facility. Decubitus.; 1989; : 2(2):44–45.
  2. Hanson D, Langemo DK, Olson B, et al. The prevalence and incidence of pressure ulcers in the hospice setting: analysis of two methodologies. Am J Hosp Palliat Care.; 1991; 8(5):18–22.
  3. Polastrini RTV, Yamashita CC, Kurashima AY. Enfermagem e o Cuidado Paliativo. In: SANTOS, Franklin Santana. (org). Cuidados Paliativos: diretrizes, humanização e alívio dos sintomas. São Paulo: Atheneu, 2011. Cap. 30. pp. 277-283.
  4. Roca-Biosca A, Rubio-Rico L, Velasco-Guillen MC. et al. Adecuación del plan de cuidados ante el diagnóstico de úlcera terminal de Kennedy. Enfermeíra Intensiva.; 2016;
  5. Kennedy Terminal Ulcer (site). Understanding Kennedy Terminal Ulcer.; 2014; 

Classificação de Johnson: Úlcera Péptica

A doença ulcerosa péptica é um defeito da mucosa, seja gástrica ou duodenal, podendo se estender além dela. Aproximadamente 70% das úlceras são assintomáticas, podendo ser descobertas apenas nas complicações, como hemorragia ou perfuração.

Quando sintomática, apresenta geralmente dor abdominal no hipocôndrio direito ou esquerdo. Classicamente, na úlcera duodenal, a dor ocorre 2 a 5 horas após a refeição e à noite.

Outros sintomas são empachamento pós-prandial, saciedade precoce, náuseas, pirose e regurgitação. O diagnóstico é feito a partir da suspeita clínica e estabelecido com a visualização da úlcera na endoscopia digestiva alta.

A Classificação de Johnson

Como é investigado

Realizada através da endoscopia digestiva alta que avalia a mucosa associada a biópsia para estudo histopatológico. Lembre-se que toda úlcera gástrica deve ser biopsiada para afastar a hipótese de ser câncer.

O controle de cura de úlcera gástrica ou duodenal será realizado após quatro a oito semanas. No caso de úlcera duodenal o controle de cura não precisa ser obrigatoriamente endoscópico, podendo ser realizado por métodos não invasivos (teste rápido da urease, pesquisa do antígeno fecal etc).

A Classificação

  • Tipo I (60-70%): pequena curvatura junto a incisura angularis – normo ou hipocloridria;
  • Tipo II (15%): gástrica ou duodenal – hipercloridria;
  • Tipo III ( 20%): pré-pilórica até 3 cm do piloro – hipercloridria;
  • Tipo IV (<5%): úlcera alta, corpo proximal ou cardia – normo ou hipocloridria; e
  • Tipo V: várias úlceras, em qualquer região, causadas por ANES.

Tratamento Clínico

O tratamento é baseado no uso de IBPs, que geram melhora dos sintomas clínicos e levam a cicatrização da mucosa. Como adjuvante em alguns casos mais graves, podem ser utilizados citoprotetores como o sucralfato, misoprostol, bicarbonato de sódio, hidróxido de alumínio e bloqueadores H2.

Referência:

  1. Giordano-Nappi, José e Maluf Filho, FauzeAspectos endoscópicos no manejo da úlcera péptica gastroduodenal. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões [online]. 2008, v. 35, n. 2 [Acessado 12 Maio 2022] , pp. 124-131. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S0100-69912008000200010&gt;. Epub 27 Maio 2008. ISSN 1809-4546. https://doi.org/10.1590/S0100-69912008000200010.

Fricção e Cisalhamento: O que são?

O Cisalhamento é causado pela combinação da gravidade e fricção.

Exerce uma força paralela à pele e resulta da gravidade que empurra o corpo para baixo e da fricção ou resistência entre o paciente e a superfície de suporte.

