A prova tuberculínica (PT) é o exame mais importante para o diagnóstico da infecção latente da tuberculose (ILTB) no Brasil.

Entretanto, devido às dificuldades inerentes ao processo de treinamento nas técnicas de aplicação e de leitura da PT, em determinadas regiões do País, este exame ainda encontra-se restrito aos serviços de referência para tuberculose (TB), hospitais e clínicas especializadas, quando deveria ser ofertada na rotina dos diferentes tipos de unidades de saúde, próximo à residência das pessoas, especialmente, naqueles em que contatos de casos de TB e pessoas vivendo com HIV/ aids são atendidas.

Tuberculose ativa e infecção latente da tuberculose

O indivíduo, ao entrar em contato com o Mycobacterium tuberculosis, conta com diferentes mecanismos de defesa inespecíficos contrários à instalação do bacilo, entre eles os pelos nasais, a angulação das vias respiratórias, o turbilhonamento aéreo, a secreção traqueobrônquica e, o mais importante, a limpeza mucociliar.

Vencidas essas barreiras, o bacilo instala-se no pulmão, onde são fagocitados por macrófagos alveolares que, eventualmente, os transportam aos gânglios linfáticos e hilares. Os bacilos podem se multiplicar livremente dentro dos macrófagos e chegar a destruí-los, passando ao espaço extracelular. Alguns bacilos podem ser transportados por via linfo-hematogênica disseminando-se, nesse caso, por todo o organismo.

Cerca de 5% dos infectados não conseguem impedir a multiplicação inicial do bacilo e desenvolvem tuberculose ativa na sequência da primoinfecção (tuberculose primária).

Outros 5%, apesar de bloquearem a infecção nesta fase, adoecem posteriormente (tuberculose pós-primária ou secundária) por reativação desses bacilos (reativação endógena) ou por exposição à nova fonte de infecção (reinfecção exógena).

Entre os infectados, a maioria (cerca de 90%) resiste ao adoecimento após a infecção e desenvolve imunidade parcial à doença. Nesses casos, os bacilos ficam encapsulados, em estado latente, em pequenos focos quiescentes, chamado de infecção latente da tuberculose.

Por sua vez, o portador da infecção latente da tuberculose, a depender dos fatores de risco, pode ter indicação para realizar o tratamento da ILTB.

A tuberculina

A tuberculina é um produto obtido de um filtrado de cultivo de sete cepas selecionadas do M. tuberculosis esterilizado e concentrado.

Trata-se de um líquido injetável límpido, incolor ou levemente amarelado. No Brasil, a tuberculina usada é o PPD RT-23 (PPD – Purified Protein Derivatite, RT: Reset Tuberculin, 23: número da partida) de procedência dinamarquesa (Statens Serum institut de Copenhague/Dinamarca).

O diluente contido no PPD RT 23 é chamado Tween 80 (polissorbato 80), que é detergente, não iônico e usado para impedir o fenômeno físico da adsorção das proteínas às paredes do frasco e do plástico da seringa.

Fundamentos da prova tuberculínica

A prova tuberculínica é um teste diagnóstico de ILTB que se baseia em uma reação de hipersensibilidade cutânea após a aplicação do PPD por via intradérmica, em que a leitura é realizada 48 a 72 horas após a aplicação, podendo ser estendido até 96 horas.

A PT evidencia uma reação de hipersensibilidade do organismo diante das proteínas do bacilo da tuberculose, após contato com o M. tuberculosis. O teste sofre interferência da vacinação BCG e de micobactérias não tuberculosas (MNT), mas não sensibiliza não infectados, mesmo que repetido várias vezes.

A inoculação do antígeno desencadeia uma reação do tipo antígeno-anticorpo, seguida de uma resposta dependente da reatividade celular de linfócitos T sensibilizados, que, após a reexposição às estruturas antigênicas do bacilo, tornam-se ativados e, consequentemente, expressam-se no local de aplicação da PT.

Isso significa que, ao inocular as proteínas do M. tuberculosis na pele do infectado, observam-se no infiltrado algumas células-chaves tais como linfócitos e monócitos, e polimorfos nucleares e granulócitos com predomínio de células T CD4.

Ocorre um aumento da permeabilidade vascular, com exsudação de fluídos, acarretando eritema e edema local na derme, com pico entre 48 a 72 horas após a administração do PPD. A reação evidenciada é chamada de hipersensibilidade tardia.

Esse acúmulo de células mononucleares representa o quadro histológico típico da reação tuberculínica manifestada macroscopicamente nessa reação. Os fatores citotóxicos provocam a citólise, com liberação do conteúdo celular, especialmente enzimas lisossômicas que, além de potencializarem a resposta inflamatória, podem participar da reação de necrose.

Conversão tuberculínica

Os indivíduos infectados pelo bacilo de Koch (BK) podem ter sua capacidade de reação à PT diminuída com o tempo, devido à perda da resposta dos linfócitos T de memória.

