Quando um paciente necessita de uma Canulação Venoso Central, é importante que o médico conheça a anatomia fundamental para o sucesso do procedimento que, por ser invasivo, pode causar muitas complicações para o paciente.

Locais de Preferência

Para realizar o acesso venoso central, é preciso considerar algumas variáveis: o estado clínico do paciente, e sua própria habilidade e experiência em realizar esse procedimento. Os locais de maior preferência para o acesso são:

1º: V. Jugular interna direita

2º: V. Jugular interna esquerda

Nas veias jugulares, há menor risco de complicações por pneumotórax, hidrotórax e hemotórax, já que estão mais distantes da pleura. Entretanto, porque pescoço é um local de maior mobilidade, há maior risco de perda do cateter por tração acidental.

Além disso, caso o paciente esteja hipovolêmico, as jugulares tendem a colabar, dificultando o acesso.

3º: Vv. subclávias direita e esquerda

As veias subclávias não colabam se o paciente estiver hipovolêmico, e a região é um local de menor mobilidade por parte do paciente, tornando mais difícil a perda acidental dos cateteres.

Entretanto, é um local de maior risco de complicações que podem ser muito graves para a vida do paciente, principalmente quando o médico tem pouca experiência com o procedimento. Exemplo disso são os riscos de pneumotórax, hidrotórax e hemotórax.

É preciso dar preferência para a subclávia direita, porque o ducto torácico drena para a subclávia esquerda, e sua punção pode causar quilotórax (derramamento da linfa entre os espaços pleurais).

É importante lembrar que o músculo esternocleidomastóideo recobre as veias jugulares, e ele vai ter uma inserção clavicular, e outra esternal.

Escolha do Sítio de Punção

• A escolha deve levar em conta a condição clinica do paciente, a experiência do médico e a indicação do acesso;
• Preferencialmente, utiliza-se o sítio da veia jugular interna (VJI) ou veia subclávia (VSC) por menor chance de contaminação e infecção associada ao cateter quando comparada a veia femoral (VFe); Estudos recentes têm demonstrado que a chance de infecção do cateter está muito mais relacionada aos cuidados diários do que ao sítio propriamente dito; porém, na prática, existe essa preferência que foi descrita;
• Quando se opta por VJI ou VSC, é preferencial a escolha do lado direito, visto que a cúpula pleural é mais baixa, o que reduz a chance de pneumotórax, e devido ao fato do ducto torácico desembocar na VSC esquerda, com menos risco de quilotórax.

A seguinte ordem de opção na escolha do sítio de punção é sugerida, levando-se em conta a facilidade da técnica e o menor risco de complicações:

• Veia Jugular Interna (VJI);
• Veia Subclávia (VSC);
• Veia Jugular Externa (VJE).

Punção da Veia Jugular Interna

Vantagens

• Menor risco de complicações;
• Local mais facilmente compressível e de mais fácil acesso em caso de controle cirúrgico de complicações;
• Pode-se puncionar em discrasias sanguíneas moderadas;
• Mais facilmente canulada durante PCR.

Desvantagens

• Punção difícil em pessoas com pescoço curto e/ou obesos;
• Anatomia da VJI é variável;
• Na hipovolemia, a VJI tende a colabar;
• Local de mobilidade, o que dificulta a manutenção de curativo seco e estéril;
• Evitar em pacientes traqueostomizados, devido ao maior risco de infecção de cateter.

Contraindicações

• Discrasias sanguíneas graves;
• Cirurgia de carótida ipsilateral;
• Tumores cervicais ou intravasculares com invasão para o átrio direito.

Complicações comuns

• Punção acidental da carótida (mais comum);
• Punção acidental da traqueia e lesão do nervo laríngeo recorrente;
• Embolia aérea, trombose, flebite e pneumotórax;
• Lesão cardíaca pelo cateter.

Punção da Veia Subclávia

Vantagens

• Menor risco de complicações;
• Muitas relações anatômicas e fixas;
• Menor chance de perda de acesso;
• Menor risco de infeção do sítio de punção;
• Não colaba no choque hipovolêmico.

Desvantagens

• Necessidade de prática para evitar complicações;
• Difícil compressão, no caso de acidentes arteriais;
• Alto risco de complicações graves.

Contraindicações

• Discrasias sanguíneas de qualquer grau;
• Pacientes com DPOC;
• Trauma clavicular, cirurgias prévias no local ou deformidades;
• Durante PCR.

Complicações comuns

• Punção acidental da artéria subclávia, hematomas e sangramentos;
• Má posição do cateter, ou introdução excessiva;
• Embolia aérea, trombose, flebite e pneumotórax;
• Lesão cardíaca pelo cateter.

Como é localizado?

Para obter acesso nas veias jugulares, é preciso palpar a cabeça esternal, e desenhar uma linha imaginária seguindo o trajeto do músculo.

Depois, é preciso desenhar outra linha imaginária, dessa vez seguindo o trajeto da clavícula.

Em seguida, o desenho de uma bissetriz entre essas duas linhas imaginárias vai ser feita, e o trajeto dessa bissetriz vai indicar o local onde deve ocorrer a punção com a agulha.

Por fim, a realização da punção deve ser feita em um ângulo de 30º graus, com a ponta da agulha apontando para o mamilo ipsilateral.

Referências:

1. AMATO, A. C. M. Procedimentos médicos: técnica e tática. 2. ed. Rio de Janeiro: Roca, 2016.
2. https://www.auladeanatomia.com/sistemas/383/sistema-venoso