Quando a cabeceira é elevada, a pele adere-se ao leito da cama, embora o esqueleto empurre o corpo para baixo. Os vasos sanguíneos são esticados ou acotovelados dificultando ou interrompendo o fluxo sanguíneo e causando danos por isquemia. O cisalhamento causa a maior parte do dano observado nas lesões por pressão.

Já a Fricção, se a ação da fricção for isolada, a possibilidade de danos estará restrita à epiderme e derme e ao estrato córneo. Resulta em uma lesão semelhante a uma queimadura leve e ocorre com maior frequência em pacientes agitados. A forma mais grave de dano por fricção ocorre associada ao cisalhamento.

O cisalhamento causa a maior parte do dano observado nas lesões de pressão.

Fatores para causa de LPP

A umidade cutânea (mais comumente oriunda de incontinência urinária ou fecal) pode gerar maceração da pele, expondo ao risco de desenvolvimento de lesão.

Outros fatores relacionados ao desenvolvimento de lesões por pressão incluem desnutrição, idade avançada, condições de saúde que ocasionam baixa perfusão tecidual (hipotensão, tabagismo, hipertermia, anemia) e estados psicossociais, em particular a secreção de cortisol induzida por estresse.

Veja também:

Classificação da Lesão por Pressão conforme NPUAP

Qual é o benefício do uso do Colchão “Caixa de Ovo”?

Coxim ou Coxins: Prevenção de Lesão por Pressão

Escala de Braden

Referências:

  1. EBSERH

Desbridamento de Feridas

O desbridamento de feridas consiste na remoção do tecido não viável, detritos celulares, exsudado e todos os resíduos estranhos, de forma a minimizar a infecção da ferida e promover a sua cicatrização.

Este procedimento é executado regularmente em meio hospitalar e em ambulatório, mas casos de gravidade moderada a elevada são enviados para o hospital, para uma maior vigilância e acompanhamento.

É um procedimento de moderado a altamente invasivo, muitas vezes doloroso, sendo necessário recorrer a analgesia eficaz, embora nem todos os casos necessitam.

Devendo ser executado por enfermeiros capacitados, o familiar de referência e/ ou prestador de cuidados pode estar presente a quando da execução deste procedimento, a menos que a sua presença interfira com a prestação de cuidados adequados ou a pedido do utente.

A presença de tecido necrótico, detritos celulares, exsudato e outros resíduos podem atrasar o processo de cicatrização da ferida, uma vez que promovem a proliferação bacteriana e causam inflamação crónica do tecido recém-formado.

São utilizadas uma ou várias técnicas de desbridamento na limpeza da ferida e remoção de resíduos a fim de impulsionar a cicatrização.

O que é essencial conhecer do desbridamento, antes do procedimento?

  • Avaliar o que o utente/ prestador de cuidados/ familiar de referência sabe sobre o desbridamento;
  • Fornecer informações sobre o desbridamento da ferida e abordar as questões/ problemas;
  • O utente pode sentir dor significativa durante e após o procedimento, bem como ansiedade antecipatória relacionada com experiência prévia de desbridamento doloroso;
  • Se o utente comunica verbalmente, questioná-lo acerca da dor (5º Sinal Vital) vivida durante o procedimento;
  • A dor deve ser avaliada através da escala numérica referenciada Circular Normativa nº 09/DGCG;
  • A analgesia ou anestesia deve ser aplicada para controle da dor.  Se o utente referir ansiedade em relação ao procedimento, ensinar exercícios de respiração profunda abdominal e outras técnicas de redução do stress, conforme necessário;
  • Se o utente se apresentar não comunicativo, não devemos assumir à partida que este não vai sentir dor. Se existe forte potencial para dor, administrar analgésico prescrito de forma adequada antes do procedimento;
  • Monitorizar a linguagem corporal (comunicação não-verbal) e caso necessário os sinais vitais durante o procedimento para despiste de dor;
  • Registar no processo do utente todas as informações anteriormente referenciadas;
  • Explicar o procedimento ao utente/ prestador de cuidados/ familiar de referência;
  • Obter o seu consentimento informado;
  • Em termos de material necessário, este varia consoante o tipo de desbridamento que se irá executar, mas de uma forma geral utiliza-se: Luvas estéreis; Analgésico prescrito; Apósitos para o desbridamento; Instrumentos para o desbridamento cortante; Material de penso diverso;
  • Realizar lavagem das mãos e calçar luvas, para assim reduzir o risco de infecção da ferida. No desbridamento cortante é utilizada a técnica asséptica cirúrgica, sendo nos restantes utilizada a técnica asséptica médica (técnica limpa).