Esse fato levaria algumas pessoas à resposta negativa da PT mesmo infectado pelo Mycobacterium tuberculosis. A avaliação do efeito booster busca uma reativação  a resposta imunológica à tuberculina pelas células de memória, por meio de reforço do estímulo com nova aplicação de tuberculina após uma a três semanas da primeira PT.

Define-se como efeito booster, quando a segunda PT (realizada uma a três semana após a primeira) for ≥ a 10 mm, com incremento de pelo menos 6 mm em relação a primeira PT.

Atualmente, a indicação de testar o efeito booster está bastante restrita, sendo recomendado somente na avaliação inicial de profissionais de saúde ou de trabalhadores de outros serviços com alto risco de transmissão do M. tuberculosis, como instituições prisionais, asilos e albergues) que foram negativos à primeira prova tuberculínica (resultado < 10 mm) para posterior acompanhamento anual de conversão tuberculínica.

Ou seja, a segunda aplicação da tuberculina em uma a três semanas após a primeira é utilizada apenas para excluir uma falsa conversão tuberculínica no futuro.

Quando se evidencia o efeito booster, considera-se válido o resultado da primeira PT (com booster) e não se deve repetir mais o teste. Nesses indivíduos não há indicação de tratar a ILTB, uma vez que o risco de adoecimento é muito baixo.

Caso na segunda PT não se caracterize o efeito booster, mas o resultado seja ≥ 10 mm (sem o incremento mínimo de 6 mm) também não se indica a realização de novas provas tuberculínicas.

Indicações da prova tuberculínica

A prova está indicada na investigação da infecção latente pelo M. tuberculosis (ILTB) no adulto e na investigação da infecção latente e de TB doença em crianças. Também, pode ser utilizada em estudos epidemiológicos.

Indicação do tratamento da ILTB de acordo com o resultado da prova tuberculínica

Sem PT realizada*
1. Recém-nascidos coabitante de caso índice bacilífero
2. Pessoa vivendo com HIV/aids com cicatriz radiológica sem tratamento prévio
3. Pessoa vivendo com HIV/aids contato de TB pulmonar

PT ≥ 5 mm

4. Contatos crianças menores de 10 anos, não vacinadas com BCG
5. Contatos crianças menores de 10 anos, vacinadas com BCG há mais de 2 anos
6. Contatos crianças menores de 10 anos de povos indígenas (independente da BCG)
7. Contatos adultos e adolescentes maiores de 10 anos
8. Pessoas vivendo com HIV/aids
9. Indivíduos em uso de inibidores do TNF-α
10. Alterações radiológicas fibróticas sugestivas de sequela de TB
11. Transplantados em terapia imunossupressora
12. Indivíduos menores de 65 anos em uso de corticosteroides (>15 mg de prednisona por mais de um mês)

PT ≥ 10 mm
13. Contatos crianças menores de 10 anos, vacinadas com BCG há menos de 2 anos
14. Silicose
15. Neoplasia de cabeça e pescoço
16. Neoplasias hematológicas
17. Insuficiência renal em diálise
18. Indivíduos menores de 65 anos com diabetes mellitus
19. Indivíduos menores de 50 anos com baixo peso (< 85% do peso ideal)
20. Indivíduos menores de 50 anos tabagistas (> 1 maço/dia)
21. Indivíduos menores de 50 anos com calcificação isolada (sem fibrose) na radiografia

Conversão tuberculínica**
22. Indivíduos contatos de TB bacilífera
23. Profissional de saúde
24. Profissional de laboratório de micobactéria
25. Trabalhador do sistema prisional
26. Trabalhadores de instituições de longa permanência

*Casos em que não é necessário realizar a prova tuberculínica, mas em que é fundamental excluir a doença ativa antes de tratar a infecção latente de tuberculose.

**PT com incremento de 10 mm em relação à PT anterior. Para avaliar conversão, é necessário realizar a PT, pelo menos, oito semanas após a primeira aplicação da PT.
Fonte: (BRASIL, 2011).

Importante

Nos casos de diagnóstico da infecção latente da tuberculose (ILTB) o profissional no serviço de saúde, deve encaminhar o paciente ao médico para que seja afastado o diagnóstico de tuberculose ativa e avaliada a indicação do tratamento da ILTB.