Técnicas de Desbridamento

Desbridamento Autolítico

O desbridamento autolítico é um processo natural que pode ser promovido através do uso de produtos que têm por base o princípio da terapia em ambiente húmido, sendo que surge da conjunção de três fatores: hidratação do leito da ferida, fibrinólise e a ação de enzimas endógenas sobre os tecidos desvitalizados.

Este tipo de desbridamento é seletivo, atraumático, não requer habilidades técnicas muito específicas e geralmente é bem tolerado pelos utentes.

Contudo é o método de desbridamento mais lento, não devendo assim ser utilizado quando se necessita de um desbridamento urgente. Todo o tipo de material de penso que promova o ambiente úmido é um excelente veículo de promoção de desbridamento autolítico, salientando-se os hidrogeles, hidrocolóides, espumas, filmes transparentes ou alginatos de cálcio.

Estes criam um ambiente úmido no interface da ferida, que estimula a atividade das enzimas proteolíticas endógenas dentro da ferida, liquefazendo e separando o tecido necrótico do tecido saudável.

Desbridamento Enzimático

Este método de desbridamento passa fundamentalmente pela aplicação tópica de enzimas proteolíticas ou exógenas no leito da ferida, como a Colagenase, Fibrinolisina ou Papaína-Ureia.

Os agentes Enzimáticos podem ser usados como método principal de desbridamento, especialmente quando não é possível o desbridamento cortante, bem como em combinação com outros métodos de desbridamento (desbridamento cortante conservador e desbridamento autolítico).

A colagenase é a única preparação enzimática tópica existente no mercado português, apresentando-se na forma galênica de pomada que, contém colagenase clostridiopeptidase A, parafina líquida e vaselina branca.

Trata-se de uma enzima derivada do Histolyticum do Clostridium que, quando aplicada, trabalha seletivamente do “fundo para o topo”, quebrando as fibras de colagênio que unem o tecido não viável ao leito da ferida.

A colagenase está indicada no desbridamento de tecido necrosado e desvitalizado, devendo ser aplicada em tecido húmido, uma vez que a enzima requer humidade para exercer a sua atividade biológica pretendida, podendo esta humidade ser obtida através do exsudado da própria ferida10, 21.

É seletiva pois funciona apenas em tecido inviável e não é prejudicial ao tecido de granulação.

Trata-se de uma escolha segura e eficaz no desbridamento da ferida, sendo que os efeitos secundários tendem a ser suaves e transitórios.

Procedimento:

  • Limpar a ferida com NaCl 0.9%;
  • Por vezes há necessidade de efetuar alguns cortes, com bisturi, de forma a permitir a penetração do produto;
  • Aplicar uma camada fina de pomada no tecido necrosado;
  • Ter em conta que determinados ions metálicos (por ex. prata) inativam a atividade biológica da colagenase;
  • Vigiar e proteger a pele perilesional, uma vez que a colagenase potencia a resposta inflamatória o que leva a um aumento da produção de exsudado;
  • Utilizar um apósito secundário que mantenha um ambiente úmido, para o agente enzimático exercer a sua atividade;
  • A aplicação diária da colagenase pode ser mudada para cada 48 horas;
  • A aplicação deve ser interrompida quando o desbridamento é conseguido e o tecido de granulação se encontra bem definido.