Materiais necessários para a aplicação da prova tuberculínica

Os materiais necessários para a aplicação da prova tuberculínica incluem:

• Seringas descartáveis tipo tuberculínica (1 ml), com graduação em milímetros ou similares.
• Agulha 13 x 3,8 mm; ou similares.
• Caixa térmica.
• Gelo reciclável.
• Termômetro para o controle da temperatura.
• Caixa coletora para materiais perfurocortantes.
• Frascos de PPD Rt 23 2UT.
• Toalha de papel e recipiente com algodão.
• Saco de lixo.
• Algodão hidrófilo.
• Óculos protetores e luvas de procedimento.
• Fichas de prova tuberculínica para anotação do resultado

Passo a passo para a aplicação da tuberculina

1. Lavar as mãos.
2. Calçar as luvas e colocar os óculos.
3. Retirar da caixa térmica o frasco de tuberculina.
4. Verificar no frasco de tuberculina o prazo de validade e o aspecto do produto.
5. Aspirar 0,1 ml de PPD RT-23, somente no momento da aplicação. Caso seja aspirada maior quantidade de líquido, não retornar o excesso ao frasco e sim, desprezar o excesso sobre o pedaço de algodão disposto na mesa para essa finalidade.
6. Não é necessário realizar antissepsia com álcool no local de aplicação antes do procedimento. Se houver sujidade aparente no local de aplicação, deve-se lavar com água e sabão.
7. Selecionar o local de aplicação na face anterior do antebraço esquerdo.
8. Segurar com firmeza o antebraço esquerdo do paciente, utilizando os dedos médio e indicador da mão direita para distender a pele com o polegar.
9. Posicionar a seringa entre os dedos indicador e médio, mantendo o polegar sobre o indicador ou a aba da seringa, que deve ficar paralela à pele, evitando que o bisel saia da sua posição.
10. Deslizar a seringa paralelamente à pele e introduzir o bisel.
11. Introduzir o bisel voltado para cima, de forma visível ao aplicador, observando que a seringa fique paralela à pele, evitando que o bisel saia da sua posição.
12. Pressionar o êmbolo com o polegar, injetando 0,1 ml de PPD RT-23 lentamente, e manter a pele distendida, certificando-se de que houve formação de pápula.
13. Desprezar imediatamente a seringa e a agulha na caixa de perfurocortante.

A leitura da prova tuberculínica

Antes de proceder com a leitura da prova tuberculínica, deve-se identificar o paciente, observar na ficha se os dados estão corretamente preenchidos com data de aplicação da PT, dados pessoais, irregularidades durante a aplicação da PT, entre outros. Observar a iluminação local, ela deve estar adequada de modo a facilitar a leitura.

Na leitura, utiliza-se uma régua milimetrada específica, medindo-se o maior diâmetro transverso da enduração perpendicularmente ao antebraço.

Não se deve delimitar a enduração com caneta sobre a pele da pessoa, isso pode trazer imprecisão da leitura.

A medida correta do diâmetro da enduração da prova da tuberculina é fundamental, uma vez que sua quantificação servirá de base para a tomada de decisão do tratamento da infecção latente da TB. Os profissionais de saúde deverão anotar os resultados da PT em milímetros, inclusive quando não houver enduração (anotar zero mm).

Material necessário para a leitura da prova tuberculínica

• Régua milimetrada de plástico flexível específica e transparente com 10 cm de comprimento e com escala de cor negra.
• Formulário para registro das respostas da PT.
• Livro de registro para o controle na unidade de saúde.

Passo a passo para a leitura da prova tuberculínica

1. Manter o antebraço do indivíduo relaxado e levemente fletido (procedimento com o paciente em pé ou sentado).
2. Identificar o local de aplicação.
3. Palpar cuidadosamente contornando todo o endurado e delimitar as bordas da enduração com o indicador.
4. Segurar a régua e medir o maior diâmetro transverso da enduração, sem considerar eritema ou edema.
5. Colocar a régua sobre a área de enduração no sentido transversal em relação ao eixo longitudinal do antebraço.
6. Medir a área endurada com uma régua após a palpação. Não esticar a pele e nem pressionar a régua no local do endurado.
7. Registrar a enduração em mm, na Ficha de Prova Tuberculínica, e no Livro de Registro de PT da Unidade de Saúde.
8. Ministrar orientações necessárias, explicar o resultado da PT ao indivíduo testado e encaminhá-lo.

Observações na leitura da prova tuberculínica

• Caso se observe eritema, edema ou linfangite, não se deve considerá-los na mensuração, restringindo-se aos limites da enduração;
• A área a ser medida é a do endurecimento e não a do eritema circundante;
• A enduração pode variar desde uma zona de densidade firme, bem circunscrita na pele, até um aumento de volume brando e maldefinido.

Interpretação do resultado da prova tuberculínica

A leitura da PT pode ser realizada 48h após a aplicação, podendo se estender até 96 horas. Nos serviços de saúde, a leitura da PT está recomendada para ser realizada 72h após a aplicação.

O resultado da PT deve ser descrito em milímetros. É considerado como infectado pelo M. tuberculosis o paciente que tiver enduração igual ou superior a 5 mm. A seguir, apresentam-se os algoritmos diagnósticos para avaliação da PT e do tratamento da ILTB em diferentes situações clínicas.

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