Desbridamento Cortante

O desbridamento cortante, surge como uma opção eficaz, rápida com boa relação custo-eficácia.

É considerada como prática de referência para o desbridamento de feridas (“gold standard”), pela maioria dos peritos na área no entanto há falta de evidência (nomeadamente dados de estudos experimentais) que comprovem a sua vantagem sobre os outros métodos.

Quem efetua o desbridamento cortante deve possuir competências para lidar com eventuais complicações, e conhecimento da anatomia da região, principalmente no que respeita à proximidade de estruturas vasculares, nervosas ou tendinosas.

O desbridamento cirúrgico, consiste na remoção de tecido morto, juntamente com uma margem de tecido saudável, de forma a torná-la numa ferida efetivamente limpa. Só pode ser efetuado por Cirurgiões.

Por seu lado o desbridamento cortante conservador, consiste na remoção de tecido morto com bisturi ou tesoura esterilizados, acima do nível do tecido viável, cuidadosamente, camada por camada: Não tem por objetivo a remoção de todo o tecido necrótico numa só sessão, devendo ser complementado com outros métodos.

  • Suspender na presença de dor ou sangramento, indicadores de tecido viável;
  • Deve ser realizado em local tranquilo, com boa iluminação, onde existam condições para realização de técnica asséptica e atendimento para possíveis complicações;
  • Pode ser realizado por Médico ou Enfermeiro;
  • Associado a taxas de cicatrização elevadas;
  • Indicado em necrose aderente ou tecidos desvitalizados. Pode e deve ser usado em feridas infectadas;
  • É fundamental uma documentação rigorosa das características e evolução das feridas;

Precauções:

  • Membros inferiores com presença de isquemia;
  • Doentes anticoagulados;
  • Feridas em regiões com tendões;

Contra-Indicações:

  • Doentes com dedos isquêmicos/mumificados;
  • Necrose estável dos calcâneos (sem rubor, drenagem ou flutuação na área adjacente);
  • Perturbações de coagulação;
  • Feridas malignas/oncológicas;
  • Áreas próximas de: Estruturas vasculares, próteses, fístulas para diálise;
  • No caso de hemorragia, fazer compressão local e aplicar penso hemostático (ex: alginato de cálcio).

Técnicas para desbridamento cortante conservador

Cover: Utiliza-se uma lâmina de bisturi para descolamento dos bordos do tecido necrótico. Após o descolamento completo dos bordos e melhor visão do comprometimento tecidular, inicia-se a retirada da área comprometida separando-a do tecido integro, até que toda a necrose saia em forma de uma tampa.

Slice: Com uma lâmina de bisturi remove-se em “fatias” a necrose que se apresenta na ferida de forma desordenada.

O Desbridamento Cortante Conservador Parcial, consiste em cortes paralelos e perpendiculares com o bisturi (técnica “square”).

Têm por objetivo potenciar a ação do desbridamento enzimático e autolítico. Com uma lâmina de bisturi faz-se pequenos quadrados no tecido necrótico. Usada para facilitar a penetração de substâncias desbridantes.

Desbridamento Biológico

As larvas foram utilizadas durante muitos séculos para promover a cicatrização de feridas, removendo o tecido necrótico e infectado a partir da superfície das feridas.

As larvas segregam enzimas proteolíticas que com segurança removem o tecido necrosado/ infectado, e desinfetam a ferida.

A terapia de desbridamento larvar (TDL), tem como vantagem ser eficaz e indolor, mas pode levar de 15-30 minutos para uma aplicação segura.

Modo de aplicação da TDL:

  • Fornecer informações sobre o TDL na ferida, abordar as questões/ preocupações;
  • Obter o consentimento informado do utente;
  • Limpar a ferida com soro fisiológico para remover detritos residuais;
  • Executar proteção da pele perilesional, produtos à base de óxido de zinco ou penso hidrocolóide;
  • Aplicar larvas estéreis por meio de BIOBAG® (BioFOAM®) ou diretamente no leito da ferida (permanecer até 72h);
  • Executar penso secundário como forma de fixação da TDL;
  • Proporcionar sempre que possível analgesia 30 minutos antes do procedimento ou mudança de penso, uma vez que pode ser doloroso.

Desbridamento Mecânico

A abordagem do desbridamento mecânico pode ser efetuada segundo o método compressa úmida/ compressa seca, método hidroterapia (“whirlpool”) e método de irrigação da ferida (lavagem pulsátil).

O método de compressa úmida/ compressa seca quanto ao modo de aplicação:

  • Aplicar compressa seca no leito da ferida;
  • Umidificar (embeber) a compressa com NaCl 0,9%;
  • Colocar compressa seca em cima da compressa umidificada;
  • Remover compressa quando esta estiver seca.
  • Este método tem a vantagem de usar materiais mais baratos (por exemplo, compressas e soro fisiológico), mas é não seletivo, ou seja, remove tecidos viáveis e inviáveis, podendo causar dor ao utente e hemorragia na ferida.

Alguns especialistas recomendam este método somente para as feridas infectadas e não passíveis de outro método.

A hidroterapia (“whirlpool”) é um tipo de desbridamento mecânico em que o utente é colocado numa banheira de hidromassagem por 10-20 minutos. A ação de agitação da água amacia e solta os detritos da ferida.

Este procedimento é geralmente executado por fisioterapeutas. As desvantagens deste método é que requer equipamento caro, pode aumentar o risco de infecção devido à contaminação da água em turbilhão por outros utentes e pode traumatizar o leito da ferida ou macerar o tecido viável.

O desbridamento por lavagem pulsátil é executado utilizando a combinação da irrigação e sucção.

A lavagem pulsátil promove um desbridamento efetivo, mas necessita de equipamentos especializados caros, muitas vezes causa desconforto e pode levar à condução das bactérias aos tecidos profundos da ferida.

Desbridamento Quimico Independentemente da sua concentração, as soluções de hipoclorito, como a Solução de Dakin, tem efeitos nocivos nas células envolvidas no processo de cicatrização de feridas:

  • Tóxico para a circulação capilar do tecido de granulação;
  • Retarda a angiogénese;
  • Danifica tecido saudável subjacente e circundante;
  • Interfere com função dos fibroblastos e com a síntese do colagênio;
  • Outros exames, tratamentos ou procedimentos podem ser necessários antes e depois do desbridamento da ferida toma do analgésico (PO) deve ser efetuada 30 minutos antes de um procedimento de desbridamento potencialmente doloroso, a anestesia geral pode ser necessária para o desbridamento cirúrgico;
  • Os analgésicos podem ser prescritos para controlar a dor pós desbridamento;
  • Se a ferida apresenta sinais de infecção clínicos de infecção, realizar zaragatoa/ biópsia para identificação do agente patogênico ( de acordo com prescrição médica ou protocolo de serviço), para posteriormente ser medicado com antibiótico adequado.

ASPECTOS A SEREM OBSERVADOS

O aparecimento de febre, inflamação, material purulento na ferida entre outros sinais, sugere infecção localizada, que pode evoluir para septicemia e possivelmente a morte se não for adequadamente tratada.

Informar o médico caso estes aspectos estejam presentes. Na aplicação de produtos, por exemplo a colagenase, a pele ficar irritante ao redor da ferida, deve-se aplicar produtos barreira como forma de prevenção.

O exsudado liberado pela ferida é prejudicial a pele peri-lesional. Por isso, deve protegê-la com cremes barreiras e com material adequado à quantidade de exsudado liberado.

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Classificação de Sakita: Úlcera Duodenal

A úlcera duodenal (UD) sempre representou um diagnóstico endoscópico de alta freqüência em qualquer serviço de endoscopia digestiva.

A Classificação de Sakita é usada pelos endoscopistas para descrever em qual estágio de atividade encontra-se uma úlcera duodenal.

A Classificação

  • A1 (Active): A lesão geralmente tem bordas planas e nítidas, fundo com fibrina e por vezes restos necróticos;
  • A2 (Active): As bordas tornam-se bem definidas, às vezes elevadas, tomando forma mais nítida, fundo com fibrina espessa e clara;
  • H1 (Healing): A fibrina torna-se mais tênue, inicia-se discreta convergência de pregas, com hiperemia marginal;
  • H2 (Healing): Notam-se ilhas de tecido de regeneração, com convergência nítida de pregas e intensa hiperemia marginal;
  • S1 (Scar): Inicia-se a formação de uma cicatriz vermelha com reação inflamatória adjacente residual;
  • S2 (Scar): resolução do quadro com formação de cicatriz branca, com retração adjacente variável.

 

Referência:

  1. Sakita T. Endoscopy in diagnosis of early gastric cancer. Clin Gastroenterol. 1973;2:345-60.

Bota de Unna

A Bota de Unna consiste em uma bandagem impregnada com pasta à base de óxido de zinco, goma acácia, glicerol, óleo de rícino e água deionizada.

BENEFÍCIO:

  • Exerce força de contensão no membro acometido;
  • Aumenta o fluxo venoso nos membros inferiores;
  • Promove fibrinólise e aumenta a pressão intersticial local;
  • Mantém o meio úmido necessário à cicatrização.

INDICAÇÃO DE USO:

  • Úlceras venosas de perna;
  • Edema linfático.

PRECAUÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO:

  • Úlceras artérias e mistas (arterial+venosa );
  • Em casos de celulite (inchaço e eritema na área da ferida) e processo inflamatório intenso, pois a compressão aumentará a dor no local;
  • Pacientes com diabetes mellitus, pois há risco de diminuição da perfusão sanguínea no membro acometido;
  • Pacientes com hipersensibilidade de á algum componente da fórmula.

FREQUÊNCIA DE TROCA:

  • Troca a cada 7 dias;
  • Em caso de desconforto, vazamento de exsudato, sinais clínicos de infecção, dormência e latejamento dos dedos ou em caso de quaisquer outras irritações locais deve-se retirar a bandagem imediatamente.

CONSIDERAÇÕES:

  • A Bota de Unna não pode ser cortada e aplicada sobre a lesão;
  • Para controle do exsudato sugere-se a realização de curativo secundário e uso da placa de carvão ativado;

IMPORTANTE:

  • Aplicar a bandagem ao longo da perna, iniciando no pé e terminando na altura do joelho;
  • Orientar elevação do membro e repouso (principalmente antes da aplicação) durante o dia, movimentação de inclinação do pé (frente e para trás), retirada da bota caso apareça efeitos adversos.

Lesión por Presión

Lesión por Presión

El día 13 de abril de 2016, el NPUAP anunció el cambio en la terminología Úlcera por Presión para Lesión por Presión y la actualización de la nomenclatura de las etapas del sistema de clasificación.

Según el NPUAP, la expresión describe de forma más precisa ese tipo de lesión, tanto en la piel intacta y en la piel ulcerada. En el sistema previo del NPUAP, la Etapa 1 y la Lesión Tissular Profunda describían lesiones en piel intacta mientras que las otras categorías describían lesiones abiertas.

Esto causaba confusión porque la definición de cada una de las etapas se refería a la úlcera por presión. Además de este cambio, en la nueva propuesta, los números arábigos pasan a ser empleados en la nomenclatura de las etapas en lugar de los romanos.

El término “sospechosa” fue removido de la categoría diagnóstica Lesión Tissular Profunda. Durante el encuentro del NPUAP, otras definiciones de lesiones por presión fueron acordadas y añadidas: Lesión por Presión Relacionada a Dispositivo Médico y Lesión por Presión en Membrana Mucosa.

Referencia: NPUAP

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